Hamilton Anxiety Scale (HAM-A)

Klinisk bakgrund

Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) fyller ett behov som självskattningsskalor inte täcker: en strukturerad, klinikerbaserad bedömning av ångestsymtomens svårighetsgrad. Instrumentet används inte för att ställa diagnos, utan för att kvantifiera symtombörda vid behandlingsstart och följa förändring över tid. I kliniska läkemedelsprövningar av ångestdämpande substanser är HAM-A den dominerande effektvariabeln, och många behandlingsriktlinjer refererar indirekt till dess poängnivåer när de beskriver svårighetsgrader.

Instrumentet tjänar framför allt två syften: att bedöma om ångesten är tillräckligt svår för att motivera farmakologisk behandling, och att utvärdera om en påbörjad behandling ger tillräcklig effekt. Utan en standardiserad skattning blir jämförelser över tid och mellan bedömare osäkra, särskilt när olika kliniker bedömer samma patient.

Beräkning av Hamilton Anxiety Scale (HAM-A)

Skalan omfattar 14 domäner, var och en bedömd av kliniker på en femgradig Likertskala från 0 till 4. Totalpoängen beräknas som:

$$\text{HAM-A} = \sum_{i=1}^{14} x_i$$

där $x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$ för varje domän, med 0 = ingen, 1 = lindrig, 2 = måttlig, 3 = svår och 4 = mycket svår / handikappande. Poängintervallet är 0 till 56.

Domänerna täcker både psykiska och somatiska ångestmanifestationer:

• Ångeststämning (oro, ängslan, irritabilitet)
• Spänning (skräckreaktion, uttröttbarhet, rastlöshet, skakighet)
• Rädslor (för mörker, främlingar, folkmassor, djur, trafik)
• Sömnlöshet (svårigheter att somna och bibehålla sömn, mardrömmar)
• Kognitiva symtom (nedsatt koncentration, minnesbesvär)
• Depressiv stämning
• Somatiska - muskulära (värk, ryckningar, stelhet)
• Somatiska - sensoriska (tinnitus, suddig syn, pirrningar)
• Kardiovaskulära symtom (palpitationer, bröstsmärta)
• Respiratoriska symtom (tryck över bröstet, kvävningskänsla)
• Gastrointestinala symtom (dyspepsi, illamående, kramp)
• Genitourinära symtom (tätträngning, trängningar, minskad libido)
• Autonoma symtom (muntorrhet, svettningar, rodnad)
• Beteende vid intervju (orolighet, tremor, spänd mimik)

HAM-A publicerades 1959 av Max Hamilton i British Journal of Medical Psychology [1]. Originalartikeln beskriver utvecklingen av en bedömningsskala för ångesttillstånd, avsedd att användas av kliniker vid semistrukturerad intervju. Originalpublikationen definierade inga fasta tolkningsintervall för totalpoängen, och Hamilton betonade att skalan mäter svårighetsgrad, inte diagnostisk kategori.

Tolkning i praktiken

Eftersom Hamilton inte definierade trösklar i originalartikeln har flera olika tolkningsintervall cirkulerat i litteraturen. Den kalkylator som presenteras här använder följande approximativa intervall:

En alternativ uppsättning trösklar har föreslagits av Matza m.fl., som i en studie av 144 patienter med generaliserat ångestsyndrom (genomsnittsålder 35,7 år, 56,3 procent kvinnor) identifierade gränsvärden baserade på samband med Clinical Global Impressions of Severity: ≤7 ingen/minimal ångest, 8–14 lindrig, 15–23 måttlig och ≥24 svår [2]. Dessa trösklar skiljer sig från de intervall som kalkylatorn använder, och författarna betonar att de bör valideras i större material innan de kan rekommenderas för generellt bruk. Avvikelsen illustrerar att tolkningsintervallen för HAM-A inte är entydigt etablerade.

En praktisk tumregel för behandlingsuppföljning är att en minskning på minst 50 procent från utgångsvärdet ofta betraktas som ett kliniskt meningsfullt svar, även om denna siffra varierar mellan prövningar och inte är validerad som ett formellt svarskriterium utanför prövningskontexten.

Validering och prestanda

Flera externa valideringsstudier har undersökt HAM-A:s psykometriska egenskaper i olika populationer och språkversioner.

En spansk multicenterstudie inkluderade 106 patienter med ångestsyndrom vid tio psykiatriska mottagningar. Intern konsistens (Cronbachs alfa) var 0,89, test-retest-reliabilitet (intraklasskorrelation) 0,92 och interbedömarreliabilitet 0,92 [3]. Konvergent validitet visades genom signifikanta samband med State-Trait Anxiety Inventory, och förändringskänsligheten gav en effektstorlek på 1,36.

En portugisisk validering på vuxna patienter med psykiatriska diagnoser fann en intern konsistens på 0,92 och interbedömarreliabilitet på 0,91 [4]. Konfirmatorisk faktoranalys stödde en tvåfaktorstruktur (psykiska respektive somatiska symtom), i linje med den ursprungliga konstruktionen. Noterbart var dock att korrelationen med STAI:s tillståndsångestdelskala inte nådde statistisk signifikans, varför författarna uppmanade till försiktighet vid användning i den portugisiska populationen.

I en systematisk översikt av ångestskalor vid Parkinsons sjukdom konstaterades att HAM-A inte uppvisade tillfredsställande psykometriska egenskaper i denna population [5]. Särskilt de somatiska domänerna tenderar att överlappa med motoriska och autonoma symtom vid Parkinsons sjukdom, vilket driver upp poängen oberoende av ångest. För denna patientgrupp rekommenderas i stället Parkinson's Anxiety Scale eller Geriatric Anxiety Inventory.

Begränsningar

HAM-A är en klinikerbaserad skattning och kräver viss träning för att säkerställa konsekvent bedömning mellan bedömare. Interbedömarreliabiliteten är generellt god i valideringsstudier, men förutsätter att båda bedömarna använder samma intervjustil och tolkningsram.

Tre strukturella svagheter bör beaktas:

Somatisk symtomöverlappning. Sju av fjorton domäner avser somatiska symtom (muskulära, sensoriska, kardiovaskulära, respiratoriska, gastrointestinala, genitourinära och autonoma). Vid samtidig somatisk sjukdom kan dessa domäner ge förhöjda poäng som inte speglar ångest, utan fysisk sjukdom. Detta är den enskilt viktigaste begränsningen för användning hos patienter med kronisk kroppslig sjukdom.

Depressionsdomän. En av fjorton domäner är Depressiv stämning. Detta innebär att samtidig depression bidrar till HAM-A-poängen, och skalan kan därmed inte fullt ut skilja ångest från depression. Vid samsjuklighet bör HAM-A kompletteras med en depressionsspecifik skala, exempelvis Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale eller PHQ-9.

Ej diagnostiskt. HAM-A mäter symtomsvårighetsgrad, inte förekomst av en specifik ångestdiagnos. En förhöjd poäng kan förekomma vid flera olika ångesttillstånd, vid depression, vid somatisk sjukdom och vid substansutlöst ångest. Skalan ska inte användas som enda underlag för diagnostik.

Instrumentet har vidare inte validerats för barn och ungdomar, och dess prestanda vid demens är dåligt utredd.

Källor

1. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology 1959;32(1):50–5. PMID: 13638508
2. Matza LS m.fl. Identifying HAM-A cutoffs for mild, moderate, and severe generalized anxiety disorder. International Journal of Methods in Psychiatric Research 2010;19(4):223–32. PMID: 20718076
3. Lobo A m.fl. Validation of the Spanish versions of the Montgomery-Asberg depression and Hamilton anxiety rating scales. Medicina Clínica 2002;118(13):493–9. PMID: 11975886
4. Dos Santos ERP m.fl. Translation, cultural adaptation and evaluation of the psychometric properties of the Hamilton Anxiety Scale among a sample of Portuguese adult patients with mental health disorders. BMC Psychiatry 2023;23(1):520. PMID: 37468846
5. Dissanayaka NN m.fl. Anxiety rating scales in Parkinson's disease: a critical review updating recent literature. International Psychogeriatrics 2015;27(11):1777–84. PMID: 26100107