Navelvård och omfalit hos nyfödda: handläggning

Sammanfattning

Navelstumpen ska i svensk lågriskmiljö hållas ren och torr. Rutinemässig applicering av alkohol, klorhexidin, puder, olja, bröstmjölk eller andra substanser rekommenderas inte. Torr navelvård ger minst lika goda kliniska utfall som antiseptika i höginkomstmiljö och medför vanligen snabbare avstötning av stumpen [1,2]. I miljöer med många hemförlossningar, bristande hygien och hög neonatal mortalitet minskar däremot 4 procent klorhexidin risken för omfalit och neonatal dödlighet [3,4].

Omfalit är en infektion i navelstumpen och omgivande vävnad. Typiska fynd är purulent sekretion samt rodnad, svullnad eller induration som sträcker sig ut på bukväggen. Tillståndet ska skiljas från normal fuktighet under avstötningen, ett isolerat navelgranulom och medfödda urakus- eller omfalomesenteriska anomalier. Snabbt tilltagande rodnad, missfärgning, blåsor, uttalad smärta, krepitationer, allmänpåverkan eller cirkulatorisk instabilitet väcker misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion och kräver omedelbar barnkirurgisk bedömning.

Nyfödda under 28 dagar med säker omfalit bör som huvudregel bedömas akut på barnklinik. Blododling tas före antibiotika om detta inte fördröjer behandlingen. Odling från purulent sekretion är värdefull, eftersom lokala odlingar ofta identifierar etiologiskt agens. Urinodling och lumbalpunktion styrs av barnets ålder, temperatur, allmäntillstånd och övriga sepsistecken. I en stor multicenterkohort var samtidig bakteriemi, urinvägsinfektion och meningit vardera mindre än 2 procent, men sepsis eller chock förekom hos 2,1 procent [5].

Empirisk intravenös antibiotika ska täcka Staphylococcus aureus, streptokocker och gramnegativa tarmbakterier. Vid illaluktande sekretion, nekros, maternell korioamnionit eller misstänkt nekrotiserande infektion behövs även anaerob täckning. Preparat och dosering ska följa lokalt neonatalprogram och anpassas efter gestationsålder, postnatal ålder, njurfunktion, odlingsresultat och lokal resistens. Vid misstanke om nekrotiserande infektion får kirurgisk exploration inte fördröjas i väntan på bilddiagnostik.

Bakgrund och epidemiologi

Navelstumpens normala läkning

Efter avnavling återstår devitaliserad vävnad med två navelartärer, en navelven och Whartons gelé. Stumpen torkar, skrumpnar och avstöts genom en inflammatorisk process. Den fuktiga vävnaden koloniseras snabbt av hudflora och bakterier från vårdmiljö och omgivning. Kolonisation är förväntad och innebär inte i sig infektion.

Navelstumpen faller vanligen av under den andra levnadsveckan. I en prospektiv studie av 363 friska nyfödda varierade tiden från 3 till 45 dagar, med ett medelvärde på 13,9 dagar. Kejsarsnitt var associerat med senare avstötning än vaginal förlossning, i genomsnitt 15,9 respektive 12,9 dagar. Avstötning efter tre veckor var inte i sig förenad med ökad infektionsrisk [6]. Andra studier och översikter anger ofta 5 till 15 dagar som ett typiskt intervall [2,7].

Antiseptika kan påverka avstötningstiden. I en randomiserad studie med 1 811 fullgångna barn var tiden till avstötning 9,8 dagar med 70 procent isopropylalkohol och 8,16 dagar med torr vård. Ingen omfalit inträffade i någon grupp [8]. En Cochraneöversikt fann att alkohol förlängde tiden med i genomsnitt 1,76 dagar jämfört med torr vård [2].

Förekomst och riskmiljöer

Omfalit är numera ovanlig i höginkomstländer med hygieniska förlossningar, steril avnavling och tillgång till neonatal sjukvård. Den exakta incidensen är svår att fastställa eftersom definitionerna varierar mellan enbart purulent sekretion, rodnad på stumpen och rodnad som sträcker sig ut på bukväggen. I sjukhusbaserade studier från resursbegränsade miljöer har incidens mellan 2 och 77 fall per 1 000 födda rapporterats [9].

Sjukdomsbördan är betydligt större i miljöer där förlossning sker i hemmet, avnavlingsinstrument eller knytmaterial inte är rena och olika substanser appliceras på stumpen. I en studie var omfalit nästan sex gånger vanligare efter hemförlossning än efter sjukhusförlossning [9]. Traditionell applicering av jord, aska, gödsel, oljor eller andra icke sterila ämnen ökar exponeringen för patogener och kan även bidra till neonatal tetanus.

Riskfaktorer omfattar:

• prematuritet och låg födelsevikt
• hemförlossning eller förlossning under bristande hygieniska förhållanden
• osterilt instrument vid avnavling
• långvarig vattenavgång och maternell intraamniotisk infektion
• navelkateter eller annan manipulation av naveln
• fördröjd eller otillräcklig postnatal observation
• applicering av kontaminerade eller irriterande substanser
• medfödd urakus- eller omfalomesenterisk anomali
• neutropeni, neutrofil dysfunktion eller annan primär immunbrist.

Torr navelvård har blivit standard i höginkomstmiljö. Amerikanska och europeiska rekommendationer stödjer denna strategi när förlossningsvården är hygienisk och den neonatala mortaliteten låg [1,10]. Detta motsvarar i huvudsak svensk praxis.

Patofysiologi och mikrobiologi

Den kvarvarande stumpen är ett näringsrikt substrat för bakterier. Innan navelkärlen oblitererats fullständigt finns dessutom en potentiell väg från hud och stump till blodbanan. Infektion kan spridas längs navelvenen och ge portavenstromboflebit eller leverabscess, eller längs navelartärerna mot bäckenet. Lokal spridning kan orsaka cellulit, bukväggsabscess, peritonit eller nekrotiserande fasciit [9,10].

Omfalit betraktas traditionellt som polymikrobiell. Relevanta agens är:

• Staphylococcus aureus
• grupp A- och grupp B-streptokocker
• Escherichia coli
• Klebsiella-arter
• andra Enterobacterales
• enterokocker
• Pseudomonas aeruginosa
• anaerober, särskilt vid illaluktande sekretion, vävnadsnekros eller maternell infektion.

I en multicenterkohort med 566 barn upp till 90 dagars ålder växte en patogen i 85 procent av de lokala odlingar som togs. Meticillinkänslig S. aureus stod för 62 procent, meticillinresistent S. aureus för 11 procent och E. coli för 10 procent [5]. Resultaten talar för att lokal epidemiologi ska styra den empiriska antibiotikan. Förekomsten av MRSA i denna nordamerikanska kohort kan inte utan vidare överföras till Sverige.

Nekrotiserande mjukdelsinfektion är en annan klinisk entitet än okomplicerad omfalit och kan utvecklas mycket snabbt. I en serie med 18 nyfödda var odlingarna polymikrobiella med både aeroba och anaeroba bakterier hos majoriteten. Trots intensivvård, bred antibiotika och omedelbar debridering överlevde bara 56 procent [11].

Normal navelvård

Direkt efter födelsen

Avnavlingen ska utföras med rena handskar och sterilt eller desinfekterat instrument. Stumpen inspekteras avseende blödning och en säker klämma eller ligatur. Ihållande blödning ska leda till omedelbar kontroll av klämman och bedömning av koagulationsrubbning.

Barnet kan hudvårdas och badas enligt lokala rutiner. Naveln behöver inte undantas från kortvarig kontakt med rent vatten, men stumpen ska därefter försiktigt torkas. Upprepad tvättning för att påskynda avstötning har ingen visad fördel. Tvål och vatten minskade varken omfalit eller neonatal mortalitet jämfört med torr vård i en stor klusterrandomiserad studie [12].

Råd till föräldrar

Föräldrar bör få både muntlig och skriftlig information:

• tvätta händerna före och efter kontakt med naveln
• håll stumpen ren och så torr som möjligt
• vik ned blöjans framkant så att den inte täcker eller skaver mot stumpen
• rengör synlig avföring eller urin med rent vatten och torka försiktigt
• dra inte i stumpen, inte heller när den endast sitter fast med en smal vävnadsrest
• applicera inte puder, olja, alkohol, bröstmjölk, örter eller andra substanser
• använd inte tätt eller ocklusivt förband
• en liten mängd blod när stumpen lossnar kan vara normalt
• sök vård vid tilltagande rodnad, svullnad, var, illaluktande riklig sekretion, feber, hypotermi, slöhet eller försämrat matintag.

En lätt lukt och liten mängd tunn eller blodtillblandad vätska precis när stumpen avstöts behöver inte betyda infektion. Purulent sekretion tillsammans med hudrodnad eller induration ska däremot inte betraktas som normal läkning.

Antiseptika och klorhexidin

I höginkomstmiljö har antiseptika minskat bakteriell kolonisation utan att konsekvent minska kliniskt betydelsefull infektion. En randomiserad studie av 766 nyfödda visade mer kolonisation, exsudat och lukt med torr vård än med trippelfärgämne och alkohol, men endast ett fall av omfalit inträffade [13]. En tysk studie med 669 barn fann färre navelrelaterade händelser med 0,1 procent klorhexidinpuder än med torr vård, men skillnaden i omfalit var inte statistiskt säkerställd [14]. Kolonisation och mindre lokala händelser ska därför inte likställas med invasiv infektion eller användas som enda skäl för rutinmässig antiseptisk behandling.

Evidensen är annorlunda i högriskmiljöer. En Cochraneöversikt fann att klorhexidinbaserad navelvård i samhället minskade neonatal mortalitet med cirka 19 procent och omfalit eller annan navelinfektion med cirka 52 procent jämfört med sedvanlig vård [3]. En annan metaanalys av nio studier och mer än 250 000 barn uppskattade en relativ minskning av neonatal mortalitet med 21 procent och omfalit med 35 procent. Avstötningen fördröjdes med cirka två dagar [4].

En systematisk översikt som korrigerade klusterstudierna strikt enligt intention to treat uppskattade en mindre mortalitetsreduktion, cirka 15 procent, och betonade att studierna huvudsakligen gjorts i områden med neonatal mortalitet på minst 30 per 1 000 och hög andel hemförlossningar [15]. Resultaten är därför inte direkt överförbara till Sverige.

Praktisk slutsats:

• Torr navelvård är förstahandsval vid hygienisk förlossning och låg neonatal mortalitet.
• Rutinmässigt klorhexidin på stumpen rekommenderas inte i svensk lågriskmiljö.
• Vid arbete i områden med hög neonatal mortalitet, många hemförlossningar eller osäker hygien kan 4 procent klorhexidin, enligt lokalt eller internationellt program, vara motiverat.
• Klorhexidin ska användas med särskild försiktighet hos extremt prematura barn eftersom hudskador och systemisk absorption har beskrivits efter omfattande eller ocklusiv exponering [15].
• Svenska produktval och koncentrationer måste kontrolleras mot lokala riktlinjer. Beredningar och indikationer från internationella folkhälsoprogram är inte automatiskt godkända för svensk rutinanvändning.

Klinisk bild vid omfalit

Lokal infektion

Kärnfynden är rodnad och induration runt navelstumpen. Purulent sekretion stärker diagnosen men behöver inte finnas. Rodnad som enbart omfattar fuktig granulationsvävnad på stumpens bas är mindre specifik än rodnad som breder ut sig på bukväggen.

Fynd som talar för omfalit:

• purulent sekretion från stumpens bas
• nytillkommen eller tilltagande periumbilikal rodnad
• värmeökning, ödem eller induration
• ömhet vid palpation
• dålig lukt, särskilt tillsammans med var eller vävnadspåverkan
• blödning från inflammerad vävnad
• snabbt ökande utbredning.

Dokumentera rodnadens maximala diameter och markera gärna yttergränsen på huden. Fotografi kan underlätta uppföljning, förutsatt att vårdnadshavare samtycker och att lokal informationshantering följs.

Systemisk infektion

Nyfödda kan ha sepsis utan feber. Varningssymtom är:

• rektal temperatur minst 38,0 °C eller hypotermi
• slöhet, irritabilitet eller svagt skrik
• försämrat matintag
• kräkningar eller bukdistension
• apné, takypné, grunting eller cyanos
• takykardi, bradykardi eller förlängd kapillär återfyllnad
• hypotoni eller marmorerad hud
• hypoglykemi eller metabol acidos
• kramper eller avvikande neurologiskt status.

I multicenterkohorten var 95 procent välmående vid bedömningen och 11 procent hade haft feber. Irritabilitet eller dåligt matintag rapporterades hos 25 procent. Sepsis eller chock förekom hos 2,1 procent och allvarlig cellulit eller nekrotiserande infektion hos 0,4 procent. Allvarliga komplikationer sågs endast hos barn yngre än 28 dagar [5].

Tecken på nekrotiserande infektion

Följande fynd kräver omedelbar kontakt med barnkirurg och neonatal intensivvård:

• rodnad eller svullnad som tilltar under timmar
• mörkröd, violaceös, grå eller svart missfärgning
• blåsor eller hudavlossning
• krepitationer
• uttalad induration eller spänd bukvägg
• smärta eller kraftig reaktion som är oproportionerlig till hudfynden
• gas i mjukdelar på bilddiagnostik
• cirkulatorisk svikt, koagulopati, trombocytopeni eller snabbt stigande laktat.

Avsaknad av gas eller krepitationer utesluter inte nekrotiserande fasciit. Vänta inte på fullständiga laboratorieresultat eller radiologi om den kliniska misstanken är hög.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga:

• gestationsålder, födelsevikt och postnatal ålder
• förlossningsplats och hygieniska omständigheter
• vaginal förlossning eller kejsarsnitt
• vattenavgångens längd och maternell feber eller korioamnionit
• metod och instrument vid avnavling
• navelkateterisering
• applicerade substanser och eventuella förband
• när stumpen föll av
• sekretionens utseende, lukt och samband med miktion eller avföring
• feber, hypotermi, matintag och aktivitetsnivå
• tidigare infektioner eller avvikande sårläkning
• familjehistoria av tidiga dödsfall eller primär immunbrist.

Klinisk undersökning

Undersök barnet helt avklätt:

1. Bedöm vitalparametrar, perfusion, andningsarbete, vakenhet och hydreringsgrad.
2. Inspektera stumpen och den djupa navelbasen med god belysning.
3. Notera var, fuktighet, lukt, blödning, nekros eller synlig vävnadsknuta.
4. Mät rodnadens utbredning på bukväggen.
5. Palpera efter induration, fluktuation, krepitationer och ömhet.
6. Bedöm buken avseende distension, palpabel resistens och peritonit.
7. Inspektera hela huden och slemhinnorna efter andra infektionsfokus.
8. Bedöm leder, skelett och neurologiskt status vid systemiska symtom.

Omfalit är i första hand en klinisk diagnos. Ingen enskild laboratorieanalys kan bekräfta eller utesluta tillståndet.

Mikrobiologisk och laboratoriemässig utredning

Utredningen ska anpassas till ålder och klinisk svårighetsgrad.

Odla från navelbasen efter att ytligt sekret avlägsnats. Ett ytligt prov från torr stump kan spegla kolonisation, men odling av tydligt var är ofta kliniskt användbar. I multicenterkohorten var lokala odlingar positiva i 85 procent och gav betydligt högre diagnostiskt utbyte än blododling [5].

Blododlingspositivitet var 1,1 procent, urinodlingspositivitet 0,9 procent och positiv likvorodling 0,9 procent i samma kohort. Detta talar emot rutinmässig full sepsisutredning hos varje välmående, afebrilt äldre spädbarn. Resultaten ska dock inte användas för att avstå från full utredning av ett febrilt eller allmänpåverkat nyfött barn.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik behövs inte vid okomplicerad, ytlig omfalit med tydligt kliniskt svar på behandling.

Ultraljud är förstahandsmetod vid:

• misstänkt abscess
• palpabel resistens
• kvarstående eller återkommande sekretion
• misstänkt urakusrest
• misstänkt omfalomesenterisk gång
• uteblivet behandlingssvar
• bukdistension eller misstänkt intraabdominell komplikation.

Datortomografi eller magnetkameraundersökning kan övervägas vid djup bukväggsinfektion, gasbildning, intraabdominell spridning eller oklar anatomi. Undersökningen får inte fördröja operation vid kliniskt sannolik nekrotiserande infektion.

Differentialdiagnoser

Omfalomesenteriska anomalier beror på ofullständig tillbakabildning av gången mellan gulesäcken och primitiva tarmen. Spektrumet omfattar Meckels divertikel, fistel, cysta, fibröst band och navelpolyp [16]. Ett till synes typiskt granulom som inte svarar på korrekt behandling ska därför omvärderas, inte behandlas upprepade gånger med etsande medel.

Fördröjd avstötning utan andra symtom är ofta normalvariation. Avstötning efter 30 dagar i kombination med svåra eller återkommande infektioner, utebliven varbildning, uttalad leukocytos eller dålig sårläkning ska väcka misstanke om leukocytadhesionsdefekt eller annan neutrofil funktionsrubbning.

Behandling av omfalit

Initial handläggning

Omfalit hos ett nyfött barn ska inte behandlas med enbart lokal antiseptika. Följande åtgärder genomförs parallellt:

1. Stabilisering enligt neonatal akutvård.
2. Blododling och lokal odling, om detta inte fördröjer antibiotika.
3. Intravenös empirisk antibiotika.
4. Noggrann dokumentation av rodnadens utbredning.
5. Tidig kontakt med neonatolog eller barnläkare.
6. Omedelbar barnkirurgkontakt vid snabb progression, abscess, nekros eller bukväggspåverkan.

flowchart TD
A["Misstänkt omfalit<br>hos nyfött barn"] --> B["Bedöm vitalparametrar,<br>perfusion och utbredning"]
B -->|"Allmänpåverkan eller snabb progression"| C["Sepsisprovtagning,<br>intravenös antibiotika<br>och intensiv övervakning"]
B -->|"Välmående och lokal infektion"| D["Blododling och lokal odling<br>intravenös antibiotika<br>samt inneliggande observation"]
C --> E["Nekros, blåsor, krepitationer<br>eller cirkulatorisk svikt"]
E -->|"Ja"| F["Omedelbar barnkirurgi<br>bred antibiotika<br>och intensivvård"]
E -->|"Nej"| G["Följ kliniskt svar<br>och odlingsresultat"]
D --> G
G --> H["Smalna av behandling<br>när agens och resistens är kända"]
H --> I["Övergång till peroral behandling<br>kan övervägas vid tydlig förbättring"]

Empirisk antibiotika

Traditionell empirisk behandling är en stafylokockaktiv betalaktam i kombination med en aminoglykosid. Detta ger täckning mot meticillinkänslig S. aureus, streptokocker och flertalet relevanta gramnegativa bakterier. Vid klinisk misstanke om sepsis kan ett bredare neonatalregim behövas.

Vid MRSA-risk byts eller kompletteras stafylokocktäckningen enligt lokalt resistensläge. Vid illaluktande sekretion, maternell korioamnionit, vävnadsnekros eller misstanke om nekrotiserande fasciit läggs anaerob täckning till, vanligen klindamycin eller metronidazol beroende på lokalt program. Klindamycin kan vara värdefullt vid misstänkt toxinmedierad grupp A-streptokock- eller stafylokockinfektion, men ska inte utgöra ensam behandling vid svår neonatal infektion.

Exakta neonatala doser anges inte här eftersom dosintervallen för aminoglykosider, betalaktamer och vankomycin varierar avsevärt med gestationsålder, postnatal ålder, vikt och njurfunktion. Gentamicin kräver ofta koncentrationsbestämning, och vankomycin ska doseras med terapeutisk läkemedelsmonitorering. Behandlingen ska följa aktuell lokal neonatal doseringsresurs. Svensk praxis kan avvika från internationella översikter vad gäller preparatval och resistensanpassning.

Efter odlingssvar smalnas behandlingen av. Lokalt växtfynd måste tolkas tillsammans med kliniken, men växt av S. aureus, betahemolytiska streptokocker eller gramnegativ tarmbakterie i tydligt purulent sekret är vanligen relevant.

Behandlingstid och vårdnivå

Det saknas randomiserade studier som fastställer optimal behandlingstid specifikt vid neonatal omfalit. Traditionellt ges cirka 10 dagars total antibiotikabehandling vid okomplicerad infektion, initialt intravenöst. Kortare behandling kan övervägas vid mycket begränsad lokal sjukdom, snabbt kliniskt svar, negativa blododlingar och säker uppföljning. Längre behandling krävs vid bakteriemi, meningit, tromboflebit, abscess, osteomyelit eller nekrotiserande infektion.

De flesta nyfödda under 28 dagar med säker omfalit bör läggas in åtminstone initialt. Peroral behandling från start kan möjligen vara tillräcklig för noggrant selekterade, välmående äldre spädbarn med mycket begränsad lokal infektion, men evidensen är otillräcklig för att rekommendera detta generellt [17].

Klinisk förbättring bör ses inom 24 till 48 timmar. Uteblivet svar ska leda till förnyad bedömning av:

• antibiotikans spektrum och dosering
• abscess eller främmande material
• nekrotiserande infektion
• urakusrest eller omfalomesenterisk anomali
• svampinfektion
• immunbrist
• alternativ diagnos.

Nekrotiserande mjukdelsinfektion

Vid misstanke krävs omedelbar kirurgisk exploration och debridering. Antibiotika ska ha bred täckning mot grampositiva, gramnegativa och anaeroba bakterier. Upprepad debridering kan behövas. Stödbehandling omfattar ofta invasiv ventilation, vätska och vasoaktiva läkemedel, korrigering av hypoglykemi och koagulopati samt nutrition.

Fördröjd kirurgi ökar mortaliteten. I den publicerade serien med periumbilikal nekrotiserande fasciit var aggressiv tidig behandling förenad med bättre överlevnad än historiskt rapporterade resultat, men mortaliteten förblev hög [11].

Handläggning av navelgranulom

Navelgranulom uppstår efter att stumpen fallit av och består av kvarstående granulationsvävnad. Rapporterad prevalens varierar mellan 0,2 och 3 procent [7]. Diagnosen ska omprövas om förändringen är ovanligt stor eller fast, om sekretionen liknar urin eller tarminnehåll eller om behandlingen inte har effekt.

Saltbehandling

Vanligt salt har en uttorkande effekt på den fuktiga granulationsvävnaden. Systematiska översikter visar hög läkningsfrekvens och få rapporterade biverkningar, men de äldre studierna är heterogena och flera har metodologiska begränsningar [18]. En senare metaanalys av sex randomiserade studier fann ingen statistiskt säkerställd skillnad i behandlingssvar mellan salt och silvernitrat, kopparsulfat eller lokal steroid. Inga komplikationer rapporterades i saltgrupperna [7].

Ett praktiskt upplägg är:

1. Rengör området med vatten och torka.
2. Skydda vid behov omgivande hud med mjukgörande salva.
3. Täck granulomet med en liten mängd vanligt bordssalt.
4. Täck med en ren kompress i cirka 30 minuter.
5. Avlägsna kompress och salt och skölj försiktigt.
6. Upprepa två gånger dagligen i tre dagar.
7. Gör klinisk kontroll eller omvärdera med foto enligt lokala rutiner.

Om förändringen inte tydligt krymper inom några dagar ska diagnosen omprövas. Upprepad behandling utan effekt är olämplig.

En randomiserad studie av hyperton natriumkloridlösning fann läkning hos 93,8 procent med 3 procent lösning och 98,1 procent med 30 procent lösning. Mediantiden var sju dagar i båda grupperna och inga hudbrännskador eller fall av cellulit noterades [19]. Detta visar att hyperton natriumklorid kan vara effektivt, men sådan lösning är inte etablerad standardbehandling i Sverige.

Silvernitrat och lokal steroid

Silvernitrat är effektivt men kan orsaka kemisk brännskada på omgivande hud. Det ska endast appliceras av utbildad personal på säkerställt granulom, med omgivande hud skyddad. Om vätska kan rinna från en bakomliggande fistel ska silvernitrat inte användas innan anatomin utretts.

I en randomiserad studie med 207 barn var läkningsfrekvensen efter två veckor 87,5 procent med 20 procent silvernitrat en gång per vecka och 82 procent med betametasonvalerat 0,05 procent två gånger dagligen. Efter tre veckor var motsvarande andelar 90,4 och 91 procent. Studien kunde inte statistiskt fastställa att steroidbehandling var likvärdig, men inga allvarliga komplikationer förekom [20].

Preparatens tillgänglighet, godkända indikationer och användning varierar. Lokal svensk rutin ska följas.

Uppföljning och prognos

Efter omfalit

Inneliggande barn bedöms upprepade gånger med dokumentation av:

• rodnadens diameter och progression
• sekretion och vävnadsutseende
• temperatur och övriga vitalparametrar
• matintag, vikt och vätskebalans
• CRP, blodstatus och andra laboratorieprov när kliniskt motiverat
• odlingssvar och antibiotikakoncentrationer.

Vid utskrivning ska barnet vara kliniskt stabilt, äta tillfredsställande och ha tydligt regressiva lokala fynd. Vårdnadshavarna ska förstå läkemedelsordinationen och veta när de omedelbart ska återkomma. Tidig klinisk kontroll, ofta inom 24 till 48 timmar efter övergång till peroral behandling eller utskrivning, är rimlig vid kvarvarande lokala fynd.

Prognosen vid tidigt behandlad, lokal omfalit är god. I multicenterkohorten inträffade ett dödsfall bland 566 barn, trots att 88 procent lades in och 16 procent vårdades på intensivvårdsavdelning [5]. Prognosen försämras kraftigt vid nekrotiserande infektion, septisk chock, disseminerad intravasal koagulation eller fördröjd kirurgi.

Efter navelgranulom

Kontrollera att sekretion och granulationsvävnad har försvunnit. Vid återfall eller terapisvikt ska barnet undersökas på nytt. Misstänk särskilt navelpolyp, urakusrest eller omfalomesenterisk anomali. I översikter av saltbehandling har flera terapiresistenta förändringar senare visat sig vara polyper snarare än granulom [18].

När fördröjd avstötning ska utredas

En kvarvarande stump vid tre veckors ålder behöver inte vara patologisk [6]. Utredning är mer angelägen om stumpen fortfarande sitter kvar efter fyra till sex veckor eller om fördröjningen kombineras med:

• omfalit eller andra svåra infektioner
• utebliven varbildning
• dålig sårläkning
• uttalad neutrofili eller leukocytos
• tillväxtavvikelse
• återkommande hud- eller slemhinneinfektioner
• familjehistoria som talar för primär immunbrist.

Överväg då blodstatus med differentialräkning och kontakt med barnimmunolog. Klinisk misstanke väger tyngre än ett enskilt gränsvärde för avstötningstid.

Källor

1. Leante Castellanos JL m.fl. Recommendations for the care of the umbilical cord in the newborn. Anales de Pediatría 2019. PMID: 30971383
2. Imdad A m.fl. Umbilical cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23728678
3. Sinha A m.fl. Chlorhexidine skin or cord care for prevention of mortality and infections in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25739381
4. Roba AA m.fl. Application of 4% chlorhexidine to the umbilical cord stump of newborn infants in lower income countries: a systematic review and meta-analysis. Maternal Health, Neonatology and Perinatology 2019. PMID: 31641528
5. Kaplan RL m.fl. Omphalitis and Concurrent Serious Bacterial Infection. Pediatrics 2022. PMID: 35441224
6. Novack AH m.fl. Umbilical cord separation in the normal newborn. American Journal of Diseases of Children 1988. PMID: 3341328
7. Borkar N m.fl. Efficacy and Safety of Common Salt and other Topical Agents in the Treatment of Umbilical Granuloma in Neonates and Infants: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons 2025. PMID: 40406326
8. Dore S m.fl. Alcohol versus natural drying for newborn cord care. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing 1998. PMID: 9836156
9. Mullany LC m.fl. Topical applications of chlorhexidine to the umbilical cord for prevention of omphalitis and neonatal mortality in southern Nepal: a community-based, cluster-randomised trial. Lancet 2006. PMID: 16546539
10. Stewart D m.fl. Umbilical Cord Care in the Newborn Infant. Pediatrics 2016. PMID: 27573092
11. Weber DM m.fl. Periumbilical necrotizing fasciitis in the newborn. European Journal of Pediatric Surgery 2001. PMID: 11371042
12. Imdad A m.fl. The effect of umbilical cord cleansing with chlorhexidine on omphalitis and neonatal mortality in community settings in developing countries: a meta-analysis. BMC Public Health 2013. PMID: 24564621
13. Janssen PA m.fl. To dye or not to dye: a randomized, clinical trial of a triple dye/alcohol regime versus dry cord care. Pediatrics 2003. PMID: 12509548
14. Kapellen TM m.fl. Higher rate of cord-related adverse events in neonates with dry umbilical cord care compared to chlorhexidine powder. Neonatology 2009. PMID: 19202343
15. Sankar MJ m.fl. Umbilical cord cleansing with chlorhexidine in neonates: a systematic review. Journal of Perinatology 2016. PMID: 27109088
16. Inarejos Clemente EJ m.fl. Omphalomesenteric Duct Anomalies in Children: A Multimodality Overview. Radiographics 2021. PMID: 34723700
17. Kaplan RL. Omphalitis: Clinical Presentation and Approach to Evaluation and Management. Pediatric Emergency Care 2023. PMID: 36853079
18. Haftu H m.fl. The Outcome of Salt Treatment for Umbilical Granuloma: A Systematic Review. Patient Preference and Adherence 2020. PMID: 33154632
19. Janyoungsak P m.fl. Randomised comparative study on the efficacy of 3% versus 30% NaCl solution in the treatment of umbilical granuloma. Journal of Paediatrics and Child Health 2022. PMID: 35638455
20. Ogawa C m.fl. Treatment with silver nitrate versus topical steroid treatment for umbilical granuloma: A non-inferiority randomized control trial. PLoS One 2018. PMID: 29438425