Lights kriterier för exsudativa pleuravätskor

Klinisk bakgrund

Det första steget i utredningen av en pleuravätska är att avgöra om den är transudativ eller exsudativ. Det avgör inriktningen på den fortsatta differentialdiagnostiken: ett transudat pekar mot hjärtsvikt, levercirros eller nefros, och handläggningen styrs av den underliggande sjukdomen. Ett exsudat kräver däremot aktiv pleural utredning, ofta med cytologi, mikrobiologi och ibland pleuralbiopsi, eftersom orserna är malignitet, infektion, autoimmun sjukdom eller pulmonell emboli.

Beslutet är inte uppenbart ur den kliniska bilden ens när anamnes och radiologi talar för hjärtsvikt. Biokemisk klassificering behövs för att undvika att en malign eller infektiös pleuravätska misstolkas som hjärtsviktsrelaterad, och vice versa. Lights kriterier är den vedertagna metoden för denna klassificering och har fungerat som referensstandard i över fem decennier [1, 2].

Beräkning av Lights kriterier

Lights kriterier bygger på parade prover från pleuravätska och serum, tagna vid samma thoracentes. Tre trösklar testas med ett "eller"-regelverk: om något av villkoren är uppfyllt klassificeras vätskan som exsudativ.

$$\text{Exsudat om minst ett av följande gäller:}$$

$$\frac{[\text{Protein}]$${\text{pleura}}}{[\text{Protein}]{\text{serum}}} > 0{,}5

$$\frac{[\text{LDH}]$${\text{pleura}}}{[\text{LDH}]{\text{serum}}} > 0{,}6

$$[\text{LDH}]$${\text{pleura}} > \frac{2}{3} \times [\text{LDH}]{\text{serum, övre normalgräns}}

De tre variablerna är protein i pleuravätska och protein i serum (båda i g/dL), LDH i pleuravätska och LDH i serum (båda i U/L), samt laboratoriets övre normalgräns för LDH i serum (metodberoende) i U/L. Den sista variabeln är metodberoende och måste anges utifrån det lokala laboratoriets referensintervall, eftersom LDH-metodik varierar mellan laboratorier och påverkar absolutvärdet.

Härledningskohorten utgjordes av patienter vid Johns Hopkins Hospital, publicerad av Light och medarbetare 1972 [1]. Kriterierna konstruerades för att maximera sensitiviteten för exsudat, det vill säga att inte missa någon exsudativ vätska, medvetet på bekostnad av specificiteten. Denna designfilosofi har präglat instrumentet sedan dess.

Tolkning i praktiken

Resultatet är binärt: vätskan klassificeras antingen som exsudat eller transudat. Det finns inga graderingssteg.

Den centrala fallgropen uppstår när kriterierna klassificerar en vätska som exsudat trots att kliniken starkt talar för transudativ etiologi, särskilt hjärtsvikt. I dessa fall ska inte Lights kriterier användas som ensamt argument för att inleda en bred exsudatutredning. I stället beräknas en serum-pleura-albumingradient (SPAG): om SPAG överstiger 1,2 g/dL är vätskan med stor sannolikhet transudativ trots att Lights kriterier pekar på exsudat [3, 4]. För leverrelaterade vätskor (hepatisk hydrothorax) rekommenderas i stället pleura/serum-albuminkvot, där en kvot under 0,6 talar för transudat [4].

Validering och prestanda

Lights kriterier har validerats i en lång rad studier och två metaanalyser. Den mest omfattande metaanalysen samlade patientdata från 1448 patienter i sju primärstudier och beräknade multilevel likelihood-kvoter för varje enskilt test [5]. Den hittills största ensidiga valideringsstudien omfattade 7280 thoracenteser, fördelade på en härledningskohort (n=5000) och en valideringskohort (n=2280) [2]. I härledningskohorten uppvisade Lights kriterier en sensitivitet på 98 procent och en specificitet på 71 procent för exsudat, med en AUC på 0,847. I valideringskohorten var prestandan likartad. Positiv likelihood-kvot var 3,4 och negativ likelihood-kvot 0,02 [2].

Den höga sensitiviteten bekräftar designmålet: färre än 2 procent av exsudaten missas. Avsaket är den låga specificiteten. Omkring 25 procent av transudaten felklassificeras som exsudat [2, 4]. I valideringskohorten utgjorde hjärtsvikt 87 procent av alla felklassificerade transudat, och i härledningskohorten hela 92 procent [2]. Den dominerande mekanismen är diuretikabehandling, som koncentrerar pleuravätskans protein och LDH genom att vatten dras bort snabbare än makromolekyler, vilket drar en transudativ vätska över exsudatgränsen [3].

En studie av 847 pleuravätskor visade att 10 procent av fallen hade diskordans mellan Lights kriterier och slutgiltig klinisk diagnos [6]. Bland exsudaten identifierades så kallade konkordanta exsudat, där både protein- och LDH-kriteriet var uppfyllt, med en positivt prediktivt värde på 99,4 procent och en positiv likelihood-kvot på 67,4. Diskordanta exsudat, där endast ett av kriterierna var uppfyllt, hade betydligt sämre prediktivt värde (PPV 81,5 procent, LR+ 1,7) [6]. Detta innebär att exsudat där båda kriterierna är uppfyllda med nästan full säkerhet är sann exsudativ vätska, medan exsudat där endast ett kriterium är uppfyllt kräver särskild försiktighet.

Begränsningar

Lights kriterier gäller för klassificering av pleuravätska hos vuxna och förutsätter att prover från pleuravätska och serum tas samtidigt. Om serumprover saknas kan inte de två kvotbaserade kriterierna beräknas, och endast LDH-tröskeln återstår, vilket försämrar prestandan. En pleuravätskebaserad trippelkombination (protein, LDH och kolestrol i pleuravätskan) har visats ge motsvarande diagnostiska noggrannhet som Lights kriterier utan serumprov, men detta är ännu inte etablerad standard [2].

Den viktigaste begränsningen är felklassificering av transudat som exsudat hos diuretikabehandlade patienter med hjärtsvikt. I denna situation ska SPAG användas som komplement, inte som ersättning för klinisk bedömning. För hepatisk hydrothorax är SPAG mindre tillförlitligt, och pleura/serum-albuminkvot rekommenderas i stället [4].

Lights kriterier ska inte användas på vätskar som är blodtillblandade (hematothorax) eller vid uttalat purulent vätska (empyem), eftersom klassificeringen i dessa fall är uppenbar och biokemiska trösklar inte tillför information. Vid kolerstent pleuravätska, där kolestrol i pleuravätskan överstiger 60 mg/dL, föreligger ett exsudat oavsett Lights kriterier, men detta ingår inte i själva instrumentet.

Kriterierna är inte konstruerade för att skilja mellan olika exsudativa etiologier. De svarar endast på frågan om vätskan är exsudativ, inte om den är malign, infektiös eller autoimmun. Den fortsatta utredningen styrs av klinisk bild, cellräkning, cytologi och mikrobiologi.

Källor

1. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-13. PMID: 4642731
2. Porcel JM, Porcel L, Palma R, Bielsa S. Revisiting Light's criteria: a validated blood-free triple combination matches diagnostic accuracy in over 7000 patients. ERJ Open Res. 2026;12(2):00821-2025. PMID: 41846683
3. Mohan G, Bhide P, Agrawal A, Kaul V, Chaddha U. A practical approach to pseudoexudative pleural effusions. Respir Med. 2023;214:107279. PMID: 37172787
4. Porcel JM. Identifying transudates misclassified by Light's criteria. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(4):362-7. PMID: 23508114
5. Heffner JE, Sahn SA, Brown LK. Multilevel likelihood ratios for identifying exudative pleural effusions. Chest. 2002;121(6):1916-20. PMID: 12065357
6. Ferreiro L, Sánchez-Sánchez R, Valdés L, Kummerfeldt CE, Huggins JT. Concordant and discordant exudates and their effect on the accuracy of Light's criteria to diagnose exudative pleural effusions. Am J Med Sci. 2016;352(6):549-556. PMID: 27916209