NEXUS Chest, beslutsinstrument för trubbigt bröstkorgstrauma

Klinisk bakgrund

Bröstkorgsröntgen är den vanligaste radiologiska undersökningen vid trubbigt trauma och utförs nästan reflexmässigt oavsett kliniska tecken på skada. När slätröntgen är normal diagnostiserar efterföljande bröstkorgs-CT endast en betydelsefull skada per cirka 67 undersökningar, till en kostnad av betydande strålningsexponering i en förhållandevis ung patientpopulation [2]. NEXUS Chest togs fram för att identifiera den andel patienter där risken för torakal skada är så låg att avbildning kan avstås utan att patienten riskerar en allvarlig förbisedd skada. Instrumentet är konstruerat som ett uteslutningsverktyg: det identifierar säkert patienter med mycket låg risk, men har låg specificitet och ska inte användas för att hävda att skada föreligger.

NEXUS Chest ingår i en familj av tre beslutsinstrument från samma forskningsgrupp. Utöver NEXUS Chest för slätröntgen finns NEXUS Chest CT-All och NEXUS Chest CT-Major, som vägleder beslutet om bröstkorgs-CT efter genomförd slätröntgen [2]. Kalkylatorn här avser NEXUS Chest för initial bröstkorgsavbildning.

Beräkning av NEXUS Chest

NEXUS Chest består av sju kliniska kriterier, alla bedömda genom anamnes och fysikalisk undersökning innan resultatet av bröstkorgsavbildningen ses:

1. Ålder > 60 år
2. Snabb retardationsmekanism (fall > 6 m / MVC > 65 km/h)
3. Bröstsmärta
4. Berusning/intoxikation
5. Nedsatt vakenhet eller medvetandegrad
6. Distraherande smärtsam skada
7. Ömhet över bröstkorgsväggen vid palpation

Regeln är binär:

$$\text{Avstå avbildning} \iff \sum_{i=1}^{7} c_i = 0, \quad c_i \in {0, 1}$$

där varje $c_i$ anger frånvaro (0) respektive förekomst (1) av kriterium $i$. Avbildning kan endast avstås om samtliga sju kriterier är frånvarande. Vid något enda uppfyllt kriterium är avbildning indikerad.

Kriterierna härleddes med rekursiv partitionering från en pilotkohort om 2 628 patienter vid tre amerikanska traumacentra och validerades prospektivt i en separat kohort om 9 905 patienter vid nio amerikanska Level I-traumacentra mellan december 2009 och januari 2012 [1]. Inklusionskriterier var ålder över 14 år, trubbigt trauma inom sex timmar från ankomst och att bröstkorgsavbildning var ordinerad som del av traumautredningen [1]. Utfallet definierades som torakal skada synlig på bröstkorgsavbildning (pneumothorax, hemothorax, aorta- eller kärlskada, två eller flera revbensfrakturer, diafragmaruptur, sternumfraktur, lungkontusion eller -laceration), klassificerad av en expertpanel som kliniskt betydelsefull (major) eller mindre betydelsefull (minor) [1].

Den snabba retardationsmekanismen definierades i originalstudierna som fall från mer än 20 fot (cirka 6 m) eller motorfordonsolyckning i mer än 40 mph (cirka 65 km/h), vilket motsvarar de trösklar kalkylatorn använder [1].

Tolkning i praktiken

NEXUS Chest har endast två utfall:

Instrumentet är en envägsregel: det kan utesluta skada med hög säkerhet men saknar förmåga att bekräfta skada. Den låga specificiteten, cirka 13 %, innebär att de flesta patienter ändå genomgår avbildning [1]. Den kliniska vinsten ligger i minoriteten, ungefär var åttonde patient, som kan avstå från röntgen.

Validering och prestanda

I valideringskohorten (9 905 patienter) hade NEXUS Chest en sensitivitet på 99,0 % (95 % KI 98,2 till 99,4) för all torakal skada och 99,7 % (95 % KI 98,2 till 100,0) för betydelsefull skada [1]. Specificiteten var 13,3 % (95 % KI 12,6 till 14,0) och negativt prediktivt värde för betydelsefull skada 99,9 % (95 % KI 99,4 till 100,0) [1]. Av 363 patienter med betydelsefull skada missades en enda patient i NEXUS Chest CT-valideringskohorten: en 80-årig man som föll i en trappa och fick en isolerad pneumothorax som behandlades med dränage [2]. Alla falskt negativa patienter överlevde till utskrivning [2].

Samtliga tre NEXUS Chest-instrument identifierade alla 38 patienter med aorta- eller stora kärlskador i kohorterna, motsvarande en sensitivitet på 100 % (95 % KI 90,8 till 100) [1]. Detta var ett förutbestämt krav: en missad aortaskada skulle ha gjort instrumentet oacceptabelt oavsett övrig prestanda [1].

En systematisk översikt och metaanalys av NEXUS Chest-röntgenregeln har publicerats och inkluderade fem studier med sammanlagt drygt 23 000 patienter [3]. Mönstret från ursprungskohorterna bekräftades: mycket hög sensitivitet men låg specificitet [3]. En extern validering i en iransk kohort om 3 118 patienter visade liknande sensitivitet men högre specificitet, vilket möjligen återspeglar skillnader i skadepanorama och patientselektion [4]. Denna studie jämförde också NEXUS Chest med TIRC (Thoracic Injury Rule out Criteria), som hade signifikant högre specificitet vid oförändrad sensitivitet [4].

Begränsningar

NEXUS Chest gäller endast för vakna, icke-intuberade, hemodynamiskt stabila patienter med trubbigt trauma [1]. Det är inte validerat för barn under 15 år, för penetrerande trauma eller för patienter som kräver omedelbar intubation eller akut kirurgi.

Den låga specificiteten är instrumentets främsta svaghet. Endast cirka 13 % av patienterna utan skada kan avstå avbildning, vilket begränsar den faktiska besparingen i resurser och strålning [1]. Flera kriterier är subjektiva och kan variera mellan bedömare: "distraherande smärtsam skada" och "berusning/intoxikation" kräver klinisk bedömning utan strikta definitioner, även om interbedömarreliabiliteten i studien var acceptabel med kappa-värden mellan 0,60 och 0,79 för dessa kriterier [2].

Alla studier utfördes vid amerikanska Level I-traumacentra med tillgång till forskningspersonal främst under dagtid, vilket kan ha påverkat både patientselektion och kvaliteten på kriteriebedömningen [1]. Generaliserbarheten till icke-traumacentra eller till traumacentra med annan patientsammansättning är inte prövad.

Instrumentet ska förstärka, inte ersätta, klinisk bedömning. En patient som uppfyller inget kriterium men där den kliniska bilden ändå väcker misstanke bör ändå genomgå avbildning.

Källor

1. Rodriguez RM m.fl. Selective chest imaging for blunt trauma patients: The national emergency X-ray utilization studies (NEXUS-chest algorithm). Am J Emerg Med 2017. PMID: 27838036
2. Rodriguez RM m.fl. Derivation and validation of two decision instruments for selective chest CT in blunt trauma: a multicenter prospective observational study (NEXUS Chest CT). PLoS Med 2015. PMID: 26440607
3. Ahmadzadeh K m.fl. Value of NEXUS chest rules in assessment of traumatic chest injuries; a systematic review and a meta-analysis. Am J Emerg Med 2023. PMID: 36584540
4. Safari S m.fl. Thoracic injury rule out criteria and NEXUS chest in predicting the risk of traumatic intra-thoracic injuries: A diagnostic accuracy study. Injury 2018. PMID: 29402426