Ottawa SAH-regel (subaraknoidalblödning) för huvudvärksbedömning

Klinisk bakgrund

Akut icke-traumatisk huvudvärk som når maximal intensitet inom en timme är en vanlig orsak till akutbesök, och subaraknoidalblödning utgör endast cirka 1 till 2 procent av dessa fall. Beslutet om hur långt utredningen ska dras är komplicerat: en för bred utredning innebär onödig strålning och kostnad, en för smal utredning riskerar att missa en potentiellt dödlig blödning. Ottawa SAH-regeln togs fram just för att säkert kunna identifiera den lilla andel patienter där subaraknoidalblödning kan uteslutas utan vidare bilddiagnostik eller lumbalpunktion. Det är alltså ett verktyg för att utesluta subaraknoidalblödning, inte för att diagnostisera den.

Beräkning av Ottawa SAH

Regeln är en klinisk beslutsregel, inte en poängskala. Den är positiv, det vill säga subaraknoidalblödning kan inte uteslutas, om minst ett av sex kriterier är uppfyllt:

$$\text{Positiv om } \bigvee \left{ \text{ålder} \geq 40, ; \text{nacksmärta/stelhet}, ; \text{bevittnad medvetandeförlust}, ; \text{ansträngningsdebut}, ; \text{åskknallshuvudvärk}, ; \text{begränsad nackflexion} \right}$$

De sex variablerna är:

Endast om samtliga sex kriterier är frånvarande kan regeln sägas negativ, och subaraknoidalblödning anses kunna uteslutas inom ramen för regeln.

Härledningskohorten. Regeln härleddes av Perry medarbetare i en prospektiv multicenterstudie vid tio kanadensiska akutmottagningar med universitetsanknytning, där 2 131 vuxna patienter med akut huvudvärk som nådde maximal intensitet inom en timme och utan neurologiskt bortfall inkluderades mellan 2006 och 2010. Subaraknoidalblödning förekom hos 132 patienter (6,2 procent) och definierades som subaraknoidal blödning på datortomografi, xantokromi i likvor, eller erytrocyter i sista röret vid lumbalpunktion i kombination med positiv angiografi [1].

Tolkning i praktiken

Regeln har endast två utfall, och handläggningen skiljer sig tydligt mellan dem:

Det är avgörande att förstå att ett positivt utfall inte betyder att patienten har en subaraknoidalblödning. Med en specificitet på cirka 15 till 25 procent kommer majoriteten av patienter med positiv regel inte att ha blödning. Ett positivt utfall betyder bara att regeln inte kan garantera att blödning är utesluten, och att fortsatt utredning därför är motiverad.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde Ottawa SAH-regeln en sensitivitet på 100 procent (95 procent CI 97,2 till 100,0) och en specificitet på 15,3 procent (95 procent CI 13,8 till 16,9) [1]. Den låga specificiteten är inte en svaghet i sig, utan en medveten avvägning: regeln är konstruerad för att inte missa en enda subaraknoidalblödning, och priset för det är att stor andel av patienter utan blödning ändå genomgår vidare utredning.

Extern validering i Japan. Suzuki medarbetare genomförde en retrospektiv validering vid ett japanskt tertiärsjukhus, där 56 patienter med bekräftad subaraknoidalblödning uppfyllde Ottawakriterierna. Samtliga 56 identifierades av regeln, vilket gav en sensitivitet på 100 procent (95 procent CI 93,6 till 100) [2]. Studien inkluderade enbart patienter med bekräftad subaraknoidalblödning och kunde därför inte beräkna specificitet. Eftersom 118 av 280 patienter uteslöts på grund av sänkt medvetandegrad, och studien var retrospektiv och encentrisk, är generaliserbarheten begränsad.

Extern validering i Storbritannien. Foley medarbetare validerade regeln retrospektivt vid två brittiska tertiärcentra över sex månader. Av 366 patienter som genomgick DT för icke-traumatisk huvudvärk hade 16 subaraknoidalblödning. Ottawa-regeln identifierade samtliga fall: sensitivitet 100 procent (95 procent CI 71 till 100), specificitet 22 procent (95 procent CI 18 till 27) [3]. Studiens bredd i konfidensintervallet för sensitivitet återspeglar det låga antalet blödningsfall, och patientpopulationen omfattade alla som genomgick DT, inte enbart dem som uppfyllde Ottawaregelns strikta inklusionskriterier.

Systematiska översikter. En metaanalys av Walton medarbetare, baserad på åtta studier av Ottawa-regeln, redovisade en poolad sensitivitet på 99,5 procent (95 procent CI 90,8 till 100) och en specificitet på 24 procent (95 procent CI 15,5 till 34,4) [4]. En mer nyligen publicerad metaanalys av Roostaei medarbetare, också den med flera valideringsstudier poolade, rapporterade en sensitivitet på 99 procent (95 procent CI 92 till 100) och en specificitet på 23 procent (95 procent CI 16 till 32), med en negativ likelihoodkvot på 0,025 [5]. Sammanfattningsvis visar samtliga valideringar enligt de tillgängliga studierna att regeln behåller mycket hög sensitivitet men har mycket låg specificitet även i externa kohorter.

En viktig iakttagelse från Walton medarbetare är att Ottawa-regeln utesluter endast en liten andel patienter från fortsatt utredning, och att regeln inte leder till någon signifikant minskning av DT-användningen i klinisk praktik [4]. Vidare påpekades att DT inom sex timmar från symtomdebut har mycket hög sensitivitet (98,7 procent, 95 procent CI 96,5 till 100) och specificitet (100 procent), vilket gör DT till ett mycket kraftfullt instrument i den tidiga fasen [4].

Begränsningar

Regeln gäller en strikt definierad population: vakna, neurologiskt intakta vuxna med ny, svår, icke-traumatisk huvudvärk som når maximal intensitet inom en timme. Följande patienter ska inte bedömas med regeln:

• Patienter med sänkt medvetandegrad (GCS under 15). Subaraknoidalblödning kan inte uteslutas med en regel som kräver samarbetsförmåga och frånvaro av neurologiskt bortfall.
• Patienter med tidigare aneurysm eller subaraknoidalblödning. Risken för recidiv är förhöjd och regeln är inte validerad för denna grupp.
• Patienter med känd hjärntumör, ventrikeldrain eller hydrocefalus. Liknande skäl: regeln är inte utformad för dessa patientgrupper.
• Kroniskt återkommande huvudvärk med tre eller fler liknande episoder. Här är sannolikheten för subaraknoidalblödning lägre och regeln har inte validerats för återkommande huvudvärksmönster.
• Nytt fokalneurologiskt bortfall. Ett fokalt bortfall är i sig en indikation för akut neurologi och bilddiagnostik, oavsett huvudvärkskaraktär.

Den vanligaste felanvändningen är att tolka ett positivt utfall som en indikation på subaraknoidalblödning. Eftersom specificiteten är cirka 15 till 25 procent kommer de flesta patienter med positiv regel att ha annan orsak till sin huvudvärk. Ett annat vanligt misstag är att tillämpa regeln på patienter som inte uppfyller inklusionskriterierna, särskilt patienter vars huvudvärk inte når max inom en timme eller som har neurologiska bortfall. Slutligen är det viktigt att notera att regeln inte har visats minska DT-användningen i klinisk praktik [4][5], vilket förmodligen förklaras av att så få patienter uppnår ett negativt utfall och att klinisk osäkerhet ofta kvarstår trots en formellt negativ regel.

Källor

1. Perry JJ m.fl. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA 2013;310(12):1248-55. PMID: 24065011
2. Suzuki T m.fl. External validation for sensitivity of the Ottawa subarachnoid hemorrhage rule in a Japanese tertiary teaching hospital. Scientific Reports 2021;11:16717. PMID: 34408235
3. Foley RW m.fl. Subarachnoid haemorrhage rules in the decision for acute CT of the head: external validation in a UK cohort. Clinical Medicine 2021;21(2):96-100. PMID: 33762366
4. Walton M m.fl. Management of patients presenting to the emergency department with sudden onset severe headache: systematic review of diagnostic accuracy studies. Emergency Medicine Journal 2022;39(11):818-825. PMID: 35361627
5. Roostaei M m.fl. Diagnostic Accuracy and Application of Subarachnoid Hemorrhage Decision Rules Among Patients With Non-Traumatic Acute Headache: A Systematic Review and Meta-Analysis. Academic Emergency Medicine 2025;32(10):1111-1121. PMID: 40605232