Mayo-poäng/Disease Activity Index (DAI) för ulcerös kolit

Klinisk bakgrund

Mayo-poängen, eller Disease Activity Index (DAI), fyller ett behov som är specifikt för ulcerös kolit: sjukdomsaktiviteten varierar i tid och rum, och den kliniska bilden påverkas av såväl subjektiva symtom som objektiv mukosal inflammation. Ett instrument som samlar båda dimensionerna i ett siffervärde gör det möjligt att jämföra patienter med varandra, följa samma patient över tid och definiera behandlingsmål i enlighet med treat-to-target-strategin. Utan en standardiserad poäng riskerar behandlingsbeslut att baseras på enstaka symtom eller en endoskopisk bedömning som inte vägs samman med patientens dagliga besvär.

Beräkning av Mayo-poäng/Disease Activity Index

Mayo-poängen är summan av fyra komponenter, var och en graderad 0 till 3:

$$\text{Mayo-poäng} = S_{\text{frekvens}} + S_{\text{blödning}} + S_{\text{endoskopi}} + S_{\text{global}}$$

De fyra variablerna är:

• Avföringsfrekvens (jämfört med patientens normala): Normalt antal avföringar = 0; 1–2 avföringar/dag mer än normalt = 1; 3–4 avföringar/dag mer än normalt = 2; ≥5 avföringar/dag mer än normalt = 3.
• Rektalblödning: Ingen = 0; blodstrimmor i avföringen mindre än hälften av gångerna = 1; tydligt blod merparten av gångerna = 2; enbart blod avgår = 3.
• Endoskopiska fynd: Normal eller inaktiv sjukdom = 0; lindrig (erytem, minskad kärlteckning, lindrig friabilitet) = 1; måttlig (uttalat erytem, utplånad kärlteckning, friabilitet, erosioner) = 2; uttalad (spontan blödning, ulceration) = 3.
• Läkarens globalbedömning: Normal = 0; lindrig sjukdom = 1; måttlig sjukdom = 2; uttalad sjukdom = 3.

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 12. Härledningskohorten utgjordes av 87 patienter med lindrig till måttlig aktiv ulcerös kolit vid Mayo Clinic, Rochester, i en dubbelblind, placebokontrollerad studie av peroralt 5-ASA publicerad 1987 [1]. Poängen konstruerades för att mäta behandlingssvar under sex veckors uppföljning med flexibel proktosigmoidoskopi och läkarkontroller var tredje vecka, kompletterat med patientens dagliga symtomregistrering. Populationen var vuxna med etablerad ulcerös kolit, inte patienter med första skov eller misstänkt kolit av annat ursprung.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn översätter summan till fyra aktivitetsband:

En partiell Mayo-poäng (utan endoskopidelpoängen, max 9) används ofta för snabb uppföljning mellan endoskopier. Den är lättare att hämta kliniskt men saknar den mukosa information som är det närmaste surrogatmåttet för verklig läkning. Endoskopidelpoängen ensam, graderad 0–3, är den komponent som mest direkt är kopplad till mukosal läkning och är det vanligaste primära effektmåttet i kliniska prövningar [2].

Validering och prestanda

Den endoskopiska delpoängen har utvärderats i en Cochrane-systematisk översikt som identifierade 20 valideringsstudier av olika endoskopiska index för ulcerös kolit [2]. Interbedömarreliabiliteten för Mayo Clinic Endoscopic Subscore uppmättes i sju studier med κ-värden från 0,44 till 0,97, och intrabedömarreliabiliteten i tre studier med Κ-värden från 0,41 till 0,86. Konstruktvaliditeten, mätt som korrelationen mellan endoskopidelpoängen och andra mått på sjukdomsaktivitet, varierade med korrelationskoefficienter från r = 0,27 till 0,93. Sammanfattningsvis fann Cochrane-översikten att Mayo endoskopiska delpoäng har genomgått mer omfattande validering än de flesta andra endoskopiska index, men att ingen av de existerande skattningarna är fullständigt validerad och att endast två studier bedömt responsivitet [2].

En prospektiv studie av 96 patienter med ulcerös kolit undersökte sambandet mellan endoskopiska och histologiska skattningar [3]. Korrelationen mellan Mayo endoskopiska delpoäng och tre histologiska index var endast svag till måttlig (rho = 0,38–0,44). Bland de 17 patienter med endoskopisk remission (delpoäng 0 eller 1) var överenskommelsen med histologisk remission svag (κ = 0,25 för Geboes index; κ = 0,34 för Robarts histopatologiindex), och ingen patient hade delpoängen 0. Resultatet indikerar att en endoskopisk delpoäng på 1 är en dålig prediktor för histologisk remission, och att histologisk undersökning kan påvisa kvarstående inflammation även vid endoskopiskt normalt slemhinna.

Begränsningar

Mayo-poängen bedömer endast det mest drabbade segmentet av kolon och tar inte hänsyn till sjukdomsutbredning. En patient med prokit har samma poäng som en med total kolit vid motsvarande lokal svårighetsgrad, vilket överskattar den globala sjukdomsbördan för den förstnämnda och underskattar den för den sistnämnda. Nya index som TIGER-score har föreslagits för att adressera detta, men Mayo-poängen bedömer fortfarande endast den svårast drabbade regionen [4].

Den subjektiva komponenten, läkarens globalbedömning, är ospecificerad vad gäller vilka kriterier som ska styra graderingen. Det finns ingen explicit handledning för hur symtom, fynd och laboratorievärden ska vägas samman, vilket bidrar till interbedömarvariation. Avföringsfrekvensen är relativ mot patientens eget normala, vilket gör poängen känslig för basnivån och svårare att jämföra mellan patienter med olika premorbid tarmvanor.

Endoskopidelpoängen kan sammanfattningsvis betraktas som det starkaste enskilda måttet, men inte ensamt tillförlitligt för att definiera histologisk remission [3]. En delpoäng på 1 (lindriga endoskopiska fynd) överlappar med kvarstående histologisk inflammation, och strikta behandlingsmål bör därför ställa krav på delpoäng 0 för att anses representera djup remission.

Partiell Mayo-poäng utan endoskopi är praktiskt men saknar den komponent som bäst korrelerar med mukosal läkning och långsiktigt utfall. Den bör användas för trendföljning, inte för att definiera remission eller ställa diagnos.

Instrumentet gäller inte vid akut svår kolit med risk för toxic megakolon. I det läget är beslut om kirurgi och intensivvård inte styrda av en poängskala utan av objektiva parametrar som fekal kalprotektin, laboratoriemönster och klinisk toxicitet. Mayo-poängen är heller inte utformad för pediatriska patienter eller för patienter med Crohns sjukdom, där andra index används.

Källor

1. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. N Engl J Med. 1987;317(26):1625–9. PMID: 3317057
2. Mohammed Vashist N, Samaan M, Mosli MH m.fl. Endoscopic scoring indices for evaluation of disease activity in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(1):CD011450. PMID: 29338066
3. Shah J, Dutta U, Das A m.fl. Relationship between Mayo endoscopic score and histological scores in ulcerative colitis: A prospective study. JGH Open. 2020;4(3):382–6. PMID: 32514441
4. Quera R, Núñez FP. Are we ready to use new endoscopic scores for ulcerative colitis? World J Gastroenterol. 2024;30(10):1466–9. PMID: 38596489