Opioider (heroin, fentanyl, metadon): intoxikation och substansbruk

Sammanfattning

Opioidintoxikation är i första hand en ventilationssvikt. Misstänk tillståndet vid sänkt medvetandegrad och långsam, ytlig eller upphävd andning, särskilt tillsammans med mios och tecken på opioidbruk. Fri luftväg, assisterad ventilation med syrgas och tidig naloxonbehandling är viktigare än att fastställa vilken opioid som har använts. Naloxon titreras till adekvat spontanandning, inte till full vakenhet. Effekten är kortare än för metadon och många fentanylderivat, vilket medför risk för återkommande andningsdepression och behov av upprepade doser, infusion och förlängd övervakning [1].

Efter stabilisering ska varje intoxikation användas som ett tillfälle att diagnostisera och behandla opioidbrukssyndrom. Buprenorfin och metadon är förstahandsalternativ vid långvarig opioidagonistbehandling. Behandling minskar total mortalitet med mer än hälften jämfört med perioder utan behandling [2]. Enbart abstinensbehandling rekommenderas inte, eftersom toleransen minskar snabbt och risken för dödlig överdos ökar vid återgång till tidigare dos. Patienten bör erbjudas LARO-bedömning, naloxon för lekmannabruk, utbildning i överdosprevention, provtagning för blodsmitta och tillgång till sterila injektionsverktyg. Psykosocial behandling är ett värdefullt tillägg men får inte göras till villkor för läkemedelsbehandling [2].

Bakgrund och avgränsning

Artikeln avser vuxna med akut intoxikation av heroin, fentanyl, metadon eller annan opioid samt fortsatt handläggning vid misstänkt opioidbrukssyndrom. Den omfattar inte behandling av kronisk smärta, neonatal opioidabstinens eller detaljerad intensivvård efter långvarigt hjärtstopp.

Heroin omvandlas snabbt till 6-monoacetylmorfin och morfin. Effekten kommer snabbt, särskilt efter intravenös administrering eller inhalation. Fentanyl och dess analoger har hög potens och kan ge abrupt apné, ibland innan uttalad cyanos hunnit utvecklas. Metadon har lång och varierande halveringstid, ackumuleras vid upprepad dosering och kan dessutom förlänga QT-tiden.

Opioidrelaterad dödlighet drivs inte enbart av preparatets farmakologi. Risk påverkas av varierande styrka i illegalt framställda preparat, kombinationer med alkohol eller andra sedativa, användning i ensamhet, somatisk sjuklighet och snabbt förändrad tolerans. Fentanyl har i delar av Nordamerika ersatt eller kontaminerat stora delar av den illegala opioidmarknaden. Situationen kan inte direkt överföras till Sverige, men okänd förekomst av syntetiska opioider måste beaktas när en misstänkt heroinintoxikation kräver ovanligt stora naloxondoser eller har ett snabbt förlopp.

Farmakologi av betydelse för handläggningen

Opioider hämmar andningsdriften genom aktivering av framför allt my-opioidreceptorer i hjärnstammen. Patienten reagerar sämre på stigande koldioxid och sjunkande syremättnad. Samtidig medvetandesänkning försämrar luftvägsskyddet och ökar risken för obstruktion och aspiration.

Naloxon är en kompetitiv opioidantagonist utan kliniskt relevant agonisteffekt. Intravenöst tillslag är snabbt, men plasmahalveringstiden är omkring 60 till 120 minuter. Effekten av 1 mg intravenöst varar ungefär två timmar, medan flera intoxikationsframkallande opioider verkar betydligt längre. Intranasal biotillgänglighet är omkring 50 procent och absorptionen är mer variabel än efter parenteral administrering [1].

Fentanyl kan kräva högre kumulativ naloxondos än heroin. I en systematisk översikt var median kumulativ dos hos patienter som svarade på behandling efter 2015 omkring 3,4 mg vid misstänkt fentanylexponering och 2 mg vid heroinexponering. Underlaget var heterogent och tillåter inte en särskild, fast fentanyldos [3]. Otillräckligt svar ska därför leda till fortsatt ventilation, upprepad naloxonbehandling och samtidigt förnyad differentialdiagnostik.

Metadon medför särskilda problem:

• andningsdepressionen kan vara långvarig och återkomma efter initialt naloxonsvar
• toxiciteten kan tillta under flera timmar efter tablettintag
• terminal halveringstid varierar kraftigt mellan individer
• QT-förlängning och torsade de pointes kan uppkomma, framför allt vid hög exponering, elektrolytrubbning eller samtidig behandling med andra QT-förlängande läkemedel
• barnet som oavsiktligt får i sig metadon kan utveckla livshotande intoxikation efter en till synes liten mängd

Klinisk bild

Typiskt opioidtoxidrom

Den klassiska triaden är:

1. sänkt medvetandegrad
2. andningsdepression
3. mios

Andningsdepressionen är det viktigaste fyndet. Pupillerna kan vara normalstora eller vida vid hypoxi, samtidig stimulantiaexponering, antikolinerg påverkan eller ögonsjukdom. Frånvaro av mios utesluter därför inte opioidintoxikation.

Vanliga fynd är:

• andningsfrekvens under 10 per minut, ytlig andning eller apné
• snarkande, gurglande eller oregelbunden andning
• låg syremättnad och stigande koldioxid
• medvetandesänkning från somnolens till koma
• cyanos
• hypotoni och bradykardi
• sänkt kroppstemperatur
• nedsatta tarmljud
• urinretention
• färska eller äldre injektionsmärken

Pulsoximetri kan vara falskt lugnande om patienten får syrgas. Kapnografi eller blodgas ger bättre information om ventilationen. Ett stigande endtidalt koldioxidvärde hos en allt tröttare patient ska tas på allvar även om syremättnaden fortfarande är normal.

Komplikationer

Komplikationerna styrs av exponeringens varaktighet, hypoxins djup och om patienten har legat medvetslös:

• aspiration och aspirationspneumonit
• icke-kardiogent lungödem
• hypoxisk hjärnskada
• hjärtstopp
• rabdomyolys, hyperkalemi och akut njurskada
• kompartmentsyndrom och tryckneuropati
• trauma
• hypotermi
• kramper, oftare vid samtidig intoxikation eller uttalad hypoxi
• akut koronart syndrom eller arytmi
• infektioner relaterade till injektion

Lungödem kan förekomma efter själva opioiden och har även rapporterats i nära anslutning till naloxon. Kliniskt är orsakssambandet ofta omöjligt att fastställa. Handlägg med syrgas, positivt luftvägstryck eller intubation efter kliniskt behov.

Akut utredning och diagnostik

Diagnosen är klinisk och behandling får inte fördröjas i väntan på provsvar.

Omedelbar bedömning

Bedöm systematiskt:

• luftväg, inklusive främmande material, kräkning och snarkande obstruktion
• andningsfrekvens, tidalvolym, syremättnad och helst kapnografi
• cirkulation, temperatur och perifer perfusion
• Glasgow Coma Scale
• pupiller och fokalneurologi
• tecken på trauma, injektion, infektion eller långvarigt immobiliseringssyndrom
• senaste kända normala tillstånd
• preparat, administrationssätt, tidpunkt och möjlig samtidig exponering

Kontrollera omedelbart P-glukos. Hypoglykemi ska behandlas parallellt.

Laboratorieprover och undersökningar

Provtagningen individualiseras. Hos en snabbt återställd patient med okomplicerad, kortverkande heroinexponering behövs mindre utredning än vid långvarigt medvetandebortfall eller misstänkt metadonintoxikation.

Överväg:

• blodgas med pH, pCO2 och laktat
• elektrolyter, kreatinin och glukos
• kreatinkinas vid långvarig medvetslöshet, muskelsmärta eller tryckskada
• leverstatus och blodstatus
• paracetamolkoncentration vid oklar eller avsiktlig intoxikation
• etanol och riktade analyser när resultatet påverkar handläggningen
• troponin vid bröstsmärta, arytmi, cirkulationspåverkan eller långvarig hypoxi
• graviditetstest när relevant
• EKG, alltid vid misstänkt metadonexponering
• lungröntgen vid hypoxi, feber, fokala lungfynd eller misstänkt aspiration
• DT hjärna vid trauma, fokalneurologi eller utebliven förbättring

Begränsningar med drogtest

Ett vanligt urinbaserat opiattest reagerar främst på morfinliknande substanser och kan påvisa heroin indirekt genom metaboliter, men det upptäcker inte tillförlitligt fentanyl, metadon eller buprenorfin. Dessa kräver separata analyser. Ett negativt screeningtest utesluter därför inte opioidintoxikation.

Urinprov visar tidigare exponering, inte att den aktuella symtombilden orsakas av substansen. Positiva immunokemiska fynd kan behöva verifieras med masspektrometri om de får rättsliga eller avgörande medicinska konsekvenser.

Fentanyltestremsor kan med rätt provberedning ha hög känslighet och specificitet för fentanyl, men de anger inte koncentration och identifierar inte alla analoger. Det finns ännu begränsat stöd för att användning av testremsor i sig minskar överdoser [4].

Differentialdiagnoser

Opioidintoxikation kan samexistera med annan allvarlig sjukdom. Ett partiellt naloxonsvar utesluter inte samtidig intrakraniell blödning, sepsis eller sedativ intoxikation.

Behandling av akut intoxikation

flowchart TD
A["Misstänkt opioidintoxikation"] --> B["Fri luftväg<br>bedöm andning och puls"]
B -->|"Ingen normal andning"| C["Ventilera med mask och blåsa<br>ge syrgas"]
B -->|"Ingen puls"| D["Starta hjärt-lungräddning<br>följ avancerad algoritm"]
C --> E["Ge naloxon<br>titrera till spontanandning"]
E -->|"Otillräckligt svar"| F["Fortsätt ventilation<br>upprepa naloxon"]
F --> G["Överväg annan diagnos<br>och avancerad luftväg"]
E -->|"Andningen förbättras"| H["Kontinuerlig övervakning<br>bedöm återfallsrisk"]
H -->|"Återkommande andningsdepression"| I["Upprepad bolus<br>överväg naloxoninfusion"]
H -->|"Stabil patient"| J["Överdosprevention<br>naloxon och LARO-länkning"]

Luftväg och ventilation

Placera patienten så att luftvägen hålls öppen. Sug rent vid kräkning eller sekret. Ventilera med mask och blåsa om andningen är otillräcklig. God maskventilation kan vara direkt livräddande medan naloxon administreras och börjar verka.

Vid hjärtstopp prioriteras hjärt-lungräddning, ventilation och ordinarie avancerad hjärtstoppsbehandling. Naloxon får inte fördröja dessa åtgärder.

Intubation övervägs vid:

• omöjlig eller otillräcklig maskventilation
• kvarstående svår hypoxi eller hyperkapni trots behandling
• aspiration med svår respiratorisk svikt
• återkommande apné trots adekvat naloxon
• samtidig intoxikation där naloxon inte kan förväntas återställa luftvägsskyddet
• status epilepticus eller annat separat behov av avancerad luftväg

Naloxon

Målet är andningsfrekvens över cirka 10 per minut, tillräcklig tidalvolym, förbättrad syresättning och förmåga att hålla fri luftväg. Full vakenhet är inte nödvändig och kan utlösa kraftig abstinens, agitation, kräkning och omedelbar avvikning från vården.

Vid etablerad intravenös infart kan en opioidberoende patient med kvarvarande spontanandning behandlas med små, titrerade doser. Vid apné, uttalad cyanos eller prehospital behandling ska naloxon ges utan onödig försiktighet. Initiala parenterala doser på 0,4 till 0,8 mg är ofta tillräckliga vid heroinintoxikation. Doser inom intervallet 0,4 till 2 mg har traditionellt använts vid överdos [1]. Upprepa efter två till tre minuter efter kliniskt svar och administrationsväg.

Om patienten åter blir andningsdeprimerad efter effektiv bolus krävs ny bolus och ofta infusion. En historiskt utvärderad strategi är infusion per timme motsvarande ungefär hälften av den sammanlagda bolusdos som krävdes för att återställa ventilationen, med ytterligare en halv bolus 15 minuter efter infusionsstart [1]. Praktiskt infusionsupplägg bör beslutas tillsammans med Giftinformationscentralen eller klinisk toxikolog, eftersom behovet varierar kraftigt vid metadon, buprenorfin och fentanylderivat.

Naloxon saknar effekt mot alkohol, bensodiazepiner, GHB och andra icke-opioida sedativa. Vid uteblivet svar efter adekvata doser ska ventilation fortsätta samtidigt som alternativa orsaker utreds.

Abstinens utlöst av naloxon

Akut abstinens kan ge:

• agitation och starkt drogsug
• illamående, kräkning och diarré
• svettning och piloerektion
• takykardi och hypertoni
• smärta
• mer sällan kramper eller uttalad cirkulatorisk påverkan

I systematiska data rapporterades abstinensreaktioner hos omkring 11 procent efter naloxon, men rapporteringen var ofullständig [3]. Skydda patient och personal, behandla illamående och vätskebrist och erbjud snabbt fortsatt behandling av opioidbrukssyndrom. Sedativa läkemedel ska användas försiktigt eftersom opioidens effekt kan återkomma när naloxon avtar.

Särskilt vid metadonintoxikation

Patienten ska övervakas längre än efter en okomplicerad heroinintoxikation. Gör upprepade EKG och korrigera hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi. Vid torsade de pointes behandlas enligt arytmialgoritm med intravenöst magnesium och vid behov defibrillering eller frekvenshöjande behandling.

En initialt asymtomatisk patient efter avsiktlig överdos eller okänd mängd metadon ska inte skrivas ut efter kort observation. Kontakta Giftinformationscentralen för individuell riskbedömning.

Övervakning och disposition

Efter naloxon ska andningsfrekvens, medvetandegrad, syremättnad och helst endtidalt koldioxid följas kontinuerligt tills risken för återkommande toxicitet är låg.

En systematisk översikt av främst heroinintoxikationer fann att en patient efter en timmes observation kunde ha låg risk om hen hade Glasgow Coma Scale 15, normala vitalparametrar och kunde mobilisera normalt [5]. Prehospitala observationsdata har också visat mycket låg korttidsmortalitet efter okomplicerad heroinöverdos [6]. Dessa resultat får inte tillämpas okritiskt på dagens okända preparat eller på metadon, fentanylplåster, depåberedningar, perorala överdoser eller blandintoxikationer.

Kort observation kan endast övervägas om samtliga villkor är uppfyllda

• säker eller starkt sannolik exponering för en kortverkande opioid
• endast en begränsad naloxondos har behövts
• normal vakenhet och normal mobilisering
• stabil andningsfrekvens, syremättnad, puls, blodtryck och temperatur
• inga tecken på aspiration, lungödem, trauma eller annan komplikation
• ingen misstänkt blandintoxikation
• ingen suicidrisk
• patienten kan förstå råd och har möjlighet att söka hjälp
• naloxon för lekmannabruk och uppföljning kan ordnas

Inläggning eller förlängd övervakning

Indikationer är bland annat:

• metadon, fentanylplåster, depåberedning eller okänd opioid
• upprepade naloxondoser eller behov av infusion
• återkommande sedering eller andningsdepression
• hypoxi, hyperkapni eller patologisk blodgas
• aspiration eller lungödem
• QT-förlängning eller arytmi
• avsiktlig intoxikation eller suicidrisk
• graviditet
• betydande samsjuklighet
• långvarig medvetslöshet, rabdomyolys eller tryckskada
• osäker social situation där tidig försämring inte kan hanteras

Bedömning av opioidbrukssyndrom

Opioidbrukssyndrom innebär ett problematiskt opioidbruk som under en tolvmånadersperiod medför kliniskt betydande funktionsnedsättning eller lidande. Enligt DSM-5 bedöms elva kriterier. Två till tre kriterier motsvarar lindrigt, fyra till fem medelsvårt och sex eller fler svårt syndrom [2].

Bedöm:

1. användning i större mängd eller under längre tid än planerat
2. upprepade misslyckade försök att minska
3. mycket tid till anskaffning, användning eller återhämtning
4. drogsug
5. svårigheter att fullgöra förpliktelser
6. fortsatt bruk trots sociala problem
7. viktiga aktiviteter som minskats eller upphört
8. användning i riskfyllda situationer
9. fortsatt bruk trots kroppsliga eller psykiska skador
10. tolerans
11. abstinens

Tolerans och abstinens ska inte ensamma räknas som kriterier när opioiden tas korrekt inom medicinskt ordinerad behandling.

Anamnesen bör också omfatta:

• vilka opioider som används och hur de administreras
• genomsnittlig dygnsanvändning och senaste dos
• tidigare överdoser och naloxonbehandling
• användning av alkohol, bensodiazepiner, gabapentinoider och stimulantia
• tidigare LARO och orsaker till avslut
• abstinenssymtom och tidsförlopp
• injektionsrelaterade komplikationer
• psykisk sjukdom, trauma och suicidrisk
• graviditet eller graviditetsönskan
• boende, ekonomi, våldsutsatthet och kriminalvård
• patientens mål, inklusive minskad risk även om omedelbar drogfrihet inte är aktuell

Abstinens

Heroinabstinens börjar ofta inom 6 till 12 timmar efter senaste dos och kulminerar inom några dygn. Metadonabstinens debuterar senare och kan pågå betydligt längre. Fentanylexponering kan ge ett mindre förutsägbart förlopp, och fettvävnadsinlagring efter upprepad användning kan bidra till kvarvarande receptorpåverkan.

Typiska symtom är oro, drogsug, gäspningar, rinorré, tårflöde, svettning, piloerektion, mydriasis, muskelvärk, buksmärta, diarré, kräkning, takykardi och hypertoni. Opioidabstinens är mycket plågsam men är hos en i övrigt frisk vuxen sällan direkt livshotande. Vätskebrist, graviditet, samtidig alkohol- eller bensodiazepinabstinens och allvarlig samsjuklighet kan däremot medföra betydande risk.

Buprenorfin är effektivare än klonidin eller lofexidin för symtomkontroll och fullföljd abstinensbehandling. I en Cochraneöversikt var sannolikheten att fullfölja behandlingen högre med buprenorfin, med ett uppskattat NNT på 4 [7]. Alfa-2-agonister minskar autonoma symtom men orsakar oftare hypotoni och andra biverkningar [8].

Abstinensbehandling ska dock inte vara slutmålet. Isolerad avgiftning minskar toleransen utan att behandla sjukdomens långsiktiga mekanismer och ökar därmed risken vid återfall [2].

Långsiktig behandling

Opioidagonistbehandling

Buprenorfin och metadon är förstahandsalternativ. Valet ska utgå från tidigare behandlingssvar, patientens preferens, toleransnivå, samsjuklighet, interaktioner och möjlighet till säker uppföljning [2].

Metadon och buprenorfin har jämförbar effekt på flera centrala utfall, men metadon ger bättre kvarstannande i behandling. Vid sex månader var den relativa sannolikheten att kvarstå med buprenorfin jämfört med metadon 0,76 i randomiserade studier [9]. Det ska vägas mot att buprenorfin generellt har lägre överdosrisk.

Insättning av metadon kräver försiktighet eftersom läkemedlets fulla ackumulation inte syns första dygnet. Mortalitetsrisken är högre under den första behandlingsmånaden och efter avslutad behandling [2]. Svensk LARO är reglerad och organisatoriska krav kan skilja sig från internationella riktlinjer. Insättning och dosering ska därför följa aktuella svenska föreskrifter, produktinformation och lokala LARO-rutiner.

Buprenorfin efter akutbesök

Buprenorfin kan initieras på akutmottagning när patienten är vaken, medicinskt stabil och har tydliga objektiva abstinenstecken. Det får inte ges under pågående opioidintoxikation eller kort efter naloxon om patienten åter kan bli sederad.

I en randomiserad studie gavs 8 mg första dagen och 16 mg dag två och tre, med uppföljning inom 72 timmar. Efter 30 dagar var 78 procent kvar i beroendebehandling, jämfört med 37 procent efter enbart remiss och 45 procent efter kort intervention och aktiv hänvisning [10]. Regimen är ett studerat exempel, inte ett universellt svenskt doseringsschema.

Efter fentanyl kan standardinsättning vara svårare eftersom precipiterad abstinens har rapporterats trots längre väntetid. Lågdosinsättning, ibland kallad mikroinduktion, använder små stigande buprenorfindoser samtidigt som en full agonist tillfälligt fortsätter. En systematisk översikt fann endast 57 patienter och stor variation mellan 26 regimer. Evidensen var låg och tillåter inte ett standardiserat schema [11]. Metoden bör därför användas av kliniker med erfarenhet och med tydlig uppföljning.

Naltrexon

Naltrexon blockerar opioidreceptorn och har ingen agonisteffekt. Patienten måste vara helt opioidfri före start, annars utlöses kraftig abstinens. Detta gör behandlingen svår att initiera efter regelbundet heroin-, fentanyl- eller metadonbruk.

Depåbehandling kan minska illegalt opioidbruk jämfört med sedvanlig behandling, men jämförelser med opioidagonister visar osäkrare effekt och möjligen fler allvarliga händelser. Opioidagonistbehandling är därför normalt förstahandsval [12]. Efter avslutad naltrexonbehandling är toleransen låg och överdosrisken måste betonas.

Psykosocial och social behandling

Erbjud motiverande samtal, återfallsprevention, kognitiv beteendeterapi, familjestöd och hjälp med boende, ekonomi och sysselsättning efter individuella behov. Psykosocial behandling ska komplettera, inte fördröja eller villkora, opioidagonistbehandling [2].

Förstärkningsbaserad behandling, där verifierad drogfrihet eller behandlingsnärvaro kopplas till konkreta belöningar, har effekt på fortsatt opioidbruk, samtidig stimulantiaanvändning och behandlingsföljsamhet. I en metaanalys av 74 randomiserade studier sågs medelstora effekter på abstinens och följsamhet, men effekten avtog efter avslutad intervention [13].

Graviditet

Graviditet är inte skäl att avsluta effektiv opioidagonistbehandling. Upprepade intoxikationer och abstinensperioder utsätter både den gravida och fostret för risk. Metadon och buprenorfin kan båda användas. Det randomiserade underlaget är litet och visar inte någon säker överlägsenhet för ett preparat i alla maternella och neonatala utfall [14]. Handläggningen ska ske tillsammans med obstetrik, beroendevård och barnmedicin.

Skadereducerande åtgärder

Naloxon för lekmannabruk

Alla patienter med opioidbrukssyndrom, tidigare överdos eller pågående riskbruk bör erbjudas naloxon och praktisk utbildning. Även närstående bör utbildas.

Gå igenom:

1. känn igen onormal eller upphävd andning
2. ring 112
3. öppna luftvägen och ge inblåsningar enligt utbildning
4. ge naloxon
5. upprepa efter två till tre minuter om normal andning inte återkommer
6. placera den andande patienten i stabilt sidoläge
7. stanna kvar eftersom andningsdepressionen kan återkomma

Observationsstudier talar för att naloxonprogram minskar överdosdödlighet och har låg förekomst av allvarliga biverkningar. I en systematisk översikt överlevde minst 96 procent av rapporterade överdoser där lekmannanloxon användes [15]. Tillgång till minst två doser rekommenderas eftersom intranasal absorption varierar och fentanyl kan kräva upprepning [1].

Praktisk överdosprevention

Råden ska vara konkreta och icke-moraliserande:

• använd inte ensam
• undvik alkohol, bensodiazepiner, zopiklon, pregabalin och andra sedativa tillsammans med opioider
• använd mindre mängd efter sjukhusvistelse, abstinens, fängelse eller behandlingsavbrott
• anta att styrkan varierar mellan doser och inköp
• ha naloxon synligt och tillgängligt
• se till att närvarande personer vet hur det används
• undvik att injicera hela mängden snabbt
• sök hjälp vid feber, andfåddhet, nytillkommet blåsljud, ryggsmärta eller lokal infektion

Sterila injektionsverktyg och blodsmitta

Erbjud lågtröskeltillgång till sterila sprutor, kanyler och övrig utrustning. Kombinerad tillgång till sprututbyte och opioidagonistbehandling var i en poolad observationsanalys associerad med 41 procent lägre HIV-risk och 76 procent lägre risk för hepatit C [16].

Provtagning bör omfatta HIV, hepatit B och hepatit C utifrån risk och tidigare resultat. Erbjud vaccination mot hepatit A och B när indikation finns. Positivt prov ska leda till aktiv länkning till behandling, inte enbart information. Integrerad beroende- och infektionsvård kan underlätta genomförandet, även om studier av specifika vårdmodeller har gett varierande resultat [17].

Var uppmärksam på hudabscesser, septisk tromboflebit, osteomyelit, epiduralabscess och endokardit. Feber, nytillkommet blåsljud, emboliska fenomen eller långvarig ryggsmärta hos en person som injicerar droger motiverar skyndsam odling och riktad diagnostik.

Uppföljning och prognos

Överlevd överdos är en stark riskmarkör för ny överdos. Uppföljning bör därför ordnas innan patienten lämnar vården, helst med namngiven mottagare och kort väntetid. Enbart en lista med telefonnummer är mindre effektiv än direkt behandlingsstart eller aktivt överlämnande [10].

Opioidagonistbehandling är den viktigaste prognosförbättrande insatsen. I en metaanalys av 15 randomiserade studier och 36 kohortstudier med totalt över 750 000 deltagare var total mortalitet under behandling mindre än hälften av mortaliteten under perioder utan behandling, relativ risk 0,47. Även överdosdödlighet, suicid, alkoholrelaterad och kardiovaskulär dödlighet var lägre [18].

Riskperioderna är särskilt viktiga:

• första veckorna efter insättning av metadon
• första månaden efter att opioidagonistbehandling avslutats
• efter utskrivning från slutenvård eller abstinensbehandling
• efter frigivning från kriminalvård
• efter återfall efter en period av minskad användning
• efter förlust av boende eller socialt stöd

Under de första fyra veckorna efter avslutad opioidagonistbehandling var total mortalitet omkring sex gånger högre än under behandling [18]. Behandling bör därför inte avslutas administrativt på grund av återfall, uteblivna prover eller samtidig användning av andra substanser utan individuell riskbedömning och försök att behålla patienten i vård.

Kontinuitet under och efter kriminalvård minskar illegalt opioidbruk, icke-dödliga överdoser och mortalitet. Systematiska data stödjer fortsatt eller initierad opioidagonistbehandling samt naloxonutdelning före frigivning [19].

Uppföljningens innehåll

Vid återbesök bör följande följas:

• opioidbruk, drogsug och abstinens
• överdoser och naloxonanvändning
• följsamhet och tillräcklig läkemedelseffekt
• sedering och samtidig användning av andra substanser
• psykiskt mående och suicidrisk
• infektioner och injektionskomplikationer
• EKG och interaktioner vid metadon när kliniskt motiverat
• graviditet och preventivmedelsbehov
• boende, ekonomi och våldsutsatthet
• patientens egna behandlingsmål

Urinprov kan ge stöd i behandlingen men ska tolkas tillsammans med anamnes och klinik. Ett positivt prov ska vanligen föranleda dosöversyn, tätare kontakt eller ytterligare stöd, inte automatiskt avslut.

Akut smärta under LARO

Pågående buprenorfin eller metadon bör i regel fortsätta vid akut smärta eller operation. Abrupt utsättning kan ge abstinens, försämrad smärtbehandling och avbrott i beroendevården. Patienter kan på grund av tolerans behöva högre doser av kompletterande opioidanalgetika än opioidnaiva patienter, tillsammans med multimodal icke-opioid behandling och noggrann övervakning. Evidensen är huvudsakligen observationell men stödjer fortsatt basbehandling för de flesta patienter [20].

Källor

1. Saari TI, Strang J, Dale O. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Naloxone. Clinical Pharmacokinetics 2024. PMID: 38485851
2. Yakovenko I, Mukaneza Y, Germé K m.fl. Management of opioid use disorder: 2024 update to the national clinical practice guideline. CMAJ 2024. PMID: 39532476
3. Moe J, Godwin J, Purssell R m.fl. Naloxone dosing in the era of ultra-potent opioid overdoses: a systematic review. CJEM 2020. PMID: 31955714
4. Kutscher E, Barber Grossi M, LaPolla F m.fl. Fentanyl Test Strips for Harm Reduction: A Scoping Review. Journal of Addiction Medicine 2024. PMID: 38829042
5. Willman MW, Liss DB, Schwarz ES m.fl. Do heroin overdose patients require observation after receiving naloxone? Clinical Toxicology 2017. PMID: 27849133
6. Stam NC, Pilgrim JL, Drummer OH m.fl. Catch and release: evaluating the safety of non-fatal heroin overdose management in the out-of-hospital environment. Clinical Toxicology 2018. PMID: 29873588
7. Gowing L, Ali R, White JM m.fl. Buprenorphine for managing opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28220474
8. Gowing L, Farrell M, Ali R m.fl. Alpha₂-adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27140827
9. Degenhardt L, Clark B, Macpherson G m.fl. Buprenorphine versus methadone for the treatment of opioid dependence: a systematic review and meta-analysis of randomised and observational studies. Lancet Psychiatry 2023. PMID: 37167985
10. D'Onofrio G, O'Connor PG, Pantalon MV m.fl. Emergency department-initiated buprenorphine/naloxone treatment for opioid dependence: a randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25919527
11. Moe J, O'Sullivan F, Hohl CM m.fl. Short communication: Systematic review on effectiveness of micro-induction approaches to buprenorphine initiation. Addictive Behaviors 2021. PMID: 33352498
12. Kornør H, Lobmaier PPK, Kunøe N. Sustained-release naltrexone for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40342086
13. Bolívar HA, Klemperer EM, Coleman SRM m.fl. Contingency Management for Patients Receiving Medication for Opioid Use Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021. PMID: 34347030
14. Minozzi S, Amato L, Jahanfar S m.fl. Maintenance agonist treatments for opiate-dependent pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33165953
15. McDonald R, Strang J. Are take-home naloxone programmes effective? Systematic review utilizing application of the Bradford Hill criteria. Addiction 2016. PMID: 27028542
16. van Santen DK, Lodi S, Dietze P m.fl. Comprehensive needle and syringe program and opioid agonist therapy reduce HIV and hepatitis C virus acquisition among people who inject drugs in different settings: a pooled analysis of emulated trials. Addiction 2023. PMID: 36710474
17. Vold JH, Aas C, Leiva RA m.fl. Integrated care of severe infectious diseases to people with substance use disorders; a systematic review. BMC Infectious Diseases 2019. PMID: 30947701
18. Santo T Jr, Clark B, Hickman M m.fl. Association of Opioid Agonist Treatment With All-Cause Mortality and Specific Causes of Death Among People With Opioid Dependence: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021. PMID: 34076676
19. Malta M, Varatharajan T, Russell C m.fl. Opioid-related treatment, interventions, and outcomes among incarcerated persons: A systematic review. PLoS Medicine 2019. PMID: 31891578
20. Veazie S, Mackey K, Peterson K m.fl. Managing Acute Pain in Patients Taking Medication for Opioid Use Disorder: a Rapid Review. Journal of General Internal Medicine 2020. PMID: 33145688