MELD-poäng (ursprunglig, före 2016)

Klinisk bakgrund

MELD-poängen utvecklades för att ersätta subjektiva bedömningar av transplantationsprioritet vid kronisk leversjukdom med en objektiv, laboratoriebaserad modell. Före MELD baserades organallokering på Child-Pugh-klassificering, som är delvis subjektiv (bedömning av encefalopati och ascites) och har för få kategorier för att rangordna patienter meningsfullt. MELD bygger på tre objektiva laboratorievärden och förutspår tremånadersmortalitet, vilket gör den reproducerbar oberoende av bedömare och centrum.

Poängen har använts för organallokering i USA sedan 2002 och antogs därefter internationellt. I USA ersattes den 2016 av MELD-Na, som lägger till serumnatrium, och senare av MELD 3.0, som också korrigerar för kön. Den ursprungliga MELD-poängen utan natrium är ändå fortfarande relevant som prognostiskt instrument vid kronisk leversjukdom utanför transplantationslistan och är den byggsten som senare versioner utgår från.

Beräkning av MELD

Kalkylatorn beräknar UNOS-versionen av MELD:

$$\text{MELD} = 9{,}57 \times \ln(\text{Kreatinin}) + 3{,}78 \times \ln(\text{Bilirubin}) + 11{,}2 \times \ln(\text{INR}) + 6{,}43$$

där samtliga laboratorievärden anges i mg/dL och variablerna begränsas enligt:

• Alla värden under 1,0 sätts till 1,0, för att undvika negativa logaritmer.
• Kreatinin maximeras till 4,0 mg/dL. Vid dialys ≥2 gånger de senaste 7 dagarna (eller 24 timmars CVVHD) sätts kreatinet till 4,0 oavsett uppmätt värde.
• Poängen avrundas till närmaste heltal och begränsas till intervallet 6–40.

Den ursprungliga MELD-modellen från Kamath et al. [1] inkluderade en term för sjukdomsetiologi som differentierade kolestatisk och alkoholisk etiologi från övriga. UNOS-adaptionen som kalkylatorn använder utelämnar denna term, vilket gör poängen oberoende av etiologisk klassificering.

Härledningskohorten utgjordes av patienter som genomgick transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) vid Mayo Clinic. Modellen validerades därefter i fyra oberoende kohorter med varierande sjukdomsseveritet och etiologi [1]: hospitaliserade med dekompenserad leversjukdom, ambulatoriska patienter med icke-kolestatisk cirros, patienter med primär biliär kolangit, samt en historisk kohort av cirrospatienter från 1980-talet. Det modellerade utfallet var tremånadersmortalitet.

Tolkning i praktiken

MELD är en kontinuerlig poängskala där högre värde indikerar högre mortalitetsrisk. I transplantationskontexten avgör poängen prioritetsordning på väntelistan: en patient med MELD 25 prioriteras framför en med MELD 20, som i sin tur prioriteras framför en med MELD 15.

Mortalitetsrisken ökar i genomsnitt med 21 % per poänghöjning (hazardkvot 1,21, 95 % KI 1,20–1,22) [2]. Poängen är ett ögonblicksmått och måste revideras vid förändrat kliniskt tillstånd, eftersom mortaliteten kan stiga snabbt vid akut dekompensation.

Validering och prestanda

I härledningsstudien [1] testades MELD i fyra oberoende kohorter och uppvisade god diskrimination för tremånadersmortalitet i samtliga, med bäst prestanda hos hospitaliserade patienter och patienter med primär biliär kolangit och något sämre hos ambulatoriska och historiska cirrospatienter.

I en populationsbaserad studie av OPTN-väntelistan (n=6 769 vuxna primärkandidater 2005) var c-statistiken 0,868 för MELD vid förutsägelse av 90-dagarsmortalitet [2]. Samma studie visade att tillskott av serumnatrium (MELD-Na) förbättrade diskriminationen till 0,883 (p<0,001) och kalibreringen avsevärt: Hosmer–Lemeshow-statistiken förbättrades från 51,3 för MELD till 17,8 för MELD-Na [2]. Effekten av hyponatremi var störst vid låga MELD-poäng och avtog vid hög poäng, vilket är logiskt: en patient med hög MELD har redan hög mortalitet oavsett natriumstatus, medan en patient med låg MELD och uttalad hyponatremi systematiskt undervärderas av den ursprungliga modellen.

En oberoende valideringskohort från OPTN 2007–2008 (n=13 941) gav c-statistiken 0,865 för MELD vid 90-dagarsmortalitet [3]. En reviderad modell med uppdaterade koefficienter, nya gränser för kreatinin (0,8–3,0 mg/dL) och INR (1–3) samt natrium (ReFit MELDNa) förbättrade c-statistiken till 0,878 [3]. Förbättringen var statistiskt signifikant men måttlig i absoluta tal.

I en extern validering i en asiatisk multi-etnisk population (n=862 hospitaliserade cirrospatienter, Singapore) var AUROC för MELD 0,783 vid 30 dagar, 0,707 vid 90 dagar och 0,644 vid 365 dagar [4]. Motsvarande värden för MELD-Na var 0,793, 0,724 respektive 0,654, och för MELD 3.0 0,823, 0,754 respektive 0,682. Prestandan var alltså lägre än i amerikanska kohorter, sannolikt till följd av skillnader i etiologisk sammansättning (HBV-dominans i Asien jämfört med HCV och alkohol i USA) och underrepresentation av asiatiska patienter i modellens härledning [4].

Begränsningar

Natrium saknas. Serumkreatinin är en stark prognostisk faktor vid kronisk leversjukdom, men hyponatremi (S-Na 125–140 mmol/L) förutsäger mortalitet oberoende av MELD [2]. Patienter med låg MELD och samtidig hyponatremi undervärderas systematiskt av ursprunglig MELD. Detta var det centrala motivet till att MELD-Na infördes 2016.

Kreatinin och kön. Kreatinin har en övre gräns på 4,0 mg/dL i UNOS-versionen. Vid icke-leverrelaterad njursjukdom (t.ex. diabetesnefropati vid NAFLD-cirros) kan förhöjt kreatinin överdriva den leverspecifika mortaliteten. Vidare har kvinnor lägre kreatinin än män vid jämförbar njurfunktion, vilket leder till systematiskt lägre MELD-poäng och en underprioritering av kvinnor vid allokering [4]. MELD 3.0 införde därför en könskorrektion.

Etiologitermen borttagen. UNOS-versionen utelämnar etiologitermen från den ursprungliga modellen [1]. Detta förenklar beräkningen men innebär att poängen inte kan differentiera mellan patienter med samma laboratorievärden men olika underliggande etiologi, trots att etiologi påverkar prognosen.

Ej avsedd för akut leversvikt eller HCC. MELD utvecklades för kronisk leversjukdom och validerades på cirrospatienter. Vid akut leversvikt och hepatocellulär cancer gäller särskilda allokeringssystem, och MELD-poängen från standardformeln ska inte användas för att prioritera dessa patienter.

Statisk mätning. Poängen är ett tvärsnittsmått och förutsätter aktuella laboratorievärden. Vid snabb klinisk försämring (sepsis, blödning, hepatorenalt syndrom) kan MELD stiga snabbt och bör då revideras inom dagar, inte veckor.

Källor

1. Kamath PS m.fl. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33(2):464–70. PMID: 11172350
2. Kim WR m.fl. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med 2008;359(10):1018–26. PMID: 18768945
3. Leise MD m.fl. A revised model for end-stage liver disease optimizes prediction of mortality among patients awaiting liver transplantation. Gastroenterology 2011;140(7):1952–60. PMID: 21334338
4. Lin HY m.fl. MELD3.0 is superior to MELDNa and MELD for prediction of mortality in patients with cirrhosis: An external validation in a multi-ethnic population. JGH Open 2024;8(6):e13098. PMID: 38832135