Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Klinisk bakgrund

Undernäring är vanlig bland sjukhusvårdade vuxna och förknippas med ökad mortalitet, förlängd vårdtid, infektionsrisk och funktionell försämring. Trots detta förblir tillståndet ofta oupptäckt om ingen strukturerad screening utförs. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) utvecklades av BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) för att erbjuda ett enhetligt, snabbt screeninginstrument som kan användas över alla vårdområden och patientgrupper. Syftet är inte att ställa en definitiv undernäringdiagnos, utan att identifiera patienter som kräver vidare nutritionsbedömning och eventuellt nutritionellt stöd.

Beräkning av MUST

MUST bygger på tre komponenter som var och en ger 0, 1 eller 2 poäng:

$$\text{MUST} = \text{BMI}$${\text{poäng}} + \text{Viktnedgång}{\text{poäng}} + \text{Akut sjukdom}_{\text{poäng}}

där

$$\text{BMI}_{\text{poäng}} = \begin{cases} 0 & \text{om BMI} > 20 \text{ kg/m}^2 \ 1 & \text{om BMI } 18{,}5\text{–}20 \text{ kg/m}^2 \ 2 & \text{om BMI} < 18{,}5 \text{ kg/m}^2 \end{cases}$$

$$\text{Viktnedgång}_{\text{poäng}} = \begin{cases} 0 & \text{om } < 5$$

$$\text{Akut sjukdom}_{\text{poäng}} = \begin{cases} 0 & \text{om Nej} \ 2 & \text{om Ja (akut sjuk och inget intag} > 5 \text{ dagar)} \end{cases}$$

Totalpoängen ger tre riskkategorier: 0 poäng motsvarar låg risk, 1 poäng måttlig risk och ≥2 poäng hög risk.

Härledningsstudien utfördes av Stratton och medarbetare och publicerades 2004 [1]. Studien omfattade flera patientgrupper: 50 gastroenterologiska polikliniska patienter, 75 medicinska inneliggande, 86 geriatrikpatienter, 85 kirurgiska inneliggande, 50 medicinska inneliggande bedömda med Subjective Global Assessment (SGA) och 52 kirurgiska inneliggande. Förekomsten av risk för undernäring enligt MUST varierade från 19 till 60 procent bland inneliggande och 30 procent bland polikliniska patienter. MUST visade god överensstämmelse med etablerade instrument (kappa 0,775 till 0,893 mot MEREC, NRS och SGA) och var snabb att genomföra (3 till 5 minuter) [1].

Tolkning i praktiken

En patient som hamnar i måttlig eller hög risk ska inte lämnas utan åtgärd. MUST är en trigger för vidare handläggning, inte en diagnos. Vid hög risk krävs en fullständig nutritionsbedömning för att fastställa undernäringens svårighetsgrad och bakomliggande orsaker innan behandling initieras.

Validering och prestanda

En systematisk översikt och metaanalys från 2024 av Cortés-Aguilar och medarbetare, som inkluderade 60 valideringsstudier varav 21 i metaanalysen, fann att MUST uppvisade hög diagnostisk träffsäkerhet för att identifiera undernäring bland sjukhusvårdade vuxna när det jämfördes med SGA som referensstandard [2]. När MUST jämfördes med ESPEN-kriterier som referens var sensitiviteten ännu högre, dock med breda konfidensintervall till följd av begränsat antal studier [2].

I en nederländsk studie av van Dronkelaar och medarbetare utvärderades MUST tillsammans med fyra andra screeninginstrument mot GLIM-kriterierna (Global Leadership Initiative on Malnutrition) som referensstandard [3]. Studien omfattade 356 patienter med medianålder 70 år (IQR 63 till 77), 54 procent män, rekryterade från fem sjukhus i Amsterdam. Förekomsten av undernäring enligt GLIM var 42 procent. Med MUST:s konservativa gränsvärde (≥2 poäng för undernäring) var sensitiviteten låg till måttlig över de fem instrumenten, vilket indikerar att en betydande andel undernärda patienter förbises. Med ett mer liberalt gränsvärde (≥1 poäng för risk för undernäring) steg sensitiviteten till måttlig till hög, men på bekostnad av lägre specificitet [3]. Överensstämmelsen mellan MUST och GLIM varierade från dålig till god beroende på valt gränsvärde. Författarna drog slutsatsen att nuvarande screeninginstrument, inklusive MUST, inte är tillräckligt sensitiva för att identifiera undernäring hos äldre sjukhusvårdade patienter [3].

En systematisk översikt initierad av norska hälsodirektoratet av Totland och medarbetare granskade 105 artiklar om validitet och reliabilitet för screeninginstrument [4]. MUST, MST, MNA och NRS-2002 var de mest validerade instrumenten. MUST uppvisade sammanlagt låg validitet, medan MST och NRS-2002 uppvisade måttlig validitet. Alla fyra instrument hade låg överensstämmelse med referensstandarder. MST och MUST var de instrument som validerats över flest vårdområden och åldersgrupper [4].

I en studie från Kenya av Auma och medarbetare screenades 214 cancerpolikliniska patienter med både MUST och PG-SGA [5]. Med ett gränsvärde på ≥1 poäng gav MUST den bästa kombinationen av sensitivitet och specificitet. Båda instrumenten presterade statistiskt likvärdigt, och den sanna förekomsten av cancerrelaterad undernäring uppskattades till över 54 procent [5].

Begränsningar

MUST har flera viktiga begränsningar som kliniker bör vara medvetna om:

BMI kan maskera undernäring. Patienter med ascites, ödem eller stora tumörer kan ha ett normalt eller förhöjt BMI trots betydande förlust av fettfri kroppsmassa. Detta är särskilt relevant vid levercirros, njursvikt och avancerad cancersjukdom. I dessa fall kan MUST underskatta risken [6].

Äldre patienter. Hos geriatriska patienter är sensitiviteten otillräcklig med det konservativa gränsvärdet (≥2). En betydande andel undernärda äldre patienter klassificeras felaktigt som låg risk. För äldre sjukhusvårdade patienter kan en lägre tröskel (≥1) övervägas, men detta ökar antalet falskt positiva [3].

Viktnedgång svårbedömd. Komponenten oplanerad viktnedgång förutsätter tillgång till tidigare viktmätningar. I akuta vårdsituationer saknas ofta tillförlitliga basvärden, vilket gör att denna komponent antingen utelämnas eller uppskattas grovt.

Akut sjukdomskomponenten. Denna ger 2 poäng om patienten varit eller förväntas vara utan näringsintag i mer än 5 dagar. Komponenten är binär och fångar inte graden av nedsatt intag, vilket gör att patienter med partiellt nedsatt intag men betydande viktnedgång kan underskattas.

Inte ett diagnostiskt instrument. MUST screenar för risk, inte för undernäring. Ett högt värde kräver bekräftelse genom fullständig nutritionsbedömning, exempelvis med SGA eller GLIM-kriterierna, innan diagnos ställs och behandling initieras.

Obesitas. Vid kraftig övervikt kan viktnedgång och lågt intag föreligga utan att BMI når ner till gränsvärdena, varvid BMI-komponenten ger noll poäng och risken underskattas.

Källor

1. Stratton RJ m.fl. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. Br J Nutr 2004. PMID: 15533269
2. Cortés-Aguilar R m.fl. Validity of nutrition screening tools for risk of malnutrition among hospitalized adult patients: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr 2024. PMID: 38582013
3. van Dronkelaar C m.fl. Malnutrition Screening Tools Are Not Sensitive Enough to Identify Older Hospital Patients with Malnutrition. Nutrients 2023. PMID: 38140387
4. Totland TH m.fl. Harmonization and standardization of malnutrition screening for all adults: A systematic review initiated by the Norwegian Directorate of Health. Clin Nutr ESPEN 2022. PMID: 36513471
5. Auma CMN m.fl. Performance of Malnutrition Universal Screening Tool and Patient-Generated Subjective Global Assessment in screening for cancer-related malnutrition in Nairobi, Kenya. F1000Research 2022. PMID: 40574929
6. Dent E m.fl. Malnutrition Screening and Assessment in Hospitalised Older People: a Review. J Nutr Health Aging 2019. PMID: 31021360