Mekanisk ventilation

Sammanfattning

Mekanisk ventilation är ett invasivt andningsstöd som används när patientens egen andning inte ger tillräcklig ventilation eller syresättning, vid otillräcklig andningsdrift eller när kontrollerad ventilation krävs under ingrepp. Behovet identifieras genom tilltagande andningsarbete, takypné, hypoxi, koldioxidretention, sjunkande medvetandegrad, apnéer, svag hostkraft eller tecken på uttröttning, och beslutet om intubation grundas på det kliniska förloppet snarare än på ett enskilt PaO2-, PaCO2- eller pH-värde. HFNC eller NIV kan prövas hos noggrant övervakade patienter, men utebliven tydlig förbättring eller försämring inom 1–2 timmar kräver beredskap för skyndsam intubation. Intubationen genomförs som ett strukturerat teamarbete, gärna med videolaryngoskop, och tubläget bekräftas alltid med kapnografi. Vid ARDS ges lungprotektiv ventilation med tidalvolym 4–8 ml/kg predikterad kroppsvikt (utgångsvärde 6 ml/kg) och platåtryck under 30 cm H2O, med högre PEEP vid måttlig till svår ARDS och bukläge vid svår ARDS. FiO2 titreras mot ett definierat SpO2-mål, sederingen hålls ytlig när det är möjligt och patienten screenas dagligen inför spontanandningsförsök.

Indikationer för mekanisk ventilation

Mekanisk ventilation är indicerad när patientens egen andning inte ger tillräcklig ventilation eller syresättning, när andningsdriften är otillräcklig eller när andningen behöver kontrolleras under diagnostiska eller kirurgiska ingrepp. Beslutet ska baseras på patientens aktuella fysiologiska tillstånd och sannolikheten för att ventilationsstödet kan bidra till stabilisering medan bakomliggande sjukdom diagnostiseras och behandlas.

Primära fysiologiska indikationer

Följande tillstånd utgör centrala indikationer för invasiv ventilation:

• Respiratorisk acidos vid respiratorisk insufficiens, vilket talar för otillräcklig alveolär ventilation och koldioxidretention.
• Hypoxi, när patientens egen andning inte upprätthåller tillräcklig syresättning.
• Djupa apnéer eller andningsstopp, särskilt vid nedsatt eller frånvarande andningsdrift.
• Uttalad svaghet i andningsmuskulaturen med otillräckliga lungvolymer, ineffektiv ventilation eller sviktande hostförmåga.
• Behov av kontrollerad ventilation under postoperativ återhämtning.

Beslutet kan inte grundas på ett enskilt PaO2-, PaCO2- eller pH-värde, utan måste relateras till det kliniska förloppet och patientens förmåga att upprätthålla ventilation och syresättning.

Neurologisk och neuromuskulär andningssvikt

Vid ryggmärgsskada varierar ventilationsbehovet med skadenivån. Ödem eller blödning kring skadan kan dessutom medföra successiv försämring, varför behovet av andningsstöd kan tillkomma efter den initiala bedömningen.

Nedsatt eller frånvarande andningsdrift är en direkt indikation för ventilationsstöd. Nedsatt hostkraft är i sig framför allt ett sekretmobiliseringsproblem, men tillsammans med låga lungvolymer eller otillräcklig ventilation kan den bidra till behov av mekanisk ventilation. Bedöm därför andningsdrift, lungvolymer, bröstkorgsrörlighet, hostkraft och sekretmobilisering upprepade gånger.

Indikationer under neonatalperioden

Hos nyfödda är följande vanliga indikationer för invasiv ventilation:

• respiratorisk acidos och respiratorisk insufficiens
• hypoxi
• djupa apnéer
• andningsstörningssyndrom hos nyfödda, RDS
• prematuritetsapné
• sepsis
• postoperativ återhämtning
• persisterande pulmonell hypertension hos nyfödda, PPHN
• mekoniumaspirationssyndrom, MAS
• medfödd pulmonell eller kardiell anomali
• hypoxisk-ischemisk encefalopati, HIE
• medfött diafragmabråck

Hos prematura barn kan högfrekvensoscillerande ventilation, HFOV, vara motiverad när höga inspiratoriska tryck krävs eller när koldioxidnivån inte kan kontrolleras med konventionell ventilation. Hos fullgångna barn används HFOV som räddningsbehandling när konventionell ventilation inte räcker. HFOV kan också vara särskilt aktuell vid pneumotorax, lunghypoplasi, pulmonellt interstitiellt emfysem och lungblödning.

Ventilation i samband med ingrepp i luftvägarna

Mekanisk ventilation kan behövas under diagnostiska eller kirurgiska åtgärder i larynx, trakea eller bronker. Specialiserad jetventilation kan då ges via särskilda laryngoskop eller bronkoskop och undantagsvis via en specifik kateter. Med adapter kan ventilation även genomföras via larynxmask, exempelvis vid bronkoskopi.

Indikationen är i dessa fall att möjliggöra samtidig ventilation och åtkomst till luftvägarna under ingreppet. Metoden förutsätter särskild kompetens och utrustning.

Klinisk bedömning av andningssvikt

Bedömningen ska vara fortlöpande och väga samman andningsarbete, andningsfrekvens, syresättning, ventilation, medvetandegrad, hostkraft och förmåga att hantera sekret. Enstaka mätvärden är otillräckliga. Följ utvecklingen över tid och värdera särskilt om patienten förbättras, är oförändrad eller försämras under pågående behandling.

Omedelbar klinisk bedömning

Observera patienten före och under insatta åtgärder:

• Andningsfrekvens: Takypné talar för ökad belastning, och en stigande frekvens under pågående behandling är ett varningstecken.
• Andningsarbete: Bedöm om andningen är ansträngd och om patienten börjar förlora kraft. Kombinationen av hög andningsfrekvens och nedsatt kraft i andningsmuskulaturen innebär risk för muskulär uttröttning.
• Andningsljud: Notera ronki samt svaga eller helt upphävda andningsljud. Minskande andningsbiljud hos en samtidigt tröttare patient är ett varningstecken och ska inte tolkas som förbättring.
• Medvetande och muskeltonus: Följ om patienten blir somnolent, mindre kontaktbar eller tappar muskeltonus.
• Hostkraft och sekret: Bedöm hoststötens styrka, sekretstagnation och tecken på atelektaser. Svag eller utebliven hostkraft kan förekomma vid neuromuskulär påverkan eller ryggmärgsskada.
• Lägesberoende: Vid diafragmapares kan andningskapaciteten vara lägre i liggande ställning. Vid interkostalmuskelpares kan den vara lägre i sittande ställning.

Syresättning och ventilation

Pulsoximetri och arteriell blodgas kompletterar den kliniska undersökningen. Bedöm syresättning och ventilation separat. Otillräcklig syresättning motsvarar andningssvikt typ 1, medan otillräcklig minutventilation med koldioxidretention motsvarar andningssvikt typ 2. SpO2 visar syremättnaden, medan blodgasanalys behövs för att bedöma koldioxidnivå och syra-basstatus. Målvärden för syremättnad beskrivs i avsnittet om oxygenation nedan.

Ett normalt eller stigande pCO2 hos en patient med svår astma och uttalat andningsarbete är ett allvarligt tecken på uttröttning. Detsamma gäller tyst bröstkorg med avsaknad av andningsljud, tilltagande somnolens och minskad muskeltonus.

Bedöm behandlingssvaret

Patienter med hypoxemisk andningssvikt, exempelvis vid pneumoni, som behandlas med HFNC eller NIV ska övervakas noggrant. Värdera inom 1–2 timmar om andningsfrekvens, syresättning, ventilation, andningsarbete och kliniskt tillstånd tydligt förbättras. Vid försämring eller utebliven tydlig förbättring ska det finnas beredskap för skyndsam intubation. HFNC eller NIV får inte fördröja en nödvändig intubation.

Oxygenation och mål för syremättnad

Grundprincip

Målet med syrgastillförsel under mekanisk ventilation är adekvat syresättning utan vare sig hypoxi eller hyperoxi. Syrgas är ett läkemedel och ska ordineras med ett definierat målintervall för SpO2. FiO2 titreras mot detta mål och lämnas inte rutinmässigt på 100 % [1]. Pågående syrgasbehandling värderas fortlöpande utifrån uppmätt SpO2, blodgaser och kliniskt behandlingssvar, och FiO2 sänks när målet kan upprätthållas med lägre syrgaskoncentration.

Val av målvärde

Mål för SpO2 anpassas till grundsjukdom och klinisk situation.

Ett lägre SpO2-mål får inte användas utan samtidig bedömning av PaCO2 och pH. Pulsoximetri kan överskatta den verkliga syremättnaden hos personer med mörk hud och ger osäkra värden vid låg perifer cirkulation, vilket talar för frikostig kontroll med arteriell blodgas [2].

Praktisk titrering av FiO2

Efter intubation kan en hög FiO2 behövas initialt, men fortsatt behandling ska styras mot ordinerat SpO2-intervall:

1. Kontrollera att SpO2 når det ordinerade målet.
2. Sänk FiO2 stegvis när syremättnaden ligger stabilt inom eller över målområdet.
3. Höj FiO2 vid otillräcklig syresättning och bedöm samtidigt om försämringen kräver ytterligare åtgärder.
4. Dokumentera förändrad FiO2 och behandlingseffekt.
5. Ompröva syrgasbehovet vid varje rond och vid klinisk förändring.

En hög SpO2 ska inte eftersträvas enbart för att skapa en säkerhetsmarginal. Efter hjärtstopp titreras FiO2 snabbt ned så att SpO2 hålls inom 94–98 % [2].

Otillräcklig syresättning

Om syresättningen förblir otillräcklig trots anpassad syrgastillförsel måste situationen omvärderas skyndsamt. Kontrollera tubläge, sekretstopp, pneumotorax och respiratorkrets, och optimera PEEP och lungprotektiv strategi enligt avsnitten nedan. Vid svår ARDS där optimal respiratorbehandling, inklusive bukläge, inte ger tillräcklig syresättning eller koldioxideliminering kan VV-ECMO övervägas hos utvalda patienter [3].

Intubation och initiering av invasiv ventilation

Förberedelse

Intubation av en kritiskt sjuk patient medför hög risk för hypoxi, hypotension och hjärtstopp och ska genomföras som ett strukturerat teamarbete med gemensam plan, tydlig rollfördelning och checklista [4]. Före induktion stäms planen av, och roller fördelas för teamledare, intubatör, luftvägsassistent, läkemedelsansvarig och övervakningsansvarig.

Kontrollera planerad tubstorlek, kända eller förväntade luftvägssvårigheter, utrustning för alternativ luftväg och akut kirurgisk luftväg samt att ventilatorn är förberedd för invasiv ventilation. Preoxygenering och fortsatt oxygenering under laryngoskopin, exempelvis med högflödesbehandling, betonas i riktlinjerna [4]. Videolaryngoskop rekommenderas tidigt [4]. I en randomiserad studie av kritiskt sjuka vuxna ökade videolaryngoskop andelen lyckade intubationer i första försöket från 70,8 % till 85,1 % jämfört med direktlaryngoskop, utan skillnad i allvarliga komplikationer [5].

Intubationsförfarande

I första hand används modifierad snabbsekvensinduktion, RSI, där försiktig maskventilation får ges vid behov [4]. Val och dosering av induktionsläkemedel, analgetika och muskelrelaxantia anpassas till patientens tillstånd och cirkulatoriska reserv.

Efter att tuben passerat stämbanden blåses kuffen upp och ledaren dras ut. Ventilera manuellt och bekräfta intratrakealt läge med endtidal koldioxid, helst kurvkapnografi. Kapnografisk bekräftelse av tubläget är obligatorisk [4]. Auskultera därefter för att upptäcka bronkintubation. När läget har bekräftats ansluts tuben till ventilatorn. Dokumentera tubstorlek, tubdjup och eventuella luftvägssvårigheter.

Oförväntat svår luftväg

Vid svår intubation följs en etablerad algoritm, i Sverige SFAI:s algoritm för oförväntat svår intubation. Grundprinciperna är:

• kalla tidigt på hjälp
• fortsätt oxygenering
• gör högst tre försök med samma teknik
• använd videolaryngoskopi vid svår intubation
• analysera situationen minst varannan minut
• kontrollera anestesidjup och muskelrelaxation
• bedöm om maskventilation är möjlig
• värdera om patienten kan väckas
• uppmärksamma SpO2 <90 % och sjunkande mättnad

Om maskventilation är möjlig kan larynxmask, helst av andra generationen, användas, med eventuell fiberoptisk intubation genom larynxmasken [4]. När larynxmask tas fram ska även koniotomiutrustning göras klar. Hos intensivvårdspatienter är det ofta inte möjligt att avbryta och väcka patienten ur en svår luftvägssituation.

Vid situationen ”kan inte intubera, kan inte oxygenera”, CICO, krävs omedelbar kirurgisk luftväg. Rekommenderad teknik är koniotomi med skalpell, ledare (bougie) och trakealtub storlek 6 [4]. För barn yngre än 8 år anger SFAI:s algoritm trakeotomi.

Start av ventilatorbehandling

Efter anslutning anpassas inställningarna efter patientens lungmekanik, gasutbyte och cirkulation. Följande är rimliga utgångspunkter:

Inspirationsflöde och I:E-förhållande behöver inte rutinmässigt ändras men ska kunna anpassas efter patientens fysiologi. Utvärdera omedelbart ventilation, syresättning och cirkulation, och kontrollera att ventilatorn levererar avsedda andetag och att tuben fortfarande ligger korrekt.

Lungprotektiv ventilation med låg tidalvolym

Grundprincip

Lungprotektiv ventilation innebär att begränsa tidalvolym och inspiratoriska tryck för att minska ventilatorinducerad lungskada. Vid ARDS rekommenderas tidalvolym 4–8 ml/kg PBW och platåtryck under 30 cm H2O [6]. I ARDS Network-studien sjönk mortaliteten från 39,8 % till 31,0 % när tidalvolymen startades på 6 ml/kg PBW med platåtryck högst 30 cm H2O jämfört med 12 ml/kg PBW [7].

Tidalvolymen ska beräknas på predikterad kroppsvikt, inte aktuell kroppsvikt. Detta är särskilt viktigt vid obesitas och uttalad vätskeretention, där den faktiska vikten inte motsvarar lungornas storlek.

En låg inställning av inspirationsstödet är inte i sig lungprotektiv. Under understödd spontanandning kan patienten trots lågt stöd ta stora tidalvolymer eller andas med hög frekvens och kraftigt eget andningsarbete. Detta kan ge höga transpulmonella tryck och förvärra lungskadan. Bedöm därför både uppmätt tidalvolym, andningsfrekvens och patientens kliniska andningsarbete.

Praktisk inställning vid ARDS

Kontrollerad ventilation kan behövas om patienten har hög andningsfrekvens, stora spontana tidalvolymer eller uttalat andningsarbete. Djupare sedering och i vissa fall muskelrelaxantia kan då vara att föredra, men beslutet måste individualiseras. Syftet är att faktiskt begränsa andetagens storlek och belastningen på lungan, inte enbart att välja ett visst ventilationsläge.

Bukläge bör övervägas när P/F-kvoten är under 20 kPa (150 mmHg) trots FiO2 minst 0,6 och PEEP minst 5 cm H2O, och lungprotektiv ventilation ska då redan vara inledd. I PROSEVA-studien, med bukläge minst 16 timmar per pass, var 28-dagarsmortaliteten 16,0 % jämfört med 32,8 % i ryggläge [9]. Vätskestatus behöver samtidigt optimeras eftersom både hypo- och hypervolemi kan försämra gasutbytet.

Val av ventilationsläge

Volymriktad ventilation kan användas för att leverera en stabil tidalvolym samtidigt som det inspiratoriska trycket anpassas. I ett läge motsvarande tryckkontroll med inställd tidalvolym som målvärde levereras ett volymkontrollerat andetag med lägsta möjliga tryck när patienten utlöser ventilatorn. Adaptiv understödd ventilation kan i stället garantera en vald minutvolym genom tryckstyrning och anpassa stödet efter patientens behov.

Oavsett ventilationsläge är den faktiskt levererade tidalvolymen avgörande. Ett tryckkontrollerat läge garanterar inte låg tidalvolym om lungmekaniken förändras, och ett understött läge förhindrar inte stora andetag initierade av patienten. Följ därför utandad tidalvolym fortlöpande och omvärdera inställningarna när följsamhet, andningsdrift eller patientens kliniska tillstånd förändras.

Nyfödda

Hos nyfödda som behöver invasiv ventilation bör volymriktad ventilation väljas framför tryckbegränsad ventilation. I en Cochraneöversikt minskade volymriktad ventilation risken för död eller bronkopulmonell dysplasi, pneumotorax, hypokapni och svår intraventrikulär blödning samt förkortade ventilationstiden [10]. Volymgaranti stabiliserar tidalvolymen genom att automatiskt justera topptrycket utifrån föregående utandade tidalvolym. Funktionen fungerar bäst när lungan redan är väl rekryterad med lämpligt PEEP och, när indicerat, surfaktant.

Optimering av positivt slutexspiratoriskt tryck

Syfte och grundprincip

Positivt slutexspiratoriskt tryck, PEEP, håller luftvägar och alveoler öppna under utandningen och motverkar därmed sammanfall och atelektaser. Målet är att bibehålla tillräcklig lungexpansion och förbättra förhållandet mellan ventilation och perfusion utan att orsaka skadligt höga luftvägstryck eller cirkulatorisk påverkan.

PEEP ska individualiseras. Grundprincipen är att hålla lungan öppen utan att skada den. Ett högre PEEP är inte automatiskt bättre, och långvariga rekryteringsmanövrer ska undvikas vid måttlig till svår ARDS [3]. Lägesändringar, inklusive bukläge, kan samtidigt användas för att optimera lungfunktionen. Vid icke-invasiv ventilation motsvaras PEEP av EPAP.

Praktisk titrering

Utgå från patientens aktuella syresättning, lungmekanik, luftvägstryck och cirkulation. Ändra PEEP stegvis och utvärdera effekten efter varje justering. Bedöm inte PEEP isolerat, utan tillsammans med FiO2, tidalvolym, tryckunderstöd, platå- och topptryck samt patientens spontana andningsarbete.

Cirkulatoriska konsekvenser

Övertrycksventilation ökar det intratorakala trycket och minskar det venösa återflödet till höger kammare. Därmed kan höger kammares slagvolym minska, vilket i sin tur minskar fyllnaden av vänster kammare. Följ därför puls, blodtryck och, när tillgängligt, hjärtminutvolym vid förändringar av PEEP.

Övertrycksventilation kan även öka lungkärlsresistansen. Detta är särskilt ogynnsamt vid pulmonell hypertension eller sviktande höger kammare. Hos patienter med hypotension, behov av inotrop behandling eller vasopressor samt misstänkt volymbrist måste nyttan av högre PEEP vägas mot risken för försämrad cirkulation.

Fortlöpande utvärdering

Efter varje kliniskt betydelsefull ändring ska följande bedömas:

• SpO2 och vid behov blodgas
• andningsfrekvens och patientens upplevda andningsarbete
• tidalvolym och minutvolym
• uppmätt PEEP, platåtryck, topptryck och övriga trycknivåer
• puls, blodtryck, EKG och vid behov hjärtminutvolym
• oro, svettning och annan stressreaktion
• auskultationsfynd

Stigande uppmätt PEEP tillsammans med ökande topptryck, lägre minutvolym eller stor skillnad mellan inspiratorisk och expiratorisk tidalvolym kan bero på kondensvatten eller ökat motstånd i slangar, respiratorfilter eller expirationsdel. Kontrollera då respiratorkretsen.

Nedtrappning

När grundorsaken till respiratorbehovet förbättrats sänks FiO2, PEEP och tryckunderstöd successivt mot de nivåer som krävs inför spontanandningsförsök. Varje sänkning följs av kontroll av syresättning, andningsarbete, cirkulation och vid behov blodgas.

Mekanisk ventilation vid chock

Varför ventilation behövs vid chock

Vid initial stabilisering av en patient i chock ska principerna för avancerad hjärt-lungräddning följas. Bedöm tidigt om patienten kan skydda sina luftvägar och upprätthålla adekvat gasutbyte. Tröskeln för intubation och mekanisk ventilation behöver ofta vara låg, eftersom både hypoxemisk andningssvikt och ventilationssvikt är vanliga vid chock.

Mekanisk ventilation har i detta sammanhang två huvudsyften:

• att säkerställa syresättning och ventilation
• att avlasta andningsmuskulaturen så att en begränsad hjärtminutvolym kan omfördelas till andra vitala organ

Vid uttalad andningspåverkan kan andningsmusklernas andel av hjärtminutvolymen öka kraftigt. Otillräcklig perfusion av andningsmuskulaturen försämrar samtidigt deras funktion. Ineffektivt muskelarbete kan ge ytterligare laktatproduktion och därmed öka den metabola acidos som patienten försöker kompensera genom ökad ventilation. Detta kan skapa en självförstärkande belastning med tilltagande andningsarbete, större cirkulatoriskt behov och ytterligare ventilationssvikt.

Orsaker till andningssvikt vid olika chocktillstånd

Tecken på hotande uttröttning

Bedöm inte enbart syresättningen. En patient kan ha ett omfattande och cirkulatoriskt kostsamt andningsarbete även innan gasutbytet försämras tydligt. Tecken på allvarlig andningspåverkan är:

• oförmåga att tala i hela meningar
• användning av hjälpmuskler för andningen
• paradoxala bukrörelser
• extrem takypné, över 40 andetag/minut
• sjunkande andningsfrekvens trots kvarstående eller ökande andningsstimulering

En sjunkande andningsfrekvens i detta läge ska inte tolkas som förbättring. Den kan signalera att patienten inte längre förmår upprätthålla ventilationen. När en patient i chock väl får mekanisk ventilation bör respiratorn initialt ta över hela eller merparten av andningsarbetet.

Hemodynamiska risker vid intubation

Intubation och övergång till positivtrycksventilation kan förvärra hypotension. Risken ska förutses både under och omedelbart efter intubationen. Särskild försiktighet krävs vid högerkammarsvikt eller tidigare känd pulmonell hypertension, eftersom positivtrycksventilation kan öka högerkammarens efterbelastning och därmed minska hjärtminutvolymen.

Den cirkulatoriska handläggningen ska därför planeras samtidigt som luftvägen säkras:

• förutse blodtrycksfall i samband med intubation
• överväg intravenös vätsketillförsel om patienten bedöms vara vätskeresponsiv
• förbered vasopressor och ge stöd i samband med intubation när detta behövs
• värdera särskilt risken för minskad hjärtminutvolym vid högerkammarsvikt eller pulmonell hypertension

Mekanisk ventilation vid chock är således inte en isolerad behandling av gasutbytet. Den ska användas för att minska det cirkulatoriskt kostsamma andningsarbetet, men införas med beredskap för att positivtrycksventilation samtidigt kan försämra hemodynamiken.

Sederingsavbrott och bedömning inför avvänjning

Sederingsmål och daglig omprövning

Bedöm dagligen om behovet av sedering och mekanisk ventilation kvarstår. Säkerställ först adekvat smärtlindring. Oro, respiratorasynkroni och takykardi ska inte automatiskt behandlas med mer sedering innan smärta och andra möjliga orsaker har värderats.

Hos mekaniskt ventilerade vuxna föreslås ytlig snarare än djup sedering [11]. Ett vanligt mål är RASS −2 till 0, som ordineras, dokumenteras och används för fortlöpande titrering. RASS ersätter inte neurologisk bedömning med GCS eller RLS.

Djup sedering ska vara ett aktivt läkarbeslut och kan behövas exempelvis vid:

• intrakraniell hypertension
• uttalad andningssvikt med behov av strikt lungprotektiv ventilation
• svår luftväg hos intuberad patient
• uttalad respiratorasynkroni där ytlig sedering inte är tillräcklig

Indikationen ska omprövas regelbundet. Översedering kan förlänga tiden med mekanisk ventilation och intensivvård samt öka risken för delirium.

Sederingsavbrott

Om kontinuerlig ytlig sedering är svår att upprätthålla och kontraindikation saknas kan ett dagligt sederingsavbrott, även kallat spontant uppvaknandeförsök, användas. I en randomiserad studie gav dagligt sederingsavbrott följt av spontanandningsförsök fler dagar utan respirator, kortare intensivvårdstid och lägre ettårsmortalitet än sedvanlig sedering med dagligt spontanandningsförsök [12].

Minska sederingen kontrollerat tills patienten vaknar eller tills kliniska tecken visar att försöket behöver avbrytas. Abrupt utsättning bör undvikas, särskilt vid remifentanilinfusion, eftersom den korta halveringstiden medför risk för hyperalgesi. Under försöket följs vakenhet, oro, andningsmönster, andningsfrekvens, syremättnad, puls och blodtryck. Dokumentera uppnådd RASS, patientens tolerans och fortsatt sederingsplan.

Dagligt sederingsavbrott är inte lämpligt när djup sedering fortfarande krävs, exempelvis vid intrakraniell hypertension eller uttalad andningssvikt där spontanandning motverkar den ordinerade lungprotektiva strategin.

Screening inför spontanandningsförsök

Alla intuberade och mekaniskt ventilerade patienter bör genomgå daglig screening av andningsfunktionen, vilket förkortar tiden i respirator [13]. Patienten kan gå vidare till spontanandningsförsök när följande förutsättningar är uppfyllda:

• stabil syresättning med PaO2/FiO2 över 200 mmHg (cirka 27 kPa)
• PEEP ≤5 cm H2O
• bevarad hosta och bevarade luftvägsreflexer
• ingen pågående vasopressorbehandling
• ingen pågående sedering, alternativt godkänt spontant uppvaknandeförsök

Bedömningen ska också omfatta andningsmönster, grad av dyspné och förmåga att hantera sekret. Vid hög andningsfrekvens i kombination med svaga andningsmuskler kan fortsatt assisterad ventilation behövas för att undvika muskulär uttröttning.

Genomförande och avbrytandekriterier

Spontanandningsförsöket är det viktigaste testet för att avgöra om patienten kan extuberas [14]. Det genomförs under 30–120 minuter genom endotrakealtuben med något av följande upplägg:

• CPAP 5 cm H2O
• lågt tryckunderstöd, exempelvis 5 cm H2O
• öppet T-stycke

Avbryt försöket och återgå till assisterad ventilation om något av följande inträffar:

Om inget avbrytandekriterium uppträder kan extubation övervägas. Ett godkänt spontanandningsförsök är dock inte ensamt tillräckligt. Patienten behöver även vara tillräckligt vaken samt ha fungerande hosta, bevarade luftvägsreflexer och förmåga att hantera sekret. Plan, resultat och eventuella hinder för extubation dokumenteras och omprövas dagligen.

Källor

1. O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J m.fl. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax 2017. PMID: 28507176
2. Nolan JP, Sandroni C, Cariou A m.fl. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2025: post-resuscitation care. Intensive Care Med 2025. PMID: 41123621
3. Qadir N, Sahetya S, Munshi L m.fl. An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2024. PMID: 38032683
4. Higgs A, McGrath BA, Goddard C m.fl. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 2018. PMID: 29406182
5. Prekker ME, Driver BE, Trent SA m.fl. Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med 2023. PMID: 37326325
6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC m.fl. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017. PMID: 28459336
7. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA m.fl. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000. PMID: 10793162
8. Writing Group for the PReVENT Investigators, Simonis FD, Serpa Neto A m.fl. Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 30357256
9. Guérin C, Reignier J, Richard JC m.fl. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013. PMID: 23688302
10. Klingenberg C, Wheeler KI, McCallion N m.fl. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29039883
11. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C m.fl. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018. PMID: 30113379
12. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD m.fl. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008. PMID: 18191684
13. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP m.fl. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996. PMID: 8948561
14. Boles JM, Bion J, Connors A m.fl. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007. PMID: 17470624