Subaxial Injury Classification and Severity Scale (SLIC)

Klinisk bakgrund

Tidigare klassifikationssystem för subaxiala halsryggsskador, som Allen-Ferguson och Harris, bygger på en rekonstruerad skademekanism utifrån röntgenbilden. De saknar systematisk hänsyn till patientens neurologiska status och till disko-ligamentära komplexets (DLC) integritet, två faktorer som i praktiken ofta avgör om en skada är stabil nog för konservativ behandling eller kräver operativ stabilisering. Detta har gjort dem svåra att använda i kliniskt beslutsfattande och begränsat deras värde för prospektiv forskning [1, 3].

SLIC togs fram av Spine Trauma Study Group för att adressera dessa brister. Poängen väger samman tre variabler som anses centrala för spinal stabilitet och behandlingsbeslut: skademorfologi, DLC-integritet och neurologisk status. Syftet är inte enbart att klassificera skadan utan att ge en numerisk tröskel för när operativ behandling är indicerad [1, 7].

Beräkning av SLIC

SLIC beräknas som summan av tre komponenter:

$$\text{SLIC} = \text{Skademorfologi} + \text{DLC-integritet} + \text{Neurologisk status}$$

där:

• Skademorfologi (0 till 4 poäng): Ingen avvikelse = 0; Kompression = 1; Bristningsfraktur (burst) = 2; Distraktion (facettperch, hyperextension) = 3; Rotation/translation (facettluxation, instabil teardrop, avancerad flexions-kompression) = 4.
• Disko-ligamentära komplexets (DLC) integritet (0 till 2 poäng): Intakt = 0; Obestämd = 1; Rupturerad = 2.
• Neurologisk status (0 till 4 poäng): Intakt = 0; Nervrotsskada = 1; Komplett ryggmärgsskada = 2; Inkomplett ryggmärgsskada = 3; Inkomplett ryggmärgsskada med fortsatt ryggmärgskompression = 4.

Det disko-ligamentära komplexet omfattar främre och bakre längsgående ligamenten, intervertebraldisken, facettledskapslerna, ligamentum flavum och interspinösa ligament. Dess integritet bedöms primärt med CT och, vid osäkerhet, med MR [3, 7].

Härledningskohorten utgjordes av 11 cervicala traumafall som bedömdes av 20 ryggradskirurger inom Spine Trauma Study Group. Systemet togs fram genom litteraturöversikt och expertkonsensus, och reliabilitetsstudien var multicentrisk. Interrater-reliabilitet (ICC) var 0,49 för DLC, 0,57 för morfologi och 0,87 för neurologi. Intrarater-reliabilitet var 0,66 för DLC, 0,75 för morfologi och 0,90 för neurologi. Behandlingsrekommendationerna överensstämde med bedömarens egen åsikt i 93,3 % av fallen [1].

Tolkning i praktiken

Vid poäng 4 bör särskild uppmärksamhet riktas mot confounding-faktorer som kan förskjuta beslutet mot operation: ankyloserande spondylit, diffus idiopatisk hyperostos (DISH), osteoporos, tidigare ryggradskirurgi och uttalad degenerativ sjukdom [3, 7].

En patient med central cord syndrome utan fraktur eller luxation, men med preexisterande spinal stenos, hamnar typiskt på 4 poäng (morfolgi 0, neurologi 3 + 1 för fortsatt kompression, DLC 0). Här varierar rekommendationerna i litteraturen, och både operativ och icke-operativ strategi har försvarats [3].

Validering och prestanda

I den ursprungliga härledningsstudien jämfördes SLIC med Harris och Allen-Ferguson-systemen. SLIC:s reliabilitet var minst lika god som dessa, med ICC för totalpoängen i intervallet 0,49 till 0,90 jämfört med 0,41 till 0,53 för konventionella system [1, 7].

Stone m.fl. genomförde en extern reliabilitetsstudie med 50 konsekutiva patienter och fem bedömare. Interobserver- och intraobserver-reliabilitet för SLIC totalpoäng bedömdes som utmärkt. Avseende beslut om operativ behandling var interobserver-överensstämmelsen måttlig och intraobserver-överensstämmelsen utmärkt [5].

Kanagaraju m.fl. genomförde den första externa multinationella reliabilitetsstudien med 34 patienter och 13 ryggradskirurger från sju institutioner. Här var resultaten mindre gynnsamma: SLIC visade slight to fair interobserver-reliabilitet och fair to substantial intraobserver-reliabilitet. Allen-Ferguson uppvisade bättre interobserver-reliabilitet. Inom SLIC hade DLC-status och totalpoängen lägst överensstämmelse, medan neurologi hade högst intraobserver-överensstämmelse [6]. Denna studie belyser att DLC-bedömningen förblir systemets svagaste länk, särskilt när MR används för att avgöra ligamentär integritet.

I en retrospektiv studie vid University of Utah (2000 till 2010, 38 patienter) matchade SLIC den faktiskt valda behandlingen i 92,1 % av fallen: 92,9 % i den icke-kirurgiska gruppen och 91,7 % i den kirurgiska [2]. Den prospektiva studien från Joaquim m.fl. (2009 till 2012, 48 patienter) bekräftade säkerheten: ingen patient försämrades neurologiskt, och 8 av 13 patienter med inkomplett deficit förbättrades. I den icke-kirurgiska gruppen var median SLIC 1, i den kirurgiska gruppen 7 [4].

Begränsningar

DLC-bedömningen är systemets mest kontroversiella komponent. MR har hög sensitivitet men låg specificitet för ligamentskada, vilket kan leda till överskattning av DLC-skada, högre poäng och onödig operation. MR bör därför inte användas isolerat för att avgöra DLC-status hos patienter med i övrigt stabila skador [3].

Traumatisk diskbråck täcks inte explicit av morfologikategorin. Patienten kan klassificeras via DLC och neurologi, men detta skapar förvirring och kan leda till inkonsekvent poängsättning [2].

Preexisterande degenerativ sjukdom försvårar klassificeringen. Degenerativ spondylolistes kan förväxlas med translationsskada men bör poängsättas som 0 för morfologi om inga tecken på akut fraktur föreligger. Cervikal spinal stenos utan fraktur kan ge en SLIC-poäng på 4 enbart genom neurologisk komponent, vilket inte nödvändigtvis reflekterar en instabil trauma [2, 3].

Penetrerande trauma omfattas inte av SLIC, och systemet är inte validerat för denna skademekanism [3].

Övre cervicala skador (occiput till C2) omfattas inte. SLIC gäller endast C3 till C7.

Reliabiliteten varierar mellan studier. Härledningsstudien och Stone m.fl. visade god till utmärkt reliabilitet, medan Kanagaraju m.fl. fann lägre överensstämmelse, särskilt för DLC och totalpoäng. Skillnaden kan delvis förklaras av bedömarkomposition och tillgång till bildmaterial, men den understryker att systemets reproducerbarhet är beroende av kirurgens erfarenhet av att tolka MR-fynd [1, 5, 6].

Kohortstorlekarna i valideringsstudierna är små. Den prospektiva studien omfattade 48 patienter och den retrospektiva 38. Högkvalitativa prospektiva studier med tillräcklig power saknas fortfarande [3, 4].

Källor

1. Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, m.fl. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine (Phila Pa 1976). 2007. PMID: 17906580
2. Joaquim AF, Lawrence B, Daubs M, m.fl. Evaluation of the subaxial injury classification system. J Craniovertebr Junction Spine. 2011. PMID: 23125491
3. Joaquim AF, Patel AA. Subaxial cervical spine trauma: evaluation and surgical decision-making. Global Spine J. 2014. PMID: 24494184
4. Joaquim AF, Ghizoni E, Tedeschi H, m.fl. Clinical results of patients with subaxial cervical spine trauma treated according to the SLIC score. J Spinal Cord Med. 2014. PMID: 24090539
5. Stone AT, Bransford RJ, Lee MJ, m.fl. Reliability of classification systems for subaxial cervical injuries. Evid Based Spine Care J. 2010. PMID: 22956924
6. Kanagaraju V, Yelamarthy PKK, Chhabra HS, m.fl. Reliability of Allen Ferguson classification versus subaxial injury classification and severity scale for subaxial cervical spine injuries: a psychometrics study. Spinal Cord. 2019. PMID: 30089891
7. Whang PG, Patel AA, Vaccaro AR. The development and evaluation of the subaxial injury classification scoring system for cervical spine trauma. Clin Orthop Relat Res. 2011. PMID: 20857247