Modifierad Finnegan Neonatal Abstinence Score (NAS)

Klinisk bakgrund

Modifierad Finnegan Neonatal Abstinence Score (NAS) fyller ett behov som är svårt att lösa utan strukturerat instrument: att objektivt gradera hur svår abstinensen är hos ett nyfött barn som exponerats intrauterint för opioider eller andra substanser. Abstinenssymtomen hos neonaten spänner från mild irritabilitet till kramper, och gränsen mellan normal neonatalt beteende och patologisk abstinens är flytande. Utan en systematisk poängsättning blir beslutet om att inleda farmakoterapi, öka dosen eller trappa ner i hög grad beroende av den enskilda bedömarens kliniska intuition, vilket i studier visat sig leda till stora variationer i såväl behandlingsfrekvens som vårdtid [3].

Instrumentet används inte som en engångsbedömning utan som en serieskattning, vanligen var tredje till fjärde timme, tidsatt efter barnets mat- och sömncykel. Poängförloppet över tid, inte ett enstakt värde, styr behandlingsbesluten.

Beräkning av Modifierad Finnegan Neonatal Abstinence Score

Poängen är en vägd summa av 22 kliniska tecken fördelade på tre fysiologiska domäner: centralnervösa, metabola/vasomotoriska/respiratoriska och gastrointestinala. Varje tecken poängsätts från 0 (frånvarande) upp till maximalt 5 (generaliserade kramper), med steg som varierar mellan enskilda variabler:

$$\text{NAS} = \sum_{i=1}^{22} s_i$$

där $s_i$ är poängen för det $i$:te tecknet. De högsta enskilda poängstegen tilldelas generaliserade kramper (5), myokloniska ryckningar (3), projektilkräkning (3) och kontinuerligt gällt skrik (3), vilket reflekterar att dessa tecken anses indikera svår abstinens. Tremor i vila poängsätts högre (3 eller 4) än tremor vid stimulering (1 eller 2), eftersom tremor i vila markerar ett mer avancerat abstinensstadium.

Instrumentet härleddes av Finnegan och medarbetare 1975 vid Jefferson Medical College i Philadelphia, som ett verktyg för att monitorera neonater passivt beroende av maternala opioider [1]. Det ursprungliga syftet var både kliniskt och forskningsmässigt: att möjliggöra objektiv uppföljning av abstinensens progression och regression före, under och efter farmakoterapi, samt att ge ett enhetligt underlag för jämförelse av olika farmakologiska behandlingar. Härledningskohorten utgjordes av neonater födda av mödrar med dokumenterad opioidberoende, men detaljerad populationsbeskrivning och statistisk härledningsmetodik är begränsad i den ursprungliga publikationen, som föregick modern valideringsmetodik [1]. Detta är en viktig begränsning: instrumentet togs fram i en era innan extern validering var standardkrav, och det integrerades i klinisk praxis utan att först genomgå den typ av rigorös testning som idag krävs av nya bedömningsinstrument.

Tolkning i praktiken

Poängen styr tre kliniska beslut: om farmakoterapi ska inledas, om pågående behandling ska trappas upp eller ner, och när behandling kan avslutas. Trösklarna för dessa beslut är dock inte universellt fastställda. I den hittills största multisite-studien av FNAST varierade behandlingskriterierna mellan centra: vissa använde tre konsekutiva poäng $\geq 8$ eller två konsekutiva poäng $\geq 12$, andra använde två konsekutiva $\geq 8$ eller en enskild $\geq 12$, och ytterligare andra använde $\geq 9$ respektive $\geq 13$ som trösklar [2]. Denna variation mellan enheter är en av instrumentets mest välkända svagheter.

Följande tolkningsband återspeglar den mest spridda konventionen, baserad på de trösklar som användes i härledningskohortens efterföljare och i flera publicerade behandlingsalgoritmer:

När farmakoterapi har inletts används poängen för att titrera dosen: stigande eller oförändrade poäng motiverar dosökning, medan fallande poäng möjliggör nedtrappning. Avslutande av behandling övervägs vanligen när poängen hållit sig under behandlingströskeln under 24 till 48 timmar.

Validering och prestanda

Den mest omfattande externa utvärderingen av FNAST genomfördes av Devlin och medarbetare i en multisite kohortstudie med 424 neonater med opioidexponering (gestationsålder $\geq 36$ veckor) från tre amerikanska centra (Louisville, Kentucky och Tufts, 2014 till 2018) samt en oberoende valideringskohort om 109 neonater från MOTHER-studien (2005 till 2008) [2]. I härledningskohorten diskriminerade det fullständiga 21-variabla FNAST mellan neonater som fick farmakoterapi och dem som inte fick det med en AUC på 0,90 (95% KI 0,87 till 0,94) [2]. I den externa valideringskohorten bibehölls diskriminationen på en liknande nivå för en förenklad 8-variabelversion (AUC 0,86, 95% KI 0,79 till 0,93), men den fullständiga 21-variabelversionen validerades inte separat i den externa kohorten [2].

Interbedömarreliabiliteten är instrumentets akilleshäl. I en kvalitetsförbättringsstudie från Massachusetts lät man 170 neonatalsjuksköterskor poängsätta en standardiserad video av ett barn med opioidabstinens, där målpoängen var 8 [3]. Före utbildning träffade endast 18,8% av sjuksköterskorna målpoängen; efter en 30 minuters strukturerad utbildning ökande andelen till 34,7% [3]. Förbättringen i poängspridning var statistiskt signifikant men kvarstod inte vid uppföljande mätningar, där poängen återgick till förra nivån [3]. De fem variabler som orsakade störst bedömarvariation var samtliga centralnervösa: Moro-reflex, skrik, sömnmönster, muskeltonus och tremor [3]. En annan studie fann att poängen varierade med tid på dygnet, med högre poäng på eftermiddagen och lägre på natten, även om skifttimme i sig inte påverkade andelen höga poäng ($> 8$) [4].

En systematisk kritik har riktats mot att FNAST aldrig genomgick modern extern validering innan det implementerades brett i klinisk praxis, och att flera av dess 21 variabler har oklar klinisk relevans [5]. I Devlin-studien observerades inte generaliserade kramper hos någon av 424 neonater, och frekvensen av gällt skrik och hyperaktiv Moro-reflex varierade med mer än 50 procentenheter mellan centra, vilket ifrågasätter dessa variablers stabilitet som bedömningsgrund [2].

Begränsningar

Instrumentet gäller för tidiga neonater (gestationsålder $\geq 36$ veckor i de flesta valideringsstudier) med intrauterin opioidexponering. För prematura barn under 36 veckor är poängen inte validerad, och flera tecken (sömnmönster, Moro-reflex, muskeltonus) överlappar med normal mognadsrelaterad fysiologi, vilket kan leda till systematiskt förhöjda poäng i denna grupp.

Vid polysubstansexponering, särskilt med kombinationen opioider och SSRI, kan symtomen inte entydat tillskrivas opioidabstinens, och poängen kan överdriva opioidrelaterad abstinens. En anpassad Finnegan-lista har föreslagits för antidepressiva-exponerade barn, vilket understryker att originalinstrumentet inte är designat för icke-opioid substansexponering [6].

Den mest betydande begränsningen är den måttliga interbedömarreliabiliteten. Eftersom behandlingsbeslutet i hög grad drivs av sjuksköterskornas poängsättning, innebär variationen mellan bedömare att två barn med samma kliniska bild kan få olika behandling beroende på vem som skattar [3]. Strukturerad utbildning, tidsatt poängsättning efter mat-/sömncykel och en bedside-referensguide förbättrar samstämmigheten, men effekten avtar över tid om utbildningen inte upprepas [3].

Ett växande alternativ är Eat, Sleep, Console (ESC), ett funktionellt orienterat bedömningssätt som fokuserar på om barnet kan äta, sova och tröstar sig, i stället för att inventera 22 enskilda symtom. En metaanalys av 30 observationsstudier och en randomiserad studie fann att ESC-baserad handläggning associerades med halverad andel farmakologiskt behandlade barn (RR 0,51, 95% KI 0,41 till 0,63), kortare vårdtid (medelskillnad minus 4,3 dagar) och kortare behandlingsduration (minus 5,0 dagar) jämfört med Finnegan-baserad handläggning [7]. ESC var dock också associerat med en något högre 30-dagars återinläggningsrisk (RR 1,43, 95% KI 1,02 till 1,99) [7]. Bevisstyrkan bedömdes som låg till mycket låg, och välgjorda randomiserade studier saknas fortfarande [7]. I en direkt jämförande studie korrelerade ESC-poäng väl med M-FNASS (AUC 0,842 för att predicera ESC-resultat från M-FNASS-poäng), och en M-FNASS-tröskel på 7,5 identifierade barn med minst ett ESC-kriterium uppfyllt med sensitivitet 0,84 och specificitet 0,70 [8].

Källor

1. Finnegan LP, Connaughton JF Jr, Kron RE, Emich JP. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addict Dis. 1975;2(1-2):141-158. PMID: 1163358
2. Devlin LA, Breeze JL, Terrin N, Gomez Pomar E, Bada H, Finnegan LP, O'Grady KE, Jones HE, Lester B, Davis JM. Association of a Simplified Finnegan Neonatal Abstinence Scoring Tool With the Need for Pharmacologic Treatment for Neonatal Abstinence Syndrome. JAMA Netw Open. 2020;3(4):e202275. PMID: 32267513
3. Timpson W, Killoran C, Maranda L, Picarillo A, Bloch-Salisbury E. A Quality Improvement Initiative to Increase Scoring Consistency and Accuracy of the Finnegan Tool: Challenges in Obtaining Reliable Assessments of Drug Withdrawal in Neonatal Abstinence Syndrome. Adv Neonatal Care. 2018;18(1):70-78. PMID: 29045256
4. Kushnir A, Bleznak JL, Saslow JG, Stahl G. Nurses' Finnegan Scoring of Newborns with Neonatal Abstinence Syndrome Not Affected by Time or Day of the Week. Am J Perinatol. 2020;37(2):224-230. PMID: 31600793
5. Singh R, Davis JM. Escaping the Finnegan: Is it time? Semin Fetal Neonatal Med. 2021;26(3):101218. PMID: 33663940
6. Kieviet N, van Ravenhorst M, Dolman KM. Adapted Finnegan scoring list for observation of anti-depressant exposed infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(5):516-521. PMID: 25316560
7. Qu L, Rhind A, Sefton S, Ybema S, Goyal M, Ashraf R, Secord-Gilbert M, Wong M, D'Souza R. Impact of Eat, Sleep, Console versus Finnegan Neonatal Abstinence Scoring System on Neonatal Outcomes: A Meta-Analysis. Acad Pediatr. 2026 Jul 1:103378. PMID: 42385918
8. Ryan K, Moyer A, Glait M, Yan K, Dasgupta M, Saudek K, Cabacungan E. Correlating Scores but Contrasting Outcomes for Eat Sleep Console Versus Modified Finnegan. Hosp Pediatr. 2021;11(4):350-357. PMID: 33653727