Diabetesnefropati: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Diabetesrelaterad njursjukdom definieras kliniskt som kronisk njursjukdom hos en person med diabetes, vanligen med kvarstående albuminuri, sänkt estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR), eller båda. Diagnosen kräver att avvikelsen kvarstår i minst tre månader. Screening görs årligen med urin-albumin/kreatinin-kvot (U-AKR) och eGFR, från diagnos vid typ 2-diabetes och från fem år efter debut vid typ 1-diabetes [1]. Normalt U-AKR utesluter inte njursjukdom.

Behandlingen ska samtidigt minska risken för njursvikt, hjärtsvikt, aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom och hypoglykemi. Basen är rökstopp, fysisk aktivitet, individualiserad kost, blodtryckskontroll, statinbehandling och individuellt HbA1c-mål. Vid hypertoni och albuminuri används ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare i högsta tolererade dos. Vid typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom bör en SGLT2-hämmare med dokumenterad njur- eller hjärt-kärlnytta sättas in vid eGFR minst 20 ml/min/1,73 m², oberoende av HbA1c [1]. Finerenon är ett tillägg vid typ 2-diabetes, kvarstående albuminuri, eGFR minst 25 ml/min/1,73 m² och normalt kalium trots optimerad renin-angiotensinsystemblockad. En GLP-1-receptoragonist med dokumenterad hjärt-kärlnytta används vid otillräcklig metabol kontroll, obesitas, hög aterosklerotisk risk eller när metformin eller SGLT2-hämmare inte kan användas.

Snabb funktionsförlust, nefrotiskt syndrom, aktivt urinsediment, uttalad hematuri, kort diabetesduration eller avsaknad av retinopati, särskilt vid typ 1-diabetes, ska väcka misstanke om annan eller samtidig njursjukdom och kan motivera njurbiopsi.

Bakgrund och epidemiologi

Begreppet diabetesrelaterad njursjukdom, ofta benämnt diabetic njure disease i litteraturen, är en klinisk diagnos. Det omfattar kronisk njursjukdom som sannolikt helt eller delvis beror på diabetes. Benämningen diabetesnefropati bör strikt sett reserveras för histologiskt verifierade typiska diabetesförändringar, men används ofta kliniskt som synonym.

Mer än en fjärdedel av personer med diabetes har kronisk njursjukdom, och omkring 40 procent beräknas utveckla detta under sin livstid [1]. Diabetes är internationellt den vanligaste orsaken till njursvikt som kräver dialys eller njurtransplantation. Risken påverkas av diabetesduration, långvarig hyperglykemi, albuminuri, hypertoni, rökning, obesitas, tidigare akut njurskada och genetisk sårbarhet.

Kronisk njursjukdom förändrar prognosen vid diabetes påtagligt. Den medför inte bara risk för progress till njursvikt, utan är också en stark riskmarkör för hjärtsvikt, aterosklerotiska händelser och förtida död. I observationsmaterial har kombinationen typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom varit förenad med betydligt högre tioårsmortalitet än diabetes utan njursjukdom [2].

Den klassiska utvecklingen vid typ 1-diabetes börjar med glomerulär hyperfiltration, följs av måttligt ökad albuminuri, kraftigt ökad albuminuri och därefter gradvis sjunkande GFR. Förloppet är emellertid inte obligat. I DCCT/EDIC-kohorten hade personer med typ 1-diabetes och nytillkommen kvarstående måttligt ökad albuminuri efter tio år 28 procents risk för progress till kraftigt ökad albuminuri, men 40 procent hade regredierat till normal albuminutsöndring [3].

Vid typ 2-diabetes är fenotypen mer heterogen eftersom ålder, hypertoni, obesitas, ateroskleros och andra njursjukdomar ofta bidrar. I en systematisk översikt hade omkring 8 procent av alla personer med typ 2-diabetes sänkt eGFR utan albuminuri. Bland personer med typ 2-diabetes och eGFR under 60 ml/min/1,73 m² saknade nästan hälften albuminuri [4]. Den icke-albuminuriska fenotypen har i genomsnitt långsammare progress och bättre prognos än albuminurisk diabetesrelaterad njursjukdom, men högre risk än diabetes utan kronisk njursjukdom.

Patofysiologi

Handläggningen styrs framför allt av fyra delvis oberoende processer:

1. Metabol skada: Hyperglykemi medför avancerade glykeringsprodukter, oxidativ stress, inflammation och förändrad signalering i podocyter, mesangium och tubulointerstitium.
2. Glomerulär hyperfiltration: Ökad proximal reabsorption av glukos och natrium minskar natriumleveransen till macula densa. Tubuloglomerulär återkoppling ger dilatation av afferent arteriol och förhöjt intraglomerulärt tryck.
3. Renin-angiotensin-aldosteronsystemet: Angiotensin II bidrar till efferent arteriolkonstriktion, proteinuri, inflammation och fibros. Detta förklarar nyttan av ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare.
4. Mineralkortikoidreceptoraktivering: Överaktivering främjar natriumretention, vaskulär dysfunktion, inflammation och fibros. Finerenon riktar sig mot denna residualrisk [5].

SGLT2-hämmare återställer delvis tubuloglomerulär återkoppling och sänker det intraglomerulära trycket. Därför ses ofta en tidig, reversibel minskning av eGFR följd av långsammare kronisk funktionsförlust. Njur- och hjärt-kärlnyttan är till stor del oberoende av den glukossänkande effekten.

Histologiskt ses förtjockat glomerulärt basalmembran, mesangieexpansion, nodulär eller diffus glomeruloskleros, podocytförlust, arteriolär hyalinos och tubulointerstitiell fibros. Vid icke-albuminurisk sjukdom kan vaskulära och tubulointerstitiella förändringar dominera över typiska glomerulära lesioner [4].

Klinisk bild

Tidiga stadier är vanligen asymtomatiska. Diagnosen ställs därför genom screening, inte genom symtom. Senare kan patienten utveckla:

• ödem och viktuppgång
• stigande blodtryck
• skummande urin vid uttalad proteinuri
• dyspné vid övervätskning eller samtidig hjärtsvikt
• trötthet, klåda, illamående och aptitlöshet vid avancerad njursvikt
• ökad hypoglykemifrekvens när insulin och vissa glukossänkande läkemedel elimineras långsammare

Diabetisk retinopati stärker sannolikheten för diabetesnefropati, särskilt vid typ 1-diabetes. Avsaknad av retinopati utesluter dock inte diabetesrelaterad njursjukdom, framför allt inte vid typ 2-diabetes.

Kliniska fenotyper

Utredning och diagnostik

Screening

Alla vuxna med diabetes ska undersökas med:

• kreatinin och laboratorierapporterat eGFR
• U-AKR i ett enstaka urinprov, helst morgonurin
• blodtryck
• HbA1c
• lipidstatus
• urinsticka, och vid avvikande fynd även urinmikroskopi

Screening påbörjas vid diagnosen av typ 2-diabetes och fem år efter debut av typ 1-diabetes. Därefter görs provtagning minst årligen [1]. Tidigare screening vid typ 1-diabetes är rimlig vid pubertet, långvarigt otillfredsställande glukoskontroll, hypertoni, hematuri eller annan misstanke om njursjukdom.

Bekräfta kronisk sjukdom

Kronisk njursjukdom föreligger vid minst ett av följande fynd i minst tre månader:

• eGFR under 60 ml/min/1,73 m²
• U-AKR minst 3 mg/mmol
• annan varaktig markör för njurskada, exempelvis glomerulär hematuri, patologiskt urinsediment eller strukturell avvikelse

U-AKR varierar betydligt mellan mättillfällen. Ett förhöjt värde bör bekräftas med minst ett nytt prov inom tre till sex månader [1]. Undvik om möjligt provtagning vid febersjukdom, urinvägsinfektion, menstruation, akut hjärtsvikt, uttalad hyperglykemi eller efter hård fysisk ansträngning.

Albuminurikategorier

Äldre termer som mikroalbuminuri och makroalbuminuri bör undvikas. Albuminuri är en kontinuerlig riskmarkör, även inom kategorierna. En uttalad minskning av U-AKR under behandling talar för biologisk effekt, men ersätter inte uppföljning av eGFR och kliniska utfall.

GFR-kategorier

G1 och G2 innebär inte kronisk njursjukdom utan samtidig markör för njurskada.

Vid oväntat lågt kreatininbaserat eGFR, avvikande muskelmassa, amputation, svår malnutrition eller när exakt GFR påverkar ett viktigt behandlingsbeslut kan cystatin C och kombinerat kreatinin- och cystatin C-baserat eGFR förbättra precisionen [1].

Basal orsaksutredning

Utredningen anpassas efter kliniken men omfattar vanligtvis:

• diabetesduration och tidigare HbA1c
• blodtrycksförlopp och läkemedel
• retinopati och annan mikrovaskulär sjukdom
• tidigare akut njurskada
• hereditet för njursjukdom
• NSAID, protonpumpshämmare, litium, kontrastmedel och naturpreparat
• urinmikroskopi vid hematuri eller positiv urinsticka
• blodstatus, natrium, kalium, bikarbonat, kalcium och albumin
• ultraljud njurar vid avancerad funktionsnedsättning, asymmetri, hematuri, recidiverande infektioner eller misstänkt avflödeshinder

Serologisk utredning riktas av fynden. Exempel är antinukleära antikroppar, komplement, ANCA, anti-GBM-antikroppar, hepatitserologi, HIV-test och analys av monoklonal komponent.

När diagnosen är osäker

Följande fynd talar för annan eller samtidig njursjukdom:

Biopsiserier är selekterade, men visar att annan njursjukdom är vanlig bland personer med typ 2-diabetes som biopsieras. I en stor amerikansk serie hade 37 procent isolerad diabetesnefropati, 36 procent annan njursjukdom och 27 procent en kombination [2]. Njurbiopsi bör därför övervägas när svaret kan ändra behandlingen, särskilt vid snabbt förlopp, aktivt sediment eller plötsligt nefrotiskt syndrom. Kliniska kriterier är bättre som screening än som definitiv metod för att skilja diabetesnefropati från annan njursjukdom [6].

Praktiskt diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Årlig screening med<br>eGFR och U-AKR"] --> B["eGFR under 60 eller<br>U-AKR minst 3 mg/mmol"]
B -->|"Nej"| C["Fortsätt årlig screening"]
B -->|"Ja"| D["Upprepa prov och uteslut<br>övergående påverkan"]
D --> E["Avvikelsen kvarstår<br>minst tre månader"]
E -->|"Nej"| F["Följ tills förloppet<br>är klarlagt"]
E -->|"Ja"| G["Klassificera enligt<br>GFR och albuminuri"]
G --> H["Bedöm retinopati,<br>sediment och förlopp"]
H --> I["Atypiska fynd eller<br>snabb försämring"]
I -->|"Ja"| J["Nefrologbedömning och<br>överväg njurbiopsi"]
I -->|"Nej"| K["Behandla som diabetesrelaterad<br>kronisk njursjukdom"]

Differentialdiagnoser

Viktiga differentialdiagnoser är:

• hypertensiv eller ischemisk nefropati
• IgA-nefrit och annan glomerulonefrit
• membranös nefropati
• fokal segmentell glomeruloskleros, inklusive obesitasrelaterad form
• amyloidos och monoklonal gammopati med njurpåverkan
• akut eller kronisk tubulointerstitiell nefrit
• läkemedelsutlöst njurskada
• avflödeshinder
• renovaskulär sjukdom
• hjärtsvikt med kardiorenalt syndrom
• ärftlig njursjukdom
• tidigare akut njurskada med kvarstående funktionsnedsättning

Diabetes utesluter inte annan njursjukdom. Vid typ 2-diabetes är blandad genes vanligt, exempelvis samtidig diabetesnefropati, hypertoni och aterosklerotisk njursjukdom.

Behandling

Övergripande strategi

Behandlingen ska vara parallell snarare än strikt sekventiell. Vänta inte på stigande HbA1c eller snabbt sjunkande eGFR innan organprotektiv behandling inleds.

1. Optimera levnadsvanor, blodtryck, glukos och lipider.
2. Ge ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare vid hypertoni och albuminuri.
3. Lägg till SGLT2-hämmare vid typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom.
4. Överväg finerenon vid kvarstående albuminuri.
5. Använd GLP-1-receptoragonist vid behov av ytterligare njur-, hjärt-kärl-, vikt- eller glukosrelaterad riskreduktion.
6. Följ kalium, eGFR, vätskestatus och hypoglykemirisk efter behandlingsändringar.

Levnadsvanor och nutrition

Rekommendera:

• rökstopp
• minst 150 minuter måttlig till intensiv fysisk aktivitet per vecka, anpassat till funktionsnivå
• minskat stillasittande
• viktbehandling vid övervikt eller obesitas
• natriumintag under 2 000 mg per dag, motsvarande ungefär 5 g koksalt
• proteinintag omkring 0,8 g/kg kroppsvikt per dag vid kronisk njursjukdom utan dialys [1]

Proteinrestriktion under 0,8 g/kg per dag har inte övertygande dokumentation för bättre kliniska utfall vid diabetes och kan medföra malnutrition. Vid dialys behövs ofta 1,0 till 1,2 g/kg per dag. Kostråd bör individualiseras av dietist vid avancerad njursjukdom, hyperkalemi eller risk för proteinenergimalnutrition.

Blodtryck

Ett praktiskt mål är under 130/80 mmHg om det tolereras, särskilt vid albuminuri eller hög hjärt-kärlrisk. Ett mindre intensivt mål kan vara lämpligt vid ortostatism, skörhet, autonom neuropati eller begränsad förväntad livslängd. Underlag för systoliskt mål under 120 mmHg är mindre robust vid diabetes än vid kronisk njursjukdom utan diabetes [7].

Vid hypertoni och U-AKR minst 3 mg/mmol används en ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, titrerad till högsta godkända och tolererade dos [1]. Preparatgrupperna har likvärdig njureffekt vid adekvata doser [8]. Kontrollera kreatinin och kalium ungefär en till två veckor efter insättning eller dosökning, tidigare vid hög risk.

En kreatininökning upp till omkring 30 procent kan accepteras om patienten är cirkulatoriskt stabil och kalium är hanterbart. Vid större ökning ska man bedöma dehydrering, NSAID-användning, bilateral njurartärstenos, hjärtsvikt och andra hemodynamiska orsaker.

Kombinera inte ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare. Dubbel blockad minskar albuminuri men har inte förbättrat njursvikt eller mortalitet och ökar risken för hyperkalemi, hypotoni och akut njurskada [9].

Vid otillräcklig blodtryckskontroll kan dihydropyridin-kalciumantagonist och tiazidliknande eller loopdiuretikum läggas till. Bedöm volymstatus innan diuretika intensifieras.

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare ska betraktas som njur- och hjärt-kärlbehandling, inte endast som glukossänkande läkemedel. Vid typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom rekommenderas insättning vid eGFR minst 20 ml/min/1,73 m², även om HbA1c redan ligger inom målområdet [1].

I CREDENCE minskade kanagliflozin 100 mg dagligen den primära kombinationen av njursvikt, fördubbling av kreatinin eller njur- eller hjärt-kärldöd med 30 procent hos personer med typ 2-diabetes, U-AKR över 300 mg/g och eGFR 30 till under 90 ml/min/1,73 m² [10]. I DAPA-CKD minskade dapagliflozin 10 mg dagligen motsvarande primära utfall med 39 procent, med likartad relativ effekt hos patienter med och utan diabetes [11]. EMPA-KIDNEY inkluderade ett bredare spektrum av kronisk njursjukdom. Empagliflozin 10 mg dagligen minskade risken för njursjukdomsprogress eller hjärt-kärldöd med 28 procent [12].

En metaanalys av 13 stora placebokontrollerade studier visade 37 procents relativ minskning av njursjukdomsprogress, 23 procents minskning av akut njurskada och 23 procents minskning av hjärt-kärldöd eller sjukhusvård för hjärtsvikt [13]. En senare Cochraneöversikt av personer med både diabetes och kronisk njursjukdom fann 30 procents minskning av njursvikt och lägre total och kardiovaskulär mortalitet [15].

Praktiska försiktighetsåtgärder:

• informera om genital svampinfektion
• värdera vätskestatus och diuretikados
• acceptera vanligen en måttlig initial eGFR-sänkning
• sätt tillfälligt ut läkemedlet vid fasta, större kirurgi, svår akut sjukdom eller uttalad dehydrering
• avbryt och kontrollera ketoner vid illamående, buksmärta, takypné eller oförklarlig acidos, även vid normalt glukos
• minska inte eller sätt ut basalinsulin abrupt
• fortsätt vanligen behandlingen när eGFR sjunker under insättningsgränsen, tills dialys startas eller behandlingen inte tolereras

SGLT2-hämmare rekommenderas inte rutinmässigt vid typ 1-diabetes på grund av ketoacidosrisken. Svensk produktresumé och subventionsbegränsning kan vara snävare än internationella riktlinjer och ska kontrolleras för det enskilda preparatet.

Finerenon

Finerenon kan ges vid typ 2-diabetes, U-AKR minst 3 mg/mmol, eGFR minst 25 ml/min/1,73 m² och normalt kalium trots högsta tolererade dos ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare [1].

I FIDELIO-DKD minskade finerenon risken för njursvikt, minst 40 procents varaktig eGFR-sänkning eller njurdöd med 18 procent. Utsättning på grund av hyperkalemi inträffade hos 2,3 procent med finerenon och 0,9 procent med placebo [16]. I den poolade FIDELITY-analysen minskade finerenon ett strikt njurutfall med 23 procent och det sammansatta hjärt-kärlutfallet med 14 procent. Permanent utsättning på grund av hyperkalemi inträffade hos 1,7 respektive 0,6 procent [17].

Kontrollera kalium och eGFR före start och efter fyra veckor. Starta inte vid hyperkalemi. Gör uppehåll vid kalium över 5,5 mmol/l och överväg återinsättning när kalium är högst 5,0 mmol/l. Undvik samtidig behandling med starka CYP3A4-hämmare eller CYP3A4-inducerare [5].

Spironolakton kan vara indicerat vid hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion eller terapiresistent hypertoni, men har inte samma dokumentation för långsiktiga njurutfall vid diabetesrelaterad njursjukdom. Preparaten ska inte kombineras.

GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonister minskar vikt och albuminuri och har dokumenterad nytta mot aterosklerotiska hjärt-kärlhändelser. De är särskilt lämpliga vid obesitas, etablerad aterosklerotisk sjukdom, otillräcklig glukoskontroll eller när metformin eller SGLT2-hämmare inte kan användas.

I FLOW-studien minskade semaglutid 1 mg subkutant en gång per vecka det primära utfallet av njursvikt, minst 50 procents eGFR-sänkning, njurdöd eller hjärt-kärldöd med 24 procent. eGFR-förlusten bromsades och totalmortaliteten minskade med 20 procent [18]. Studien var inte dimensionerad för att säkert visa en separat tilläggseffekt hos patienter som redan använde SGLT2-hämmare, men någon statistiskt säkerställd heterogenitet efter sådan behandling sågs inte.

Vanliga biverkningar är illamående, kräkning och diarré. Titrera långsamt och var uppmärksam på dehydrering och akut njurfunktionsförsämring vid uttalade gastrointestinala symtom. Insulin eller sulfonylurea kan behöva minskas för att förebygga hypoglykemi.

Glukoskontroll

HbA1c-målet individualiseras vanligen inom intervallet 48 till 64 mmol/mol, motsvarande 6,5 till 8,0 procent. Ett mål omkring 52 mmol/mol, 6,9 procent, är rimligt för många patienter om det kan nås utan betydande hypoglykemi. Högre mål väljs vid avancerad njursjukdom, skörhet, samsjuklighet eller tidigare allvarlig hypoglykemi [1].

Intensivare glukoskontroll minskade njurhändelser med 20 procent i en metaanalys av ACCORD, ADVANCE, UKPDS och VADT, men nyttan måste vägas mot hypoglykemirisken [19].

Metformin kan användas vid typ 2-diabetes och eGFR minst 30 ml/min/1,73 m². Vid eGFR 30 till 44 ml/min/1,73 m² begränsas totaldosen till 1 000 mg per dygn. Överväg samma begränsning vid eGFR 45 till 59 ml/min/1,73 m² om hypoperfusion, hypoxemi eller annan risk för laktacidos föreligger. Gör uppehåll vid akut svår sjukdom, dehydrering eller akut njurskada [1].

Vid sjunkande eGFR minskar insulinbehovet ofta. Sulfonylurea och insulin kräver därför försiktig titrering. DPP-4-hämmare kan användas som glukossänkande behandling, men dosen måste vanligen njuranpassas. Linagliptin är ett undantag som normalt inte behöver dosjusteras efter njurfunktion.

Vid G4, G5, dialys, anemi, järnbehandling, erytropoetinbehandling eller nylig transfusion kan HbA1c vara missvisande. Kontinuerlig glukosmätning är då värdefull för att upptäcka asymtomatisk hypoglykemi och stor glykemisk variabilitet [20].

Läkemedelsdoser

Lipider och trombocythämning

Statin rekommenderas till nästan alla vuxna med diabetes och kronisk njursjukdom som inte dialyseras. Använd måttlig intensitet vid primärprevention och hög intensitet vid etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom eller mycket hög risk [1]. Ezetimib kan läggas till om LDL-målet inte nås.

Trombocythämmare används för sekundärprevention enligt sedvanliga hjärt-kärlindikationer. Kronisk njursjukdom eller albuminuri är inte i sig en indikation för acetylsalicylsyra.

Undvik ytterligare njurskada

• undvik NSAID
• anpassa läkemedelsdoser efter njurfunktion
• behandla urinvägsobstruktion och recidiverande infektioner
• optimera vätskestatus vid hjärtsvikt
• ge tydliga sjukdagregler för metformin, SGLT2-hämmare, diuretika och andra läkemedel som kan bli olämpliga vid dehydrering
• genomför kontrastundersökningar när de är kliniskt motiverade, men värdera risk och förebygg akut njurskada hos högriskpatienter

Uppföljning och prognos

Uppföljningsintervall

Frekvensen styrs av eGFR, albuminuri, progression och läkemedel:

• G1 till G2 med A1: vanligen årligen
• A2 eller G3a: vanligen två gånger per år
• A3, G3b eller snabb förändring: ungefär var tredje till fjärde månad
• G4: minst var tredje månad, ofta tätare
• G5: individualiserad nefrologisk uppföljning

Vid varje uppföljning bedöms blodtryck, ortostatism, vikt, ödem, följsamhet och biverkningar. Kontrollera eGFR, kalium och U-AKR. HbA1c kontrolleras vanligen två gånger per år vid stabil behandling och ungefär var tredje månad efter behandlingsändring eller vid otillfredsställande kontroll [1].

Efter insättning eller dosökning av ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller finerenon krävs tidig kontroll av kreatinin och kalium. Efter SGLT2-hämmarstart bör volymstatus och njurfunktion bedömas hos patienter med avancerad njursjukdom, höga diuretikadoser, lågt blodtryck eller annan hemodynamisk risk.

Progression

Misstänk progressiv njursjukdom vid:

• tilltagande albuminuri i upprepade prover
• varaktig eGFR-förlust som överstiger förväntad åldersrelaterad variation
• eGFR-förlust omkring 5 ml/min/1,73 m² eller mer under ett år
• övergång till en högre GFR- eller albuminurikategori
• ökande svårighet att kontrollera blodtryck eller vätskebalans

En mindre akut eGFR-sänkning efter insättning av ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, SGLT2-hämmare eller finerenon är inte samma sak som kronisk progress. Bedöm tidssamband, volymstatus och efterföljande utveckling innan organprotektiv behandling avslutas.

Kidney Failure Risk Equation, KFRE, använder ålder, kön, eGFR och U-AKR för att beräkna två- och femårsrisken för njursvikt hos patienter med G3a till G5. Modellen är validerad i flera populationer och kan stödja remissprioritering och planering av njurersättande behandling [21].

Remiss till nefrolog

Remiss eller samråd rekommenderas vid:

• eGFR under 30 ml/min/1,73 m²
• snabbt sjunkande eGFR
• kvarstående kraftigt ökad albuminuri
• nefrotiskt syndrom
• aktivt urinsediment eller oförklarad hematuri
• svårbehandlad hypertoni
• återkommande eller svår hyperkalemi
• oklar genes eller misstanke om behandlingsbar annan njursjukdom
• betydande risk enligt KFRE
• behov av planering för dialys, njurtransplantation eller konservativ njursviktsvård

Tidigare remiss är motiverad hos yngre patienter, vid typ 1-diabetes med atypiskt förlopp, vid graviditetsönskemål eller när flera organprotektiva läkemedel är svåra att optimera.

Prognos

Albuminuri och eGFR ger oberoende prognostisk information. Kombinationen A3 och G3b till G5 innebär mycket hög risk för njursvikt och hjärt-kärlhändelser. Icke-albuminurisk G3 har oftast långsammare njurprogress än albuminurisk sjukdom, men innebär fortfarande förhöjd mortalitets- och hjärt-kärlrisk [4].

Prognosen har förbättrats genom bättre glukos- och blodtryckskontroll, renin-angiotensinsystemblockad och moderna organprotektiva läkemedel. Fullständig risknormalisering uppnås dock sällan. Regelbunden screening och tidig kombinationsbehandling är därför avgörande.

Källor

1. de Boer IH m.fl. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association and Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Diabetes Care 2022. PMID: 36189689
2. Santoro D m.fl. Kidney Biopsy in Type 2 Diabetic Patients: Critical Reflections on Present Indications and Diagnostic Alternatives. International Journal of Molecular Sciences 2021. PMID: 34063872
3. de Boer IH m.fl. Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria: an analysis of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort. Archives of Internal Medicine 2011. PMID: 21403038
4. Shi S m.fl. Comparison of Nonalbuminuric and Albuminuric Diabetic Kidney Disease Among Patients With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35721745
5. González-Juanatey JR m.fl. Cardiorenal benefits of finerenone: protecting kidney and heart. Annals of Medicine 2023. PMID: 36719097
6. Liu XM m.fl. Validation of the 2007 kidney disease outcomes quality initiative clinical practice guideline for the diagnosis of diabetic nephropathy and nondiabetic renal disease in Chinese patients. Diabetes Research and Clinical Practice 2019. PMID: 30472256
7. Chang AR m.fl. Blood Pressure Goals in Patients with CKD: A Review of Evidence and Guidelines. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2019. PMID: 30455322
8. Cai J m.fl. Comparative efficacy of individual renin-angiotensin system inhibitors on major renal outcomes in diabetic kidney disease: a network meta-analysis. Nephrology Dialysis Transplantation 2018. PMID: 29579289
9. Feng Y m.fl. Efficacy and Safety of Dual Blockade of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System in Diabetic Kidney Disease: A Meta-Analysis. American Journal of Cardiovascular Drugs 2019. PMID: 30737754
10. Perkovic V m.fl. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30990260
11. Heerspink HJL m.fl. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32970396
12. EMPA-KIDNEY Collaborative Group m.fl. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36331190
13. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group och SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-