NEXUS Chest CT-beslutsinstrument

Klinisk bakgrund

DT thorax är en central del av utredningen vid trubbigt våld, men används ofta reflexmässigt oavsett kliniska fynd. Efter en normal lungröntgen påvisar DT thorax i snitt bara en allvarlig skada per 67 undersökningar, till en kostnad av betydande stråldos och låg diagnostiskt utbyte [2]. En DT thorax ger en effektiv stråldos på cirka 8,9 mSv, vilket uppskattas inducera en dödlig malignitet per 650 exponerade 40-åriga kvinnor [2]. Traumapatienter är dessutom oproportionerligt unga, vilket förstärker den långsiktiga cancerrisken.

NEXUS Chest CT-beslutsinstrument togs fram för att identifiera den subgrupp av patienter där DT thorax säkert kan undvikas utan att allvarlig thoraxskada missas. Instrumentet är alltså ett uteslutningsverktyg: om inget kriterium är uppfyllt kan DT thorax avstås från, och om något kriterium är uppfyllt är DT indikerat. Det är inte ett verktyg för att bekräfta diagnos eller för att prioritera bland patienter som redan ska skannas.

Beräkning av NEXUS Chest CT-beslutsinstrument

Kalkylatorn implementerar Chest CT-All-regeln, som är en av två varianter som härletts av Rodriguez m.fl. [1]. Den andra, Chest CT-Major, saknar kriteriet snabb retardationsmekanism och har något högre specificitet men lägre sensitivitet för mindre skador. Chest CT-All är den mer konservativa varianten och den som kalkylatorn använder.

Regeln är binär: DT thorax är indikerad om något av följande sju kriterier är uppfyllt:

$$\text{DT indikerat} = \mathbf{1}\left[\text{avvikande lungröntgen} \lor \text{snabb retardationsmekanism} \lor \text{smärtsam distraherande skada} \lor \text{ömhet över bröstkorgsväggen} \lor \text{sternal ömhet} \lor \text{ömhet över bröstryggraden} \lor \text{ömhet över scapula}\right]$$

Kriterierna definieras enligt följande:

• Avvikande lungröntgen: någon typ av thoraxskada (t.ex. pneumothorax, hemothorax, revbens- eller klavikelfraktur, lungkontusion) eller breddökat mediastinum.
• Snabb retardationsmekanism: fall >6,1 m (20 fot) eller motorfordonsolycka >64 km/h med plötslig inbromsning.
• Smärtsam distraherande skada: skada som är tillräckligt smärtsam för att distrahera patienten från thoraxpalpation.
• Ömhet över bröstkorgsväggen, sternal ömhet, ömhet över bröstryggraden, ömhet över scapula: palpationsömhet vid respektive struktur.

Alla kriterier utom lungröntgen utgörs av enkla anamnestiska och kliniska fynd som ingår i den rutinmässiga traumundersökningen [2].

Härledningskohort

Instrumentet härleddes och validerades prospektivt vid åtta amerikanska Level 1-traumacentra mellan september 2011 och maj 2014 [1]. Totalt inkluderades 11 477 patienter: 6 002 i härledningsfasen och 5 475 i valideringsfasen. Inklusionskriterier var ålder >14 år, trubbigt våld inom 6 timmar från ankomst, och att thoraxbilddiagnostik var ordinerad som del av traumautredningen. Kliniker registrerade närvaro eller frånvaro av 14 kandidatkriterier innan de såg bilddiagnostikresultatet. Genom rekursiv partitionering härleddes Chest CT-All med sju kriterier och Chest CT-Major med sex (samma kriterier minus snabb retardationsmekanism).

Skador klassificerades av en expertpanel i förväg som allvarliga (major), mindre (minor) eller utan klinisk betydelse. Allvarliga skador inkluderade t.ex. pneumothorax som kräver dränage, hemothorax, aortaskada, lungkontusion med andningspåverkan och instabila bröstkorgsfrakturer. Mindre skador utgjordes av icke-operativa fynd som enstaka revbensfrakturer, små pneumothoraxer utan dränagebehov och odislokerade sternumfrakturer [1].

Tolkning i praktiken

Instrumentet har endast två utfall:

Ett kriterium som inte kan bedömas, exempelvis på grund av medvetandesänkning hos en patient som ändå uppfyller inklusionskriterierna, ska betraktas som uppfyllt. Detta innebär att instrumentet är konservativt: osäkerhet driver mot DT snarare än mot att avstå.

Den praktiska nyttan ligger i andelen DT som kan undvikas. Med en specificitet på 20,8 % för all thoraxskada i valideringskohorten skulle cirka 20–25 % av DT thorax kunna undvikas om regeln tillämpades konsekvent [1]. Det motsvarar en betydande minskning av strålning och kostnader i en population som ofta är ung.

Validering och prestanda

I valideringskohorten (5 475 patienter, varav 2 628 genomgick både lungröntgen och DT thorax) presterade Chest CT-All enligt följande [1]:

• Allvarlig skada (major injury): sensitivitet 99,2 % (95 % KI 95,4–100), specificitet 20,8 % (95 % KI 19,2–22,4), negativt prediktivt värde 99,8 % (95 % KI 98,9–100).
• All thoraxskada (major eller minor): sensitivitet 95,4 % (95 % KI 93,6–96,9), specificitet 25,5 % (95 % KI 23,5–27,5), negativt prediktivt värde 93,9 % (95 % KI 91,5–95,8).

För aortaskada eller skada på stora kärl, den mest kritiska diagnosen, var sensitiviteten 100 %: alla 38 patienter med sådan skada identifierades av regeln [2].

Regeln missade en enda patient med allvarlig skada i valideringskohorten: en 80-årig man som föll sju trappsteg, hade subaraknoidalblödning och en isolerad pneumothorax som behandlades med pleuradränage [1]. Av de 65 falskt negativa patienterna (med mindre skador) genomgick ingen operativ behandling, samtliga överlevde till utskrivning, och ingen av de nio som skrevs direkt hem från akuten återvände till samma sjukhus inom två veckor [1].

Det finns ingen oberoende extern validering publicerad på Chest CT-All-regeln. Den validering som rapporterats utgörs av en separat prospektiv kohort inom samma forskningsgrupp och samma typ av amerikanska Level 1-traumacentra [1, 2]. Detta är en viktig begränsning: prestandan i andra typer av verksamhet, i lägre traumanivåer eller i system med annan patientmix är inte belagd.

Begränsningar

Instrumentet gäller endast för vakna, icke-intuberade, hemodynamiskt stabila patienter med trubbigt våld [2]. För intuberade, medvetandesänkta eller hemodynamiskt instabila patienter är klinisk undersökning inte tillförlitlig och DT thorax bör utföras oavsett poäng. Barn under 15 år omfattas inte av regeln.

Specificiteten är låg, vilket är en medveten design: regeln prioriterar sensitivitet för att fungera som ett säkert uteslutningsverktyg. Det innebär att många patienter som uppfyller något kriterium inte har någon skada, och regeln kan inte användas för att prioritera bland patienter som ska skannas.

Snabb retardationsmekanism är det enda kriteriet som skiljer Chest CT-All från Chest CT-Major. Klinikern som anser att mindre skador inte behöver upptäckas kan överväga Chest CT-Major, som har högre specificitet (37,9 %) men lägre sensitivitet för all thoraxskada (90,7 %) [1, 2]. Kalkylatorn använder dock Chest CT-All, den mer konservativa varianten.

Bekvämlighetsurval (dagtid) användes vid inkludering, men författarna fann att patienter som inkluderades utanför dagtid liknade den inkluderade populationen [2]. Alla studiecentra var akademiska Level 1-traumacentra, och överförbarhet till icke-akademiska eller lägre traumanivåer är inte studerad.

En fundamental fråga som påverkar tolkningen är klassifikationen av skador som allvarliga respektive mindre. Författarna konstaterar att åsikter går isär om huruvida mindre, icke-operativa skador behöver upptäckas [2]. Expertpanelen var balanserad mellan akutläkare och traumakirurger, men klassifikationen är inte universellt accepterad.

Källor

1. Rodriguez RM, Langdorf MI, Nishijima D, m.fl. Derivation and validation of two decision instruments for selective chest CT in blunt trauma: a multicenter prospective observational study (NEXUS Chest CT). PLoS Med. 2015;12(10):e1001883. PMID: 26440607
2. Rodriguez RM, Hendey GW, Mower WR. Selective chest imaging for blunt trauma patients: The National Emergency X-radiography Utilization Studies (NEXUS-chest algorithm). Am J Emerg Med. 2017;35(1):164–170. PMID: 27838036