Anemi och järnbrist vid IBD: utredning och behandling

Sammanfattning

Anemi är den vanligaste systemiska komplikationen vid inflammatorisk tarmsjukdom, IBD, och ska inte betraktas som en ofrånkomlig följd av tarminflammationen. I en europeisk metaanalys hade 24 procent av patienterna anemi, varav 57 procent också hade järnbrist. Aktiv sjukdom ökade risken tydligt [1]. Järnbrist orsakas främst av kronisk gastrointestinal blodförlust, minskat intag och nedsatt absorption. Inflammation bidrar genom hepcidinmedierad järnretention och hämmad erytropoes, vilket gör att järnbristanemi och inflammationsanemi ofta förekommer samtidigt [2].

Alla patienter med IBD bör kontrolleras med blodstatus, ferritin och CRP var tredje månad vid aktiv sjukdom och var 6:e till 12:e månad vid remission. Transferrinmättnad bör ingå när anemi eller järnbrist misstänks. Vid frånvaro av inflammation talar ferritin under 30 µg/L för absolut järnbrist. Vid aktiv inflammation kan järnbrist föreligga trots ferritin upp till 100 µg/L. Ferritin 30 till 100 µg/L i kombination med transferrinmättnad under 20 procent talar för samtidig järnbrist och inflammationsanemi [2,3].

Järnbristanemi ska behandlas och målet är normaliserat hemoglobin samt återställda järndepåer. Peroralt järn kan användas vid kliniskt inaktiv IBD, lindrig anemi, vanligen hemoglobin minst 110 g/L, och tidigare god tolerans. Intravenöst järn är förstahandsval vid aktiv IBD, hemoglobin under 100 g/L, pågående större blodförlust, behov av snabb korrektion, malabsorption, intolerans eller otillräckligt svar på peroralt järn [2,4]. Intravenöst järn ger något fler behandlingssvar och färre behandlingsavbrott än peroralt järn, men evidenssäkerheten för jämförelser mellan enskilda preparat är begränsad [5]. Ferrikarbomaltos medför en betydligt högre risk för hypofosfatemi än ferriderisomaltos, vilket bör påverka preparatval och uppföljning, särskilt vid upprepade behandlingar [6].

Bakgrund och epidemiologi

Anemi förekommer vid både Crohns sjukdom och ulcerös kolit, vid diagnos, under skov och ibland trots klinisk remission. Prevalensen varierar med population, vårdnivå, definition och sjukdomsaktivitet. I en europeisk individbaserad metaanalys av 2 192 patienter var den sammanvägda prevalensen 24 procent. Den var 27 procent vid Crohns sjukdom och 21 procent vid ulcerös kolit. Aktiv IBD var förenad med nästan tre gånger högre odds för anemi än remission [1]. I andra material har anemi rapporterats hos omkring 16 till 20 procent av öppenvårdspatienter och hos upp till 68 till 70 procent av sjukhusvårdade patienter [3,7].

Järnbrist är den vanligaste orsaken, men anemin är ofta multifaktoriell. Viktiga samtidiga mekanismer är inflammationsanemi, vitamin B12-brist, folatbrist, läkemedelstoxicitet, njursvikt och hemolys. Risken för anemi är högre vid:

• aktiv eller omfattande tarminflammation
• Crohns sjukdom, särskilt omfattande eller strikturerande sjukdom
• synlig eller ockult gastrointestinal blödning
• upprepade kirurgiska ingrepp eller omfattande tunntarmsresektion
• menstruation, graviditet eller annan samtidig blodförlust
• restriktivt kostintag, malnutrition eller korttarmssyndrom
• läkemedelsorsakad benmärgshämning
• tidigare järnbrist eller anemi.

Anemi och järnbrist bidrar till nedsatt fysisk kapacitet, koncentrationssvårigheter och försämrad livskvalitet. Trötthet förekommer hos omkring 47 procent av vuxna med IBD och hos cirka 72 procent vid aktiv sjukdom. Anemi är en av de vanligaste associerade riskfaktorerna, men sömnstörning, depression, ångest, läkemedel och kvarstående inflammation måste också beaktas [8].

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Absolut järnbrist

En vuxen har normalt omkring 3 till 5 g järn i kroppen. Det mesta finns i hemoglobin. Normala dagliga förluster är cirka 1 till 2 mg och motsvaras av intestinal absorption, huvudsakligen i duodenum och proximala jejunum [3].

Vid IBD blir järnbalansen negativ genom en kombination av:

• blodförlust från ulcererad tarmslemhinna
• nedsatt järnabsorption vid aktiv inflammation
• lågt intag på grund av anorexi, restriktiv kost eller symtomutlösta kostval
• ökat behov vid graviditet, tillväxt eller återhämtning efter blödning
• gastrointestinal kirurgi eller korttarmssyndrom
• samtidig menstruationsblödning eller annan blödningskälla.

När järndepåerna tömts minskar järntillgången till benmärgen. MCH och retikulocyternas hemoglobininnehåll kan sjunka innan hemoglobinkoncentrationen gör det. Senare uppkommer mikrocytos, hypokromasi och anemi.

Funktionell järnbrist och inflammationsanemi

Interleukin-6 och andra inflammatoriska signaler stimulerar leverns produktion av hepcidin. Hepcidin binder till järnexportören ferroportin på enterocyter, makrofager och hepatocyter. Ferroportin internaliseras, vilket minskar upptaget av kostjärn och hindrar mobilisering av lagrat järn. Järnet finns då i kroppen men är inte tillgängligt för erytropoesen [3,7].

Inflammation hämmar dessutom erytroida progenitorceller, förkortar erytrocyternas överlevnad och ger en otillräcklig erytropoetinrespons i förhållande till graden av anemi. Resultatet blir vanligen normocytär anemi, men samtidig absolut järnbrist kan ge mikrocytos. Ett normalt MCV utesluter därför inte järnbrist.

Denna mekanism har två direkta kliniska konsekvenser:

1. Ferritin kan vara normalt eller förhöjt trots järnbrist eftersom ferritin är ett akutfasprotein.
2. Peroralt järn fungerar sämre vid aktiv inflammation, medan intravenöst järn kringgår den hepcidinmedierade absorptionsblockaden.

Hepcidin är ännu inte en etablerad rutinmarkör. En systematisk översikt fann motstridiga resultat och otillräcklig standardisering för att skilja järnbristanemi från inflammationsanemi [9].

Klinisk bild

Symtomen påverkas av anemins grad, utvecklingshastighet, patientens ålder och kardiopulmonella reserv. Långsamt utvecklad anemi kan ge förvånansvärt diskreta symtom.

Vanliga symtom är:

• trötthet och nedsatt uthållighet
• ansträngningsdyspné
• hjärtklappning
• yrsel och huvudvärk
• koncentrationssvårigheter och sänkt arbetsförmåga
• muskelsvaghet
• köldkänsla
• restless legs
• håravfall och sköra naglar.

Vid uttalad eller snabbt utvecklad anemi kan takykardi, vilodyspné, synkope, funktionellt systoliskt blåsljud eller angina förekomma. Trötthet, nedsatt fysisk aktivitet och koncentrationssvårigheter kan felaktigt tillskrivas själva tarmsjukdomen. Behandlad järnbristanemi kan förbättra livskvaliteten även när IBD-aktiviteten är oförändrad [3,10].

Järnbrist utan anemi kan också ge trötthet, restless legs eller nedsatt fysisk och kognitiv prestationsförmåga. Evidensen för behandling av isolerad järnbrist vid IBD är dock svagare än för järnbristanemi. Behandlingsbeslutet bör därför grundas på symtom, graden av järnbrist, tidigare recidiv och förväntad fortsatt blodförlust [2,11].

Utredning och diagnostik

Screening

Screening ska göras även hos asymtomatiska patienter. Minsta provpaket är:

• blodstatus med MCV och MCH
• ferritin
• CRP.

Vid påvisad anemi, lågt ferritin eller klinisk misstanke om järnbrist kompletteras med transferrinmättnad och retikulocyter. Vid känd aktiv IBD är det rationellt att inkludera transferrinmättnad redan i rutinpanelen.

Rekommenderade intervall är [2,3]:

Definition av anemi

Samma hemoglobingränser används vid IBD som i övrigt. Diagnosen ska dock anpassas till graviditet, ålder, höjd över havet och lokalt laboratoriereferensintervall.

Graden av symtom är viktigare än en enstaka siffra, men hemoglobin under 100 g/L har praktisk betydelse eftersom intravenöst järn då vanligen bör väljas.

Grundläggande anemiutredning

Anamnesen ska kartlägga:

• synlig rektal blödning, melena och skovsymtom
• menstruation, graviditet och annan blodförlust
• kostrestriktioner och viktnedgång
• tidigare tarmresektioner
• tidigare järnbehandling, effekt och biverkningar
• läkemedel, särskilt tiopuriner, metotrexat, sulfasalazin och antikoagulantia
• infektion, njursjukdom, malignitet och ärftlig blodsjukdom.

Blodstatus ska bedömas samlat. Mikrocytos och lågt MCH stöder järnbrist, men normalt eller högt MCV utesluter den inte. Tiopurinbehandling, folatbrist eller vitamin B12-brist kan maskera mikrocytos. Förhöjt RDW talar för varierande erytrocytstorlek och är vanligt vid järnbrist eller kombinerade brister.

Retikulocytantalet är vanligen lågt eller inadekvat normalt vid järnbrist och inflammationsanemi. Retikulocytos talar för blödning, hemolys eller återhämtning efter behandling. Retikulocyternas hemoglobininnehåll kan påvisa järnbegränsad erytropoes tidigare än MCV, men metod och referensintervall varierar mellan laboratorier [12].

Tolkning av ferritin och transferrinmättnad

Ferritin måste alltid tolkas tillsammans med inflammationsgrad. Transferrinmättnad beräknas från serumjärn och transferrin eller total järnbindande kapacitet. Ett värde under 20 procent visar begränsad järntillgänglighet men skiljer inte ensamt absolut järnbrist från inflammationsorsakad järnretention.

Ferritin under 30 µg/L är diagnostiskt för järnbrist vid remission. Vid aktiv sjukdom utesluter inte ferritin upp till 100 µg/L järnbrist [2,3]. Ferritin och transferrinmättnad bör inte bedömas för tidigt efter intravenös järnbehandling eftersom värdena då kan vara övergående förhöjda.

Utvidgad utredning

Kompletterande prover väljs utifrån blodstatus och klinisk situation:

• vitamin B12 och folat vid makrocytos, malnutrition eller tunntarmskirurgi
• kreatinin och eGFR vid misstänkt njuranemi
• bilirubin, LD, haptoglobin och direkt antiglobulintest vid misstänkt hemolys
• TSH vid oförklarad normocytär eller makrocytär anemi
• blodutstryk vid avvikande morfologi eller cytopenier
• löslig transferrinreceptor vid svårtolkad kombination av inflammation och järnbrist
• benmärgsutredning vid oförklarade multipla cytopenier eller misstänkt benmärgssjukdom.

Vitamin B12-brist är framför allt relevant efter ileumresektion. En systematisk översikt fann ingen tydlig ökad risk vid Crohns sjukdom utan resektion eller vid ulcerös kolit. Resektion över 20 till 30 cm terminalt ileum ökade däremot risken. Ett gränslågt serumvärde bör vid behov verifieras med metylmalonat eller homocystein [13].

Löslig transferrinreceptor påverkas mindre av inflammation än ferritin, men analysen är inte fullständigt standardiserad. Den kan vara användbar när ferritin och transferrinmättnad ger motstridiga besked, men ska inte ersätta klinisk helhetsbedömning.

Bedöm IBD-aktiviteten

Anemi kan vara det första objektiva tecknet på kvarstående tarminflammation. Bedöm därför symtom, CRP och fekalt kalprotektin samt behov av endoskopi eller bilddiagnostik. Snabbt recidiverande järnbrist trots substitution talar för fortsatt blodförlust eller inflammation och bör föranleda omprövning av IBD-behandlingen.

IBD förklarar inte automatiskt all järnbrist. En ny, oproportionerligt uttalad eller behandlingsrefraktär järnbristanemi kan kräva sedvanlig utredning av annan gastrointestinal blödningskälla, gynekologisk blödning, celiaki eller malignitet. Valet av endoskopi ska utgå från ålder, symtom, tidigare undersökningar, sjukdomsutbredning och cancer-risk.

flowchart TD
A["IBD-patient<br>screening eller symtom"] --> B["Blodstatus, ferritin,<br>CRP och transferrinmättnad"]
B --> C["Hb under referensgräns"]
C -->|"Nej"| D["Bedöm isolerad järnbrist<br>och symtom"]
C -->|"Ja"| E["Bedöm MCV, retikulocyter,<br>ferritin, CRP och transferrinmättnad"]
E --> F["Järnbrist eller<br>kombinerad anemi"]
E --> G["Ingen tydlig järnbrist"]
F --> H["Bedöm IBD-aktivitet,<br>blödning och tidigare behandling"]
H --> I["Aktiv IBD, Hb under 100,<br>malabsorption eller intolerans"]
I -->|"Ja"| J["Intravenöst järn<br>och optimera IBD-behandling"]
I -->|"Nej"| K["Peroralt järn kan prövas"]
G --> L["Utred B12, folat, hemolys,<br>njursvikt och läkemedel"]
J --> M["Kontrollera behandlingssvar<br>och järndepåer"]
K --> M

Differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen har tre parallella mål:

1. Korrigera järnbristen och normalisera hemoglobin.
2. Behandla aktiv IBD och minska fortsatt blodförlust.
3. Identifiera och korrigera andra anemiorsaker.

Alla patienter med säkerställd järnbristanemi bör behandlas, även vid lindriga symtom. Kostråd kan förbättra det långsiktiga intaget men ersätter inte läkemedelsbehandling vid manifest järnbristanemi. Restriktiv kost ska uppmärksammas och dietistkontakt övervägas. Kaffe, te och större mängder kalcium i anslutning till peroralt järn kan minska absorptionen, medan vitamin C kan förbättra den [14].

Val mellan peroralt och intravenöst järn

En metaanalys av fem randomiserade studier med 694 patienter visade att intravenöst järn oftare gav en hemoglobinökning på minst 20 g/L än peroralt järn, 65,6 procent jämfört med 52,1 procent. Behandlingsavbrott på grund av biverkningar eller intolerans var också färre, 2,5 procent jämfört med 10,9 procent [4]. En senare Cochraneöversikt fann ett mer måttligt övertag för intravenös behandling, relativ risk 1,17 och NNT 11, men bedömde evidensen som låg på grund av heterogena studier och risk för bias [5].

Peroralt järn

Peroralt järn är lämpligt när sjukdomen är kliniskt inaktiv, anemin är lindrig och patienten inte tidigare haft betydande gastrointestinal intolerans. Traditionella preparat innehåller järnsulfat, järnfumarat eller järnglukonat. Den totala dosen bör normalt inte överstiga 100 mg elementärt järn per dag vid IBD, eftersom högre doser inte proportionellt ökar absorptionen och kan försämra toleransen [2,3].

En dos dagligen är tillräcklig. Dosering varannan dag kan övervägas vid gastrointestinala biverkningar, men detta är huvudsakligen baserat på generell järnbristlitteratur och inte på robusta IBD-specifika studier [14].

Vanliga biverkningar är:

• illamående
• epigastralgi och buksmärta
• förstoppning eller diarré
• mörk avföring
• metallsmak.

Patienten ska informeras om att mörk avföring är förväntad men att nytillkommen synlig blödning eller försämrade IBD-symtom kräver bedömning. Evidensen för att peroralt järn faktiskt förvärrar IBD hos människor är otillräcklig. Experimentella data visar däremot att oabsorberat luminalt järn kan påverka oxidativ stress och mikrobiota, vilket tillsammans med sämre absorption motiverar försiktighet vid aktiv sjukdom [7,15].

Ferrimaltol är ett peroralt ferrijärnkomplex. I en placebokontrollerad studie av patienter med lindrig till måttlig, inte svårt aktiv IBD och tidigare misslyckad behandling med traditionellt peroralt järn ökade hemoglobin med i genomsnitt 22,5 g/L efter 12 veckor. Två tredjedelar normaliserade hemoglobin [16]. I en direkt jämförelse med intravenös ferrikarbomaltos uppnåddes behandlingssvar efter 12 veckor hos 67 procent med ferrimaltol och 84 procent med ferrikarbomaltos. Ferrimaltol uppfyllde inte studiens kriterium för icke-underlägsenhet och gav fler behandlingsavbrott, men hemoglobineffekten var jämförbar efter längre uppföljning [17].

Intravenöst järn

Intravenöst järn bör ges i en verksamhet med personal som kan identifiera och behandla infusionsreaktioner. Nutida preparat har låg risk för äkta anafylaxi. De flesta akuta reaktioner anses vara komplementmedierade pseudoallergiska reaktioner snarare än IgE-medierad allergi [18].

Riskfaktorer för reaktion är tidigare reaktion på intravenöst järn, hög infusionshastighet, multipla läkemedelsallergier och uttalad atopi. Patienten ska observeras under infusionen och minst 30 minuter efter avslutad administrering enligt produktinformation och lokal rutin. Vid bröst- eller ryggsmärta, rodnad, dyspné eller blodtrycksfall ska infusionen omedelbart stoppas och reaktionen graderas innan eventuell återstart.

Totalbehovet kan uppskattas med ett förenklat schema som validerades i FERGIcor-studien. Ferrikarbomaltos enligt fast dos gav fler hemoglobinsvar än järnsackaros beräknat med Ganzonis formel, 65,8 procent jämfört med 53,6 procent, och krävde betydligt färre infusioner [19].

Det förenklade schemat anger totalt järnbehov, inte tillåten engångsdos. Maximal dos per infusion och minsta infusionstid skiljer sig mellan preparaten. Svensk produktresumé och lokal läkemedelsrutin ska alltid följas.

Doser

Ferriderisomaltos, ferrikarbomaltos och järnsackaros har alla dokumenterad hematologisk effekt. Preparatvalet bör styras av totalbehov, möjlighet till högdosinfusion, tidigare reaktioner, samsjuklighet, kostnad och risk för hypofosfatemi. Internationella doseringsuppgifter kan avvika från svensk produktresumé, framför allt avseende maximal engångsdos och dosintervall.

Hypofosfatemi

Hypofosfatemi är särskilt kopplad till ferrikarbomaltos. Mekanismen är en ökning av biologiskt aktivt FGF23, vilket orsakar renal fosfatförlust, minskat kalcitriol och sekundär hyperparatyreoidism. Symtomen kan likna kvarstående anemi och omfattar trötthet, muskelsvaghet, skelettsmärta och i svåra fall osteomalaci eller frakturer.

I den randomiserade PHOSPHARE-IBD-studien utvecklade 51,0 procent hypofosfatemi efter ferrikarbomaltos jämfört med 8,3 procent efter ferriderisomaltos, trots likvärdig hemoglobinökning. Efter upprepad dosering var motsvarande andelar 59,2 respektive 12,5 procent [6]. Minskningen av fosfat var också förenad med långsammare förbättring av trötthet och vitalitet [20].

Kontrollera serumfosfat före och cirka en till två veckor efter ferrikarbomaltos vid:

• upprepade eller höga doser
• tidigare hypofosfatemi
• vitamin D-brist eller malnutrition
• osteoporos, skelettsmärta eller frakturer
• hyperparatyreoidism
• kvarstående eller nytillkommen trötthet och muskelsvaghet efter infusion.

Vid uttalad eller kvarstående hypofosfatemi bör ytterligare ferrikarbomaltos undvikas. Utred och behandla samtidig vitamin D-brist och andra orsaker till fosfatförlust.

Bristande behandlingssvar

Ett adekvat initialt svar är vanligen en hemoglobinökning på cirka 20 g/L inom fyra veckor, men svaret påverkas av utgångsvärde, fortsatt blödning och inflammation [2,3]. Retikulocytos kan ses tidigare.

Vid otillräckligt svar ska följande bedömas:

1. Har patienten tagit peroralt järn i ordinerad dos?
2. Finns gastrointestinal intolerans eller malabsorption?
3. Är IBD fortfarande aktiv?
4. Fortsätter blodförlusten?
5. Var den intravenösa totaldosen tillräcklig?
6. Finns vitamin B12- eller folatbrist, hemolys, njursvikt eller benmärgshämning?
7. Föreligger inflammationsanemi med funktionell järnbrist?

Byt från peroralt till intravenöst järn vid intolerans, utebliven hemoglobinstegring eller utebliven förbättring av ferritin. Samtidig IBD-behandling måste optimeras eftersom järnsubstitution inte kan kompensera för okontrollerad blödning och inflammation. Amerikansk expertvägledning från 2024 betonar på motsvarande sätt intravenöst järn vid aktiv IBD med nedsatt absorption och att inflammationen ska behandlas effektivt [14].

Erytropoesstimulerande behandling

Erytropoesstimulerande läkemedel kan övervägas vid svår eller symtomgivande anemi som kvarstår trots adekvat intravenöst järn och effektiv behandling av IBD. Detta är en specialiståtgärd, vanligen i samråd med hematolog eller njurmedicin.

Behandlingen ska kombineras med intravenöst järn eftersom erytropoesstimulering snabbt ökar benmärgens järnbehov. Hemoglobin bör inte drivas över 120 g/L på grund av risk för hypertension och tromboemboliska komplikationer. Detta är särskilt relevant eftersom aktiv IBD redan medför förhöjd venös trombosrisk [2,5]. Evidensen vid IBD är begränsad och tillåter inte någon generell rekommendation om preparat eller dos.

Erytrocyttransfusion

Transfusion behandlar den akuta syretransportbristen men återställer inte järndepåerna. Den ska reserveras för:

• hemodynamisk instabilitet eller pågående större blödning
• uttalade anemisymtom med organpåverkan
• hemoglobin omkring eller under 70 g/L hos en i övrigt stabil patient
• högre hemoglobinnivå i utvalda fall med pågående ischemi, svår hjärt- eller lungsjukdom.

Beslutet ska individualiseras. Restriktiv transfusionsstrategi är normalt lämplig. Efter transfusion ska järnbristen behandlas, vanligen med intravenöst järn, när patienten stabiliserats.

Järnbrist utan anemi

Isolerad järnbrist ska inte ignoreras, men behandlingsindikationen är mindre säker än vid anemi. Överväg behandling vid:

• uttalad trötthet eller restless legs utan bättre förklaring
• ferritin under 30 µg/L vid remission
• återkommande järnbristanemi
• förväntad fortsatt blodförlust
• kommande större kirurgi
• graviditet eller planerad graviditet.

Vid symtomgivande järnbrist utan anemi har 500 till 1 000 mg intravenöst järn använts i konsensusbaserade behandlingsscheman [2,3]. Evidensen vid IBD är begränsad, och risk, kostnad samt patientens preferenser ska vägas in.

Uppföljning och prognos

Kontroll av behandlingssvar

Efter påbörjad peroral behandling bör blodstatus kontrolleras efter cirka fyra veckor. Vid hemoglobinökning omkring 20 g/L och god tolerans fortsätter behandlingen tills hemoglobin och järndepåer normaliserats. Behandlingen behöver ofta fortgå minst tre månader efter normaliserat hemoglobin, men längden ska styras av ferritin, transferrinmättnad och fortsatt blodförlust.

Efter intravenöst järn kan blodstatus kontrolleras efter fyra veckor. Ferritin och transferrinmättnad bör bedömas tidigast efter cirka 8 till 12 veckor, eftersom tidigare provtagning kan ge missvisande höga värden [3,15]. Ett ferritinvärde över 800 µg/L eller transferrinmättnad över 50 procent bör föranleda uppehåll och ny bedömning snarare än ytterligare järn.

Behandlingsmålen är:

• hemoglobin inom normalt referensintervall
• korrigerad järnbrist
• symtomförbättring
• kontrollerad IBD
• avsaknad av pågående patologisk blodförlust.

Recidiv och underhållsbehandling

Järnbrist och anemi recidiverar ofta. Snabbt återfall kan vara ett tecken på subklinisk IBD-aktivitet även när gastrointestinala symtom är diskreta. Efter avslutad behandling rekommenderas blodstatus, ferritin, transferrinmättnad och CRP var tredje månad under det första året och därefter var 6:e till 12:e månad [2,3].

Återbehandling bör övervägas när hemoglobin åter sjunker under normalgränsen eller ferritin faller under 100 µg/L hos en patient med tidigare IBD-relaterad järnbristanemi. I FERGImain-studien behandlades icke-anemiska patienter med ferrikarbomaltos när ferritin föll under 100 µg/L. Anemi återkom inom åtta månader hos 26,7 procent med aktiv underhållsbehandling jämfört med 39,4 procent med placebo [21]. Resultatet stödjer proaktiv kontroll och tidig återbehandling hos patienter med täta recidiv, men måste vägas mot preparatspecifika biverkningar, särskilt hypofosfatemi.

Ferritin över 400 µg/L efter behandlingen har i observationsmaterial varit förenat med längre tid till recidiv, men ska inte användas som ett obligatoriskt behandlingsmål. Målet är tillräckliga depåer utan järnöverskott.

När hematolog bör konsulteras

Hematologisk bedömning är lämplig vid:

• anemi utan säker förklaring efter grundutredning
• uteblivet svar trots kontrollerad IBD och adekvat intravenöst järn
• multipla cytopenier
• misstänkt hemolys, hemoglobinopati eller benmärgssjukdom
• behov av erytropoesstimulerande behandling
• återkommande transfusionsbehov
• uttalad anemi som inte står i proportion till tarmsjukdomens aktivitet.

Prognosen är god när järnbristen korrigeras och den underliggande inflammationen kontrolleras. Kvarstående eller snabbt recidiverande anemi ska däremot betraktas som en markör för fortsatt sjukdomsaktivitet, blödning, malabsorption eller ytterligare hematologisk sjukdom, inte som ett normalt laboratoriefynd vid IBD.

Källor

1. Filmann N m.fl. Prevalence of anemia in inflammatory bowel diseases in European countries: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Inflammatory Bowel Diseases 2014. PMID: 24572205
2. Dignass AU m.fl. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. Journal of Crohn's and Colitis 2015. PMID: 25518052
3. Niepel D m.fl. Practical guidance for the management of iron deficiency in patients with inflammatory bowel disease. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2018. PMID: 29760784
4. Bonovas S m.fl. Intravenous versus oral iron for the treatment of anemia in inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2016. PMID: 26765407
5. Gordon M m.fl. Interventions for treating iron deficiency anaemia in inflammatory bowel disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33471939
6. Zoller H m.fl. Hypophosphataemia following ferric derisomaltose and ferric carboxymaltose in patients with iron deficiency anaemia due to inflammatory bowel disease: PHOSPHARE-IBD. Gut 2023. PMID: 36343979
7. Mahadea D m.fl. Iron deficiency anemia in inflammatory bowel diseases: a narrative review. Nutrients 2021. PMID: 34836263
8. D'Silva A m.fl. Prevalence and risk factors for fatigue in adults with inflammatory bowel disease: a systematic review with meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 34216824
9. Ferrari F m.fl. Potential diagnostic role of hepcidin in anemic patients affected by inflammatory bowel disease: a systematic review. Diagnostics 2024. PMID: 38396414
10. Kumar A, Brookes MJ. Iron therapy in inflammatory bowel disease. Nutrients 2020. PMID: 33198376
11. Cappellini MD m.fl. Iron deficiency across chronic inflammatory conditions: international expert opinion on definition, diagnosis, and management. American Journal of Hematology 2017. PMID: 28612425
12. Urrechaga E m.fl. Reticulocyte hemoglobin and hypochromic erythrocytes in the study of erythropoiesis in patients with inflammatory bowel disease. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation 2020. PMID: 31825671
13. Battat R m.fl. Vitamin B12 deficiency in inflammatory bowel disease: prevalence, risk factors, evaluation, and management. Inflammatory Bowel Diseases 2014. PMID: 24739632
14. DeLoughery TG m.fl. AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 38864796
15. Avni T m.fl. Treatment of anemia in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013. PMID: 24312441
16. Gasche C m.fl. Ferric maltol is effective in correcting iron deficiency anemia in patients with inflammatory bowel disease: results from a phase-3 clinical trial program. Inflammatory Bowel Diseases 2015. PMID: 25545376
17. Howaldt S m.fl. Long-term effectiveness of oral ferric maltol versus intravenous ferric carboxymaltose for the treatment of iron-deficiency anemia in patients with inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Diseases 2022. PMID: 33988236
18. Rampton D m.fl. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica 2014. PMID: 25420283
19. Evstatiev R m.fl. FERGIcor, a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2011. PMID: 21699794
20. Bjorner JB m.fl. Hypophosphatemia attenuates improvements in vitality after intravenous iron treatment in patients with inflammatory bowel disease. Quality of Life Research 2024. PMID: 38874697
21. Evstatiev R m.fl. Ferric carboxymaltose prevents recurrence of anemia in patients with inflammatory bowel disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013. PMID: 23078888