Proktit: orsaker, diagnostik och behandling

Sammanfattning

Proktit är ett inflammatoriskt syndrom i analkanalen och rektum, vanligen med trängningar, tenesmer, anorektal smärta, slem eller blod och ibland förstoppning. Diagnosen är syndrombaserad, inte etiologisk. Ulcerös proktit är vanligt, men sexuellt överförbara infektioner, strålskada, avlastad rektum, läkemedel, trauma, ischemi och malignitet måste övervägas innan antiinflammatorisk behandling inleds. Särskilt lymfogranuloma venereum, herpes simplex, syfilis och mpox kan efterlikna inflammatorisk tarmsjukdom.

Basutredningen omfattar riktad anamnes, inklusive sexualanamnes, läkemedel, strålbehandling och kirurgi, inspektion av perianalområdet, rektalpalpation när detta kan göras säkert samt proktoskopi eller flexibel sigmoideoskopi. Vid möjlig sexuellt överförbar infektion tas rektal nukleinsyraamplifiering för Neisseria gonorrhoeae och Chlamydia trachomatis, gonokockodling vid symtom eller misstänkt resistens, prov från sår för herpes simplex och mpox samt serologi för syfilis och HIV. Vid misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom krävs ileokoloskopi med segmentella biopsier när tillståndet tillåter.

Ulcerös proktit behandlas i första hand med mesalazin som suppositorium, vanligen 1 g dagligen. Rektal kortikosteroid är ett alternativ vid intolerans och ett tillägg vid otillräcklig effekt. Steroidberoende, terapiresistent eller proximalt utbredd sjukdom handläggs enligt principerna för ulcerös kolit. Infektiös proktit behandlas patogenspecifikt, med smittspårning och provtagning för samtidiga infektioner. Kronisk strålproktopati med blödning behandlas främst med sukralfatlavemang, endoskopisk argonplasmakoagulation eller hyperbar oxygenbehandling. Vid avlastningsproktit är återställande av tarmkontinuiteten den mest effektiva behandlingen.

Bakgrund och epidemiologi

Proktit definieras kliniskt som inflammation i analkanalen och rektum. Vid ulcerös kolit används vanligen gränsen att inflammationen inte sträcker sig mer än 15 till 20 cm från anus. Om inflammationen når sigmoideum används benämningen proktosigmoidit. Ulcerös proktit utgör upp till 40 procent av nydebuterad ulcerös kolit i vissa material [1].

Proktit är inte en enskild sjukdom. Orsakerna kan delas in i följande huvudgrupper:

• inflammatorisk tarmsjukdom, framför allt ulcerös kolit, mer sällan Crohns sjukdom
• sexuellt överförbara infektioner
• andra infektioner, särskilt hos immunsupprimerade
• akut eller kronisk strålskada
• avlastningsproktit efter ileostomi eller kolostomi
• ischemisk, traumatisk, kemisk eller läkemedelsutlöst skada
• tumörsjukdom och tillstånd som efterliknar proktit

Ulcerös proktit är ofta högsymtomatisk trots liten anatomisk utbredning. Ungefär en fjärdedel kan få proximal utbredning redan inom ett till två år, och samlade kohortdata anger en risk för proximal utbredning på cirka 18 procent efter fem år och 31 procent efter tio år [1,2].

Sexuellt överförbar proktit förekommer hos personer av alla kön efter receptiv anal kontakt, men en stor del av litteraturen gäller män som har sex med män. Smitta kan ske genom penis, fingrar, mun eller sexleksaker. Kondom minskar risken men ger inte fullständigt skydd. De viktigaste patogenerna är N. gonorrhoeae, C. trachomatis, inklusive lymfogranuloma venereum, Treponema pallidum och herpes simplex-virus. Shigella och andra enteriska patogener kan orsaka proktokolit efter oral anal kontakt [3].

Rektal gonorré och klamydia är ofta asymtomatiska. Symtomatisk infektion kan därför vara en markör för samtidig infektion på andra lokaler eller med flera patogener. Provtagning måste styras av exponerade anatomiska lokaler, inte av kön eller antagen sexuell identitet [4].

Strålproktopati förekommer efter strålbehandling mot exempelvis prostata-, cervix-, uterus-, urinblåse-, rektum- eller analcancer. Akut strålproktit uppkommer under behandlingen eller inom tre månader. Kronisk strålproktopati debuterar vanligen efter 9 till 14 månader men kan visa sig flera decennier senare. Uppskattad incidens för kronisk strålproktopati varierar mellan 2 och 20 procent beroende på definition, stråldos och teknik [5].

Avlastningsproktit utvecklas i en rektum som inte längre exponeras för feces efter ileostomi eller kolostomi. Endoskopisk inflammation påvisas hos 71 till 100 procent av patienter med avlastad rektum och inflammatorisk tarmsjukdom, men endast omkring 30 till 40 procent har symtom [6].

Patofysiologi

Ulcerös proktit

Ulcerös kolit orsakas av en dysreglerad mukosal immunreaktion mot tarmens mikrobiota hos genetiskt predisponerade individer. Inflammationen börjar typiskt i rektum och breder ut sig kontinuerligt proximalt. Vid isolerad proktit är inflammationen begränsad till mukosa, men den lokala inflammationen kan ändå ge uttalad sensorisk överkänslighet och störd reservoarfunktion. Detta förklarar varför trängningar och tenesmer kan dominera även utan stora diarrévolymer [7].

Infektiös proktit

Gonokocker och icke-invasiva klamydiastammar infekterar mukosalt epitel. C. trachomatis-serovarerna L1, L2 och L3, som orsakar lymfogranuloma venereum, invaderar lymfvävnad och kan ge hemorragisk proktit, abscess, fistel och striktur. Obehandlad lymfogranuloma venereum kan därmed orsaka bestående anatomisk skada [8].

Herpes simplex och mpox ger mukokutana ulcerationer som kan orsaka oproportionerligt svår anorektal smärta. Cytomegalovirus, CMV, reaktiveras främst vid uttalad inflammation eller immunsuppression och kan bidra till steroidrefraktär ulcerös kolit. Enbart påvisat CMV-DNA innebär dock inte att CMV orsakar vävnadssjukdom [9].

Strålproktopati

Akut strålproktit orsakas huvudsakligen av skada på snabbt prolifererande kryptceller, med mukosit, ödem och erosioner. Kronisk strålproktopati är framför allt en ischemisk och fibrotisk kärlsjukdom med obliterativ endarterit, telangiektasier, sköra neovaskulära kärl och submukosal fibros. Begreppet kronisk strålproktopati är därför mer korrekt än kronisk strålproktit [5].

Avlastningsproktit

När fecesflödet upphör minskar tillförseln av kortkedjiga fettsyror, särskilt butyrat, som är ett viktigt oxidativt substrat för kolonocyter. Förändrad mikrobiota och relativ energibrist i epitelet tros bidra till mukosal inflammation. Mekanismen är inte fullständigt klarlagd och behandling med kortkedjiga fettsyror har gett motstridiga resultat [6,10].

Klinisk bild

Gemensamma symtom är:

• plötsliga eller återkommande defekationsträngningar
• tenesmer och känsla av ofullständig tarmtömning
• färskt blod eller blodblandat slem
• mukopurulent sekretion
• anorektal smärta, sveda eller klåda
• diarré eller täta små tarmtömningar
• förstoppning, särskilt vid kraftig distal inflammation
• smal avföring vid striktur

Etiologin kan inte bestämmas säkert från symtomen, men vissa mönster är vägledande.

Ulcerös proktit ger ofta blod, trängningar och tenesmer snarare än voluminös diarré. Extraintestinala manifestationer som artrit, uveit, erythema nodosum eller primär skleroserande kolangit talar för inflammatorisk tarmsjukdom men är ovanligare vid begränsad sjukdom.

Gonokock- och klamydiaproktit kan vara kliniskt identiska. Lymfogranuloma venereum ger ofta rektal smärta, blödning och mukopurulent sekretion. Genitala sår och inguinal lymfadenopati kan saknas. Tillståndet kan endoskopiskt och histologiskt misstolkas som Crohns sjukdom eller ulcerös kolit [8,11].

Mpox kan presentera sig med enstaka anogenitala lesioner, proktit och svår anorektal smärta, ibland utan tydligt prodromalstadium eller generaliserat utslag. Samtidig sexuellt överförbar infektion har rapporterats hos 25 till 50 procent av patienterna i utbrottsmaterial [12].

Akut strålproktit ger diarré, trängningar, slem, tenesmer och mindre blödning. Kronisk strålproktopati ger oftare återkommande blödning och järnbristanemi. Striktur, fistel, perforation och inkontinens är ovanligare men allvarliga komplikationer [5].

Varningssignaler

Akut sjukhusbedömning och ofta bilddiagnostik krävs vid:

• cirkulatorisk påverkan eller större blödning
• peritonit, bukdistension eller misstänkt perforation
• feber, neutropeni eller uttalad immunsuppression
• svår smärta med misstänkt abscess
• ileus eller symtomgivande striktur
• misstänkt ischemisk eller fulminant infektiös proktit
• snabbt försämrat allmäntillstånd
• misstänkt toxicitet i mer proximala delar av kolon

Ischemisk proktit är sällsynt på grund av rektums rika kollateralförsörjning. Riskfaktorer är aortoiliakal kärlsjukdom, kirurgiskt avbruten kollateralcirkulation och lågflödestillstånd. Transmural nekros har hög mortalitet och kräver akut kirurgi [13].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen ska fastställa tidsförlopp, blödningens omfattning, avföringsfrekvens, nattliga symtom, smärta, trängningar, sekretion, feber, viktnedgång och bukbesvär. Fråga särskilt om:

• tidigare inflammatorisk tarmsjukdom
• bäckenstrålning, inklusive tidpunkt, dos och behandlat område
• ileostomi, kolostomi eller avlastad rektum
• antibiotika, NSAID, immunkontrollpunktshämmare, suppositorier och lavemang
• cytostatika, kortikosteroider och annan immunsuppression
• nylig gastroenterit, resa och smittexponering
• trauma, analsex, instrumentering och rektalt administrerade kemikalier
• kärlkirurgi, hypotension och aterosklerotisk sjukdom
• hereditet för inflammatorisk tarmsjukdom och kolorektal cancer

Sexualanamnes tas neutralt och konkret. Fråga om partners, anatomiska praktiker, kondom eller barriärskydd, sexleksaker, senaste sexuella kontakter, tidigare infektioner, HIV-profylax och graviditetsmöjlighet. Prov tas från alla exponerade lokaler. Urinprov utesluter inte rektal infektion [4].

Status

Bedöm vitalparametrar, hydration, bukstatus och tecken på anemi eller systemisk infektion. Inspektera perianalt efter:

• vesikler, pustler, ulcerationer och krustor
• kondylom eller tumör
• fissur
• abscessöppning och fistel
• mukopurulent sekretion
• dermatit eller trauma

Rektalpalpation kan påvisa blod, massa, striktur, ömhet eller abscess. Undersökningen ska avbrytas om den orsakar svår smärta. Vid misstänkt djup abscess är MR bäcken eller akut kirurgisk bedömning mer informativ än upprepad palpation.

Laboratorieprover

Vid lindrig, lokal sjukdom kan blodprover vara normala. Vid tydliga eller långvariga symtom tas vanligen:

• blodstatus och ferritin
• CRP och albumin
• elektrolyter, kreatinin och leverstatus
• HIV-test vid möjlig sexuellt överförbar infektion
• syfilisserologi
• graviditetstest när relevant
• fecesprov för enteriska patogener och Clostridioides difficile vid diarré, antibiotikaexponering eller immunsuppression
• fekalt kalprotektin vid misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom

Normalt CRP utesluter inte ulcerös proktit eftersom den inflammerade ytan är liten. Fekalt kalprotektin påverkas också av sjukdomens utbredning och kan vara lägre vid proktit än vid extensiv kolit. Resultatet får därför inte användas för att utesluta isolerad proktit.

Mikrobiologisk provtagning

Vid proktit efter möjlig sexuell exponering rekommenderas:

1. Rektal pinne för nukleinsyraamplifiering av N. gonorrhoeae och C. trachomatis.
2. Gonokockodling före antibiotika vid symtom, misstänkt behandlingssvikt eller behov av resistensbestämning.
3. LGV-typning av klamydiapositivt rektalprov vid proktitsymtom.
4. PCR från färsk vesikel eller sårbotten för herpes simplex.
5. PCR från lesion för mpox vid klinisk misstanke.
6. Syfilisserologi och, om tillgängligt, direktanalys från lesion.
7. HIV-test samt bedömning av hepatit B och C utifrån exponering.

Mycoplasma genitalium kan övervägas vid kvarstående symtom när gonorré, klamydia, syfilis och herpes har uteslutits [3]. Ett positivt mikrobiologiskt prov utesluter inte samtidig inflammatorisk tarmsjukdom eller en andra infektion.

Endoskopi och histologi

Anoskopi kan snabbt visa mukopurulent sekretion, distal ulceration, hemorrojder eller fissur. Flexibel sigmoideoskopi är lämplig vid aktiv proktit och räcker ofta i det akuta skedet. Vid misstänkt nydebuterad inflammatorisk tarmsjukdom bör komplett ileokoloskopi med biopsier från både inflammerad och makroskopiskt normal slemhinna göras när patientens tillstånd tillåter [7].

Ulcerös proktit visar kontinuerlig inflammation från rektum med erytem, granulerad slemhinna, förlorat kärlmönster, kontaktblödning, erosioner eller sår. Histologiskt ses kryptit, kryptabscesser, basal plasmacellsökning, mucinbrist och kronisk kryptarkitekturstörning. Fynden ska värderas tillsammans med klinik och mikrobiologi eftersom infektion kan ge överlappande förändringar.

Biopsier bör tas från sår vid misstänkt CMV, med hematoxylin-eosinfärgning, immunhistokemi och vid behov vävnads-PCR. Blod-PCR har otillräcklig sensitivitet för att utesluta lokal CMV-kolit. Histologiska inklusioner eller tydlig immunhistokemisk positivitet har störst diagnostisk tyngd [9,14].

Vid akut strålproktit bör biopsi undvikas om diagnosen är uppenbar, eftersom den sköra slemhinnan har ökad risk för blödning och fistel. Kronisk strålproktopati visar blek, stel slemhinna med telangiektasier, friabilitet, sår eller striktur. Biopsi tas endast när malignitet eller annan diagnos måste uteslutas och bör utföras av erfaren endoskopist [5,15].

Bilddiagnostik

DT buk och bäcken är indicerad vid allmänpåverkan, buksmärta, distension, misstänkt perforation, abscess, ischemi, ileus eller tumör. MR bäcken är förstahandsval vid misstänkt fistel, djup anorektal abscess eller lokal tumörutbredning. Bilddiagnostik ersätter inte endoskopi vid okomplicerad mukosal proktit.

flowchart TD
A["Proktitsymtom:<br>blod, slem, smärta,<br>trängningar"] --> B["Bedöm vitalparametrar,<br>buk och perianalt"]
B --> C["Varningssignaler eller<br>svår immunsuppression"]
C -->|"Ja"| D["Akut DT eller MR,<br>kirurgisk och gastroenterologisk<br>bedömning"]
C -->|"Nej"| E["Riktad anamnes:<br>sexuell exponering, IBD,<br>strålning, stomi, läkemedel"]
E --> F["Möjlig sexuell<br>eller infektiös orsak"]
F -->|"Ja"| G["Rektal NAAT och odling,<br>sår-PCR, syfilis och HIV"]
F -->|"Nej"| H["Proktoskopi eller<br>sigmoideoskopi med biopsier"]
G --> H
H --> I["Etiologisk diagnos<br>och riktad behandling"]
I --> J["Utebliven förbättring:<br>ompröva diagnos, samtidig<br>infektion eller proximal sjukdom"]

Differentialdiagnoser

Solitärt rektalsår kan vara multipelt eller polypöst trots namnet. Biofeedback är förstahandsbehandling när störd defekation och bäckenbottendysfunktion föreligger, medan kirurgi reserveras för terapiresistenta fall eller fullväggsprolaps [16].

Behandling

Generella principer

Behandla den identifierade orsaken och undvik empirisk kortikosteroidbehandling innan viktiga infektioner har uteslutits. Ge analgetika, vätska och behandling av anemi vid behov. Opioider bör användas restriktivt vid svår kolit eller risk för ileus.

Vid bakteriell sexuellt överförbar infektion krävs smittskyddsanmälan och smittspårning enligt svensk lag och aktuell svensk vägledning. Svenska rekommendationer, tillgängliga preparat och resistensläge kan avvika från internationella riktlinjer. Lokal infektions- eller venereologisk riktlinje ska därför kontrolleras.

Ulcerös proktit

Induktion av remission

Mesalazin som suppositorium 1 g en gång dagligen är förstahandsbehandling. Suppositorier ger hög rektal läkemedelskoncentration och är effektivare än enbart oral 5-ASA vid isolerad proktit. I en metaanalys av 53 randomiserade studier var topikal 5-ASA bättre än placebo både för induktion, relativ risk 2,72, 95 procents konfidensintervall 1,94 till 3,82, och underhåll, relativ risk 2,09, 95 procents konfidensintervall 1,26 till 3,46 [1].

Bedöm symtomatisk effekt efter två till fyra veckor. Full induktionsbehandling ges vanligen i sex till åtta veckor. Om suppositoriet inte når hela det inflammerade området, eller om inflammation sträcker sig in i sigmoideum, används skum eller lavemang.

Vid otillräcklig effekt:

1. Kontrollera följsamhet, administreringsteknik och sjukdomens utbredning.
2. Uteslut infektion, särskilt C. difficile, sexuellt överförbar infektion och vid immunsuppression CMV.
3. Lägg till oral mesalazin, vanligen minst 2,4 g dagligen.
4. Lägg till rektal budesonid eller annan rektal kortikosteroid.
5. Överväg oral prednisolon vid tydligt aktiv sjukdom som inte svarar på optimerad lokal och oral 5-ASA.

Rektala kortikosteroider är effektiva, men topikal 5-ASA ger bättre endoskopisk och histologisk effekt. Kombinationen av rektal 5-ASA och rektal kortikosteroid är effektivare än endera behandlingen ensam [1]. Kortikosteroider ska inte användas som underhållsbehandling.

Underhållsbehandling

Efter uppnådd remission fortsätter mesalazin som suppositorium 1 g dagligen. Hos noggrant utvalda patienter med stabil remission kan 1 g tre gånger per vecka prövas, men daglig behandling ger enklare rutin och kan vara lämpligare vid frekventa återfall [7].

Kreatinin kontrolleras före och under långvarig mesalazinbehandling eftersom interstitiell nefrit är en sällsynt komplikation. Huvudvärk, buksmärta och lokalt obehag förekommer men allvarliga biverkningar är ovanliga [7].

Refraktär sjukdom

Steroidberoende, upprepade återfall trots korrekt mesalazinbehandling eller kvarstående endoskopisk aktivitet motiverar ny kartläggning av kolon. Om sjukdomen verkligen är isolerad men refraktär kan lokal takrolimusbehandling övervägas på specialistcentrum. Evidensen bygger på små studier och beredningen är inte standardiserad.

Biologiska läkemedel och små molekyler kan användas enligt samma principer som vid måttlig till svår ulcerös kolit. Evidensen är svagare vid isolerad proktit eftersom dessa patienter ofta har exkluderats från registreringsstudier. Valet styrs av tidigare behandling, komorbiditet, graviditetsplaner, trombosrisk och infektioner. Kirurgi är sällan nödvändig men kan bli aktuell vid svårt terapiresistent sjukdom, dysplasi eller cancer.

Infektiös proktit

Empirisk behandling kan ges efter provtagning vid svår klinisk proktit, mukopurulent sekretion, tydliga sår eller hög risk för att patienten inte återkommer. Om uppföljning är säker och patienten är stabil kan behandling invänta mikrobiologiskt svar.

Gonorré

Rektal gonorré behandlas enligt aktuell svensk rekommendation och resistensläge. Ett vanligt europeiskt upplägg är ceftriaxon 1 g intramuskulärt som engångsdos. Odling och resistensbestämning bör tas före behandling. Om klamydia inte har uteslutits läggs doxycyklin till. Behandlingskontroll och partnerhandläggning följer nationella rutiner eftersom cefalosporinresistens är ett växande problem [4].

Klamydia och lymfogranuloma venereum

Icke-LGV rektal klamydia behandlas med doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i sju dagar. Doxycyklin är effektivare än engångsdos azitromycin vid rektal klamydia [4].

Vid positiv rektal klamydia och klinisk proktit ska LGV-typning begäras. Misstänkt eller bekräftad lymfogranuloma venereum behandlas med doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 21 dagar [11]. Behandlingen ska inte fördröjas i väntan på genotypning om kliniken är typisk.

Herpes simplex

Förstagångsepisod med herpesproktit behandlas med antiviral terapi, exempelvis aciklovir 400 mg tre gånger dagligen i 5 till 10 dagar. Svår smärta, urinretention, disseminerad infektion, graviditet eller uttalad immunsuppression motiverar specialistbedömning och ibland intravenös behandling.

Syfilis

Syfilitisk proktit kan ge ulceration, mukosal förtjockning eller en tumörliknande lesion. Tidig syfilis behandlas vanligen med bensatinpenicillin G 2,4 miljoner enheter intramuskulärt som engångsdos. Sen latent syfilis eller okänd duration behandlas med samma dos en gång per vecka i tre veckor. Behandlingen ska följa svensk venereologisk rekommendation och serologiskt stadium. Neurosyfilis kräver annan behandling [17].

Mpox

De flesta patienter behandlas symtomatiskt med adekvat analgesi, vätska och åtgärder mot förstoppning. Svår anorektal smärta kan kräva sjukhusvård. Antiviral behandling, exempelvis tecovirimat, handläggs i samråd med infektionsspecialist för patienter med svår sjukdom eller hög komplikationsrisk. Diagnosen ställs med PCR från lesion [12].

CMV

CMV-proktokolit behandlas främst hos immunsupprimerade patienter eller vid steroidrefraktär ulcerös kolit med histologiskt verifierad CMV-sjukdom eller hög vävnadsbörda. Förstahandsbehandling är intravenöst ganciklovir 5 mg/kg två gånger dagligen, med dosjustering efter njurfunktion, ofta följt av peroralt valganciklovir. Total behandlingstid är vanligen två till tre veckor. Blodstatus och njurfunktion följs på grund av risk för neutropeni, trombocytopeni och njurpåverkan [14].

Strålproktopati

Akut strålproktit är vanligen självbegränsande. Behandlingen är vätska, kostanpassning och antidiarroika. Kontakt med behandlande onkolog rekommenderas innan strålbehandlingen avbryts.

Kronisk strålproktopati behandlas utifrån dominerande komplikation:

• Vid lätt blödning kan sukralfat som rektal suspension användas.
• Vid kliniskt betydelsefull telangiektasiblödning är argonplasmakoagulation etablerad behandling. Vanligen krävs två till fyra sessioner.
• Formalinbehandling kan ge hemostas men medför risk för smärta, sår, striktur och fistel och bör utföras på erfaret centrum.
• Hyperbar oxygenbehandling kan övervägas vid refraktär diffus blödning, sår eller annan kronisk strålskada.
• Striktur, fistel, perforation eller okontrollerbar blödning kräver kolorektalkirurgisk bedömning.

Argonplasmakoagulation minskar eller stoppar blödning hos cirka 79 till 100 procent i publicerade serier, men evidensen bygger huvudsakligen på okontrollerade studier. Fullständig tarmrengöring krävs före ingreppet på grund av explosions- och perforationsrisk [5,18]. Endoskopiska och kirurgiska ingrepp i strålskadad vävnad har förhöjd komplikationsrisk [15].

Avlastningsproktit

Återställande av tarmkontinuiteten är den mest effektiva och i praktiken kurativa behandlingen när detta är tekniskt och medicinskt möjligt. Endoskopisk normalisering har rapporterats inom en till åtta månader efter återanastomos [6].

Om återställande inte är möjligt kan rektal mesalazin, kortikosteroid eller kortkedjiga fettsyror prövas, men randomiserad evidens saknas och resultaten är inkonsekventa. Vid långvarig avlastad rektum måste behovet av exstirpation vägas mot operationsrisk, symtom, dysplasi, tidigare cancer och möjlighet till endoskopisk övervakning.

Samlade läkemedelsdoser

Uppföljning och prognos

Ulcerös proktit

Utvärdera symtom efter två till fyra veckor och behandlingsresultat efter sex till åtta veckor. Dokumentera blödning, avföringsfrekvens, nattliga symtom, trängningar och följsamhet. Fekalt kalprotektin kan användas för trendbedömning men ett lågt värde utesluter inte kvarvarande distal inflammation.

Ny sigmoideoskopi är motiverad vid:

• utebliven behandlingseffekt
• återkommande blödning trots god följsamhet
• misstänkt proximal utbredning
• steroidberoende
• diskrepans mellan symtom och inflammationsmarkörer
• ny förstoppning, smal avföring eller anemi

Proximal utbredning är vanligare vid återkommande eller refraktär aktivitet. Patienten bör därför informeras om att nytillkommen diarré, buksmärta, nattliga tarmtömningar eller systemiska symtom kan innebära mer omfattande kolit.

Isolerad ulcerös proktit innebär inte samma tydliga kolorektala cancerrisk som långvarig vänstersidig eller extensiv kolit. Särskild IBD-baserad koloskopisk cancerövervakning är därför vanligen inte nödvändig så länge sjukdomen förblir begränsad till rektum. Sedvanlig befolkningsscreening gäller. Om sjukdomen breder ut sig följs övervakningsprogram för kolit.

Infektiös proktit

Symtomen ska förbättras inom några dagar efter korrekt antibiotikabehandling, men sår och svår inflammation kan ta längre tid. Utebliven effekt kräver kontroll av:

• följsamhet och reinfektion
• resistens
• samtidig patogen
• abscess eller fistel
• felaktig diagnos, särskilt inflammatorisk tarmsjukdom eller malignitet

Patienten ska avstå från sexuell kontakt under rekommenderad tid och tills partner har provtagits och behandlats. För gonorré, klamydia och syfilis följs behandlingskontroll och återprovtagning enligt svensk smittskydds- och venereologisk praxis. Tidigt behandlad lymfogranuloma venereum har god prognos, medan fördröjd behandling kan leda till striktur och fistel [8].

Strålproktopati

Efter endoskopisk eller medicinsk behandling följs blödningsfrekvens, hemoglobin och järnstatus. Återkommande blödning är vanlig och flera behandlingssessioner kan krävas. Nytillkommen smärta, striktursymtom eller förändrat blödningsmönster ska inte automatiskt tillskrivas strålskadan. Recidiv eller ny malignitet måste uteslutas.

Avlastningsproktit

En avlastad rektum ska inte lämnas utan planerad uppföljning. I en systematisk översikt var incidensen av cancer i rektumstumpen cirka 3,9 till 4,5 per 1 000 patientår. Högst risk sågs vid tidigare dysplasi eller cancer, lång sjukdomsduration och kvarstående inflammation [6]. Endoskopisk övervakning individualiseras efter grundsjukdom, tidigare neoplasi, symtom och möjlighet att undersöka stumpen.

Källor

1. Aruljothy A m.fl. Systematic review with meta-analysis: Medical therapies for treatment of ulcerative proctitis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2023. PMID: 37589498
2. Song EM, Yang SK. Natural history of inflammatory bowel disease: a comparison between the East and the West. Intestinal Research 2022. PMID: 34852421
3. de Vries HJC m.fl. 2021 European Guideline on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2021. PMID: 34057249
4. Van Ommen CE m.fl. A practical approach to the diagnosis and management of chlamydia and gonorrhea. CMAJ 2023. PMID: 37336564
5. Dahiya DS m.fl. Radiation Proctitis and Management Strategies. Clinical Endoscopy 2022. PMID: 34788934
6. Dal Buono A m.fl. Diversion proctocolitis and the problem of the forgotten rectum in inflammatory bowel diseases: A systematic review. United European Gastroenterology Journal 2021. PMID: 34845854
7. Ferretti F m.fl. An Update on Current Pharmacotherapeutic Options for the Treatment of Ulcerative Colitis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35566428
8. Ceovic R, Gulin SJ. Lymphogranuloma venereum: diagnostic and treatment challenges. Infection and Drug Resistance 2015. PMID: 25870512
9. Yokoyama Y m.fl. Current Diagnostic and Therapeutic Approaches to Cytomegalovirus Infections in Ulcerative Colitis Patients Based on Clinical and Basic Research Data. International Journal of Molecular Sciences 2020. PMID: 32244555
10. Tominaga K m.fl. Diversion colitis and pouchitis: A mini-review. World Journal of Gastroenterology 2018. PMID: 29713128
11. Stoner BP, Cohen SE. Lymphogranuloma Venereum 2015: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment. Clinical Infectious Diseases 2015. PMID: 26602624
12. Dudani P m.fl. Monkeypox (Mpox): Evolution of Transmission and Comprehensive Review. Indian Journal of Dermatology 2023. PMID: 38371541
13. Sharif S, Hyser M. Ischemic proctitis: case series and literature review. American Surgeon 2006. PMID: 17216829
14. Park SC m.fl. Approach to cytomegalovirus infections in patients with ulcerative colitis. Korean Journal of Internal Medicine 2017. PMID: 28490715
15. Andreyev HJN m.fl. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut 2012. PMID: 22057051
16. Forootan M, Darvishi M. Solitary rectal ulcer syndrome: A systematic review. Medicine 2018. PMID: 29718850
17. Lv L m.fl. Syphilitic proctitis: review of the literature. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2025. PMID: 38469807
18. Weiner JP m.fl. Endoscopic and non-endoscopic approaches for the management of radiation-induced rectal bleeding. World Journal of Gastroenterology 2016. PMID: 27610010
19. Sigle GW, Kim R. Sexually Transmitted Proctitis. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2015. PMID: 26034402
20. Marchioni Beery R, Kane S. Current approaches to the management of new-onset ulcerative colitis. Clinical and Experimental Gastroenterology 2014. PMID: 24872716
21. Ahmed M, Ahmed R. Radiation in Gastroenterology. Gastroenterology Research 2022. PMID: 36660465