NEXUS Head CT-instrument

Klinisk bakgrund

DT hjärna vid trubbigt huvudtrauma är dyrt, fördröjer handläggningen och medför stråldos, men finner intrakraniell skada hos en minoritet av patienterna. Beslutet att avstå från bilddiagnostik är ändå svårt: konsekvensen av att missa en skada som kräver neurokirurgisk intervention är allvarlig, och klinisk bedömning utan strukturerat stöd varierar mellan bedömare. NEXUS Head CT-instrument togs fram för att identifiera den patientgrupp där risken för intrakraniell skada är så låg att DT säkert kan undvaras. Instrumentet är konstruerat som ett uteslutningsverktyg: poängen syftar inte till att förutsäga skadans svårighetsgrad, utan till att sätta en nedre gräns för när bilddiagnostik inte behövs.

Beräkning av NEXUS Head CT-instrument

Instrumentet omfattar åtta kriterier. En patient klassificeras som lågrisk endast om samtliga åtta är frånvarande. Om något kriterium är uppfyllt, eller inte kan bedömas, klassificeras patienten som högrisk och DT hjärna indiceras:

$$\text{DT indicerad} = \begin{cases} \text{Nej} & \text{om alla 8 kriterier} = 0 \ \text{Ja} & \text{om minst 1 kriterium} = 1 \end{cases}$$

Kriterierna är:

1. Tecken på signifikant skallfraktur
2. Hematom i hårbotten
3. Neurologiskt bortfall
4. Avvikande vakenhetsgrad
5. Avvikande beteende
6. Ihållande kräkningar
7. Koagulopati
8. Ålder ≥65 år

Härledningskohorten utgjordes av 13 728 patienter med trubbigt huvudtrauma som genomgick DT hjärna vid amerikanska akutmottagningar, rekryterade inom NEXUS II-konsortiet. Intrakraniell skada påvisades hos 917 patienter (6,7 %). Med rekursiv partitionering identifierades de åtta kriterierna som tillsammans predicerar intrakraniell skada med hög sensitivitet. Instrumentet skulle ha identifierat 901 av 917 skadefall (sensitivitet 98,3 %, 95 % KI 97,2 till 99,0) och klassificerat 1 752 patienter (12,8 %) som lågrisk [1].

Tolkning i praktiken

Instrumentet ger ett binärt utfall: antingen finns inget kriterium uppfyllt, och DT kan undvaras, eller så finns minst ett kriterium uppfyllt, och DT indiceras. Det finns inget mellanting.

Det centrala i tillämpningen är att ett kriterium som inte går att bedöma ska hanteras som uppfyllt. En berusad eller intuberad patient där vakenhetsgrad och beteende inte kan värderas klassificeras därmed som högrisk oavsett övriga fynd.

Validering och prestanda

Den största externa valideringen genomfördes av samma forskargrupp i en prospektiv observationsstudie vid fyra amerikanska akutmottagningar mellan 2006 och 2015, omfattande 11 770 patienter med trubbigt huvudtrauma [2]. Av dessa krävde 420 neurokirurgisk intervention, och 767 hade signifikant intrakraniell skada på DT.

Instrumentet tilldelade samtliga 420 patienter som krävde neurokirurgisk intervention högriskstatus (sensitivitet 100,0 %, 95 % KI 99,1 till 100,0). Specificiteten för neurokirurgisk intervention var 24,9 %, vilket innebär att ungefär en av fyra patienter utan interventionsbehov korrekt klassificerades som lågrisk. Det negativa prediktiva värdet var 100,0 % (95 % KI 99,9 till 100,0): ingen av de 2 823 lågriskpatienterna behövde neurokirurgi [2].

För det vidare utfallet signifikant intrakraniell skada var sensitiviteten 99,0 % (95 % KI 98,0 till 99,6). Åtta patienter med skada felklassificerades som lågrisk; skadorna utgjordes huvudsakligen av små subaraknoidala blödningar och pneumocefalus. Det negativa prediktiva värdet för signifikant skada var 99,7 % (95 % KI 99,4 till 99,9) [2].

I en direkt jämförelse med Canadian CT Head Rule (CCHR) på den subpopulation som uppfyllde CCHR:s inklusionskriterier (7 759 patienter) identifierade NEXUS samtliga 111 patienter som krävde neurokirurgi (sensitivitet 100 %), medan CCHR missade tre (sensitivitet 97,3 %). NEXUS hade dock lägre specificitet (33,3 % mot 12,3 % för CCHR:s medelriskkriterier vid signifikant skada), vilket innebär att CCHR i denna kohort skulle ha reducerat DT-användningen mer om man accepterar den något lägre sensitiviteten [2].

En systematisk översikt och hälsoekonomisk utvärdering från 2011, omfattande 93 primärstudier, bedömde NEXUS II som kostnadseffektivt för barn, medan CCHR var det mest validerade och kostnadseffektiva alternativet för vuxna [3].

För barn har resultaten varierat. I en stor australisk prospektiv multicenterstudie (PREDICT, 20 137 barn) var NEXUS II:s sensitivitet för intrakraniell skada 99,0 % (95 % KI 97,3 till 99,7), men specificiteten endast 47,2 %, och ungefär hälften av barnen som inte DT-skannades hade ändå minst ett NEXUS-kriterium, vilket skulle ha drivit upp DT-frekvensen om regeln tillämpades strikt [4]. I en mindre retrospektiv studie vid ett icke-traumacenter (2 101 barn) var sensitiviteten betydligt lägre, 78,3 % (95 % KI 69,9 till 86,7), vilket tyder på att prestandan kan variera med patientmix och bedömarens erfarenhet [5].

Begränsningar

Instrumentets främsta svaghet är den låga specificiteten, i valideringskohorten omkring 25 %. Det betyder att tre av fyra patienter som DT-skannas ändå klassificeras som högrisk, och den faktiska reduktionen av DT-undersökningar blir måttlig. Jämfört med CCHR, som har högre specificitet men något lägre sensitivitet, leder NEXUS till färre missade skador men också till fler DT-undersökningar [2].

Instrumentet är härlett och validerat för trubbigt huvudtrauma. Det gäller inte för penetrerande skador, och det har inte validerats för patienter med GCS under 13 i härledningskohorten. Patienter med GCS 13 till 15 utgör den primära målgruppen.

Koagulopatikriteriet innebär att patienter på warfarin eller med andra koagulationsrubbningar alltid flaggas som högrisk, oavsett övriga fynd. Detta är en medveten design som speglar den förhöjda risken för progressiv blödning, men den reducerar instrumentets förmåga att spara DT-undersökningar i en population där antikoagulantiaanvändning är vanlig.

Pediatrisk tillämpning är problematisk. Åldersgränsen ≥65 år saknar relevans för barn, men de övriga sju kriterierna har visat varierande sensitivitet i pediatriska kohorter, från 78 % i en icke-traumacenterstudie till 99 % i PREDICT-kohorten [4,5]. I PREDICT-studien hade klinikerna utan regel högre sensitivitet och specificitet än NEXUS II, vilket ifrågasätter regelns mervärde när klinisk bedömning redan är god [4].

Slutligen är instrumentet känsligt för spektrumbias. Sensitiviteten kan sjunka i populationer med lägre skadeprevalens, och specificiteten varierar med andelen lågriskpatienter. Bedömningen av enskilda kriterier, särskilt avvikande beteende och avvikande vakenhetsgrad, är subjektiv och varierar mellan bedömare [2].

Källor

1. Mower WR, Hoffman JR, Herbert M, m.fl. Developing a decision instrument to guide computed tomographic imaging of blunt head injury patients. J Trauma. 2005;59(4):954-9. PMID: 16374287
2. Mower WR, Gupta M, Rodriguez R, m.fl. Validation of the sensitivity of the NEXUS Head CT decision instrument for selective imaging of blunt head injury patients. PLoS Med. 2017;14(7):e1002313. PMID: 28700585
3. Pandor A, Goodacre S, Harnan S, m.fl. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess. 2011;15(27):1-202. PMID: 21806873
4. Babl FE, Oakley E, Dalziel SR, m.fl. Accuracy of NEXUS II head injury decision rule in children: a prospective PREDICT cohort study. Emerg Med J. 2019;36(1):4-11. PMID: 30127072
5. Schachar JL, Zampolin RL, Miller TS, m.fl. External validation of the New Orleans Criteria, the Canadian CT Head Rule and the NEXUS II for CT scanning in pediatric patients with minor head injury in a non-trauma center. Pediatr Radiol. 2011;41(8):971-9. PMID: 21465153