Vaccination under graviditet: rekommendationer

Sammanfattning

Vaccination under graviditet har två mål: att skydda den gravida mot infektioner som kan få ett allvarligare förlopp under graviditeten och att genom transplacentär överföring av IgG ge barnet ett tidigt skydd. I svensk klinisk praxis bör vaccinationsstatus bedömas tidigt i graviditeten och omprövas inför influensasäsong, resa, exponering och nytillkommen riskfaktor.

Vaccination mot kikhosta rekommenderas i Sverige vid varje graviditet från graviditetsvecka 16, oberoende av tidigare vaccination. Vaccinet bör ges så att minst två veckor återstår till beräknad förlossning, men en sen dos är ändå rimlig om tillfället annars missas. Inaktiverat influensavaccin rekommenderas under influensasäsong, vanligen efter graviditetsvecka 12. Vid medicinsk riskfaktor kan vaccination ges även tidigare. Rekommendationerna för vaccination mot covid-19 ändras med epidemiologi och säsong och ska därför kontrolleras mot aktuell svensk rekommendation. mRNA-vaccination kan ges under hela graviditeten när indikation föreligger. Maternal vaccination mot RSV med RSVpreF kan förebygga svår RSV-sjukdom hos barnet, men ingår inte rutinmässigt i det svenska vaccinationsprogrammet för gravida. Valet mellan maternal RSV-vaccination och monoklonal antikropp till barnet behöver anpassas till aktuell svensk preventionsstrategi.

Icke-levande vacciner kan i regel ges under graviditet när det finns en tydlig indikation. Levande försvagade vacciner, särskilt MPR, varicella och intranasalt levande influensavaccin, ska däremot undvikas. Oavsiktlig vaccination med MPR, varicella eller annat levande vaccin är inte i sig indikation för graviditetsavbrytande. Vaccination mot hepatit A eller B, meningokocker, pneumokocker, rabies och vissa reseinfektioner kan bli aktuell efter individuell riskbedömning. Amning utgör sällan hinder för vaccination.

Bakgrund och principer

Graviditet medför förändringar i immunförsvar, lungfunktion, cirkulation och koagulation. Dessa förändringar kan öka risken för allvarlig sjukdom vid bland annat influensa och covid-19. Nyfödda har samtidigt ett omoget immunförsvar och kan vara särskilt sårbara för kikhosta, influensa, RSV och tetanus innan det egna vaccinationsskyddet har etablerats [1].

Maternal vaccination skyddar genom två mekanismer:

1. Aktiv immunitet hos den gravida minskar risken för infektion och svår sjukdom.
2. Vaccinationsinducerade IgG-antikroppar överförs aktivt via placenta och ger barnet ett tidsbegränsat passivt skydd.

Transporten sker huvudsakligen via neonatal Fc-receptor i syncytiotrofoblasten. Överföringen ökar med gestationsåldern och är mest omfattande efter graviditetsvecka 28. Barn som föds prematurt får därför ofta lägre koncentrationer av maternella antikroppar [2]. Tidpunkten för vaccination måste balansera tiden för moderns immunsvar, som vanligen kräver omkring två veckor, mot den fortsatta placentära antikroppsöverföringen och risken för förtidsbörd.

Maternella antikroppar kan dämpa barnets antikroppssvar efter vissa egna vaccinationer, så kallad blunting. Fenomenet har bland annat observerats efter maternell kikhostevaccination, men den kliniska betydelsen är liten eller oklar. Barnets ordinarie vaccinationsprogram ska inte senareläggas på grund av vaccination under graviditeten [2].

Årtionden av erfarenhet och systematiska sammanställningar har inte identifierat någon generell ökning av missfall, dödfödsel, medfödda missbildningar, prematuritet eller neonatal död efter rekommenderade icke-levande vacciner. Underlaget är starkast för influensa-, kikhoste- och covid-19-vaccination. För mer sällan använda vacciner är evidensen huvudsakligen observationell och mindre precis [3].

Praktisk bedömning vid mötet med den gravida

Vaccinationsfrågan bör tas upp vid inskrivningen och följas upp senare i graviditeten. En strukturerad bedömning minskar risken att vaccination skjuts upp tills tidsfönstret har passerat.

Anamnes

Dokumentera:

• aktuell graviditetsvecka och beräknat förlossningsdatum
• tidigare kikhostevaccination under aktuell graviditet
• aktuell säsongs influensa- och covid-19-vaccination
• känd genomgången sjukdom, som inte alltid ersätter vaccination
• tidigare allvarlig reaktion efter vaccin
• känd allergi mot vaccinkomponent
• immunhämmande sjukdom eller behandling
• splenektomi, aspleni, organtransplantation eller annan särskild vaccinindikation
• kronisk hjärt-, lung-, njur- eller leversjukdom
• diabetes, uttalad obesitas eller andra faktorer för allvarlig luftvägsinfektion
• planerad utlandsresa, resmål, avresedatum och vistelsens längd
• djurbett, smittexponering eller annan indikation för postexpositionsprofylax
• vaccinationsstatus för MPR, varicella och hepatit B inför tiden efter förlossningen.

Vaccinationskort och journaluppgifter bör användas när de finns, men nödvändig vaccination ska inte försenas enbart för att dokumentationen är ofullständig. Serologisk kontroll behövs normalt inte inför influensa-, kikhoste- eller covid-19-vaccination.

Kontraindikationer och försiktighet

En tidigare anafylaktisk reaktion mot samma vaccin eller en ingående komponent är en kontraindikation till ytterligare dos utan allergologisk bedömning. Lokal svullnad, feber, huvudvärk, myalgi eller övergående sjukdomskänsla efter tidigare dos är inte kontraindikation.

Mild infektion utan hög feber hindrar vanligen inte vaccination. Vid pågående medelsvår eller svår akut sjukdom kan vaccination skjutas upp tills tillståndet stabiliserats. Detta görs främst för att inte blanda ihop sjukdomssymtom med vaccinreaktioner.

Immunsuppression kan minska effekten av icke-levande vacciner men är inte i sig en säkerhetsmässig kontraindikation. Levande vaccin är däremot kontraindicerat både vid graviditet och vid många former av kliniskt betydelsefull immunsuppression.

Graviditetstest ska inte krävas rutinmässigt före vaccination av personer i fertil ålder. Vaccination ska inte heller fördröjas på grund av amning.

flowchart TD
A["Bedöm graviditetsvecka,<br>vaccinationshistorik och riskfaktorer"] --> B["Kikhostevaccin givet<br>under aktuell graviditet?"]
B -->|"Nej, vecka 16 eller senare"| C["Ge dTpa-vaccin<br>så snart som möjligt"]
B -->|"Ja"| D["Bedöm influensa och covid-19<br>utifrån säsong och risk"]
C --> D
D --> E["Resa, exponering eller<br>särskild medicinsk risk?"]
E -->|"Ja"| F["Individuell riskbedömning<br>av ytterligare icke-levande vaccin"]
E -->|"Nej"| G["Dokumentera och planera<br>eventuell postpartumvaccination"]
F --> H["Levande vaccin aktuellt?"]
H -->|"Ja"| I["Avstå under graviditet<br>eller konsultera vaccinationsspecialist"]
H -->|"Nej"| J["Vaccinera när nyttan<br>överstiger den möjliga risken"]
J --> G

Vacciner som rekommenderas rutinmässigt eller säsongsvis

Kikhosta

Spädbarn, särskilt före två månaders ålder, har hög risk för apné, pneumoni, encefalopati, intensivvård och död vid kikhosta. Vaccination efter förlossningen skyddar inte barnet under de första levnadsveckorna och är därför ett sämre alternativ än vaccination under graviditeten.

I Sverige rekommenderas en dos vaccin mot difteri, tetanus och acellulär pertussis, dTpa, vid varje graviditet från graviditetsvecka 16. Tidigare vaccination, även under en nyligen genomgången graviditet, ersätter inte dosen i den aktuella graviditeten. Syftet är främst att uppnå höga antikroppskoncentrationer hos barnet vid födelsen.

En systematisk översikt visade att vaccination under graviditeten minskade risken för kikhosta hos barn yngre än tre månader, oddsratio 0,22, 95 procents konfidensintervall 0,14 till 0,33, utan påvisad ökning av allvarliga biverkningar [4]. En randomiserad studie visade höga antikroppskoncentrationer hos barn vid födelsen och vid två månaders ålder när modern vaccinerades i graviditetsvecka 30 till 32. Lokala reaktioner var vanliga, men inga vaccinrelaterade allvarliga händelser identifierades [5].

Tillgängliga studier talar för bättre antikroppsnivåer och klinisk effekt när vaccinet ges under andra trimestern eller tidigt i tredje trimestern än mycket nära förlossningen. En systematisk översikt från 2024 fann ingen säkerhetssignal kopplad till vaccinationstidpunkten, men lägre effektivitet vid vaccination sent i tredje trimestern [6].

Praktiskt gäller:

• Ge vaccin från graviditetsvecka 16, gärna vid ett planerat besök där vaccinationen faktiskt kan genomföras.
• Eftersträva minst två veckor mellan vaccination och förlossning.
• Ge vaccin även senare om dosen annars skulle utebli. Ett visst maternellt skydd kan fortfarande uppnås, även om barnets antikroppsskydd blir mindre.
• Upprepa vid varje ny graviditet.
• Ge inte en extra dos enbart för att en dTpa-dos av misstag gavs tidigt under samma graviditet utan att först rådgöra med vaccinationskunnig läkare.
• En dos som ges efter förlossningen ersätter inte vaccination under graviditeten, men kan vara aktuell för den ovaccinerade moderns eget grundskydd.

Stora säkerhetssammanställningar har inte visat ökad risk för dödfödsel eller andra centrala graviditetsutfall efter dTpa-vaccination [7]. Misstankar om exempelvis korioamnionit i äldre observationsmaterial har inte utvecklats till en reproducerbar kausal säkerhetssignal [3].

Influensa

Gravida har ökad risk för sjukhuskrävande och allvarlig influensa. Risken är särskilt tydlig senare i graviditeten och vid samtidig hjärt- eller lungsjukdom, diabetes, obesitas eller annan medicinsk riskfaktor. Barn yngre än sex månader kan inte få ett eget etablerat influensavaccin och är därför beroende av maternella antikroppar och minskad smitta i omgivningen.

Inaktiverat influensavaccin kan ges under hela graviditeten. I svensk praxis rekommenderas vaccination under influensasäsongen vanligen efter graviditetsvecka 12. Vid ytterligare medicinsk riskfaktor kan vaccin ges även under första trimestern. Vaccination bör inte skjutas upp till efter graviditetsvecka 12 om detta innebär att influensasäsongen eller en viktig möjlighet till vaccination missas.

I en randomiserad studie från Sydafrika var vaccineffekten mot PCR-verifierad influensa 50,4 procent hos gravida utan HIV och 48,8 procent hos deras barn [8]. En randomiserad studie med 3 693 gravida i Nepal visade 30 procents effekt mot laboratorieverifierad influensa hos barn upp till sex månaders ålder och 19 procents effekt mot febril influensaliknande sjukdom hos modern. Frekvensen missfall, dödfödsel och medfödda avvikelser var jämförbar med placebo [9].

En poolad analys av tre randomiserade studier med 10 002 gravida fann 50 procents effekt mot PCR-verifierad influensa hos kvinnorna och 35 procents effekt hos barn upp till sex månader. Barnets skydd var högst under de första två månaderna, 56 procent, och kunde inte längre säkerställas efter fyra månaders ålder. Vaccination ökade inte risken för prematuritet, dödfödsel, låg födelsevikt eller att barnet var litet för gestationsåldern [10].

Använd ett för säsongen rekommenderat injicerbart inaktiverat eller rekombinant vaccin. Intranasalt levande försvagat influensavaccin ska inte ges under graviditet. Tidigare influensasjukdom under samma säsong utesluter inte vaccination, eftersom flera stammar kan cirkulera.

Covid-19

SARS-CoV-2-infektion under graviditet kan orsaka allvarlig maternell sjukdom och är associerad med bland annat intensivvårdsbehov och prematur förlossning. Nyttan av vaccination påverkas dock av cirkulerande variant, tidigare vaccinationer, genomgångna infektioner, tid sedan senaste dos och individens övriga riskfaktorer.

Svenska rekommendationer om säsongsdos mot covid-19 har ändrats flera gånger och kan avvika från internationella rekommendationer. Kontrollera därför alltid aktuell rekommendation från svensk smittskyddsmyndighet. När vaccination är indicerad kan mRNA-vaccin ges under hela graviditeten. Vaccination behöver inte skjutas upp till en viss trimester av säkerhetsskäl.

En levande systematisk översikt omfattande 177 studier och mer än 638 000 vaccinerade gravida fann ingen kliniskt betydelsefull ökning av missfall, prematuritet, graviditetshypertoni, gestationsdiabetes, medfödda missbildningar eller neonatal intensivvård. Evidensen var huvudsakligen observationell och därför av låg eller mycket låg säkerhet [11]. mRNA-vaccination minskade svår eller sjukhuskrävande covid-19 hos gravida med uppskattningsvis 72 procent, 95 procents konfidensintervall 42 till 86 procent. Skyddet var lägre under omikrondominans och avtog med tiden [11].

En tidigare metaanalys fann ingen ökad missfallsrisk, poolad oddsratio 1,00, 95 procents konfidensintervall 0,92 till 1,09, och ingen ökning av prematuritet eller neonatal intensivvård [12]. Vaccination under graviditeten kan också skydda barnet. Den levande översikten uppskattade minskningen av svår eller sjukhuskrävande covid-19 hos spädbarn till 64 procent, men effekten varierade med variant, dosantal och tidpunkt [11].

Feber, trötthet, huvudvärk och lokal ömhet är vanliga kortvariga reaktioner. Paracetamol kan användas vid besvärande feber enligt sedvanlig dosering under graviditet. Profylaktisk febernedsättande behandling före vaccination rekommenderas inte rutinmässigt.

RSV-vaccination för att skydda barnet

RSV är en vanlig orsak till bronkiolit och pneumoni hos spädbarn. Risken för sjukhusvård är högst under de första levnadsmånaderna. Två preventiva principer finns: vaccination av den gravida för transplacentär antikroppsöverföring eller tillförsel av långverkande monoklonal antikropp till barnet.

Det bivalenta RSVpreF-vaccinet är ett icke-levande proteinbaserat vaccin avsett som engångsdos under graviditet. I den globala randomiserade MATISSE-studien var vaccineffekten mot svår medicinskt bedömd RSV-associerad nedre luftvägsinfektion 81,8 procent under barnets första 90 dagar och 69,4 procent under de första 180 dagarna [13].

Prematuritet förekom hos 5,7 procent i vaccingruppen och 4,7 procent i placebogruppen, relativ risk 1,20, 95 procents konfidensintervall 0,98 till 1,46. Skillnaden var inte statistiskt säkerställd totalt, och mycket eller extremt prematur födsel var lika ovanlig i grupperna. En obalans sågs däremot i vissa länder utanför höginkomstgruppen, vilket motiverar fortsatt säkerhetsuppföljning [13].

Europeiskt godkännande omfattar vaccination i graviditetsvecka 24 till 36, medan vissa internationella rekommendationer har begränsat användningen till vecka 32 till 36 för att minska den teoretiska konsekvensen av en möjlig prematuritetssignal [14]. I Sverige ingår maternal RSV-vaccination inte rutinmässigt i det nationella vaccinationsprogrammet. Preparatets godkända användning ska därför inte likställas med en generell svensk rekommendation.

Vid individuell användning bör följande vägas in:

• förväntad RSV-säsong vid barnets födelse
• gestationsvecka och sannolik tid till förlossning
• risk för prematur förlossning
• möjlighet till monoklonal antikropp för barnet
• maternell immunsuppression, som kan ge sämre vaccinsvar
• information om att samtidig dubbel prevention normalt inte behövs.

Om barnet föds mindre än 14 dagar efter maternal vaccination kan antikroppsöverföringen vara otillräcklig. Monoklonal antikropp kan då behöva övervägas enligt aktuell neonatal eller pediatrisk rekommendation. Detsamma kan gälla vid uttalad maternell immunsuppression, placentär överföringsproblematik eller mycket hög risk för svår RSV-sjukdom.

Vacciner vid särskild indikation

Grundprincipen är att risken med den aktuella infektionen ska jämföras med den kända och teoretiska vaccinrisken. Att ett vaccin inte rekommenderas rutinmässigt betyder inte att det är kontraindicerat.

Hepatit A och B

Vaccination mot hepatit A och B är inte rutinmässigt indicerad enbart på grund av graviditet, men graviditet ska inte hindra vaccination när smittrisken är relevant. Hepatit A kan få ett allvarligt förlopp under graviditet i vissa epidemiologiska miljöer. Hepatit B-vaccination kan vara särskilt viktig efter exponering eller vid fortsatt risk för blod- eller sexualsmitta.

En säkerhetsuppföljning av 613 rapporterade graviditetsexponeringar för hepatit A-vaccin, 700 för hepatit B-vaccin och 363 för kombinationsvaccin identifierade inget oroande mönster av graviditetsutfall [15]. Passiv rapportering kan dock inte säkert kvantifiera sällsynta risker. En systematisk översikt av hepatit B-, pneumokock- och meningokockvaccination fann ingen tydlig association med teratogenicitet, prematuritet eller missfall, men studierna var små och huvudsakligen observationella [16].

Vid säkerställd hepatit B-exponering ska behovet av både vaccin och hepatit B-immunglobulin bedömas skyndsamt. Postexpositionsprofylax ska inte fördröjas på grund av graviditet.

Rabies

Rabies är i praktiken dödlig efter symtomdebut. Graviditet är därför aldrig en kontraindikation mot adekvat postexpositionsprofylax. Sårtvätt, rabiesvaccin och rabiesimmunglobulin ges enligt ordinarie exponeringskategori och schema. Handläggningen ska ske i samråd med infektionsläkare eller vaccinationsspecialist.

Preexpositionsvaccination kan övervägas vid hög och svårundviklig risk, exempelvis längre vistelse i område med rabies och begränsad tillgång till sjukvård.

Pneumokocker och meningokocker

Vaccination kan ges vid stark medicinsk eller epidemiologisk indikation, exempelvis aspleni, komplementbrist, behandling med komplementhämmare eller resa till område med specifik meningokockrisk. Evidensen under graviditet är mindre omfattande än för influensa och dTpa, men har inte visat någon tydlig ökning av ogynnsamma graviditetsutfall [16].

TBE och resevaccination

TBE-vaccin är icke-levande. Graviditetsspecifika effekt- och säkerhetsdata är begränsade, men vaccination kan övervägas när exponeringen är betydande och inte rimligen kan undvikas. Vid låg eller kortvarig exponering kan återstående doser skjutas upp.

Inför resa bör man först bedöma om resan kan senareläggas. Detta är särskilt viktigt vid destinationer med malaria, gula febern, japansk encefalit eller bristande obstetrisk sjukvård. Vaccinationsbeslutet får inte frikopplas från övriga reserisker.

Gula febern-vaccin är levande och ska normalt undvikas. Om resan till ett område med pågående transmission är nödvändig kan infektionsrisken vara större än den teoretiska vaccinrisken. Säkerhetsunderlaget är begränsat. En systematisk översikt fann enstaka fall av möjlig överföring mellan mor och barn men ingen tydlig generell ökning av allvarliga graviditetsutfall [17]. Om vaccination avstås kan medicinskt intyg över kontraindikation behövas, men intyget skyddar inte mot infektion.

Levande vacciner och oavsiktlig vaccination

Levande försvagade vacciner kan replikera och medför en teoretisk risk för överföring till fostret. MPR, varicella, intranasalt influensavaccin, oralt tyfoidvaccin och BCG ska därför inte ges under graviditet.

Efter MPR- eller varicellavaccination före graviditet brukar en månads graviditetskarens rekommenderas. Om graviditet ändå inträffar under denna period eller om vaccinet ges oavsiktligt under graviditeten ska kvinnan informeras och lugnas. Oavsiktlig exponering är inte indikation för abort.

En metaanalys av levande vacciner fann ingen ökning av missfall, dödfödsel, prematuritet eller neonatal död totalt, men evidensen var av mycket låg kvalitet. Historiskt smittkoppsvaccin avvek med signaler om missfall och missbildningar [18]. Bland 3 918 barn som exponerats för rubellavaccin under fosterlivet rapporterades inget fall av kongenitalt rubellasyndrom. Den övre statistiska riskgränsen uppskattades till mindre än 0,1 procent [18].

Efter oavsiktlig vaccination bör man:

1. Fastställa vaccin, dos, datum och graviditetsvecka.
2. Kontrollera om det verkligen var ett levande vaccin.
3. Informera om att den teoretiska risken inte har bekräftats för MPR eller varicella.
4. Fortsätta ordinarie mödrahälsovård och fosterdiagnostik.
5. Kontakta klinisk farmakologi, infektionsläkare eller teratologisk rådgivning vid ovanligt vaccin eller samtidig immunsuppression.
6. Rapportera misstänkt biverkning enligt ordinarie system.

HPV-vaccination

HPV-vaccin är inte levande, men rekommenderas inte rutinmässigt under graviditet eftersom vaccinationen kan skjutas upp utan att den långsiktiga nyttan påverkas påtagligt. Om en dos ges oavsiktligt ska återstående doser ges efter graviditeten. Serien behöver inte startas om.

En metaanalys av åtta studier fann ingen ökad risk för missfall, dödfödsel, prematuritet, litenhet för gestationsåldern eller medfödda missbildningar efter oavsiktlig bivalent eller fyrvalent HPV-vaccination [19]. En poolad analys av två randomiserade studier fann en missfallsfrekvens på 11,5 procent efter bivalent HPV-vaccin och 10,2 procent efter hepatit A-vaccin, utan statistiskt säkerställd skillnad [20].

HPV-vaccination kan ges under amning.

Dosering och administrering

Vaccinationsscheman och tillgängliga preparat förändras. Kontrollera alltid produktresumé och aktuell svensk rekommendation före ordination, särskilt för covid-19, RSV och resevacciner.

Flera icke-levande vacciner kan ges vid samma besök på olika injektionsställen. Detta är ofta bättre än att riskera utebliven vaccination. Dokumentera preparatnamn, satsnummer, dos, administreringssätt, injektionsställe och graviditetsvecka.

Efter vaccination bör patienten observeras minst 15 minuter. Längre observation kan vara motiverad efter tidigare omedelbar allergisk reaktion. Anafylaxiberedskap ska finnas.

Biverkningar och handläggning

Vanliga biverkningar är smärta, rodnad och svullnad vid injektionsstället, trötthet, huvudvärk, myalgi och kortvarig feber. Besvären debuterar vanligen inom ett till två dygn och går över spontant.

Rekommendera vätska, vila och vid behov paracetamol. Ihållande hög feber, andningspåverkan, generaliserad urtikaria, ansikts- eller halssvullnad, neurologiska symtom eller uttalad allmänpåverkan ska bedömas akut. Obstetriska symtom som vaginal blödning, minskade fosterrörelser eller regelbundna smärtsamma sammandragningar ska bedömas enligt obstetriska rutiner och inte automatiskt tillskrivas vaccination.

Tidsmässigt samband är inte detsamma som orsakssamband. Missfall och prematuritet förekommer med en betydande bakgrundsfrekvens, vilket gör jämförelsegrupper och aktiv säkerhetsuppföljning nödvändiga. Samtidigt ska misstänkta allvarliga eller oväntade vaccinreaktioner rapporteras även när kausaliteten är osäker.

Efter förlossningen och under amning

Efter förlossningen bör vaccinationsbehov som inte kunde åtgärdas under graviditeten slutföras. Detta gäller särskilt:

• MPR vid avsaknad av rubellaimmunitet
• varicellavaccin till icke-immun person
• HPV-vaccination
• hepatit A eller B enligt kvarstående indikation
• komplettering av grundskydd mot difteri och tetanus
• säsongsvaccination mot influensa eller covid-19 när indikation kvarstår.

MPR och varicellavaccin kan ges under amning. Amning behöver inte avbrytas efter dessa eller andra rutinmässiga vacciner. Maternella antikroppar i bröstmjölk kan bidra till slemhinneskydd men ersätter inte barnets egna vaccinationer [2].

Om levande rubellavaccin och anti-D-immunoglobulin ges i anslutning till förlossningen ska lokal rutin följas för eventuell senare serologisk kontroll, eftersom blodprodukter teoretiskt kan påverka vaccinsvaret.

Barnets vaccinationsprogram ska följas som vanligt oberoende av vilka vacciner modern fått. Maternal influensa-, kikhoste-, covid-19- eller RSV-vaccination innebär inte att barnets egna framtida vaccindoser kan utelämnas.

Kommunikation och uppföljning

En tydlig rekommendation från vårdpersonal är starkt associerad med vaccinationsacceptans. Faktorer som ökar benägenheten att rekommendera vaccin är god kunskap, förtroende för säkerhet och effekt samt förståelse för sjukdomens risker. Otydliga riktlinjer, tidsbrist och förväntat motstånd från patienten minskar rekommendationsgraden [21].

Kommunikationen bör vara konkret:

• Beskriv vilken sjukdom vaccinationen förebygger.
• Förklara om huvudsyftet är att skydda modern, barnet eller båda.
• Ange varför vaccinet ges vid en viss graviditetsvecka.
• Skilj vanliga övergående vaccinreaktioner från allvarliga biverkningar.
• Redovisa vad som är väl studerat och var evidensen är begränsad.
• Jämför vaccinrisken med risken vid infektion, inte med ett tillstånd utan vare sig vaccination eller smitta.
• Erbjud vaccination direkt när det är möjligt.

Om patienten avstår bör skälet dokumenteras och frågan tas upp igen vid ett senare besök. Ett initialt avböjande ska inte betraktas som ett definitivt beslut. För RSV och covid-19 är det särskilt viktigt att kontrollera om svenska rekommendationer har ändrats sedan föregående kontakt.

Källor

1. Vojtek I m.fl. Maternal immunization: where are we now and how to move forward? Annals of Medicine 2018. PMID: 29308916
2. Cinicola B m.fl. The Protective Role of Maternal Immunization in Early Life. Frontiers in Pediatrics 2021. PMID: 33996688
3. Macias Saint-Gerons D m.fl. Adverse events associated with the use of recommended vaccines during pregnancy: An overview of systematic reviews. Vaccine 2021. PMID: 32972737
4. Nguyen HS m.fl. The optimal strategy for pertussis vaccination: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials and real-world data. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2022. PMID: 34224687
5. Munoz FM m.fl. Safety and immunogenicity of tetanus diphtheria and acellular pertussis immunization during pregnancy in mothers and infants: a randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24794369
6. De Weerdt L m.fl. Timing of pertussis vaccination during pregnancy: Evidence and implementation, a systematic review. Vaccine 2024. PMID: 39088988
7. Gidengil C m.fl. Safety of vaccines used for routine immunization in the United States: An updated systematic review and meta-analysis. Vaccine 2021. PMID: 34049735
8. Madhi SA m.fl. Influenza vaccination of pregnant women and protection of their infants. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 25184864
9. Steinhoff MC m.fl. Year-round influenza immunisation during pregnancy in Nepal: a phase 4, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infectious Diseases 2017. PMID: 28522338
10. Omer SB m.fl. Efficacy, duration of protection, birth outcomes, and infant growth associated with influenza vaccination in pregnancy: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Respiratory Medicine 2020. PMID: 32526188
11. Ciapponi A m.fl. Safety and Effectiveness of COVID-19 Vaccines During Pregnancy: A Living Systematic Review and Meta-analysis. Drug Safety 2024. PMID: 39009928
12. Prasad S m.fl. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and perinatal outcomes of COVID-19 vaccination in pregnancy. Nature Communications 2022. PMID: 35538060
13. Madhi SA m.fl. Preterm Birth Frequency and Associated Outcomes From the MATISSE Maternal Trial of the Bivalent Respiratory Syncytial Virus Prefusion F Protein Vaccine. Obstetrics and Gynecology 2025. PMID: 39746206
14. See KC. Vaccination for Respiratory Syncytial Virus: A Narrative Review and Primer for Clinicians. Vaccines 2023. PMID: 38140213
15. Celzo F m.fl. Safety evaluation of adverse events following vaccination with Havrix, Engerix-B or Twinrix during pregnancy. Vaccine 2020. PMID: 32741674
16. Makris MC m.fl. Safety of hepatitis B, pneumococcal polysaccharide and meningococcal polysaccharide vaccines in pregnancy: a systematic review. Drug Safety 2012. PMID: 22149417
17. Thomas RE m.fl. The safety of yellow fever vaccine 17D or 17DD in children, pregnant women, HIV-positive individuals, and older persons: systematic review. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2012. PMID: 22302874
18. Laris-González A m.fl. Safety of Administering Live Vaccines During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Pregnancy Outcomes. Vaccines 2020. PMID: 32168941
19. Wang A m.fl. Pregnancy Outcomes After Human Papillomavirus Vaccination in Periconceptional Period or During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysis. Human Vaccines and Immunotherapeutics 2020. PMID: 31486334
20. Wacholder S m.fl. Risk of miscarriage with bivalent vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: pooled analysis of two randomised controlled trials. BMJ 2010. PMID: 20197322
21. Lin C m.fl. Healthcare Providers' Vaccine Perceptions, Hesitancy, and Recommendation to Patients: A Systematic Review. Vaccines 2021. PMID: 34358132