Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale (TLICS)

Klinisk bakgrund

Valet mellan operativ och icke-operativ handläggning vid torakolumbalt ryggtrauma vilar på tre pelare: skademorfologi, bakre ligamentära komplexets (PLC) integritet och neurologisk status. Innan TLICS presenterades 2005 fanns flera klassificeringssystem, men de var ofta svåra att tillämpa i kliniken och saknade ett direkt beslodsstöd för om patienten ska opereras eller inte. TLICS konstruerades just för att fylla det gapet: ett system som inte bara katalogiserar skademönster utan som explicit väger samman de tre faktorer som litteraturen pekar ut som avgörande för ryggradens stabilitet och risk för progressiv neurologisk skada [1].

Beräkning av TLICS

TLICS är summan av tre komponenter, var och en bedömd utifrån bilddiagnostik och klinisk neurologisk examination:

$$\text{TLICS} = \text{skademorfologi} + \text{PLC-integritet} + \text{neurologisk status}$$

Skademorfologi (0–4) bedöms utifrån radiologiskt skademönster: ingen avvikelse ger 0, kompressionsfraktur ger 1, bristningsfraktur (burst) ger 2, translation/rotation ger 3 och distraction ger 4.

Bakre ligamentära komplexets (PLC) integritet (0–3) bedöms med avseende på om strukturer som ligamentum supraspinale, interspinale och ligamentum flavum är intakta (0), obestämda eller misstänkt skadade (2) eller rupturerade (3).

Neurologisk status (0–3) graderas som intakt (0), nervrotsskada (2), komplett ryggmärgsskada (2), inkomplett ryggmärgsskada (3) eller cauda equina-syndrom (3). Noterbart är att en komplett ryggmärgsskada ger lägre poäng än en inkomplett, vilket speglar att en inkomplett skada indikerar ett partiellt men hotat nervväv som kan gynnas av dekompression och stabilisering.

TLICS togs fram av en internationell expertgrupp ledd av Vaccaro och publicerades 2005 [1]. Systemet bygger inte på en statistiskt modellerad härledningskohort med patientdata, utan på expertkonsensus om vilka skademönster som predicerar instabilitet, framtida deformitet och progressiv neurologisk försämring. En initial valideringsprocess påbörjades, men den ursprungliga publikationen presenterar inga kvantitativa resultat för reliabilitet eller överensstämmelse med faktisk behandling.

Tolkning i praktiken

Ett viktigt praktiskt tillägg gäller gråzonen (poäng 4). I en retrospektiv kohort om 101 patienter genomgick 24 av 27 patienter (88,9 %) med TLICS-poäng 4 faktiskt kirurgi, vilket tyder på att gränslandet i praktiken ofta lutar åt operativt beslut [2]. Detta innebär att poäng 4 inte ska tolkas som ett neutralt mittpunkt, utan snarare som en signal att noggrant överväga operativ handläggning om inte tydliga faktorer talar emot.

Validering och prestanda

Eftersom TLICS inte härleddes ur en patientkohort med statistisk modellering, har all kunskap om dess prestanda kommit från externa studier. Resultaten är blandade.

Reliabilitet. I en multicenterstudie med 50 patienter och 11 ryggkirurger från sex institutioner bedömdes interobserver-reliabiliteten för TLICS totalpoäng till kappa 0,29 (fair) och intraobserver till kappa 0,44 (moderate) [3]. PLC-bedömningen var en flaskhals med interobserver-kappa 0,47. En systematisk översikt från 2025, som inkluderade 21 studier, bekräftade att TLICS totalpoäng i genomsnitt endast nådde fair agreement, med kappa-värden mellan 0,23 och 0,60 [4]. Neurologisk status hade däremot nästan perfekt överensstämmelse i samtliga studier, vilket återspeglar att den kliniska neurologiska examinationen är mer reproducerbar än bilddiagnostisk bedömning av mjukdelar.

Överensstämmelse med faktisk behandling. TLICS har visat utmärkt förmåga att förutsäga konservativ behandling, men betydligt sämre förmåga att förutsäga operativ behandling [4]. Detta beror i hög grad på att TLICS ger alla bristningsfrakturer (burst) 2 poäng i morfologi, oavsett allvarlighetsgrad. Patienter med svåra bristningsfrakturer med betydande kotkroppskollaps eller spinalkanalkompromiss kan därmed hamna på låga poäng och rekommenderas konservativ behandling, trots att kirurgi faktiskt utförs. I en retrospektiv kohort om 101 patienter identifierades 17 patienter som TLICS klassificerade som konservativa men som faktiskt genomgick kirurgi, och negativt prediktivt värde var endast 45,8 % [2]. AUC för TLICS i samma studie var 0,815, med god kalibrering (kalibreringslutning nära 1,0 vid intern bootstrap-validering) [2].

Jämförelse med AOSpine. Den systematiska översikten fann att AOSpine 2013 överträffade TLICS i kirurgisk beslödsoverensstämmelse och inte krävde kompletterande MRI för att uppnå god prestanda [4]. AOSpine differentierade dessutom mellan stabila och instabila bristningsfraktur, vilket är TLICS främsta svaghet.

Pediatrik. I en studie av 20 pediatriska fall bedömda av 20 kirurger var inter-rater-kappa 0,524–0,958 (moderate till substantial) och validiteten 80,3 % korrekt klassificerade fall, med sensitivitet 0,836 och specificitet 0,785 [5]. Författarna noterade att validiteten var lägre än hos vuxna, troligen för att behandlingsstrategier skiljer sig åt hos barn.

Begränsningar

Bristningsfrakturernas heterogenitet. TLICS största svaghet är att alla bristningsfrakturer får samma morfologipoäng (2), oavsett om det rör sig om en stabil bristningsfraktur med minimal kotkroppskompression eller en grav instabil fraktur med mer än 50 % kotkroppskollaps och spinalkanalkompromiss. Detta leder systematiskt till undertriagering av svåra bristningsfrakturer [2, 4].

Beroende av MRI för PLC-bedömning. PLC-integritet är svår att bedöma med enbart CT. I en studie förändrades PLC-status från skadad hos 18 % av patienterna med enbart CT till 42 % när MRI adderades, vilket ledde till att 24 % av patienterna skiftade från konservativ till operativ rekommendation [4]. Detta gör TLICS känsligt för tillgången på MRI, vilket kan fördröja beslut i akutsituationen och introducera variabilitet beroende på imaging-tillgång.

Inte applicerbart på patologiska frakturer. TLICS är utformat för traumatiska frakturer och ska inte användas för osteoporotiska kompressionsfrakturer eller metastasrelaterade frakturer, där mekanism och behandlingslogik är annorlunda.

Härledd genom konsensus, inte data. Till skillnad från statistiskt modellerade riskpoäng bygger TLICS på expertkonsensus, vilket innebär att poängsteg och trösklar inte är optimerade mot en patientkohort med observerade utfall. De trösklar som används (≤3, 4, ≥5) har därför inte validerats mot hårda kliniska utfall i en prospektiv studie med tillräcklig power.

Begränsad allmängiltighet. Flera valideringsstudier är retrospektiva, single-center och använder faktisk behandling som referensstandard, vilket introducerar cirkularitet eftersom behandlande kirurg ofta har tillgång till samma bildinformation som poängen bygger på [2].

Källor

1. Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, m.fl. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(20):2325-33. PMID: 16227897
2. Zhang H, Feng J, Wu B, m.fl. Comparative analysis of two modified TLICS systems in guiding surgical decision-making for thoracolumbar fractures. Front Surg. 2026;13:506663. PMID: 42434447
3. Kaul R, Chhabra HS, Vaccaro AR, m.fl. Reliability assessment of AOSpine thoracolumbar spine injury classification system and Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) for thoracolumbar spine injuries: results of a multicentre study. Eur Spine J. 2017;26(5):1470-1476. PMID: 27334493
4. Pidd KT, Sadauskas D, Tomatis V, m.fl. Which is the Superior Thoracolumbar Injury Classification Tool? TLICS Versus AOSpine 2013: A Systematic Review. Global Spine J. 2025;15(4):2536-2546. PMID: 39722528
5. Savage JW, Moore TA, Arnold PM, m.fl. The Reliability and Validity of the Thoracolumbar Injury Classification System in Pediatric Spine Trauma. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(18):E1014-8. PMID: 26426715