Mekanisk ventilation

Sammanfattning

Mekanisk ventilation är ett invasivt andningsstöd som används när patientens egen andning inte ger tillräcklig ventilation eller syresättning, vid otillräckligt andningsdriv eller när kontrollerad ventilation krävs under ingrepp. Behovet identifieras genom tilltagande andningsarbete, takypné, hypoxi, koldioxidretention, sjunkande medvetandegrad, apnéer, svag hostkraft eller tecken på uttröttning. Bedömningen bekräftas genom upprepade kliniska undersökningar, pulsoximetri och arteriell blodgas, men beslut om intubation ska inte baseras på ett enskilt PaO₂-, PaCO₂- eller pH-värde. HFNC eller NIV kan prövas hos noggrant övervakade patienter, men utebliven tydlig förbättring eller försämring inom 1–2 timmar kräver beredskap för skyndsam intubation. Efter intubation bekräftas intratrakealt tubläge obligatoriskt med endtidal koldioxid, varefter FiO₂, PEEP, tidalvolym och andningsfrekvens individualiseras med fortlöpande kontroll av gasutbyte, lungmekanik och cirkulation. Vid måttlig till svår ARDS används lungskyddande, kontrollerad ventilation med tidalvolym 4–6 ml/kg idealkroppsvikt och PEEP över 10 cm H₂O.

Indikationer för mekanisk ventilation

Mekanisk ventilation är indicerad när patientens egen andning inte ger tillräcklig ventilation eller syresättning, när andningsdriften är otillräcklig eller när andningen behöver kontrolleras under diagnostiska eller kirurgiska ingrepp. Beslutet ska baseras på patientens aktuella fysiologiska tillstånd och sannolikheten för att ventilationsstödet kan bidra till stabilisering medan bakomliggande sjukdom diagnostiseras och behandlas.

Primära fysiologiska indikationer

Följande tillstånd utgör centrala indikationer för invasiv ventilation:

• Respiratorisk acidos vid respiratorisk insufficiens, vilket talar för otillräcklig alveolär ventilation och koldioxidretention.
• Hypoxi, när patientens egen andning inte upprätthåller tillräcklig syresättning.
• Djupa apnéer eller andningsstopp, särskilt vid nedsatt eller frånvarande andningsdrift.
• Uttalad svaghet i andningsmuskulaturen med otillräckliga lungvolymer, ineffektiv ventilation eller sviktande hostförmåga.
• Behov av kontrollerad ventilation under postoperativ återhämtning.

Underlaget anger inga generella blodgasgränser för intubation. Beslutet kan därför inte grundas på ett enskilt PaO₂-, PaCO₂- eller pH-värde, utan måste relateras till det kliniska förloppet och patientens förmåga att upprätthålla ventilation och syresättning.

Neurologisk och neuromuskulär andningssvikt

Vid ryggmärgsskada varierar ventilationsbehovet med skadenivån. Ödem eller blödning kring skadan kan dessutom medföra successiv försämring, varför behovet av andningsstöd kan tillkomma efter den initiala bedömningen.

Nedsatt eller frånvarande andningsdrift är en direkt indikation för ventilationsstöd. Nedsatt hostkraft är i sig framför allt ett sekretmobiliseringsproblem, men tillsammans med låga lungvolymer eller otillräcklig ventilation kan den bidra till behov av mekanisk ventilation.

Indikationer under neonatalperioden

Hos nyfödda anges följande kliniska indikationer för invasiv ventilation:

• respiratorisk acidos och respiratorisk insufficiens
• hypoxi
• djupa apnéer
• andningsstörningssyndrom hos nyfödda, RDS
• prematuritetsapné
• sepsis
• postoperativ återhämtning
• persisterande pulmonell hypertension hos nyfödda, PPHN
• mekoniumaspirationssyndrom, MAS
• medfödd pulmonell eller kardiell anomali
• hypoxisk-ischemisk encefalopati, HIE
• medfött diafragmabråck

Hos prematura barn kan högfrekvensoscillerande ventilation, HFOV, vara motiverad när höga inspiratoriska tryck krävs eller när koldioxidnivån inte kan kontrolleras med konventionell ventilation. Hos fullgångna barn används HFOV som räddningsbehandling när konventionell ventilation inte räcker. HFOV kan också vara särskilt aktuell vid pneumotorax, lunghypoplasi, pulmonellt interstitiellt emfysem och lungblödning.

Ventilation i samband med ingrepp i luftvägarna

Mekanisk ventilation kan behövas under diagnostiska eller kirurgiska åtgärder i larynx, trakea eller bronker. Specialiserad jetventilation kan då ges via särskilda laryngoskop eller bronkoskop och undantagsvis via en specifik kateter. Med adapter kan ventilation även genomföras via larynxmask, exempelvis vid bronkoskopi.

Indikationen är i dessa fall att möjliggöra samtidig ventilation och åtkomst till luftvägarna under ingreppet. Metoden förutsätter särskild kompetens och utrustning.

Klinisk bedömning av andningssvikt

Bedömningen ska vara fortlöpande och väga samman andningsarbete, andningsfrekvens, syresättning, ventilation, medvetandegrad, hostkraft och förmåga att hantera sekret. Enstaka mätvärden är otillräckliga. Följ utvecklingen över tid och värdera särskilt om patienten förbättras, är oförändrad eller försämras under pågående behandling.

Omedelbar klinisk bedömning

Observera patienten före och under insatta åtgärder:

• Andningsfrekvens: Takypné talar för ökad belastning. Hos tidigare lungfriska eftersträvas andningsfrekvens <22/min.
• Andningsarbete: Bedöm om andningen är ansträngd och om patienten börjar förlora kraft. Kombinationen av hög andningsfrekvens och nedsatt kraft i andningsmuskulaturen innebär risk för muskulär uttröttning.
• Andningsljud: Notera ronki samt svaga eller helt upphävda andningsljud. Minskande andningsbiljud hos en samtidigt tröttare patient är ett varningstecken och ska inte tolkas som förbättring.
• Medvetande och muskeltonus: Följ om patienten blir somnolent, mindre kontaktbar eller tappar muskeltonus. Upprätthåll om möjligt en lugnande dialog samtidigt som förändringar i vakenhet observeras.
• Hostkraft och sekret: Bedöm hoststötens styrka, sekretstagnation och tecken på atelektaser. Svag eller utebliven hostkraft kan förekomma vid neuromuskulär påverkan eller ryggmärgsskada.
• Lägesberoende: Vid diafragmapares kan andningskapaciteten vara lägre i liggande ställning. Vid interkostalmuskelpares kan den vara lägre i sittande ställning.

Syresättning och ventilation

Pulsoximetri och arteriell blodgas kompletterar den kliniska undersökningen. Hos tidigare lungfriska är målen:

Hos patienter med underliggande lungsjukdom, exempelvis KOL, ska målen individualiseras. Bedöm syresättning och ventilation separat. Otillräcklig syresättning motsvarar andningssvikt typ 1, medan otillräcklig minutventilation med koldioxidretention motsvarar andningssvikt typ 2.

Ett normalt eller förhöjt pCO2 kan vara särskilt allvarligt hos en patient med svår astma och uttalat andningsarbete. Vid svår astma talar följande fynd för ett allvarligt tillstånd:

• Andningsfrekvens >30/min
• Puls >120/min
• Rikliga ronki
• Avsaknad av andningsljud
• POX <91 % eller PaO2 <8 kPa vid luftandning
• Normalt eller förhöjt pCO2
• Tilltagande somnolens eller minskad muskeltonus

Identifiera nedsatt andningsmuskelkapacitet

Vid ryggmärgsskada ska skadenivån vägas in i bedömningen:

Symtomen kan tillta på grund av ödem eller blödning vid skadan. Bedöm därför andningsdrift, lungvolymer, bröstkorgsrörlighet, hostkraft och sekretmobilisering upprepade gånger.

Bedöm behandlingssvaret

Patienter med pneumoni som behandlas med HFNC eller NIV ska övervakas noggrant. Värdera inom 1 till 2 timmar om andningsfrekvens, syresättning, ventilation, andningsarbete och kliniskt tillstånd tydligt förbättras. Vid försämring eller utebliven tydlig förbättring ska det finnas beredskap för skyndsam intubation. HFNC eller NIV får inte fördröja en nödvändig intubation.

Oxygenation och mål för syremättnad

Grundprincip

Målet med syrgastillförsel under mekanisk ventilation är adekvat syresättning utan vare sig hypoxi eller hyperoxi. FiO2 ska därför titreras till ett definierat mål för SpO2 och inte rutinmässigt lämnas på 100 %. Studier efter hjärtstopp har visat bättre neurologiskt utfall vid målstyrd titrering än vid fortsatt behandling med FiO2 1,0. Hos patienter med STEMI har hyperoxi kopplats till större hjärtmuskelskada samt ökad risk för reinfarkt och arytmier.

Syrgas är ett läkemedel. Ordinationen ska ange:

• målintervall för SpO2
• initial FiO2
• eventuella avsteg från generella behandlingsmål
• behov av särskilda kontroller, exempelvis blodgasanalys

Pågående syrgasbehandling ska fortlöpande värderas utifrån uppmätt SpO2 och kliniskt behandlingssvar. FiO2 ska sänkas när målet kan upprätthållas med lägre syrgaskoncentration.

Val av målvärde

Mål för SpO2 måste anpassas till grundsjukdom och klinisk situation. För tidigare lungfriska patienter anges adekvat syresättning som SpO2 >94 %. I generella rutiner för syrgasbehandling används även målintervallet 92–95 %. Det valda målet ska därför framgå tydligt av ordinationen.

Vid lungsjukdom, särskilt KOL och hyperkapnisk respiratorisk svikt, ska målet individualiseras. Ett lägre SpO2-mål får inte användas utan samtidig bedömning av PaCO2 och pH. Pulsoximetri och blodgasanalys besvarar olika frågor. SpO2 visar syremättnaden, medan blodgasanalys behövs för att bedöma koldioxidnivå och syra-basstatus.

Praktisk titrering av FiO2

Efter intubation kan en hög FiO2 behövas initialt, men fortsatt behandling ska styras mot ordinerat SpO2-intervall. Gör därefter följande:

1. Kontrollera att SpO2 når det ordinerade målet.
2. Sänk FiO2 stegvis när syremättnaden ligger stabilt inom eller över målområdet.
3. Höj FiO2 vid otillräcklig syresättning och bedöm samtidigt om försämringen kräver ytterligare åtgärder.
4. Dokumentera förändrad FiO2 och behandlingseffekt.
5. Ompröva syrgasbehovet vid varje rond och vid klinisk förändring.

En hög SpO2 ska inte eftersträvas enbart för att skapa en säkerhetsmarginal. Efter hjärtstopp ska FiO2 titreras så att SpO2 hålls inom 94–98 %, snarare än att 100 % syrgas fortsätter utan tydlig indikation.

Otillräcklig syresättning

Om syresättningen förblir otillräcklig trots anpassad syrgastillförsel måste situationen omvärderas skyndsamt. Hos patienter som ännu inte är intuberade kan HFNC eller NIV prövas vid hypoxemisk respiratorisk svikt. Patienten ska övervakas noggrant, särskilt vid pneumoni. Utebliven tydlig förbättring eller försämring inom 1–2 timmar kräver beredskap för skyndsam intubation. HFNC eller NIV får aldrig fördröja nödvändig invasiv ventilation.

Vid mycket svår respiratorisk svikt där optimal respiratorbehandling inte ger tillräcklig syresättning eller koldioxideliminering kan VV-ECMO ge extrakorporealt respiratoriskt stöd. Detta är aktuellt först när konventionell respiratorbehandling inte räcker.

Intubation och initiering av invasiv ventilation

Förberedelse och incheckning

Intubation av en kritiskt sjuk patient ska genomföras som ett strukturerat teamarbete. Före administrering av induktionsläkemedel görs en gemensam avstämning. Allt annat arbete pausas kort och samtliga lyssnar. Fördela roller tydligt:

• teamledare
• intubatör
• luftvägsassistent
• läkemedelsansvarig
• ansvarig för övervakning
• löpare med ansvar för akutvagn och kompletterande utrustning

Kontrollera planerad tubstorlek, kända eller förväntade luftvägssvårigheter samt att ventilatorn kan ställas om till invasiv ventilation. Videolaryngoskop ska användas i första hand, med direktlaryngoskop som reserv. Utrustning för alternativ luftväg och akut kirurgisk luftväg ska vara omedelbart tillgänglig. Högflödesbehandling kan användas för preoxygenering och passiv oxygenering under intubationsförloppet.

Intubationsförfarande

I första hand används modifierad snabbsekvensinduktion, RSI. Samtliga läkemedel ges i tät följd. Försiktig ventilation kan ges om det behövs. Val och dosering av induktionsläkemedel, analgetika och muskelrelaxantia måste anpassas till patientens tillstånd och cirkulatoriska reserv.

Efter att tuben passerat stämbanden blåser luftvägsassistenten upp tubens kuff och drar ut ledaren. Tuben ansluts alltid först till Rubensblåsa. Ventilera manuellt och bekräfta intratrakealt läge med endtidal koldioxid. Mätning av endtidal koldioxid på Rubensblåsan är obligatorisk. Auskultera därefter för att bedöma om tuben ligger för långt ned med bronkintubation som följd.

När läget har bekräftats ansluts tuben till ventilatorn. Luftvägsassistenten eller löparen ställer vid behov om ventilatorn till invasiv ventilation. Dokumentera tubstorlek, tubläge och eventuella luftvägssvårigheter.

Oförväntat svår luftväg

Vid svår intubation följs SFAI:s algoritm för oförväntat svår intubation. Grundprinciperna är:

• kalla tidigt på hjälp
• fortsätt oxygenering
• gör högst tre försök med samma teknik
• använd videolaryngoskopi vid svår intubation
• analysera situationen minst varannan minut
• kontrollera anestesidjup och muskelrelaxation
• bedöm om maskventilation är möjlig
• värdera om patienten kan väckas
• uppmärksamma SpO2 < 90 % och sjunkande mättnad

Om maskventilation är möjlig kan larynxmask användas, med eventuell fiberoptisk intubation genom larynxmasken. När larynxmask tas fram ska även koniotomiutrustning göras klar. Hos intensivvårdspatienter är det ofta inte möjligt att avbryta och väcka patienten ur en svår luftvägssituation.

Vid situationen ”kan inte intubera, kan inte oxygenera”, CICO, krävs omedelbar kirurgisk luftväg. Angiven akut teknik är koniotomi med skalpell, ledare och trakealtub storlek 6. För barn yngre än 8 år anger algoritmen trakeotomi.

Start av ventilatorbehandling

Efter anslutning väljs FiO2 efter patientens behov. PEEP individualiseras utifrån syresättning och lungmekanik. Topptryck eller motsvarande styrparameter anpassas för att uppnå avsedd tidalvolym, medan inspirationsflöde och andningsfrekvens justeras för tillräcklig minutventilation. I:E-förhållandet behöver inte rutinmässigt ändras men ska kunna anpassas efter patientens fysiologi.

Utvärdera omedelbart ventilation, syresättning och cirkulation. Kontrollera att ventilatorn levererar avsedda andetag och att tuben fortfarande ligger korrekt.

Genomgång efter intubation

Efter avslutat förfarande görs en kort gemensam genomgång:

• uppstod hypotoni, sänkt syremättnad eller hjärtstopp?
• var intubationen komplicerad?
• gjordes avsteg från rutinen?
• finns behov av förändrade arbetssätt?
• vilka lärdomar ska dokumenteras och föras vidare?

Lungprotektiv ventilation med låg tidalvolym

Grundprincip

Lungprotektiv ventilation innebär att begränsa tidalvolymen och undvika stora spontana andetag som genererar höga transpulmonella tryck. Vid måttlig till svår ARDS används kontrollerad ventilation med tidalvolym 4–6 ml/kg ideal kroppsvikt, i kombination med PEEP över 10 cm H₂O. Inställningen ska baseras på ideal kroppsvikt, inte aktuell kroppsvikt. Detta är särskilt viktigt vid obesitas och uttalad vätskeretention, där den faktiska vikten inte motsvarar lungornas storlek.

En låg inställning av inspirationsstödet är inte i sig lungprotektiv. Under understödd spontanandning kan patienten trots lågt stöd ta stora tidalvolymer eller andas med hög frekvens och kraftigt eget andningsarbete. Detta kan ge höga transpulmonella tryck och förvärra lungskadan. Bedöm därför både uppmätt tidalvolym, andningsfrekvens och patientens kliniska andningsarbete.

Praktisk inställning vid ARDS

Vid måttlig till svår ARDS bör följande utgöra utgångspunkt:

Kontrollerad ventilation kan behövas om patienten har hög andningsfrekvens, stora spontana tidalvolymer eller uttalat andningsarbete. Djupare sedering och i vissa fall muskelrelaxantia kan då vara att föredra, men beslutet måste individualiseras. Syftet är att faktiskt begränsa andetagens storlek och belastningen på lungan, inte enbart att välja ett visst ventilationsläge.

Vid P/F-kvot under 20 kPa och bilaterala infiltrat som inte förklaras av pleuravätska eller atelektaser ska lungprotektiv ventilation vara initierad innan bukläge övervägs. Vätskestatus behöver samtidigt optimeras eftersom både hypo- och hypervolemi kan försämra P/F-kvoten.

Val av ventilationsläge

Volymriktad ventilation kan användas för att leverera en stabil tidalvolym samtidigt som det inspiratoriska trycket anpassas. I ett läge motsvarande tryckkontroll med inställd tidalvolym som målvärde levereras ett volymkontrollerat andetag med lägsta möjliga tryck när patienten utlöser ventilatorn. Adaptiv understödd ventilation kan i stället garantera en vald minutvolym genom tryckstyrning och anpassa stödet efter patientens behov.

Oavsett ventilationsläge är den faktiskt levererade tidalvolymen avgörande. Ett tryckkontrollerat läge garanterar inte låg tidalvolym om lungmekaniken förändras, och ett understött läge förhindrar inte stora andetag initierade av patienten. Följ därför utandad tidalvolym fortlöpande och omvärdera inställningarna när följsamhet, andningsdrift eller patientens kliniska tillstånd förändras.

Särskilda patientgrupper

Efter lungtransplantation anges tidalvolym 4–6 ml/kg, topptryck under 30 cm H₂O och PEEP under 7 cm H₂O, tillsammans med så låg FiO₂ som möjligt. Dessa inställningar skiljer sig från strategin vid måttlig till svår ARDS och ska inte överföras okritiskt mellan patientgrupper.

Vid akut ryggmärgsskada anges kontrollerad ventilation med tidalvolym 6–8 ml/kg ideal kroppsvikt, alternativt understödd eller icke-invasiv ventilation efter behov. PEEP individualiseras och ligger vanligen omkring 10 cm H₂O.

Hos nyfödda som behöver invasiv ventilation bör volymriktad konventionell ventilation eller volymriktad högfrekvensoscillation väljas i första hand. Volymgaranti stabiliserar tidalvolymen genom att automatiskt justera topptrycket utifrån föregående utandade tidalvolym. Funktionen minskar överdrivna tidalvolymer och fungerar bäst när lungan redan är väl rekryterad med lämpligt PEEP och, när indicerat, surfaktant.

Optimering av positivt slutexspiratoriskt tryck

Syfte och grundprincip

Positivt slutexspiratoriskt tryck, PEEP, håller luftvägar och alveoler öppna under utandningen och motverkar därmed sammanfall och atelektaser. Målet är att bibehålla tillräcklig lungexpansion och förbättra förhållandet mellan ventilation och perfusion utan att orsaka skadligt höga luftvägstryck eller cirkulatorisk påverkan.

PEEP ska individualiseras. Grundprincipen är: håll lungan öppen, men undvik att skada den. Ett högre PEEP är inte automatiskt bättre. Kraftiga rekryteringsmanövrer och onödigt höga PEEP-nivåer ska undvikas när de riskerar att övervidga eller skada lungan. Lägesändringar, inklusive bukläge, kan samtidigt användas för att optimera lungfunktionen.

Vid invasiv ventilation används termen PEEP. Vid icke-invasiv ventilation motsvaras det slutexspiratoriska trycket av EPAP.

Praktisk titrering

Utgå från patientens aktuella syresättning, lungmekanik, luftvägstryck och cirkulation. Ändra PEEP stegvis och utvärdera effekten efter varje justering. Bedöm inte PEEP isolerat, utan tillsammans med FiO2, tidalvolym, tryckunderstöd, topptryck och patientens spontana andningsarbete.

Vid NIV kan EPAP höjas med 1–2 cm H₂O var femte minut när syrgastillförsel ensam inte ger önskad syresättning. Om EPAP höjs bör IPAP höjas lika mycket för att inte oavsiktligt minska tryckunderstödet, som utgörs av skillnaden mellan IPAP och EPAP. Denna titreringsprincip gäller NIV och ska inte okritiskt överföras till invasiv ventilation.

Cirkulatoriska konsekvenser

Övertrycksventilation ökar det intratorakala trycket och minskar det venösa återflödet till höger kammare. Därmed kan höger kammares slagvolym minska, vilket i sin tur minskar fyllnaden av vänster kammare. Följ därför puls, blodtryck och, när tillgängligt, hjärtminutvolym vid förändringar av PEEP.

Övertrycksventilation kan även öka lungkärlsresistansen. Detta är särskilt ogynnsamt vid pulmonell hypertension eller sviktande höger kammare. Hos patienter med hypotension, behov av inotrop behandling eller vasopressor samt misstänkt volymbrist måste nyttan av högre PEEP vägas mot risken för försämrad cirkulation.

Fortlöpande utvärdering

Efter varje kliniskt betydelsefull ändring ska följande bedömas:

• SpO2 och vid behov blodgas
• andningsfrekvens och patientens upplevda andningsarbete
• tidalvolym och minutvolym
• uppmätt PEEP, topptryck och övriga trycknivåer
• puls, blodtryck, EKG och vid behov hjärtminutvolym
• oro, svettning och annan stressreaktion
• auskultationsfynd

Stigande uppmätt PEEP tillsammans med ökande topptryck, lägre minutvolym eller stora skillnader mellan inspiratorisk och expiratorisk tidalvolym kan bero på kondensvatten eller ökat motstånd i slangar, respiratorfilter eller expirationskassett. Kontrollera systemet och byt fuktbelastade komponenter omgående.

Nedtrappning

När grundorsaken till respiratorbehovet förbättrats ska PEEP successivt minskas som en del av avvecklingen av respiratorstödet. Vid bedömning inför extubation används i det angivna vårdförloppet PEEP 5–7 cm H₂O tillsammans med tryckunderstöd 5–7 cm H₂O. Vid högre stöd, exempelvis PEEP 10 cm H₂O, kan gasutbytet först värderas innan inställningarna sänks. Varje sänkning ska följas av kontroll av syresättning, andningsarbete, cirkulation och blodgas.

Mekanisk ventilation vid chock

Varför ventilation behövs vid chock

Vid initial stabilisering av en patient i chock ska principerna för avancerad hjärt-lungräddning följas. Bedöm tidigt om patienten kan skydda sina luftvägar och upprätthålla adekvat gasutbyte. Tröskeln för intubation och mekanisk ventilation behöver ofta vara låg, eftersom både hypoxemisk andningssvikt och ventilationssvikt är vanliga vid chock.

Mekanisk ventilation har i detta sammanhang två huvudsyften:

• att säkerställa syresättning och ventilation
• att avlasta andningsmuskulaturen så att en begränsad hjärtminutvolym kan omfördelas till andra vitala organ

Vid uttalad andningspåverkan kan andningsmusklernas andel av hjärtminutvolymen öka tiofaldigt eller mer jämfört med normalt. Otillräcklig perfusion av andningsmuskulaturen försämrar samtidigt deras funktion. Ineffektivt muskelarbete kan ge ytterligare laktatproduktion och därmed öka den metabola acidos som patienten försöker kompensera genom ökad ventilation. Detta kan skapa en självförstärkande belastning med tilltagande andningsarbete, större cirkulatoriskt behov och ytterligare ventilationssvikt.

Orsaker till andningssvikt vid olika chocktillstånd

Tecken på hotande uttröttning

Bedöm inte enbart syresättningen. En patient kan ha ett omfattande och cirkulatoriskt kostsamt andningsarbete även innan gasutbytet försämras tydligt. Tecken på allvarlig andningspåverkan är:

• oförmåga att tala i hela meningar
• användning av hjälpmuskler för andningen
• paradoxala bukrörelser
• extrem takypné, över 40 andetag/minut
• sjunkande andningsfrekvens trots kvarstående eller ökande andningsstimulering

En sjunkande andningsfrekvens i detta läge ska inte tolkas som förbättring. Den kan signalera att patienten inte längre förmår upprätthålla ventilationen. När en patient i chock väl får mekanisk ventilation bör respiratorn initialt ta över hela eller merparten av andningsarbetet.

Hemodynamiska risker vid intubation

Intubation och övergång till positivtrycksventilation kan förvärra hypotension. Risken ska förutses både under och omedelbart efter intubationen. Särskild försiktighet krävs vid högerkammarsvikt eller tidigare känd pulmonell hypertension, eftersom positivtrycksventilation kan öka högerkammarens efterbelastning och därmed minska hjärtminutvolymen.

Den cirkulatoriska handläggningen ska därför planeras samtidigt som luftvägen säkras:

• förutse blodtrycksfall i samband med intubation
• överväg intravenös vätsketillförsel om patienten bedöms vara vätskeresponsiv
• förbered vasopressor och ge stöd i samband med intubation när detta behövs
• värdera särskilt risken för minskad hjärtminutvolym vid högerkammarsvikt eller pulmonell hypertension

Mekanisk ventilation vid chock är således inte en isolerad behandling av gasutbytet. Den ska användas för att minska det cirkulatoriskt kostsamma andningsarbetet, men införas med beredskap för att positivtrycksventilation samtidigt kan försämra hemodynamiken.

Sederingsavbrott och bedömning inför avvänjning

Sederingsmål och daglig omprövning

Bedöm dagligen om behovet av sedering och mekanisk ventilation kvarstår. Säkerställ först adekvat smärtlindring. Oro, respiratorasynkroni och takykardi ska inte automatiskt behandlas med mer sedering innan smärta och andra möjliga orsaker har värderats.

För intensivvårdspatienten i allmänhet eftersträvas ytlig sedering, RASS -2 till 0. Sederingsmålet ordineras vid rond, dokumenteras på intensivvårdskurvan och används för fortlöpande titrering. RASS ska bedömas minst en gång per arbetspass och vid relevanta behandlingsförändringar. RASS ersätter inte neurologisk bedömning med GCS eller RLS.

Djup sedering ska vara ett aktivt läkarbeslut och kan behövas exempelvis vid:

• intrakraniell hypertension
• uttalad andningssvikt med behov av strikt lungprotektiv ventilation
• svår luftväg hos intuberad patient
• uttalad respiratorasynkroni där ytlig sedering inte är tillräcklig

Indikationen ska omprövas regelbundet. Översedering kan förlänga tiden med mekanisk ventilation och intensivvård samt öka risken för delirium.

Sederingsavbrott

Om kontinuerlig ytlig sedering är svår att upprätthålla och kontraindikation saknas kan ett dagligt sederingsavbrott, även kallat spontant uppvaknandeförsök, användas. Syftet är att minska läkemedelsexponeringen och bedöma om patienten kan bibehålla tillräcklig vakenhet och respiratorisk stabilitet utan sedering.

Minska sederingen kontrollerat tills patienten vaknar eller tills kliniska tecken visar att försöket behöver avbrytas. Abrupt utsättning bör undvikas, särskilt vid remifentanilinfusion, eftersom den korta halveringstiden medför risk för hyperalgesi. Under försöket följs vakenhet, oro, andningsmönster, andningsfrekvens, syremättnad, puls och blodtryck. Dokumentera uppnådd RASS, patientens tolerans och fortsatt sederingsplan.

Dagligt sederingsavbrott är inte lämpligt när djup sedering fortfarande krävs, exempelvis vid intrakraniell hypertension eller uttalad andningssvikt där spontanandning motverkar den ordinerade lungprotektiva strategin.

Screening inför spontanandningsförsök

Alla intuberade och mekaniskt ventilerade patienter bör genomgå daglig screening av andningsfunktionen. Patienten kan gå vidare till spontanandningsförsök när följande förutsättningar är uppfyllda:

• stabil syresättning med PaO2/FiO2 >200
• PEEP ≤5 cm H2O
• bevarad hosta och bevarade luftvägsreflexer
• ingen pågående vasopressorbehandling
• ingen pågående sedering, alternativt godkänt spontant uppvaknandeförsök

Bedömningen ska också omfatta andningsmönster, grad av dyspné och förmåga att hantera sekret. Vid hög andningsfrekvens i kombination med svaga andningsmuskler kan fortsatt assisterad ventilation behövas för att undvika muskulär uttröttning.

Genomförande och avbrytandekriterier

Spontanandningsförsöket genomförs under 30–120 minuter genom endotrakealtuben med något av följande validerade upplägg:

• CPAP 5 cm H2O
• CPAP med lågt tryckunderstöd, exempelvis 5 cm H2O
• öppet T-stycke

Avbryt försöket och återgå till assisterad ventilation om något av följande inträffar:

Om inget avbrytandekriterium uppträder kan extubation övervägas. Ett godkänt spontanandningsförsök är dock inte ensamt tillräckligt. Patienten behöver även vara tillräckligt vaken samt ha fungerande hosta, bevarade luftvägsreflexer och förmåga att hantera sekret. Plan, resultat och eventuella hinder för extubation dokumenteras och omprövas dagligen.