Lungemboli

Lungemboli

Vid lungemboli är en eller flera lungartärer ockluderade av emboliskt material. I majoriteten av alla fall utgörs ocklusionen av en tromb som bildats i de djupa venerna i benen eller bäckenet. Trombmaterial som bildas i benen eller bäckenet (oftast vena iliaca) kan lossna och föras via vena cava inferior till hjärtat. Tromben pumpas från höger kammare ut genom pulmonalisklaffen till lungartären. Eftersom kärldiametern minskar successivt från pulmonalisklaffen så kommer tromben orsaka en ocklusion vars effekt är avhängig av trombens storlek och form. En stor tromb leder till proximal ocklusion och således större inverkan på lungperfusionen och hemodynamiken.

Ocklusionen har två omedelbara effeker: (1) reducerad genomblödning i lungparenkymet resulterar i hypoxi och (2) reducerad preload i vänster kammare och därmed reducerad cardiac output (hjärtminutvolym). Enstor tromb i lungartären kan leda till omedelbar cirkulatorisk kollaps och hjärtstillestånd.

Lungemboli är starkt korrelerat till djup ventrombos (DVT). Ungefär 70% av alla med symptomatisk lungemboli har en samtidigt DVT, och 30% av alla med DVT asymptomatiska lungembolier (Di Nisio et al). Riskfaktorer för lungemboli överlappar i hög grad med riskfaktorer för DVT. Immobilisering, genomgången kirurgi, koagulationsrubbning med hyperkoagulabilitet och graviditet är exempel på riskfaktorer för DVT och lungemboli.

Eftersom många med lungemboli behöver trombolys så måste man tidigt överväga differentialdiagnoser som kan påverka benägenheten att ge trombolys. Hjärttamponad, aortaaneurysm och aortadissektion är de viktigaste differentialdiagnoserna som påverkar trombolysbehandling.

Epidemiologi

Kardiopulmonella effekter av lungemboli

Kardiella effekter

Lungemboli leder till ökat motstånd i lungartären (ökat afterload för höger kammare). Detta ökar belastningen på höger kammare, vars oxygenbehov stiger. Höger kammare kompenserar genom att dilatera (vilket sänker fyllnadstrycket i kammaren). Trots dilatationen kan belastningen leda till myokardischemi (oxygenbehov överstiger oxygenleverans). Långdragen och uttalad ischemi leder till högerkammarinfarkt. Oavsett om infarkt utvecklas eller inte så leder akut högerkammarbelastning till att kammarens slagvolymer minskar. När slagvolym minskar så pumpas mindre blod till vänster kammare, vars preload sjunker. Sjunkande preload leder till minskad cardiac output, sjunkande systoliskt blodtryck och därmed minskad koronarperfusion (koronart perfusionstryck). Detta leder till ännu sämre förutsättningar för höger kammare, vars slagvolymer sjunker ytterligare. Risken för hjärtstillestånd ökar med tillståndets duration. Pulslös elektrisk aktivitet (PEA) är vanligt vid hjärtstopp orsakat av lungemboli.

Pulmonella affekter

Obstruktion i lungartären leder till hypoxi i lungvävnad och pleura. Långdragen hypoxi resulterar i infarkt (lunginfarkt) och inflammation. Detta framkallar bröstsmärta, som ofta påminner om pleurit (andningskorrelerad, skarp bröstsmärta). Lunginfarkt leder till blödning i lungvävnaden, vilket kan orsaka hemoptys (blodig hosta).

Ocklusionen leder till ventilation-perfusion mismatch i lungan, vilket resulterar i minskat syrgastryck (PaO2) och hypoxi. En reflexmässig hyperventilation kan leda till respiratorisk alkalos med hypokapni (minskat PaCO2).

Diagnostik

Symptom på lungemboli

Majoriteten av alla med lungemboli har plötslig (akut) debut av symptom. I vissa fall kan symptomdebuten korreleras till en ändring i kroppsläge (t ex uppresning, fysisk aktivitet, etc).

Symptom är avhängiga av embolins hemodynamiska påverkan. Små embolier kan vara asymptomatiska, medan stora proximala ocklusioner kan ge cirkulatorisk kollaps och hjärtstillestånd. Sadelemboli innebär att tromben fastnat i arteria pulmonalis huvudförgrening och därmed ockluderar flöde till både höger och vänster lunga. Dessa embolier ger som regel uttalad hemodynamisk påverkan med hög mortalitet.

Bland patienter med bibehållen cirkulation är bröstsmärta, hosta, dyspné och takykardi de vanligaste symptomen. Symptomen är ospecifika och därför är det viktigt att medbringa lungemboli som differentialdiagnos vid akut bröstsmärta och/eller dyspné.

Kliniska fynd

Orsaker till lungemboli

Riskfaktorer för DVT och venös tromboembolism

Ökad koagulationsbenägenhet

Kirurgi, trauma, intervention

Immobilisering

Ärftliga koagulationsrubbningar

Utredning av misstänkt lungemboli

Pre-test probability för lungemboli

Pre-test probability är en statistisk term som används för att vägleda val av utredning. Om pre-test probability för lungemboli är mycket hög så innebär det att det är mycket sannolikt att patienten har lungemboli, varför det kan vara onödigt att exempelvis analysera D-dimer och det är motiverat att göra datortomografi direkt. Om pre-test probability för lungemboli däremot är låg, så kan det vara olämpligt att genomföra datortomografi innan man vet om det faktiskt skett någon trombos i kroppen (dvs konstaterat att D-dimer är förhöjt).

Pre-test probability för lungemboli skall skattas med en av följande riskmodeller (score):

I Sverige används primärt Wells score, modifierad Wells score och PERC. Wells score och modifierad Wells score kan användas på alla med lungemboli. PERC används om man vill få ytterligare stöd för att utesluta lungemboli.

Wells score för lungemboli

Denna variant av Wells score skall inte förväxlas med Wells score för DVT. Nedanstående score (riskmodell) används bara vid misstanke om lungemboli.

Bedömning av Wells score

Wells score, original

Wells score, modifierad

Geneva score för lungemboli

Bedömning av Geneva score

Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC)

Om sannolikheten för lungemboli är låg (enligt Wells score eller Geneva score) så kan PERC användas för att göra diagnosen ännu mer osannolik (alternativt utesluta lungemboli).

Bedömning av PERC

D-dimer

Andra blodprover

EKG vid lungemboli

EKG kan användas för att stärka misstanken om lungemboli. Sensitivitet och specificitet är låg för alla EKG-kriterier. Följande EKG-förändringar kan föreligga vid lungemboli:

Datortomografi lungartärer (DTLA, CT, DT)

Förkortningarna DTLA, CT och DT används synonymt här.

Datortomografisk undersökning av lungartären är förstahandsval för att utreda misstänkt lungemboli. Undersökningen kräver kontrast. Metoden är snabb, har hög sensitivitet och hög specificitet. Lungemboli konstateras vid förekomst av kontrastdefekt i lungartären och/eller dess grenar. Även indirekta tecken på lungemboli kan ses, dvs pleuravätska eller kilformad lunginfarkt.

Datortomografi bör inte göras i följande situationer:

Lungskintigrafi

Lungskintigrafi görs om patienten är gravid, har njursvikt eller kontrastallergi. Undersökningen är tidskrävande. Med radioaktiva markörer kartläggs lungornas perfusion (genomblödning) och ventilation. En lokal skillnad, mismatch, i ventilation och perfusion talar för lungemboli (dvs ett område är ventilerat men inte perfunderat).

Ekokardiografi

Ekokardiografi kan visualisera indirekta tecken på lungemboli. Ocklusion i lungartären leder till stegrade tryck på höger sida. Tecken på stegrade tryck är som följer:

Övriga bildgivande metoder

Slätröntgen thorax bör inte göras vid misstanke om lungemboli eftersom det kan fördröja tid till definitiv diagnos.

Angiografi görs i utvalda fall, särskilt om endovaskulär behandling planeras.

Magnetkamera har hög sensitivitet och specificitet och kan göras om diagnosen är oklar eller om andra modaliteter inte är lämpliga.

Behandling av lungemboli

I akutskedet styrs behandlingen av patientens tillstånd. Allvarlig lungemboli (sk massiv lungemboli) behandlas med akut antikoagulation och reperfusion. Övriga lungembolier behandlas med antikoagulation.

Allvarlig (massiv lungemboli) definieras som lungemboli som uppfyller följande kriterier:

Andra varningstecken:

Riskstratifiering med PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)

PESI estimerar risken för 30-dagarsmortalitet bland patienter med konstaterad lungemboli. Riskskattningen används för att vägleda det initiala omhändertagandet.

Bedömning av PESI-score:

Behandling av lungemboli med instabil hemodynamik

Lungemboli med hög risk (>15% mortaltiet inom 30 dagar) är synonymt med massiv lungemboli. Dessa patienter har systolist blodtryck <90 mm Hg, alternativt >40 mm Hg blodtrycksfall (systoliskt). Dessa patienter behöver i de flesta fall trombolys. Omedelbar ekokardiografi (TTE) och datortomografi är viktig.

Åtgärder

Kateterburen lokal trombolys och endovaskulär trombektomi är alternativ till systemisk trombolys. De kan också erbjudas om trombolys inte ger önskvärd effekt. Kirurgisk trombektomi är ett fjärde alternativt.

Behandling av lungemboli med stabil hemodynamik

Antikoagulation görs idag med nya antikoagulantia (NOAK), som resulterar i 30% färre allvarliga blödningar, jämfört med warfarin. Om långtidsbehandling skall ges med Pradaxa (dabigatran) eller Lixiana (edoxaban) så behövs 5 dagar behandling med lågmolekylärt heparin. Om långtidsbehandling ges med Xarelto (rivaroxaban) eller Eliquis (Apixaban) behövs inte lågmolekylärt heparin.

Lågmolekylärt heparin kan ges i form av enoxaparin om patienten har normal njurfunktion. Lågmolekylärt heparin föredras som långtidsbehandling för patienter med cancer. Ofraktionerat heparin (UFH) ges till patienter med nedsatt njurfunktion samt patienter som senare kan behöva trombolys.

Långtidsbehandling

Bedömning av blödningsrisk

Det finns ingen specifik riskmodell framtagen för lungemboli. Oftast används HAS-BLED, som dock är framtagen för bedömning av blödningsrisk inför behandling av förmaksflimmer. Riskfaktorer för blödning är som följer:

Kontraindikationer mot trombolys

Absoluta kontraindikationer

Relativa kontraindikationer mot trombolys

Komplikationer till lungemboli

Referenser

Di Nisio et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Lancet 2016;388:3060-73

Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, et al. Thrombosis:
a major contributor to global disease burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014; 34: 2363–71

Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2015; 12: 464–74.

Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386–89.

Konstantinides et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. European Heart Journal (2020) 41, 543603.

Ekdahl et al. Lungemboli. Internetmedicin.