Målinriktad behandling vid IBD: val och uppföljning

Sammanfattning

Målinriktad behandling vid inflammatorisk tarmsjukdom, IBD, omfattar biologiska läkemedel och perorala små molekyler för patienter med måttlig till svår ulcerös kolit eller Crohns sjukdom, men även för patienter med lindriga symtom och hög risk för komplikationer. Behandlingen bör inte väljas enbart efter symtom. Aktiv inflammation ska bekräftas objektivt, prognostiska faktorer värderas och ett individuellt behandlingsmål fastställas. Vid ulcerös kolit har infliximab, vedolizumab, IL-23-hämmare och upadacitinib generellt hög effekt, medan adalimumab har lägre jämförande effekt. Efter tidigare behandlingssvikt är upadacitinib, tofacitinib, ustekinumab och IL-23-hämmare ofta rimliga alternativ. Vid Crohns sjukdom är infliximab, adalimumab, ustekinumab och IL-23-hämmare väldokumenterade förstahandsalternativ. Efter svikt på TNF-hämmare bör i första hand byte av verkningsmekanism övervägas, särskilt till en IL-23-hämmare eller upadacitinib. Infliximab prioriteras vid fistulerande perianal Crohns sjukdom, svår inflammatorisk sjukdom med behov av snabb effekt och vissa extraintestinala manifestationer.

Valet styrs av sjukdomsfenotyp, tidigare behandling, behov av snabbt insättande effekt, samsjuklighet, graviditetsplaner, infektionsrisk, malignitetsrisk, administrationssätt och patientens preferenser. Före behandlingsstart krävs bland annat screening för tuberkulos och hepatit B, vaccinationsgenomgång samt baslinjeprover. JAK-hämmare bör undvikas eller användas restriktivt hos patienter från 65 års ålder, långvariga rökare och personer med förhöjd risk för malignitet, venös tromboembolism eller allvarlig hjärt-kärlsjukdom.

Uppföljningen ska följa en treat-to-target-strategi. Symtom och tolerabilitet bedöms inom några veckor, CRP och fekalt kalprotektin efter cirka 8 till 12 veckor, och endoskopisk eller radiologisk respons vanligen inom 6 till 12 månader. Klinisk förbättring utan normalisering av inflammationsmarkörer är inte tillräcklig. Vid utebliven effekt ska infektion, funktionella symtom, striktur, abscess och felaktig diagnos uteslutas. Reaktiv läkemedelsmonitorering är särskilt värdefull vid svikt på TNF-hämmare. Behandling som ger steroidfri klinisk remission och objektiv inflammationskontroll bör i regel fortsätta långsiktigt.

Avgränsning och behandlingsmål

Denna artikel gäller vuxna med ulcerös kolit eller Crohns sjukdom i öppenvård när behandling med biologiska läkemedel eller små molekyler övervägs, inleds eller följs upp. Akut svår ulcerös kolit, postoperativ profylax, behandling av abscesser och detaljerad kirurgisk handläggning omfattas inte.

Med målinriktad behandling avses här:

• TNF-hämmare: infliximab, adalimumab och golimumab.
• Integrinhämmare: vedolizumab.
• IL-12/23-hämmare: ustekinumab.
• Selektiva IL-23p19-hämmare: risankizumab, mirikizumab och guselkumab.
• JAK-hämmare: tofacitinib, filgotinib och upadacitinib.
• S1P-receptormodulatorer: ozanimod och etrasimod.

Tillgång, subvention och godkända indikationer förändras snabbt. Alla läkemedel och doseringsalternativ som förekommer i internationella riktlinjer är inte nödvändigtvis tillgängliga eller subventionerade i Sverige. Aktuell produktresumé, FASS och regionala läkemedelsrekommendationer ska därför kontrolleras före förskrivning.

Målet är inte enbart minskad avföringsfrekvens eller buksmärta. Långsiktiga mål är steroidfri klinisk remission, endoskopisk läkning, normaliserad livskvalitet och förebyggande av sjukhusvård, kirurgi och strukturell tarmskada. Histologisk läkning vid ulcerös kolit och transmural läkning vid Crohns sjukdom beskriver remissionens djup men är ännu inte obligatoriska formella behandlingsmål [1].

När målinriktad behandling ska övervägas

Internationella riktlinjer rekommenderar tidig användning av avancerad behandling vid måttlig till svår IBD, i stället för upprepade steroidkurer eller långvarig stegvis upptrappning med begränsad effekt [2,3]. Detta gäller även patienter med relativt lindriga symtom om prognosen bedöms ogynnsam.

Faktorer som talar för tidig avancerad behandling

Innan en behandling betecknas som otillräcklig ska säkerställas att patienten har fått korrekt dos, tillräcklig behandlingstid och rimlig följsamhet. Upprepade steroidkurer ska inte användas som ersättning för effektiv underhållsbehandling.

Bedömning före behandlingsval

Bekräfta aktiv inflammation

Symtom och inflammatorisk aktivitet överensstämmer inte alltid. Vid Crohns sjukdom kan buksmärta och diarré bero på irritabel tarm, gallsyremalabsorption, bakteriell överväxt, förstoppning proximalt om en striktur eller postoperativa tillstånd. Vid ulcerös kolit kan funktionella symtom kvarstå trots läkt slemhinna.

Före insättning eller byte bör aktiviteten därför dokumenteras med en kombination av:

• Symtomskattning, inklusive avföringsfrekvens, rektal blödning, nattliga symtom, urgency, buksmärta och viktutveckling.
• CRP, blodstatus, albumin och fekalt kalprotektin.
• Ileokoloskopi med segmentella biopsier vid behov.
• MR-enterografi, intestinalt ultraljud eller DT-enterografi vid tunntarmsdominerad Crohns sjukdom.
• MR bäcken vid perianal fistulering.
• Avföringsprov för tarmpatogener och Clostridioides difficile vid försämring.

Måttlig till svår ulcerös kolit motsvarar vanligen uttalade blödningar och ökad avföringsfrekvens tillsammans med Mayo endoskopiskt delscore 2 eller 3. Vid Crohns sjukdom krävs objektivt verifierad inflammation eftersom symtomindex som CDAI kan påverkas av icke-inflammatoriska faktorer [2,3].

Kartlägg prognos och samsjuklighet

Valet bör föregås av strukturerad dokumentation av:

• Sjukdomens lokalisation, utbredning och beteende.
• Tidigare läkemedel, faktisk behandlingsrespons, biverkningar och orsak till utsättning.
• Tidigare tarmkirurgi, abscesser och fistlar.
• Extraintestinala manifestationer.
• Psoriasis, reumatologisk sjukdom, uveit eller hidradenitis suppurativa.
• Hjärtsvikt, demyeliniserande sjukdom, malignitet och återkommande infektioner.
• Kardiovaskulära riskfaktorer, rökning och tidigare tromboembolism.
• Graviditet, amning och graviditetsplaner.
• Patientens önskemål om infusion, injektion eller tablettbehandling.
• Förmåga att följa dosering, provtagning och säkerhetskontroller.

Val av behandling vid ulcerös kolit

Den uppdaterade AGA-riktlinjen rekommenderar eller föreslår infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, ustekinumab, selektiva IL-23-hämmare, JAK-hämmare och S1P-receptormodulatorer vid måttlig till svår ulcerös kolit [2]. ECCO rekommenderar på motsvarande sätt avancerad behandling när konventionell behandling är otillräcklig, men understryker att valet måste individualiseras [4].

Patient utan tidigare avancerad behandling

Hos patienter som inte tidigare fått biologiskt läkemedel eller liten molekyl bör ett läkemedel med hög sannolikhet för remission väljas tidigt. Nätverksmetaanalyser placerar infliximab, vedolizumab, ozanimod, risankizumab, guselkumab och upadacitinib bland de mer effektiva alternativen. Adalimumab har genomgående lägre jämförande effekt vid ulcerös kolit [5].

Praktiska förstahandsval är ofta:

• Infliximab, särskilt vid uttalad inflammationsbörda, lågt albumin, svåra symtom, samtidig artrit eller uveit och behov av ett välbeprövat alternativ.
• Vedolizumab, särskilt hos äldre, vid återkommande infektioner eller när tarmspecifik verkan och gynnsam systemisk säkerhetsprofil prioriteras.
• IL-23-hämmare, när hög effekt önskas tillsammans med låg immunogenicitet och begränsad systemisk infektionsrisk.
• Upadacitinib, när mycket snabbt insättande effekt är viktig och patienten saknar relevanta riskfaktorer för JAK-hämmare.
• S1P-receptormodulator, när peroral behandling prioriteras och hjärt-, lever- och ögonrelaterade kontraindikationer saknas.

I VARSITY-studien gav vedolizumab klinisk remission hos 31,3 procent jämfört med 22,5 procent med adalimumab efter 52 veckor. Endoskopisk förbättring sågs hos 39,7 respektive 27,7 procent [6]. Resultaten stödjer att adalimumab inte bör väljas enbart på grund av bekväm subkutan administrering när andra effektiva alternativ är tillgängliga.

Efter svikt på TNF-hämmare

Efter primär utebliven respons på adekvat TNF-hämning bör byte av verkningsmekanism vanligen föredras framför byte till en andra TNF-hämmare. Upadacitinib, tofacitinib, ustekinumab och IL-23-hämmare behåller relativt god effekt efter tidigare biologisk behandling [2,5].

Ett byte inom TNF-klassen kan vara rimligt vid:

• Sekundär förlust av effekt med höga eller ihållande antikroppar mot det första läkemedlet.
• Infusionsreaktion eller annan preparatspecifik intolerans.
• Tidigare tydlig respons på TNF-hämning.
• Samtidig manifestation där TNF-hämning är särskilt lämplig.

Efter mekanistisk svikt, det vill säga aktiv inflammation trots tillräcklig läkemedelsexponering, bör verkningsmekanismen bytas.

Val av behandling vid Crohns sjukdom

AGA och ECCO rekommenderar infliximab, adalimumab, ustekinumab, risankizumab, andra IL-23-hämmare och upadacitinib för måttlig till svår Crohns sjukdom. Vedolizumab är ett alternativ, men har i vissa jämförelser långsammare insättande effekt och lägre effekt efter tidigare biologisk behandling [3,7].

Patient utan tidigare avancerad behandling

Väl dokumenterade alternativ är:

• Infliximab, särskilt vid svår inflammatorisk aktivitet, perianal fistulering eller samtidig artrit, uveit eller hidradenitis suppurativa.
• Adalimumab, när subkutan behandling prioriteras och TNF-hämning bedöms lämplig.
• Ustekinumab, särskilt vid samtidig psoriasis eller förhöjd infektionsrisk.
• Risankizumab eller annan IL-23p19-hämmare, när hög sannolikhet för endoskopisk respons och låg immunogenicitet prioriteras.
• Vedolizumab, främst vid luminal sjukdom och hög prioritet på tarmspecifik säkerhetsprofil.
• Upadacitinib, när snabb peroral behandling behövs och riskprofilen är acceptabel.

Den senaste nätverksmetaanalysen placerar infliximab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab och IL-23-hämmare bland de mer effektiva alternativen för biologiskt obehandlade patienter. Osäkerheten i indirekta jämförelser är dock betydande [8].

Efter svikt på TNF-hämmare

Efter otillräcklig TNF-hämning är IL-23-hämmare och upadacitinib centrala alternativ. I SEQUENCE-studien, som inkluderade patienter med tidigare svikt eller intolerans mot TNF-hämmare, gav risankizumab klinisk remission hos 58,6 procent jämfört med 39,5 procent med ustekinumab vid vecka 24. Endoskopisk remission vid vecka 48 uppnåddes av 31,8 respektive 16,2 procent [9]. Detta ger direkt stöd för risankizumab framför ustekinumab i denna situation, även om behandlingens tillgänglighet, tidigare exponering och individuella risker måste vägas in.

Vedolizumab och adalimumab har i flera studier visat lägre respons efter tidigare TNF-hämning, medan ustekinumab, risankizumab och upadacitinib behåller kliniskt relevant effekt [10].

Särskilda fenotyper

Perianal fistulerande sjukdom: Infliximab har starkast dokumentation. Behandlingen ska kombineras med kirurgisk bedömning, dränage av abscess, seton vid behov och MR bäcken. Antibiotika kan användas som tillägg men ersätter inte dränage eller effektiv antiinflammatorisk behandling.

Fibrostenotisk sjukdom: Målinriktad behandling kan minska en inflammatorisk komponent men reverserar inte etablerad fibros. Vid prestenotisk dilatation, återkommande ileus eller kort avgränsad striktur bör endoskopisk dilatation eller kirurgi övervägas tidigt.

Internpenetrerande sjukdom: Abscess ska dräneras när det är möjligt. Biologisk behandling ska inte inledas okritiskt innan sepsis har behandlats och kirurgisk strategi diskuterats.

Faktorer som styr läkemedelsvalet

Dosering

Tabellen anger vanliga vuxendoser enligt pivotal dokumentation och europeisk produktinformation. Nya indikationer och svenska begränsningar kan avvika. Dosering ska alltid verifieras mot aktuell produktresumé.

Kombinationsbehandling

Infliximab i kombination med en tiopurin är effektivare än infliximab som monoterapi hos tiopurinnaiva patienter med måttlig till svår IBD. Kombinationen minskar immunogenicitet och ökar läkemedelsexponeringen. Motsvarande stöd finns, men är svagare, för adalimumab och golimumab. Kombination med immunmodulerare rekommenderas inte rutinmässigt för vedolizumab, ustekinumab eller IL-23-hämmare eftersom immunogeniciteten är låg och tydlig tilläggseffekt saknas [2,3].

Fördelarna ska vägas mot infektions- och malignitetsrisk. I en fransk kohort var lymfomincidensen 0,26 per 1 000 personår utan dessa läkemedel, 0,54 med tiopurin, 0,41 med TNF-hämmare och 0,95 med kombinationen. Justerad risk var högst vid kombinationsbehandling [11]. Långvarig kombination bör därför särskilt ifrågasättas hos äldre och hos unga män, där tiopuriner dessutom är associerade med sällsynt hepatospleniskt T-cellslymfom.

Kombination av två målinriktade behandlingar kan i enstaka refraktära fall övervägas vid högspecialiserat IBD-centrum, exempelvis när en intestinalt effektiv behandling behöver kombineras med behandling av svår extraintestinal sjukdom. Evidensen är huvudsakligen observationell och strategin ska inte användas rutinmässigt.

Säkerhetsåtgärder före behandlingsstart

Infektionsscreening och vaccination

Före biologiskt läkemedel, JAK-hämmare eller S1P-receptormodulator bör följande genomföras:

• Anamnes på tuberkulosexponering, interferon-gamma-test och vid behov lungröntgen.
• HBsAg, anti-HBc och anti-HBs. Positivt HBsAg eller anti-HBc kräver bedömning av reaktiveringsrisk och ställningstagande till antiviral profylax.
• Hepatit C och hiv utifrån riskprofil och lokal rutin.
• Varicella-zoster-serologi om anamnes och vaccinationsstatus är osäkra.
• Blodstatus, kreatinin, leverstatus, albumin och CRP.
• Graviditetstest när relevant.
• Uppdatering av vaccination mot influensa, covid-19, pneumokocker, hepatit B, HPV och herpes zoster.
• Levande vaccin före behandling när detta är indicerat och möjligt.

Levande vaccin ska i regel undvikas under betydande immunsuppression. Inaktiverade vaccin kan ges, men immunsvaret kan vara svagare. ECCO rekommenderar att vaccinationsstatus dokumenteras redan vid diagnos, innan behov av immunsuppression uppstår [12].

Klasspecifika kontroller

TNF-hämmare: Uteslut aktiv allvarlig infektion. Undvik vid måttlig till svår hjärtsvikt och demyeliniserande sjukdom. Inspektera huden regelbundet, särskilt vid samtidig tiopurin.

Vedolizumab: Har låg systemisk immunsuppressiv effekt. Leverstatus bör följas. Nytillkomna neurologiska symtom ska utredas även om progressiv multifokal leukoencefalopati inte har framträtt som en kliniskt betydande risk vid IBD-behandling.

Ustekinumab och IL-23-hämmare: Kontrollera infektioner och leverstatus enligt produktinformation. Erfarenheten vid nyligen behandlad malignitet är fortfarande begränsad.

JAK-hämmare: Kontrollera blodstatus, leverstatus och lipider före start. Lipider upprepas efter cirka 4 till 12 veckor. Vaccination mot herpes zoster bör genomföras när möjligt. JAK-hämmare ökar risken för herpes zoster, i en metaanalys med relativ risk 1,57 [13]. Förskriv restriktivt till patienter från 65 års ålder, långvariga rökare och patienter med tidigare malignitet, aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom eller venös tromboembolism.

S1P-receptormodulatorer: Ta EKG före start och värdera bradykardi, retledningshinder och interagerande läkemedel. Kontrollera leverstatus, blodstatus och ögonanamnes. Ögonundersökning krävs vid diabetes, uveit eller symtom som talar för makulaödem. Ozanimod kräver upptitrering.

Graviditet: Aktiv IBD är i sig förknippad med ogynnsamma graviditetsutfall. Effektiv biologisk behandling bör därför inte sättas ut rutinmässigt inför eller under graviditet. TNF-hämmare har störst erfarenhetsunderlag, men även vedolizumab och ustekinumab används. JAK-hämmare och S1P-receptormodulatorer ska undvikas vid graviditet och graviditetsplanering [14].

Uppföljning enligt treat-to-target

Behandlingsmål och tidpunkt för utvärdering ska dokumenteras när behandlingen startas. STRIDE-II rekommenderar att symtom används som tidigt mål, inflammationsmarkörer som intermediärt mål och endoskopisk läkning som långsiktigt mål [1].

flowchart TD
A["Bekräfta aktiv inflammation<br>och kartlägg prognos"] --> B["Välj behandling efter<br>fenotyp, tidigare terapi och risk"]
B --> C["Kontrollera symtom och säkerhet<br>inom 2 till 8 veckor"]
C --> D["CRP och fekalt kalprotektin<br>efter cirka 8 till 12 veckor"]
D -->|"Tydlig förbättring"| E["Fortsätt induktion<br>och trappa ut steroid"]
D -->|"Ingen förbättring"| F["Uteslut infektion, striktur,<br>abscess och bristande följsamhet"]
F --> G["Optimera exponering eller<br>byt verkningsmekanism"]
E --> H["Endoskopi eller bilddiagnostik<br>inom 6 till 12 månader"]
H -->|"Målet uppnått"| I["Fortsätt underhåll<br>och monitorera regelbundet"]
H -->|"Kvarstående inflammation"| G

Tidiga mål

Inom 2 till 8 veckor bedöms:

• Avföringsfrekvens, blödning, urgency och nattliga tarmtömningar vid ulcerös kolit.
• Buksmärta, diarré, vikt, feber och fistelsekretion vid Crohns sjukdom.
• Biverkningar och infektionstecken.
• Följsamhet och korrekt administrering.
• Möjlighet att trappa ut kortikosteroider.

JAK-hämmare och TNF-hämmare kan ge förbättring inom dagar till ett fåtal veckor. Vedolizumab och vissa IL-hämmare kan kräva längre observation, särskilt vid Crohns sjukdom. Frånvaro av varje förbättring efter fullföljd induktion talar mot fortsatt oförändrad behandling.

Biokemiska mål

CRP och fekalt kalprotektin kontrolleras vanligen efter 8 till 12 veckor och därefter var tredje till sjätte månad under aktiv behandlingsoptimering.

Vid ulcerös kolit kan fekalt kalprotektin under 150 µg/g tillsammans med symtomatisk remission användas för att göra aktiv inflammation mindre sannolik. Förhöjt värde trots symtomfrihet bör föranleda endoskopisk bedömning innan behandling ändras [15].

Samma gräns, under 150 µg/g tillsammans med normalt CRP, kan hos en patient med Crohns sjukdom i klinisk remission tala mot betydande endoskopisk aktivitet. Tröskeln är mindre tillförlitlig vid isolerad proximal tunntarmssjukdom. Diskrepans mellan symtom och biomarkörer bör leda till endoskopi eller bilddiagnostik [16].

Endoskopiska och radiologiska mål

Vid ulcerös kolit är målet endoskopisk läkning, i praktiken Mayo endoskopiskt delscore 0 eller 1, med en strävan mot 0 när det är möjligt.

Vid Crohns sjukdom eftersträvas frånvaro av ulcerationer eller tydlig endoskopisk respons. Vid tunntarmsdominerad sjukdom används MR-enterografi eller intestinalt ultraljud. Endoskopi eller strukturell bilddiagnostik görs vanligen inom 6 till 12 månader efter insättning eller större behandlingsbyte, tidigare vid svår sjukdom.

En enskild studie med ustekinumab visade inte signifikant bättre endoskopiskt utfall av protokollstyrd treat-to-target-eskalering än av kliniskt styrd behandling. Resultatet motsäger inte objektiv uppföljning, men visar att tät mätning inte automatiskt förbättrar prognosen om den tillgängliga dosoptimeringen har begränsad effekt [17].

Handläggning vid otillräcklig effekt

Bekräfta att det verkligen är inflammatorisk behandlingssvikt

Utred:

• Tarminfektion, särskilt Clostridioides difficile.
• Abscess eller penetrerande komplikation.
• Fibrotisk striktur.
• Gallsyremalabsorption, bakteriell överväxt eller pankreasinsufficiens.
• Funktionella tarmsymtom.
• Bristande följsamhet eller felaktig injektionsteknik.
• Läkemedelsutlöst diarré.
• Alternativ eller samtidig diagnos.

Behandling ska inte eskaleras enbart på grund av symtom om CRP, fekalt kalprotektin, endoskopi och bilddiagnostik inte visar inflammation.

Reaktiv läkemedelsmonitorering

Mätning av dalvärde och antikroppar är bäst etablerad för infliximab och adalimumab. Expertkonsensus rekommenderar reaktiv monitorering vid både primär utebliven respons och sekundär förlust av effekt. Infliximab eller adalimumab bör inte avfärdas som mekanistiskt ineffektivt innan adekvat exponering har säkerställts. Vid aktiv sjukdom har koncentrationer omkring 10 till 15 µg/ml föreslagits innan behandlingen överges [18]. Trösklar varierar dock mellan analysmetoder, sjukdomsfenotyper och behandlingsmål.

För vedolizumab, ustekinumab och IL-23-hämmare finns samband mellan exponering och respons, men terapeutiska trösklar och nyttan av rutinmässig läkemedelsmonitorering är mindre säkra. Proaktiv monitorering kan övervägas för TNF-hämmare efter induktion och någon gång under underhåll, särskilt vid hög läkemedelsclearance, tidigare immunogenicitet eller mycket svår sjukdom [18].

Faktorer som ökar clearance av monoklonala antikroppar är bland annat hög inflammationsbörda, lågt albumin, hög kroppsvikt, proteinförlust via inflammerad tarm och antikroppsbildning. De kan motivera tidig exponeringskontroll och snabbare dosoptimering.

Långtidsuppföljning och utsättning

Patienter i stabil remission bör följas med klinisk bedömning och laboratorieprover minst var sjätte till tolfte månad, tätare vid högriskbehandling. Fekalt kalprotektin kan tas var tredje till sjätte månad. Endoskopisk uppföljning styrs både av behandlingsmål och separat program för kolorektalcancerövervakning.

Kontrollerna ska även omfatta:

• Infektioner och antibiotikabehov.
• Hudförändringar och malignitetssymtom.
• Vaccinationsstatus.
• Blodstatus och leverstatus.
• Lipider under JAK-hämmare.
• Graviditetsplaner.
• Rökstopp vid Crohns sjukdom.
• Nutrition, järn, vitamin B12 och vitamin D efter kliniskt behov.
• Livskvalitet, arbetsförmåga och psykisk hälsa.

Icke-medicinskt byte från originalläkemedel till en godkänd infliximab-biosimilar påverkar inte effekten hos de flesta patienter. Randomiserade och observationella data stöder jämförbar effekt, och läkemedelsnivåer kan tolkas på samma sätt [19].

Utsättning av effektiv målinriktad behandling bör inte vara rutin. Efter planerad utsättning av TNF-hämmare i bibehållen remission fick cirka 39 procent av patienterna med Crohns sjukdom och 35 procent med ulcerös kolit eller oklassificerad IBD återfall inom ett år. Efter två år var återfallsrisken omkring 54 procent vid Crohns sjukdom. Återinsättning lyckades hos de flesta, men en betydande andel behövde även steroider [20].

Om utsättning ändå övervägs bör patienten ha:

• Långvarig steroidfri klinisk remission.
• Normalt CRP och lågt fekalt kalprotektin.
• Endoskopisk läkning.
• Ingen obehandlad fistel, striktur eller omfattande tunntarmssjukdom.
• Ingen nära förestående period där ett återfall skulle medföra särskilt stor risk.
• En tydlig plan för provtagning och snabb återinsättning vid återfall.

Vid kombinationsbehandling med TNF-hämmare och tiopurin är det ofta mer rationellt att överväga utsättning av tiopurinen än av den effektiva TNF-hämmaren, särskilt när patienten har stabil objektiv remission och adekvat läkemedelsnivå.

Källor

1. Turner D m.fl. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease Initiative of the International Organization for the Study of IBD: Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target Strategies in IBD. Gastroenterology 2021. PMID: 33359090
2. Singh S m.fl. AGA Living Clinical Practice Guideline on Pharmacological Management of Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2024. PMID: 39572132
3. Scott FI m.fl. AGA Living Clinical Practice Guideline on the Pharmacologic Management of Moderate-to-Severe Crohn's Disease. Gastroenterology 2025. PMID: 41274746
4. Raine T m.fl. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. Journal of Crohn's and Colitis 2022. PMID: 34635919
5. Ananthakrishnan AN m.fl. Comparative Efficacy of Advanced Therapies for Management of Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis: 2024 American Gastroenterological Association Evidence Synthesis. Gastroenterology 2024. PMID: 39425738
6. Sands BE m.fl. Vedolizumab versus Adalimumab for Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31553834
7. Gordon H m.fl. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. Journal of Crohn's and Colitis 2024. PMID: 38877997
8. Singh S m.fl. Comparative Efficacy of Advanced Therapies for Management of Moderate-to-Severe Crohn's Disease: 2025 AGA Evidence Synthesis. Gastroenterology 2025. PMID: 41114682
9. Peyrin-Biroulet L m.fl. Risankizumab versus Ustekinumab for Moderate-to-Severe Crohn's Disease. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 39018531
10. Bressler B. Is there an optimal sequence of biologic therapies for inflammatory bowel disease? Therapeutic Advances in Gastroenterology 2023. PMID: 37057077
11. Lemaitre M m.fl. Association Between Use of Thiopurines or Tumor Necrosis Factor Antagonists Alone or in Combination and Risk of Lymphoma in Patients With Inflammatory Bowel Disease. JAMA 2017. PMID: 29114832
12. Kucharzik T m.fl. ECCO Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Management of Infections in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohn's and Colitis 2021. PMID: 33730753
13. Olivera PA m.fl. Safety of Janus Kinase Inhibitors in Patients With Inflammatory Bowel Diseases or Other Immune-mediated Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology 2020. PMID: 31926171
14. Mahadevan U m.fl. Global Consensus Statement on the Management of Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Diseases 2025. PMID: 40874613
15. Singh S m.fl. AGA Clinical Practice Guideline on the Role of Biomarkers for the Management of Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2023. PMID: 36822736
16. Ananthakrishnan AN m.fl. AGA Clinical Practice Guideline on the Role of Biomarkers for the Management of Crohn's Disease. Gastroenterology 2023. PMID: 37981354
17. Danese S m.fl. Treat to target versus standard of care for patients with Crohn's disease treated with ustekinumab: an open-label, multicentre, randomised phase 3b trial. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 35120656
18. Cheifetz AS m.fl. A Comprehensive Literature Review and Expert Consensus Statement on Therapeutic Drug Monitoring of Biologics in Inflammatory Bowel Disease. American Journal of Gastroenterology 2021. PMID: 34388143
19. Hu X m.fl. The efficacy of CT-P13, a biosimilar of infliximab, in inflammatory bowel diseases: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterology 2024. PMID: 39533176
20. Kennedy NA m.fl. Relapse after withdrawal from anti-TNF therapy for inflammatory bowel disease: an observational study, plus systematic review and meta-analysis. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2016. PMID: 26892328