Primär skleroserande kolangit (PSC): diagnostik och uppföljning

Sammanfattning

Primär skleroserande kolangit (PSC) är en kronisk fibroinflammatorisk gallgångssjukdom som kan leda till återkommande kolangit, biliär cirros, portal hypertension och levertransplantation. Diagnosen ställs vanligen vid kolestatisk leverpåverkan och typiska multifokala strikturer på magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP), efter att sekundära orsaker till skleroserande kolangit har uteslutits. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) ska inte användas rutinmässigt för diagnostik eller övervakning, utan reserveras för vävnadsprovtagning och behandling av kliniskt relevanta strikturer. Leverbiopsi behövs främst vid misstänkt smågångs-PSC, samtidig autoimmun hepatit eller oklar diagnos [1].

Alla patienter behöver livslång uppföljning. Kontrollerna bör omfatta symtom, leverstatus, bilirubin, albumin, PK(INR), blodstatus och bedömning av fibros och portal hypertension. Nytillkommen ikterus, feber, viktnedgång, stigande bilirubin eller alkaliskt fosfatas, eller progressiva gallgångsförändringar ska föranleda snabb utredning av relevant striktur, kolangit och kolangiocarcinom. Samtidig inflammatorisk tarmsjukdom ska aktivt eftersökas med ileokoloskopi och biopsier vid diagnos. Vid konstaterad kolit rekommenderas årlig koloskopisk dysplasiövervakning. Övervakning av gallgångs- och gallblåsecancer med årlig kontrastförstärkt MR/MRCP, vanligen tillsammans med CA 19-9, rekommenderas i flera internationella riktlinjer, men evidensen för förbättrad överlevnad är svag. Vid cirros tillkommer sedvanlig övervakning av hepatocellulär cancer och komplikationer till portal hypertension.

Bakgrund och epidemiologi

PSC kännetecknas av inflammation, fibros och destruktion av intrahepatiska och eller extrahepatiska gallgångar. Gallgångsskadan ger multifokala strikturer, segmentella dilatationer och successiv förlust av perifera gallgångar. Sjukdomsförloppet varierar betydligt, från lindrig och stabil sjukdom under flera decennier till återkommande kolangit, snabbt progredierande fibros eller tidig malignitet.

En metaanalys av populationsbaserade studier uppskattade incidensen till 0,87 fall per 100 000 personår och prevalensen till 13,53 per 100 000 invånare. Den geografiska variationen är betydande, och sjukdomen är bäst kartlagd i Nordamerika och norra Europa [2]. Män utgör omkring två tredjedelar av patienterna. Diagnosen ställs oftast mellan 30 och 50 års ålder, men PSC förekommer även hos barn och äldre.

Sambandet med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) är starkt. Omkring 60 till 80 procent av patienter med PSC i nordeuropeiska kohorter utvecklar IBD, vanligen ulcerös kolit eller en kolit som inte säkert kan klassificeras. Omvänt är PSC ovanligt bland alla patienter med IBD. En metaanalys av 776 700 patienter med IBD fann PSC hos 2,16 procent, med en prevalens på 2,47 procent vid ulcerös kolit och 0,96 procent vid Crohns sjukdom [3]. Risken var högre hos män och vid extensiv kolit.

PSC-associerad IBD har ofta en särskild fenotyp med extensiv men kliniskt lågaktiv kolit, relativ rektal sparing och ibland inflammation i terminala ileum. Tarmsymtomen kan därför vara diskreta trots endoskopiskt aktiv inflammation. Frånvaro av diarré eller rektal blödning utesluter inte IBD.

Patogenes med betydelse för handläggningen

PSC anses vara en immunmedierad sjukdom, men mekanismen är inte klarlagd. Genetisk mottaglighet, rubbad tarmbarriär, mikrobiom, förändrad gallsyrametabolism och avvikande rekrytering av tarmaktiverade lymfocyter till levern har föreslagits. Ingen enskild autoantikropp är diagnostisk, och klassisk PSC svarar inte på konventionell immunsuppression. Detta skiljer sjukdomen från autoimmun hepatit och IgG4-relaterad skleroserande kolangit, vilka kan vara behandlingsbara med kortikosteroider [4].

Klinisk bild

Många patienter är asymtomatiska vid diagnos. PSC upptäcks då genom kolestatiska leverprover, ofta i samband med uppföljning av IBD. Symtom och kliniska händelser blir vanligare vid mer avancerad sjukdom eller vid en uttalad gallgångsstriktur.

Vanliga manifestationer är:

• trötthet
• klåda
• obehag eller smärta under höger arcus
• återkommande feber eller frossa
• ikterus och mörk urin
• viktnedgång
• bakteriell kolangit
• tecken på portal hypertension, exempelvis splenomegali, trombocytopeni, ascites eller varixblödning

Akut feber, buksmärta och ikterus ska handläggas som misstänkt akut kolangit. Symtombilden kan vara ofullständig, särskilt efter tidigare antibiotikabehandling eller vid immunsuppression.

Varningssignaler under uppföljning

Följande fynd motiverar snabb radiologisk och ofta endoskopisk utredning:

• nytillkommen eller tilltagande ikterus
• feber, frossa eller upprepade kolangitepisoder
• snabbt stigande bilirubin eller alkaliskt fosfatas
• oförklarad viktnedgång eller försämrat allmäntillstånd
• nytillkommen buksmärta
• stegrat CA 19-9 som kvarstår efter behandling av infektion och avlastning av gallvägarna
• ny, höggradig eller progredierande striktur på MRCP
• gallblåsepolyp, gallblåsemassa eller tillväxt av tidigare polyp
• tilltagande leverstelhet, sjunkande trombocyter eller andra tecken på portal hypertension

Kolangiocarcinom kan uppträda tidigt efter PSC-diagnosen och även innan cirros har utvecklats. En plötslig förändring hos en tidigare stabil patient ska därför inte automatiskt tolkas som naturlig PSC-progression.

Utredning och diagnostik

När ska PSC misstänkas?

PSC bör övervägas vid:

1. kvarstående kolestatisk leverprovsbild utan annan tydlig orsak
2. kolestatisk leverpåverkan hos en patient med IBD
3. återkommande kolangit utan sten eller postoperativ förklaring
4. multifokala gallgångsstrikturer på ultraljud, datortomografi eller MR
5. histologisk bild av kronisk biliär skada utan säker orsak
6. oförklarad portal hypertension hos en yngre patient

Alkaliskt fosfatas och gamma-GT är vanligen förhöjda, men värdena kan fluktuera och ibland vara normala. Bilirubin är ofta normalt i tidig sjukdom. Ett förhöjt bilirubin kan bero på avancerad leversjukdom, relevant striktur, sten, kolangit eller malignitet och ska bedömas i sitt kliniska sammanhang.

Grundläggande laboratorieutredning

Följande analyser är lämpliga vid misstänkt PSC:

p-ANCA och andra autoantikroppar kan förekomma men saknar tillräcklig specificitet och ska inte användas för att bekräfta PSC.

MRCP är förstahandsmetod

Högkvalitativ MRCP är förstahandsundersökning vid misstänkt PSC. Typiska fynd är korta multifokala strikturer med mellanliggande normala eller dilaterade segment, oregelbundna gallgångskonturer, perifer gallgångsförlust och ett beskuret gallgångsträd. Både intrahepatiska och extrahepatiska gallgångar kan vara engagerade.

En metaanalys av sex prospektiva studier fann en sensitivitet på 86 procent och specificitet på 94 procent för MRCP vid diagnostik av PSC hos patienter med kolestas [5]. Tidiga eller subtila förändringar kan dock missas. Undersökningen bör därför granskas av en radiolog med erfarenhet av gallgångssjukdom när den kliniska misstanken är stark.

Kontrastförstärkt MR av levern kan samtidigt visa:

• gallgångsväggens förtjockning och kontrastuppladdning
• fokala leverlesioner
• gallblåsepolyper eller tumör
• lymfkörtelförstoring
• lobär atrofi eller hypertrofi
• tecken på cirros och portal hypertension

Ultraljud kan identifiera gallsten, vidgade gallgångar, gallblåseförändringar, ascites och splenomegali men är inte tillräckligt känsligt för att utesluta PSC. Datortomografi används främst vid misstänkt malignitet, komplikation eller när MR inte kan genomföras.

Diagnoskriterier i klinisk praxis

Diagnosen stor-gångs-PSC kan ställas när följande föreligger:

• typiska kolangiografiska förändringar på MRCP eller annan kolangiografi
• förenlig klinisk och biokemisk bild
• ingen identifierbar orsak till sekundär skleroserande kolangit

Normala leverprover utesluter inte diagnosen om kolangiografin är övertygande. Omvänt räcker ospecifika gallgångsförändringar inte för diagnos utan att sekundära orsaker har bedömts.

AASLD och EASL rekommenderar MRCP framför diagnostisk ERCP. Vid normal eller tveksam MRCP och kvarstående stark misstanke bör bilderna omgranskas, undersökningen vid behov upprepas med optimal teknik och leverbiopsi övervägas [1,6].

flowchart TD
A["Misstänkt PSC<br>kolestas eller gallgångsfynd"] --> B["Anamnes, leverprover,<br>IgG4 och ultraljud"]
B --> C["Högkvalitativ MRCP"]
C -->|"Typiska förändringar"| D["Uteslut sekundär<br>skleroserande kolangit"]
D -->|"Ingen sekundär orsak"| E["Stor-gångs-PSC"]
C -->|"Normal eller oklar"| F["Omgranskning och bedömning<br>av klinisk misstanke"]
F -->|"Fortsatt stark misstanke"| G["Leverbiopsi för smågångs-PSC<br>eller överlapp"]
E --> H["Ileokoloskopi med biopsier<br>och riskvärdering"]
G --> H
E -->|"Relevant striktur eller<br>malignitetsmisstanke"| I["Multidisciplinär bedömning<br>och ERCP med provtagning"]

Smågångs-PSC

Smågångs-PSC definieras av:

• kronisk kolestatisk leverprovsbild
• normal högkvalitativ kolangiografi
• leverbiopsi förenlig med PSC
• frånvaro av annan förklaring till smågångsskadan

Biopsifynden kan omfatta periduktal fibros, gallgångsförlust, gallgångsproliferation och portal inflammation. Den klassiska koncentriska periduktala fibrosen är specifik men ses sällan i ett litet biopsiprov.

Smågångs-PSC har generellt bättre prognos än stor-gångs-PSC. I en långtidsstudie progredierade tre av 18 patienter till klassisk PSC, och hepatobiliär cancer sågs inte innan sådan progression [7]. Större internationella data bekräftar lägre risk för transplantation, död och hepatobiliär malignitet, men tillståndet kräver fortsatt uppföljning eftersom en del patienter utvecklar synliga gallgångsförändringar [8].

Ny MRCP bör övervägas vid stigande kolestas, nya symtom eller efter några år även hos kliniskt stabila patienter. Det optimala fasta intervallet är inte säkert fastställt.

Leverbiopsi

Leverbiopsi behövs inte rutinmässigt när MRCP är typisk. Biopsi är indicerad vid:

• misstänkt smågångs-PSC
• oproportionerligt höga transaminaser eller IgG
• misstänkt samtidig autoimmun hepatit
• oklar kolestas med normal eller tvetydig MRCP
• misstanke om annan samtidig leversjukdom

ALAT över fem gånger övre referensgränsen, IgG över två gånger övre referensgränsen eller tydliga autoimmuna markörer bör väcka misstanke om autoimmun hepatit och föranleda biopsibedömning [4].

ERCP och relevanta strikturer

ERCP ska inte användas som rutinmässig diagnostisk metod eller som årlig övervakning. Den är indicerad när resultatet kan leda till vävnadsdiagnostik eller behandling, exempelvis vid:

• misstänkt kolangiocarcinom
• kliniskt relevant striktur med ikterus, kolangit, klåda eller försämrad kolestas
• progredierande eller höggradig striktur på MRCP
• behov av borstcytologi, FISH eller riktade biopsier
• behov av gallvägsavlastning

Begreppet dominant striktur har traditionellt definierats vid ERCP som en förträngning med diameter högst 1,5 mm i koledokus eller högst 1,0 mm i en huvudgren av höger eller vänster levergång. Den anatomiska definitionen fångar dock inte alltid klinisk betydelse. Begreppet relevant striktur är därför mer användbart och avser en förträngning som orsakar symtom, biokemisk kolestas, kolangit eller misstanke om malignitet [6].

PSC medför ökad risk för kolangit efter ERCP. I en metaanalys var frekvensen 4,3 procent hos patienter med PSC jämfört med 2,0 procent hos andra patienter, motsvarande drygt trefaldigt högre odds [9]. Periprocedural antibiotikaprofylax rekommenderas därför. ERCP bör utföras vid en enhet med erfarenhet av PSC och tillgång till multidisciplinär hepatobiliär kompetens.

Differentialdiagnoser

Sekundär skleroserande kolangit ska uteslutas innan diagnosen PSC ställs.

Serum-IgG4 kan vara lätt eller måttligt förhöjt även vid klassisk PSC och är därför inte ensamt diagnostiskt för IgG4-relaterad sjukdom. Diagnosen kräver sammanvägning av pankreasfynd, annan organpåverkan, histologi och behandlingssvar. Misstänkt IgG4-relaterad kolangit bör bedömas av erfaren hepatolog eftersom tillståndet, till skillnad från klassisk PSC, vanligen svarar på kortikosteroider.

Uppföljning

Principer för livslång uppföljning

Uppföljningen har fyra huvudmål:

1. upptäcka kliniskt relevanta strikturer och kolangit
2. följa fibros, portal hypertension och leverfunktion
3. upptäcka kolangiocarcinom, gallblåsecancer och annan levercancer
4. övervaka IBD och kolorektal neoplasi

PSC har ett oförutsägbart förlopp. Ett normalt bilirubin eller förbättrat ALP utesluter inte framtida malignitet. Samtidigt bör isolerade variationer i ALP inte automatiskt leda till ERCP.

Ett praktiskt basprogram för stabil vuxen PSC visas nedan. Intervallen behöver kortas vid avancerad fibros, relevanta strikturer, återkommande kolangit, tidigare dysplasi eller förändrade symtom.

Biokemisk uppföljning

ALP är användbart som longitudinell markör men varierar spontant. Normalisering eller sänkning till mindre än 1,5 gånger övre referensgränsen är associerad med bättre prognos, men detta är inte ett validerat behandlingsmål. I en kohort nådde 14 procent av patienterna med normaliserat ALP ett utfall av kolangiocarcinom, transplantation eller död, jämfört med 33 procent vid kvarstående förhöjning [10].

Stigande bilirubin har större klinisk tyngd och ska föranleda bedömning av obstruktion, kolangit, läkemedel, gallsten, malignitet och leverdekompensation. Sjunkande albumin, förlängt PK(INR) och trombocytopeni talar för avancerad sjukdom eller portal hypertension.

Fibros och riskvärdering

Transient elastografi är lämplig för upprepad icke-invasiv fibrosbedömning. I en prospektiv studie var gränserna 7,4 kPa för minst F1, 8,6 kPa för minst F2, 9,6 kPa för minst F3 och 14,4 kPa för cirros [11]. Gränserna ska användas försiktigt eftersom kolestas och aktiv inflammation kan höja leverstelheten oberoende av fibros. Förändringen över tid är ofta mer informativ än ett enskilt mätvärde.

ELF-test har också prognostisk information. I en multicenterstudie var medianvärdet 10,9 hos patienter som senare avled eller levertransplanterades, jämfört med 8,8 hos övriga, och testets AUC för kliniskt utfall var 0,79 [12]. Tillgängligheten varierar och testet ersätter inte klinisk bedömning.

Prognostiska modeller som Amsterdam-Oxford-modellen, Mayo risk score och PREsTo kan stödja riskstratifiering och forskning, men ska inte ensamma styra transplantation eller invasiv utredning. Amsterdam-Oxford-modellen hade C-statistik mellan 0,67 och 0,75 i en extern validering. Ett värde över 2,0 var associerat med omkring fyrfaldigt högre risk för transplantation eller död [13].

Cancerövervakning

Kolangiocarcinom

PSC är en av de starkaste kända riskfaktorerna för kolangiocarcinom. I en metaanalys var den relativa risken jämfört med personer utan PSC cirka 584, men konfidensintervallet var brett och studierna heterogena [14]. Den absoluta livstidsrisken anges ofta till omkring 10 till 15 procent. Risken är inte begränsad till patienter med cirros och är särskilt hög nära tidpunkten för PSC-diagnos.

Flera internationella riktlinjer rekommenderar årlig eller halvårsvis övervakning med ultraljud, CT eller MR, med eller utan CA 19-9. MR/MRCP ger bäst samlad information om leverparenkym, gallgångar och gallblåsa och är därför ett rimligt förstahandsval. AGA rekommenderar bilddiagnostik var 6:e till 12:e månad hos vuxna med stor-gångs-PSC [15].

Evidensen för överlevnadsvinst är dock otillräcklig. I en svensk prospektiv studie av 512 patienter som följdes med årlig MR/MRCP och CA 19-9 diagnostiserades elva kolangiocarcinom och två fall av höggradig gallgångsdysplasi under fem år. Trots övervakningen var medianöverlevnaden efter kolangiocarcinom endast 13 månader [16]. Övervakningen bör därför kombineras med låg tröskel för riktad utredning vid klinisk förändring.

CA 19-9 ska inte tolkas isolerat. Förhöjning kan ses vid kolangit och benign gallvägsobstruktion, medan omkring 7 procent av befolkningen saknar Lewis-antigen och inte kan producera CA 19-9. Ett förhöjt värde bör kontrolleras efter antibiotikabehandling och adekvat gallvägsavlastning när detta är relevant.

Utredning vid misstänkt kolangiocarcinom

Utredningen bör planeras multidisciplinärt och vanligen innefatta:

1. kontrastförstärkt MR/MRCP eller multidetektor-CT
2. ERCP med borstcytologi och FISH, samt eventuellt intraduktala biopsier
3. selektiv kolangioskopi med riktade biopsier
4. bedömning av regionala lymfkörtlar och fjärrmetastaser
5. tidig kontakt med levertransplantationscentrum om perihilärt kolangiocarcinom kan vara aktuellt för transplantationsprotokoll

Negativ borstcytologi utesluter inte cancer. En metaanalys fann att kolangioskopi med riktade biopsier hade 65 procents sensitivitet och 97 procents specificitet [17]. Upprepad provtagning kan behövas vid kvarstående misstanke.

Transperitoneal finnålsaspiration av en perihilär gallgångstumör bör undvikas innan transplantationsmöjligheten har bedömts, eftersom tumörspridning längs nålkanalen kan påverka transplantationskandidatur.

flowchart TD
A["Nya symtom, stigande kolestas<br>eller progressiv striktur"] --> B["Blododling vid feber<br>och kontrastförstärkt MR eller CT"]
B --> C["Multidisciplinär<br>hepatobiliär bedömning"]
C --> D["ERCP med borstcytologi,<br>FISH och biopsier"]
D -->|"Malignitet eller<br>höggradig dysplasi"| E["Onkologisk, kirurgisk och<br>transplantationsinriktad bedömning"]
D -->|"Negativt men fortsatt misstanke"| F["Omgranskning, kolangioskopi<br>eller upprepad provtagning"]
D -->|"Benign relevant striktur"| G["Ballongdilatation och<br>klinisk uppföljning"]

Gallblåsecancer och gallblåsepolyper

PSC medför ökad risk för gallblåsecancer. Årligt ultraljud är känsligt för små polyper och kan komplettera MR. Alla gallblåseförändringar bör diskuteras med hepatobiliär kirurg, särskilt vid:

• polyp över 8 mm
• dokumenterad tillväxt
• väggförtjockning
• bredbasig eller massliknande förändring
• samtidiga malignitetsmisstänkta fynd

Många små polyper är benigna eller övergående. I en kohort med 453 patienter hade 16 procent en radiologiskt påvisad polyp. Bland 17 opererade patienter hade tre gallblåsecancer, medan 80 procent av icke-opererade polyper inte längre syntes vid uppföljning. Cancer var framför allt associerad med storlek över 10 mm, tillväxt eller massliknande utseende [18]. Operationsbeslutet ska väga cancerrisk mot den ökade perioperativa risken vid avancerad leversjukdom eller portal hypertension.

Hepatocellulär cancer

Hepatocellulär cancer är främst ett problem vid PSC med cirros. Patienter med cirros ska följas enligt sedvanliga övervakningsprogram, normalt med ultraljud var sjätte månad, med eller utan alfa-fetoprotein beroende på lokalt program. Kontrastförstärkt MR eller CT används när ultraljudskvaliteten är otillräcklig eller ett fokalt fynd behöver karakteriseras.

IBD och kolorektal cancer

Alla patienter med ny PSC-diagnos bör genomgå ileokoloskopi med biopsier från höger och vänster kolon samt rektum, även utan tarmsymtom. Detta behövs eftersom PSC-associerad kolit kan vara subklinisk och eftersom konstaterad IBD ändrar cancerövervakningen.

PSC är en etablerad riskfaktor för avancerad kolorektal neoplasi hos patienter med IBD. En stor metaanalys klassificerade evidensen för sambandet som måttlig, tillsammans med låggradig dysplasi, strikturer, postinflammatoriska polyper och familjeanamnes [19]. En annan metaanalys fann en omkring sexfaldigt högre risk för kolorektal cancer hos patienter med PSC jämfört med personer utan PSC, även om en del av riskökningen förklaras av samtidig IBD [14].

Vid PSC och kolit rekommenderas årlig koloskopi från tidpunkten då kombinationen är känd, oberoende av kolitens duration eller aktivitet. Högupplöst koloskopi med kromoendoskopi eller annan validerad bildförstärkning bör användas när lokal kompetens finns. Synliga lesioner ska karakteriseras, riktat biopseras och om möjligt avlägsnas av endoskopist med erfarenhet av IBD-dysplasi. Handläggning av osynlig, multifokal eller höggradig dysplasi bör ske vid multidisciplinär IBD-konferens.

Om initial koloskopi inte visar IBD är ett rimligt intervall för ny koloskopi omkring fem år, eller tidigare vid tarmsymtom, anemi, fekalt kalprotektin som inger misstanke eller annan klinisk förändring [4].

Kolektomi botar inte PSC, och levertransplantation eliminerar inte den kolorektala cancerrisken. Efter levertransplantation var incidensen av kolorektal cancer 13,5 per 1 000 personår hos patienter med PSC, IBD och kvarvarande kolon [20]. Årlig koloskopisk övervakning ska därför fortsätta efter transplantation.

Handläggning av gallgångskomplikationer

Akut kolangit

Misstänkt akut kolangit kräver blododling, intravenös antibiotikabehandling och bedömning av behovet av akut gallvägsavlastning. Antibiotikaval ska följa lokala riktlinjer och anpassas efter tidigare gallodlingar, sjukhusexponering, njurfunktion och resistensrisk. Avsaknad av uttalad gallgångsdilatation utesluter inte behandlingskrävande obstruktion vid PSC.

Återkommande kolangit ska leda till omvärdering av gallgångsanatomin, sten, relevant striktur, tidigare stent och malignitet. Profylaktisk långtidsantibiotika används ibland vid täta recidiv men stöds av begränsad evidens och bör individualiseras i specialistvård.

Endoskopisk behandling

Vid benign relevant striktur är ballongdilatation förstahandsmetod. I en randomiserad studie gav korttidsstent ingen bättre tvåårig öppenhet än ballongdilatation. Allvarliga behandlingsrelaterade komplikationer inträffade hos 45 procent efter stentning jämfört med 6,7 procent efter ballongdilatation [21].

Stent kan ändå behövas vid otillräcklig dränering efter dilatation eller vid särskilda anatomiska förhållanden. Den ska då lämnas så kort tid som möjligt och tas bort enligt en tydlig plan, eftersom ocklusion kan orsaka kolangit.

Patologisk provtagning ska göras från en ny eller förändrad relevant striktur innan eller i samband med behandling. Upprepade rutinmässiga ERCP-ingrepp hos asymtomatiska patienter rekommenderas inte.

Övrig uppföljning och komplikationer

Portal hypertension och cirros

Vid avancerad fibros eller cirros följs patienten enligt principerna för annan kronisk leversjukdom:

• endoskopisk varixscreening enligt gällande cirrosriktlinjer
• klinisk bedömning av ascites och hepatisk encefalopati
• ultraljud och eller annan bilddiagnostik för portalvenstrombos vid misstanke
• HCC-övervakning var sjätte månad
• nutritionsbedömning och ställningstagande till transplantationsremiss

MELD kan underskatta sjukdomsbördan vid PSC eftersom återkommande kolangit, svår klåda och malignitetsrisk inte alltid avspeglas i kreatinin, bilirubin och PK(INR).

Skelett och nutrition

Risken för osteopeni och osteoporos ökar vid långvarig kolestas, cirros, låg kroppsvikt, samtidig IBD och kortikosteroidbehandling. Bentäthetsmätning bör göras vid diagnos om riskfaktorer finns och upprepas individuellt, ofta vartannat till vart femte år beroende på utgångsvärde och riskprofil.

Vid avancerad kolestas bör nivåer av fettlösliga vitaminer övervägas, framför allt vid viktnedgång, steatorré eller undernäring. Nutrition, fysisk aktivitet, alkoholbruk, rökning och vaccination mot hepatit A och B bör ingå i den samlade levervården.

Behandlingens roll vid uppföljning

Det finns ingen etablerad läkemedelsbehandling som säkert bromsar PSC eller förebygger levertransplantation, kolangiocarcinom eller död. Kortikosteroider och annan immunsuppression ska inte användas mot klassisk PSC, men kan vara indicerade vid samtidig autoimmun hepatit eller IgG4-relaterad sjukdom [1,4].

Ursodeoxicholsyra kan förbättra leverprover hos vissa patienter men har inte visat säker förbättring av kliniska utfall. Hög dos, omkring 28 till 30 mg/kg per dygn, har associerats med skada och ska undvikas. Internationell praxis skiljer sig något beträffande låg till måttlig dos. Om behandling prövas bör fortsatt användning baseras på tolerans och meningsfull biokemisk förbättring, inte på antagandet att läkemedlet förebygger cancer.

Klåda och andra kolestatiska symtom ska behandlas aktivt, men nytillkommen eller snabbt försämrad klåda ska först leda till bedömning av relevant striktur. Trötthet bör föranleda utredning av anemi, hypotyreos, sömnstörning, depression, aktiv IBD, infektion och läkemedelsbiverkan.

Patienter bör erbjudas deltagande i kliniska prövningar när detta är möjligt.

Levertransplantation och prognos

Levertransplantation är den enda behandling som ersätter den sjuka levern och gallgångsträdet vid avancerad PSC. Remiss till transplantationscentrum bör övervägas vid:

• dekompenserad cirros
• stigande MELD eller progressiv leverfunktionsnedsättning
• återkommande svår bakteriell kolangit
• terapiresistent svår klåda
• uttalad gallgångssjukdom som inte kan behandlas endoskopiskt
• höggradig gallgångsdysplasi eller utvalda fall av perihilärt kolangiocarcinom inom transplantationsprotokoll

Patienter bör remitteras tidigt, innan malnutrition, njurpåverkan eller upprepade infektioner omöjliggör transplantation.

Det naturliga förloppet varierar kraftigt. I den internationella PSC-kohorten med 7 121 patienter var mediantiden till transplantation eller död 14,5 år. Smågångs-PSC, kvinnligt kön och Crohns sjukdom var associerade med bättre utfall, medan ulcerös kolit och högre ålder vid diagnos var associerade med större risk [8]. Populationsbaserade studier ger ofta längre transplantationsfri överlevnad än transplantationscentrens kohorter.

PSC kan återkomma efter levertransplantation. En metaanalys av 2 159 transplanterade patienter fann recidiv hos 17,7 procent. Samtidig IBD, akut cellulär rejektion, högre donatorålder och högre MELD var associerade med återfall [22]. Efter transplantation krävs därför fortsatt hepatologisk uppföljning, kontroll av IBD och kolorektal cancerövervakning.

Källor

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology 2022. PMID: 35738507
2. Cooper J m.fl. Incidence and Prevalence of Primary Sclerosing Cholangitis: A Meta-analysis of Population-based Studies. Inflammatory Bowel Diseases 2024. PMID: 38052097
3. Barberio B m.fl. Prevalence of Primary Sclerosing Cholangitis in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2021. PMID: 34425093
4. Chapman MH m.fl. British Society of Gastroenterology and UK-PSC guidelines for the diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Gut 2019. PMID: 31154395
5. Dave M m.fl. Primary sclerosing cholangitis: meta-analysis of diagnostic performance of MR cholangiopancreatography. Radiology 2010. PMID: 20656832
6. Bowlus CL m.fl. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology 2023. PMID: 36083140
7. Angulo P m.fl. Small-duct primary sclerosing cholangitis: a long-term follow-up study. Hepatology 2002. PMID: 12029635
8. Weismüller TJ m.fl. Patient Age, Sex, and Inflammatory Bowel Disease Phenotype Associate With Course of Primary Sclerosing Cholangitis. Gastroenterology 2017. PMID: 28274849
9. Natt N m.fl. ERCP-Related Adverse Events in Primary Sclerosing Cholangitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 35910039
10. Stanich PP m.fl. Alkaline phosphatase normalization is associated with better prognosis in primary sclerosing cholangitis. Digestive and Liver Disease 2011. PMID: 21251891
11. Corpechot C m.fl. Baseline values and changes in liver stiffness measured by transient elastography are associated with severity of fibrosis and outcomes of patients with primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2014. PMID: 24389304
12. de Vries EMG m.fl. Enhanced liver fibrosis test predicts transplant-free survival in primary sclerosing cholangitis, a multi-centre study. Liver International 2017. PMID: 28267887
13. Goet JC m.fl. Validation, clinical utility and limitations of the Amsterdam-Oxford model for primary sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology 2019. PMID: 31278949
14. Aune D m.fl. Primary sclerosing cholangitis and the risk of cancer, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Scientific Reports 2021. PMID: 34017024
15. Bowlus CL m.fl. AGA Clinical Practice Update on Surveillance for Hepatobiliary Cancers in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019. PMID: 31306801
16. Villard C m.fl. Prospective surveillance for cholangiocarcinoma in unselected individuals with primary sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology 2023. PMID: 36410555
17. Njei B m.fl. Systematic review with meta-analysis: endoscopic retrograde cholangiopancreatography-based modalities for the diagnosis of cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2016. PMID: 27696456
18. van Erp LW m.fl. Risk of gallbladder cancer in patients with primary sclerosing cholangitis and radiographically detected gallbladder polyps. Liver International 2020. PMID: 31823479
19. Wijnands AM m.fl. Prognostic Factors for Advanced Colorectal Neoplasia in Inflammatory Bowel Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2021. PMID: 33385426
20. Singh S m.fl. Incidence of colorectal cancer after liver transplantation for primary sclerosing cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Liver Transplantation 2013. PMID: 24019127
21. Ponsioen CY m.fl. No Superiority of Stents vs Balloon Dilatation for Dominant Strictures in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis. Gastroenterology 2018. PMID: 29803836
22. Steenstraten IC m.fl. Systematic review with meta-analysis: risk factors for recurrent primary sclerosing cholangitis after liver transplantation. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2019. PMID: 30740723