Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)

Klinisk bakgrund

NRS-2002 skapades för ett specifikt kliniskt problem: att bland inneliggande patienter skilja dem som har så låg nutritionsrisk att ingen särskild nutritionsvårdplan behövs från dem där nutritionstöd sannolikt påverkar utfallet. Beslutet är svårt utan ett strukturerat instrument eftersom malnutrition är vanlig på sjukhus men ofta osynlig vid klinisk översyn, och för att patientens behov styrs lika mycket av sjukdomens svårighetsgrad som av den aktuella vikt och det aktuella intaget.

Beräkning av Nutrition Risk Screening 2002

NRS-2002 kombinerar tre komponenter till en poäng på 0 till 7:

$$\text{NRS-2002} = \text{nedsatt nutritionsstatus} + \text{grundsjukdomens svårighetsgrad} + \text{ålder}$$

där nedsatt nutritionsstatus bedöms i fyra steg (0 till 3) utifrån viktnedgång, BMI och aktuellt födointag, grundsjukdomens svårighetsgrad i fyra steg (0 till 3) utifrån hur sjukdomen ökar det nutritionella behovet, och ålder tilldelas 1 poäng om patienten är 70 år eller äldre, annars 0. En totalpoäng på 3 eller mer indikerar nutritionsrisk och ska utlösa en formell nutritionsvårdplan.

Instrumentet föregås av en initial fyrafrågesscreening (lågt BMI, nyligen viktnedgång, minskat intag, allvarlig sjukdom). Ett enda positivt svar utlöser den fullständiga screeningen som beskrivs här; om ingen fråga är positiv behöver den fullständiga NRS-2002 inte genomföras.

Härledningskohorten var inte en patientkohort i traditionell mening utan en systematisk genomgång av 128 publicerade randomiserade kontrollerade studier av nutritionstöd kontra spontant intag [1]. I varje studie klassades patientgruppen avseende nutritionsstatus och sjukdomssvårighetsgrad, och studiens utfall registrerades som positivt (effekt av nutritionstöd) eller frånvarande. Av 75 studier där patienter klassades som nutritionellt riskfyllda visade 43 positiv effekt av nutritionstöd, jämfört med 14 av 53 studier där patienter inte var riskfyllda (P = 0,0006), motsvarande en likelihood ratio på 1,7 (95 % KI 1,2 till 2,3) [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln vid 3 är central och vilar på härledningen: det var vid denna gräns som sambandet mellan nutritionstöd och klinisk effekt var statistiskt säkerställt i den ursprungliga analysen av RCTs [1]. Poängen ska inte tolkas som ett kontinuerligt mått på svårighetsgrad utan som ett binärt beslutsstöd där 3 är den enda tröskel som har evidens i grundvalideringen.

Validering och prestanda

NRS-2002 har validerats externt i flera populationer och sjukdomsgrupper.

I en schweizisk sekundäranalys av EFFORT-studien (2 028 medicinska inneliggande patienter, mediantyp 31 % med 3 poäng, 38 % med 4 poäng, 31 % med minst 5 poäng) ökade risken för 180-dagarsmortalitet med 37 % per poängsteg (justerad HR 1,37, 95 % KI 1,22 till 1,55) och sjukhusvårdtiden med 0,6 dagar per poäng [2]. Samma studie visade att risken var modifierbar: i subgrupp som fick strukturerat nutritionstöd var sambandet mellan NRS-2002 och 30-dagarsmortalitet försvagat (justerad HR 1,12, 95 % KI 0,83 till 1,52) jämfört med kontrollgruppen (HR 1,33, 95 % KI 1,02 till 1,72) [2].

En systematisk översikt och metaanalys från 2024, som inkluderade 60 valideringsstudier och poolade fyra screeningverktyg mot SGA som referensstandard, redovisade för NRS-2002 en sensitivitet på 0,76 (95 % KI 0,58 till 0,87) och en specificitet på 0,86 (95 % KI 0,76 till 0,93) [3]. I samma metaanalys hade MUST något högre sensitivitet (0,84, 95 % KI 0,73 till 0,91) vid liknande specificitet, och MUST betecknades som det mest träffsäkra verktyget för inneliggande vuxna [3].

En metaanalys specifikt för patienter som genomgick bukkirurgi (11 studier, 3 527 patienter) visade att NRS-2002-positiv status var kopplad till en drygt trefaldig ökning av postoperativa komplikationer (pooled OR 3,13, 95 % KI 2,51 till 3,90), en 2,9-faldig ökning av infektiösa komplikationer (OR 2,88, 95 % KI 1,7 till 4,9) och en 3,6-faldig ökning av mortalitet (OR 3,61, 95 % KI 1,38 till 9,47) [4]. Sjukhusvistelsen förlängdes med i genomsnitt 5,6 dagar (95 % KI 4,21 till 6,95) i riskgruppen [4].

I en prospektiv kohort av 1 193 patienter som genomgick hjärtkirurg med bypass predikt NRS-2002 postoperativa komplikationer (OR 1,8, 95 % KI 1,2 till 2,9) och vårdtid på intensiven över 2 dagar (OR 2,3, 95 % KI 1,5 till 3,7) i univariat analys [5]. I multivariat analys var dock endast MUST och MNA oberoende prediktorer, inte NRS-2002, vilket tyder på att instrumentets diskriminerande förmåga är lägre i specifika kirurgiska populationer [5].

Begränsningar

NRS-2002 är utformat och validerat för inneliggande sjukhuspatienter och ska inte användas för polikliniska patienter eller i primärvård. Instrumentet kräver en bedömning av grundsjukdomens svårighetsgrad, vilket är en delvis subjektiv bedömning där gränsen mellan lindrig och måttlig kan variera mellan bedömare. Ålderskomponenten tilldelar 1 poäng till alla patienter 70 år eller äldre oavsett nutritionsstatus, vilket kan leda till att äldre patienter med normalt intag och oförändrad vikt klassas som riskpatienter enbart på grund av ålder. I praktiken kompenseras detta delvis av att malnutrition är vanligare i högre åldrar.

NRS-2002 mäter nutritionsrisk, inte malnutrition. En positiv screening ska följas av en fullständig nutritionsbedömning, inte tolkas som diagnostik. I den systematiska översikten från 2024 hade NRS-2002 lägre sensitivitet än MUST mot SGA som referens (0,76 mot 0,84) [3], vilket innebär att en andel patienter med faktisk malnutrition kan missas om NRS-2002 används som enda verktyg.

För patienter med ascites eller ödem kan vikt och BMI vara missvisande, och komponenten för viktnedgång blir otillförlitlig. Vid svår akutsjukdom där patienten inte kan uppge historik om intag och viktförändringar måste poängen baseras på tillgängliga objektiva data och klinisk bedömning, vilket sänker tillförlitligheten.

Källor

1. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321-336. PMID: 12765673
2. Hersberger L, Bargetzi L, Bargetzi A m.fl. Nutritional risk screening (NRS 2002) is a strong and modifiable predictor risk score for short-term and long-term clinical outcomes: secondary analysis of a prospective randomised trial. Clin Nutr. 2020;39(9):2720-2729. PMID: 31882232
3. Cortés-Aguilar R, Malih N, Abbate M m.fl. Validity of nutrition screening tools for risk of malnutrition among hospitalized adult patients: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2024;43(5):1094-1116. PMID: 38582013
4. Sun Z, Kong XJ, Jing X m.fl. Nutritional Risk Screening 2002 as a Predictor of Postoperative Outcomes in Patients Undergoing Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. PLoS One. 2015;10(7):e0132857. PMID: 26172830
5. Lomivorotov VV, Efremov SM, Boboshko VA m.fl. Prognostic value of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013;16(5):612-618. PMID: 23360716