Modifierad Fisher Grading Scale för subaraknoidalblödning (SAH)

Klinisk bakgrund

Symtomgivande vasospasm och försenad cerebral ischemi är de främsta orsakerna till morbiditet och dödlighet efter aneurysmal subaraknoidalblödning (SAH) hos patienter som överlever den initiala blödningen. Risken uppstår typiskt dag 3 till 14 efter blödningen och kräver intensifierad övervakning, ibland profylaktisk behandling med kalciumantagonist och, i värsta fall, endovaskulär intervention. Att tidigt identifiera vilka patienter som löper högst risk är centralt för resursallokering på en neurointensivvårdavdelning.

Den ursprungliga Fisher-skalan, publicerad 1980, graderade mängden subaraknoidalblod på DT i fyra steg men hade en avgörande svaghet: risken för vasospasm var inte monoton över graderna. Grad 2 (diffus tunn SAH) medförde lägre risk än grad 1 (ingen eller minimal SAH) i vissa kohorter, och grad 4 (intracerebralt eller intraventrikulärt blod utan uttalad cisternal blödning) var svårt att placera in. Detta gjorde skalan svårtillämpad kliniskt. Modifierad Fisher Grading Scale togs fram för att åtgärda detta genom att kombinera tjockleken på den cisternala blödningen med förekomsten av intraventrikulär blödning (IVH), vilket ger en skala där risken ökar monotont med graden [1].

Beräkning av Modifierad Fisher Grading Scale

Skalan tilldelas utifrån DT utan kontrast vid ankomst. Två dimensioner bedöms: tjockleken på den subaraknoidala blödningen i cisternala och fissurala rummen (tunn kontra tjock) samt förekomst eller frånvaro av intraventrikulär blödning. Graden är inte additiv utan utgör en kategorisk klassificering enligt följande matris:

$$\text{Grad} = \begin{cases} 0 & \text{ingen SAH, ingen IVH} \ 1 & \text{fokal eller diffus tunn SAH, ingen IVH} \ 2 & \text{fokal eller diffus tunn SAH, med IVH} \ 3 & \text{tjock SAH, ingen IVH} \ 4 & \text{tjock SAH, med IVH} \end{cases}$$

"Tunn" SAH definieras som blod som inte fyller cisternan eller sulci i full tjocklek, medan "tjock" SAH innebär att blodet fyller cisternala rummen i full tjocklek (typiskt definierat som ett skikt som är tjockare än 1 mm i bascisternan eller lateral Sylvius-fissuren, även om den exakta definitionen varierar mellan studier). Förekomsten av intraventrikulärt blod bedöms oavsett lokalisation eller mängd.

Härledningskohorten utgjordes av 1 355 patienter med aneurysmal SAH i placebarmen av fyra randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier av tirilazad [1]. Av dessa utvecklade 451 patienter (33 %) symtomgivande vasospasm. Modifierad Fisher-skalan beräknades retrospektivt utifrån ankomst-DT och jämfördes med den ursprungliga Fisher-skalan avseende förmågan att förutsäga symtomgivande vasospasm.

Tolkning i praktiken

Skalan ger en snabb riskstratifiering vid ankomst och styr intensiteten på övervakningen under den kritiska perioden dag 3 till 14. Tolkningen är tänkt som ett monotont stigande riskförlopp: högre grad innebär högre risk för symtomgivande vasospasm och försenad cerebral ischemi.

I härledningskohorten var crude odds ratio för symtomgivande vasospasm, refererat till grad 0 till 1, 1,6 (95 % KI 1,0 till 2,5) för grad 2, 1,6 (95 % KI 1,1 till 2,2) för grad 3 och 2,2 (95 % KI 1,6 till 3,1) för grad 4 [1]. Efter justering för kända prediktorer (tidig angiografisk vasospasm, hypertoni i anamnesen, neurologisk vid ankomst grad och förhöjt medelartärtryck vid ankomst) förblev modifierad Fisher en signifikant prediktor (justerad OR 1,28, 95 % KI 1,06 till 1,54), medan den ursprungliga Fisher-skalan inte var det [1].

Validering och prestanda

Kramer m.fl. genomförde en jämförande studie av tre radiologiska skalor (Fisher, modifierad Fisher och Claassen) hos 271 konsekutiva patienter med rupturerat aneurysm [2]. Modifierad Fisher uppvisade en mer linjär relation mellan stigande grad och frekvens av vasospasm, försenad infarkt och dålig prognos än den ursprungliga Fisher-skalan, där grad 3 medförde hög risk men övriga grader var svårtolkade. Interobserver-överensstämmelsen mellan fyra DT-läsare var också något bättre för de nyare skalorna [2].

I en kinesisk retrospektiv kohort om 669 patienter (349 klippta, 320 coilbehandlade) uppvisade modifierad Fisher en AUC under 0,750 för prediktion av försenad cerebral ischemi i båda behandlingsgrupperna [3. I klippgruppen var AUC för modifierad Fisher 0,671 för dåligt utfall (mRS 3 till 6 vid 3 månader), vilket var signifikant lägre än för kliniska skalor som WFNS (AUC 0,785) och kombinationsskalor som VASOGRADE (AUC 0,786). I coilgruppen var ingen av de radiologiska skalorna tillräcklig för prediktion av DCI (AUC under 0,750), och endast WFNS och VASOGRADE nådde AUC över 0,700 [3]. Detta indikerar att modifierad Fisher som ensamt instrument har begränsad diskriminerande förmåga, särskilt hos coilbehandlade patienter.

I en prospektiv tioårskohort om 524 patienter bekräftades modifierad Fisher grad 3 till 4 som en oberoende prediktor för försenad cerebral ischemi med en justerad OR på 2,92, men skalan ingick där som en av flera variabler i ett sammansatt poängsystem (DCISS) som nådde AUC 0,89 [4]. En systematisk översikt från 2024, som omfattade 33 observationsstudier och 24 958 patienter med SAH, konstaterade modifierad Fisher grad 3 till 4 som en väl etablerad riskfaktor för cerebral vasospasm, bekräftad i flera oberoende kohorter [5].

Begränsningar

Skalan gäller endast aneurysmal subaraknoidalblödning. Vid perimesencefalisk SAH, traumatisk SAH eller SAH sekundär till arteriovenös malformation är blödningsmönstret och patofysiologin annorlunda, och skalan har inte validerats för dessa tillstånd.

Skalan är rent radiologisk och beaktar inte patientens kliniska status vid ankomst. En patient med grad 4 på DT men god neurologisk funktion (WFNS I) kan ha ett annat kliniskt förlopp än en patient med samma radiologiska grad men nedsatt vakenhet (WFNS IV). Kombinationen av klinisk och radiologisk bedömning, såsom i VASOGRADE, har visat bättse prediktiv förmåga än modifierad Fisher ensamt i jämförande studier [3].

Bedömningen av "tunn" kontra "tjock" SAH är subjektiv och kan variera mellan bedömare, särskilt vid måttliga blödningsmängder. Även om interobserver-överensstämmelsen är bättre än för den ursprungliga Fisher-skalan, kvarstår en viss variabilitet [2].

Skalan tar inte hänsyn till lokalisationen av blödningen. Blod i vissa cisternala rum (till exempel runt basartären) kan medföra högre vasospasmrisk än ekvivalenta mängder i andra lokationer, vilket skalan inte fångar.

Källor

1. Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, m.fl. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified Fisher scale. Neurosurgery 2006. PMID: 16823296.
2. Kramer AH, Hehir M, Nathan B, m.fl. A comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2008. PMID: 18671630.
3. Fang Y, Lu J, Zheng J, m.fl. Comparison of aneurysmal subarachnoid hemorrhage grading scores in patients with aneurysm clipping and coiling. Sci Rep 2020. PMID: 32513925.
4. Djilvesi D, Nikolic D, Nikolic MB, m.fl. Predictive model and scoring system for delayed cerebral ischemia following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A ten-year prospective analysis of observational data. Brain Spine 2025. PMID: 41362355.
5. Tawakul A, Alluqmani MM, Badawi AS, m.fl. Risk Factors for Cerebral Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review of Observational Studies. Neurocrit Care 2024. PMID: 39048760.