Elolycka: bedömning och handläggning

Sammanfattning

Elolyckor omfattar allt från kortvarig kontakt med hushållsspänning utan kvarstående symtom till högspänningsskador med hjärtstopp, djupa brännskador, rabdomyolys, kompartmentsyndrom och multitrauma. Skadans svårighetsgrad avgörs inte enbart av spänningen, utan även av strömstyrka, strömtyp, kontaktens varaktighet, hudens motstånd och strömbanan genom kroppen [1].

Bryt alltid strömtillförseln innan patienten berörs. Handlägg instabila patienter enligt ABCDE och behandla hjärtstopp enligt sedvanliga riktlinjer. Efter strömgenomgång ska anamnesen klarlägga spänning, växelström eller likström, kontaktens varaktighet, medvetandeförlust, muskelkramp, fall eller annan sekundär skademekanism samt möjlig strömbana. Gör 12-avlednings-EKG på vuxna efter strömgenomgång, särskilt vid symtom, misstänkt strömbana genom bröstkorgen eller oklar skadebild.

En opåverkad patient efter lågspänningsolycka kan vanligen skrivas hem efter klinisk bedömning om EKG är normalt och det saknas medvetandeförlust, hjärtstopp, arytmisymtom, betydande brännskada, neurologiskt bortfall och sekundärt trauma. Rutinmässig troponinprovtagning eller långvarig rytmövervakning är inte motiverad i denna lågriskgrupp [2,3]. Högspänning, åsknedslag, hjärtstopp, medvetandeförlust, EKG-förändring, bröstsmärta, uttalad tetani, betydande brännskada eller misstänkt djup vävnadsskada motiverar däremot övervakning, riktad laboratorieutredning och ofta inläggning.

Högspänningsskador ska betraktas som kombinerade bränn-, kärl-, muskel-, nerv- och traumaskador. En liten hudskada utesluter inte omfattande djup nekros. Tidig kontakt med brännskadeenhet, traumakirurg, handkirurg eller plastikkirurg är viktig. Extremiteter måste följas upprepat avseende smärta, svullnad, sensibilitet, motorik och perfusion. Rabdomyolys behandlas med individualiserad balanserad kristalloidtillförsel, vanligen med urinproduktion omkring 1 ml/kg/timme som initialt mål hos vuxna med högspänningsskada [4]. Urinalkalisering och mannitol har osäkert stöd och ska inte användas rutinmässigt.

Bakgrund och epidemiologi

En elolycka innebär att en person utsatts för elektrisk ström, ljusbåge eller åsknedslag. Begreppet inkluderar strömgenomgång, där strömmen passerar kroppen, och ljusbågsskada, där värmestrålning och antändning kan orsaka brännskada utan att någon betydande ström passerar genom kroppen.

I klinisk praxis används ofta följande indelning:

Gränsen 1 000 V är kliniskt användbar men förenklad. En långvarig lågspänningskontakt med våt hud och strömbana genom bröstkorgen kan vara farligare än en mycket kort högspänningsexponering. Växelström med nätfrekvens kan framkalla ihållande muskelkontraktion, vilket förlänger kontakten. Likström ger oftare en enstaka kraftig kontraktion som kan kasta personen från strömkällan.

I Sverige registreras ungefär 300 elolyckor årligen av Elsäkerhetsverket, men det faktiska antalet är högre eftersom lindriga olyckor och tillbud underrapporteras. Vuxna skadas ofta i arbetet, medan barn vanligen exponeras i hemmet [2]. Internationella kohorter visar tydlig överrepresentation av yngre män och arbetsrelaterade olyckor [3,5].

De flesta patienter som söker efter lågspänningsolycka har ett okomplicerat förlopp. I en norsk kohort med 465 patienter var 71 procent av olyckorna arbetsrelaterade, 6,6 procent högspänningsskador och 60,6 procent misstänkt transthorakal strömbana. Ingen allvarlig arytmi eller död inom 30 dagar registrerades [5]. Dessa data gäller patienter som överlevt till sjukhus och kan inte användas för att uppskatta den prehospitala dödligheten.

Högspänningsskador utgör en betydligt allvarligare grupp. I en sjukhuskohort med elektriska brännskador var mortaliteten 8,5 procent. Bränd kroppsyta över 20 procent var starkt associerad med död [6]. Skador från kontakt med järnvägens kontaktledningar är särskilt svåra och kombineras ofta med fall från höjd. I en 30-årskohort av högspänningsskador krävde många patienter fasciotomi, upprepade operationer eller amputation. Akut njurskada, stor bränd kroppsyta och behov av hjärt-lungräddning var associerade med mortalitet [7].

Skademekanismer och patofysiologi

Den ström som passerar kroppen bestäms förenklat av spänningen dividerad med motståndet. Torr, förhornad hud har högt motstånd, medan våt eller skadad hud leder ström bättre. När hudbarriären väl brutits kan strömmen spridas genom vävnader med relativt lågt motstånd.

Nerver och blodkärl leder ström väl. Muskel genererar mycket värme eftersom den har större vävnadsvolym och högre motstånd än blod. Ben kan värmas upp och sekundärt skada omgivande muskel. Fett och torr hud leder sämre. Följden blir att en liten kontaktpunkt i huden kan dölja omfattande koagulationsnekros i muskel, kärl och nerv.

Fyra mekanismer kan förekomma samtidigt:

1. Direkt elektrisk påverkan: depolarisation av hjärta, nerv och muskel kan orsaka ventrikelflimmer, asystoli, tetani, kramper eller andningsstillestånd.
2. Elektrotermisk skada: elektrisk energi omvandlas till värme i vävnaden.
3. Termisk skada från ljusbåge eller antända kläder: kan ge brännskada utan egentlig strömgenomgång.
4. Sekundärt trauma: fall, kastverkan, explosion och kraftig muskelkontraktion kan orsaka skallskada, kotfraktur, luxation eller annan fraktur.

Hand till hand och hand till fot talar för möjlig strömbana genom bröstkorgen. Huvud till fot kan involvera både centrala nervsystemet och hjärtat. Uppgiften om strömbana är dock ofta osäker och får inte ersätta klinisk undersökning och EKG.

Hjärtpåverkan

Elektrisk ström kan utlösa ventrikelflimmer, asystoli, supraventrikulär arytmi, överledningsrubbning eller ospecifika ST-T-förändringar. Kliniskt betydelsefulla arytmier uppträder nästan alltid omedelbart eller kan påvisas på det första EKG som tas efter olyckan. I en studie med 480 patienter, varav 96 procent hade lågspänningsskada, observerades inga sena maligna arytmier. Troponin var tydligt förhöjt endast hos en patient som hade återupplivats efter ventrikelflimmer [3].

Även i en prospektiv multicenterstudie av 134 patienter med teoretiska riskfaktorer, såsom transthorakal strömbana, tetani, medvetandeförlust eller högspänning, utvecklade ingen en sen livshotande arytmi under 24 timmars övervakning [8]. Evidensen är dock huvudsakligen observationell och innehåller relativt få patienter med svåra högspänningsskador.

Muskel-, kärl- och njurskada

Djup muskelskada kan orsaka rabdomyolys, hyperkalemi, hypokalcemi, metabol acidos och myoglobinuri. Myoglobin, hypovolemi och vävnadshypoperfusion kan tillsammans leda till akut njurskada. Uttalad svullnad i slutna muskelloger kan orsaka kompartmentsyndrom.

Kärlskadan kan progrediera efter den initiala undersökningen. Endotelskada och trombos kan medföra fördröjd ischemi, medan nekrosgränsen kan utvecklas under flera dygn. Ett initialt palpabelt pulsstatus utesluter därför varken betydande mikrovaskulär skada eller senare kärlocklusion.

Både hyperkalemi från vävnadsnekros och mer sällsynt övergående hypokalemi har beskrivits efter högspänningsskada och åsknedslag. Elektrolyter ska därför följas vid svår skada, muskelsvaghet, EKG-förändringar eller omfattande vävnadspåverkan [9].

Klinisk bild

Omedelbara manifestationer

Patienten kan vara helt symtomfri eller presentera med:

• hjärtstopp eller palpitationer
• medvetandeförlust, konfusion eller amnesi
• andningsstillestånd eller hypoventilation
• bröstsmärta eller dyspné
• smärtsam tetani och oförmåga att släppa strömkällan
• lokal eller omfattande brännskada
• muskelsmärta, svullnad och mörk urin
• parestesier, svaghet eller fokal neurologi
• syn- eller hörselpåverkan
• skador efter fall eller kraftig muskelkontraktion.

Kontaktmärken ses ofta på händer och fötter men är inte säkra in- och utgångspunkter. Avsaknad av kontaktmärke utesluter inte strömgenomgång.

Brännskador

Hudskadan kan vara:

• en liten, blek eller kraterformad kontaktlesion
• delhuds- eller fullhudsbrännskada
• omfattande flamskada efter antända kläder
• cirkulär extremitets- eller thoraxbrännskada
• punktformiga metalliseringsskador
• ögon- och ansiktsbrännskada efter ljusbåge.

Brännskadans synliga yta är särskilt opålitlig vid högspänning. I en kohort med svåra högspänningsskador var fasciotomi och amputation vanliga trots varierande storlek på den kutana skadan [7].

Neurologiska manifestationer

Akut neurologisk påverkan kan bero på direkt strömskada, hypoxi efter hjärtstopp, kärlskada eller sekundärt trauma. Möjliga fynd är medvetandepåverkan, kramper, pares, ataxi, känselbortfall, neuropatisk smärta och autonom dysfunktion.

Ett övergående neurologiskt bortfall efter åsknedslag, särskilt slapp pares med kalla, cyanotiska extremiteter, kan vara keraunoparalys. Tillståndet beror sannolikt på övergående autonom och vaskulär dysfunktion och går ofta tillbaka inom timmar. Diagnosen får inte ställas förrän ryggmärgsskada, kärlskada, kompartmentsyndrom och elektrolytrubbning har övervägts.

Ögon, öron och munhåla

Ljusbåge kan orsaka fotokeratit med smärta, ljuskänslighet och tårflöde efter en symtomfri latens. Åsknedslag och huvudnära strömbana kan orsaka trumhinneperforation, hörselnedsättning, vestibulär dysfunktion, korneaskada, uveit eller katarakt.

Barn kan bita i en elkabel och få en djup brännskada i mungipa eller läpp. Skadan kan senare börja blöda när nekrotisk vävnad lossnar från läppartären, ofta flera dagar efter olyckan. Dessa skador ska bedömas av plastikkirurg, käkkirurg eller barnkirurg. Familjen ska få tydliga instruktioner om att omedelbart komprimera och söka akut vid blödning [10].

Initial handläggning

Säkerhet och prehospital vård

Räddaren får inte beröra patienten förrän strömkällan är frånkopplad. Högspänningsledningar och järnvägsanläggningar kan vara strömförande trots att de förefaller inaktiva. Ljusbåge kan uppstå utan direktkontakt. Frånkoppling och säkerhetsbesked måste lämnas av ansvarig nätägare eller räddningstjänst.

Efter frånkoppling gäller följande:

1. Bedöm medvetande och andning.
2. Starta hjärt-lungräddning och defibrillering enligt ordinarie algoritm vid hjärtstopp.
3. Ge syrgas vid hypoxemi eller kritisk sjukdom.
4. Immobilisera halsrygg och hantera som trauma när fall, explosion eller kastverkan kan ha förekommit.
5. Kyl en mindre termisk brännskada med svalt vatten, men undvik hypotermi. Omhänderta omfattande brännskador torrt och varmt.
6. Avlägsna ringar, klockor och åtsittande föremål tidigt.

Primär bedömning på sjukhus

Svårt skadade patienter handläggs enligt ABCDE.

A, luftväg: Bedöm ansikts- och halsbrännskada, sot, heshet, stridor, svullnad och samtidig brandröksexponering. Ren strömgenomgång ger inte i sig inhalationsskada, men ljusbåge kan antända kläder eller orsaka ansiktsbrännskada.

B, andning: Uteslut thoraxtrauma, pneumothorax och påverkan från cirkulär thoraxbrännskada. Andningsstillestånd kan bero på central påverkan eller tetanisk paralys.

C, cirkulation: Behandla hjärtstopp och instabil arytmi enligt ordinarie riktlinjer. Sätt grova infarter vid svår skada. Bedöm yttre blödning och sekundärt trauma innan hypotension tillskrivs brännskadan.

D, neurologi: Dokumentera Glasgow Coma Scale, pupiller, grov motorik och sensibilitet. Medvetandeförlust kan orsakas av arytmi, direkt neurologisk påverkan eller trauma.

E, exponering: Undersök hela hudkostymen, inklusive hårbotten, axiller, rygg, perineum, händer och fötter. Förebygg hypotermi.

flowchart TD
A["Säkerställ bruten ström<br>och egen säkerhet"] --> B["ABCDE, trauma- och<br>brännskadebedömning"]
B --> C["Hjärtstopp eller<br>instabil patient"]
C -->|"Ja"| D["HLR och stabilisering<br>enligt ordinarie riktlinjer"]
C -->|"Nej"| E["Anamnes, status<br>och 12-avlednings-EKG"]
E --> F["Högspänning, åska, medvetandeförlust,<br>EKG-förändring eller betydande skada"]
F -->|"Ja"| G["Övervakning, riktade prover,<br>bilddiagnostik och specialistkontakt"]
F -->|"Nej"| H["Lågspänning, opåverkad,<br>normalt EKG och normalt status"]
H --> I["Hemgång med skriftliga råd<br>och planerad uppföljning vid behov"]
G --> J["Upprepade neurovaskulära kontroller<br>och behandling av identifierade skador"]

Utredning och diagnostik

Anamnes

Dokumentera så långt möjligt:

• tidpunkt och plats
• uppskattad spänning
• växelström eller likström
• strömgenomgång, ljusbåge eller enbart flamskada
• kontaktpunkter och sannolik strömbana
• våt eller torr miljö
• kontaktens varaktighet
• om patienten fastnade eller kunde släppa
• medvetandeförlust, amnesi eller kramper
• palpitationer, bröstsmärta eller dyspné
• fallhöjd, kastverkan eller explosion
• graviditet
• pacemaker eller implanterbar defibrillator
• samsjuklighet och läkemedel
• arbetsrelaterad exponering och tillgängliga uppgifter från arbetsplatsen.

Klinisk undersökning

Utöver fullständigt traumastatus ska undersökningen omfatta:

• vitalparametrar och temperatur
• hjärt- och lungstatus
• fullständigt neurologiskt status vid neurologiska symtom
• inspektion av hud och uppskattning av bränd kroppsyta
• palpation av muskelloger
• aktiv och passiv rörlighet
• smärta vid passiv sträckning
• distal temperatur, kapillär återfyllnad och pulsar
• dopplersignal vid osäker perfusion
• syn, ögonstatus och hörsel vid huvudnära exponering
• munhåla hos barn och efter ansiktskontakt.

Neurovaskulärt status ska dokumenteras seriellt vid högspänningsskada eller svullen extremitet. En enstaka normal undersökning räcker inte.

EKG och rytmövervakning

Ta 12-avlednings-EKG vid:

• vuxen patient med sannolik strömgenomgång
• medvetandeförlust eller amnesi
• hjärtstopp, palpitationer, bröstsmärta eller dyspné
• misstänkt strömbana genom bröstkorgen
• högspänning eller åsknedslag
• betydande brännskada eller mjukdelsskada
• känd hjärtsjukdom
• pacemaker eller implanterbar defibrillator
• oklar skadebild.

Övervaka med kontinuerligt EKG vid hjärtstopp, medvetandeförlust, kliniskt relevant arytmi, nytillkommen EKG-förändring, cirkulatorisk påverkan eller allvarlig högspänningsskada. En observationsperiod på omkring 12 till 24 timmar används ofta för stabila riskpatienter, men ska anpassas efter fynd och skadegrad. Evidensen talar emot rutinmässig övervakning av asymtomatiska lågspänningspatienter med normalt EKG [8,11,12].

I en prospektiv serie med 212 lågspänningsolyckor sågs tidiga övergående överledningsrubbningar hos 4 procent. Minskad användning av rutinmässig övervakning medförde inga negativa utfall [11]. I en äldre kohort med 145 inlagda patienter fanns hjärtpåverkan redan vid ankomsten hos samtliga fyra som utvecklade en hjärtkomplikation [12].

Laboratorieprover

Prover behöver inte tas rutinmässigt hos en opåverkad patient efter kortvarig lågspänningskontakt med normalt status och normalt EKG.

Vid högspänning, betydande brännskada, mörk urin, muskelsmärta, svullnad, långvarig tetani, cirkulationspåverkan eller multitrauma bör följande övervägas:

• blodstatus
• natrium, kalium, kalcium och kreatinin
• kreatinkinas
• blodgas med laktat
• urinsticka och timdiures
• leverprover och koagulationsprover vid omfattande skada
• troponin vid bröstsmärta, EKG-förändring, hjärtstopp eller misstänkt myokardskada.

Kreatinkinas avspeglar muskelskada men är inte en hjärtspecifik riskmarkör. CK-MB bör inte användas rutinmässigt. Troponin har lågt utbyte hos asymtomatiska lågspänningspatienter och förutsäger inte arytmi [3,5]. Vid högspänningsskada kan seriella värden av kreatinkinas, myoglobin, kreatinin, kalium och syra-basstatus däremot bidra till att bedöma vävnadsskada och njurrisk.

Myoglobinuri misstänks vid brun eller röd urin och positiv urinsticka för hem utan motsvarande mängd erytrocyter i sedimentet.

Bilddiagnostik och kompletterande undersökningar

Bilddiagnostik styrs av skademekanism och status, inte av elskadan i sig.

• DT hjärna och halsrygg vid relevant fall, medvetandepåverkan eller neurologiska fynd.
• Trauma-DT vid högenergetiskt fall eller multitrauma.
• Röntgen vid fokal skelettsmärta eller misstänkt luxation.
• DT-angiografi eller kärlultraljud vid tecken till kärlskada.
• Ekokardiografi vid cirkulationssvikt, uttalad troponinstegring, kvarstående arytmi eller misstänkt strukturell hjärtskada.
• Pacemaker- eller defibrillatorkontroll vid symtom, onormal funktion eller betydande exponering nära aggregatet.
• Ögonläkarbedömning vid synsymtom, ögonskada, huvudnära kontaktpunkt eller uttalad ansiktsbrännskada.
• Öronbedömning vid hörselnedsättning, yrsel eller misstänkt trumhinneperforation.

Rutinmässig kataraktscreening efter alla elolyckor är inte motiverad. En dansk kohort med 14 112 skadade fann ingen generell ökad kataraktrisk, men katarakt är väl beskriven när strömmen passerat nära ögat eller skallen [13].

Differentialdiagnoser

Elolyckan kan vara orsaken till symtomen, men andra samtidiga tillstånd måste aktivt uteslutas.

Behandling

Hjärtstopp och arytmier

Hjärtstopp efter elolycka behandlas enligt ordinarie riktlinjer för hjärt-lungräddning. Ventrikelflimmer och pulslös ventrikeltakykardi defibrilleras utan dröjsmål. Elolycka är inte skäl att avbryta återupplivning tidigt. Samtidig andningsparalys kan kvarstå även efter att spontan cirkulation återkommit.

Behandla symtomgivande bradykardi, supraventrikulär takykardi, förmaksflimmer och ventrikulära arytmier enligt sedvanliga arytmialgoritmer. Korrigera hypoxi, acidos och elektrolytrubbningar.

Brännskada och sår

Kyl mindre, nyuppkomna termiska brännskador med svalt rinnande vatten, men undvik is och hypotermi. Täck rent och torrt efter kylning. Bedöm brännskadedjup och bränd kroppsyta, men kom ihåg att hudytan underskattar skadan vid högspänning.

Kontakta brännskadeenhet tidigt vid:

• högspänningsskada
• djup elektrisk brännskada
• brännskada i ansikte, hand, fot, genitalia eller över större led
• cirkulär brännskada
• omfattande bränd kroppsyta
• inhalationsskada
• samtidiga allvarliga trauman
• elektrisk munhåleskada hos barn
• betydande samsjuklighet.

Tetanusskydd bedöms och kompletteras enligt nationell rutin. Systemiska antibiotika ska inte ges profylaktiskt enbart för att skadan är elektrisk. Nekrotisk vävnad kräver kirurgisk bedömning, upprepade revisioner och senare rekonstruktion. Väldefinierad nekros excideras, men vid djup högspänningsskada kan den slutliga skadans omfattning utvecklas över tid.

Vätska, rabdomyolys och njurskydd

Patienter med omfattande brännskador behandlas enligt lokalt brännskadeprotokoll med balanserad kristalloid och täta kliniska kontroller. Vanliga formler baserade på bränd kroppsyta är mindre tillförlitliga vid elektrisk skada eftersom djup muskelskada inte syns i hudens procentuella utbredning.

Vid högspänningsskada rekommenderas individualiserad vätskebehandling med urinproduktion omkring 1 ml/kg/timme hos vuxna som initialt mål [4]. Vissa brännskadeprotokoll använder högre mål, upp till 1,5 till 2 ml/kg/timme, vid tydlig myoglobinuri, men detta måste vägas mot risken för övervätskning och kompartmentsyndrom [14].

Följ:

• timdiures
• vätskebalans
• blodtryck och perfusion
• kreatinin och kalium
• kreatinkinas och myoglobin när tillgängligt
• laktat och syra-basstatus
• tecken till lungödem och stigande vävnadstryck.

Mannitol och bikarbonat har begränsat vetenskapligt stöd och rekommenderas inte rutinmässigt [4]. Urinalkalisering kan övervägas vid uttalad myoglobinuri i samråd med bränn- eller intensivvårdsspecialist, men kräver kontroll av pH, natrium och joniserat kalcium. Njurersättningsbehandling ges på sedvanliga indikationer, exempelvis terapiresistent hyperkalemi, svår acidos, övervätskning eller uremiska komplikationer.

Kompartmentsyndrom och extremitetsskada

Misstänk kompartmentsyndrom vid tilltagande smärta, smärta vid passiv sträckning, hård svullnad, parestesier, motorisk svaghet eller försämrad perfusion. Pulslöshet är ett sent tecken. Djup elektrisk skada kan dessutom skada kärl och nerver utan klassisk symtombild.

Kirurgisk bedömning ska inte fördröjas i väntan på kreatinkinas eller tryckmätning när den kliniska bilden är övertygande. Tryckmätning kan stödja diagnostiken hos sövd, medvetandesänkt eller svårbedömd patient. Fasciotomi används för etablerat eller starkt misstänkt kompartmentsyndrom efter högspänningsskada. Eskarotomi är en annan åtgärd och används när en cirkulär fullhudsbrännskada mekaniskt begränsar ventilation eller distal cirkulation [15].

Profylaktisk fasciotomi hos alla högspänningsskadade är inte motiverad. Beslutet baseras på skademekanism, statusutveckling, muskelskada, perfusion och specialistbedömning.

Smärtlindring och övrig stödbehandling

Ge multimodal smärtlindring anpassad efter skadans omfattning, njurfunktion och cirkulation. Neuropatisk smärta kan kräva annan behandling än nociceptiv brännskadesmärta. Omfattande brännskador kräver temperaturkontroll, nutritionsstöd, trombosprofylax och rehabilitering enligt brännskadeenhetens rutiner.

Åsknedslag

Åsknedslag skiljer sig från industriell högspänning genom mycket kort kontakttid och möjlig ytlig strömspridning över huden. Ett offer leder inte ström vidare och kan beröras omedelbart när platsen är säker.

Vid flera skadade tillämpas omvänd prioritering: personer utan livstecken kan ha behandlingsbart hjärt- eller andningsstillestånd och ska prioriteras för omedelbar återupplivning [16]. Detta avviker från vanlig traumaprioritering.

Efter åsknedslag ska särskild uppmärksamhet riktas mot:

• hjärt- och andningsstillestånd
• kvarstående andningsparalys
• neurologiska bortfall och keraunoparalys
• trumhinneperforation och hörselnedsättning
• ögonskada
• fall- och tryckvågstrauma
• rabdomyolys och elektrolytrubbning
• hypotermi.

Lichtenbergfigurer är övergående, ormbunksliknande hudmarkeringar som starkt talar för åsknedslag men inte är brännskador och inte behöver lokal behandling. Många åskrelaterade symtom går tillbaka spontant, men långvariga neurologiska och neuropsykologiska besvär förekommer [17].

Graviditet

Elolycka under graviditet kan orsaka spontanabort, placentaavlossning, fosterarytmi, fosterdöd eller fetal brännskada, även när modern har begränsade symtom. Underlaget består huvudsakligen av fallrapporter och små serier, vilket gör den exakta risken svår att uppskatta [18].

Modern stabiliseras först. Nödvändig bilddiagnostik ska inte fördröjas av graviditeten. Kontakta obstetriker tidigt. Vid viabel graviditet rekommenderas elektronisk fosterövervakning i minst 4 timmar efter trauma. Fortsatt observation i minst 24 timmar är motiverad vid vaginal blödning, buksmärta, uterusömhet, regelbundna kontraktioner, vattenavgång, avvikande fosterhjärtfrekvens eller allvarlig skademekanism [19]. RhD-negativa patienter bedöms avseende anti-D-profylax enligt obstetrisk rutin.

Barn

Barn med kortvarig kontakt med hushållsspänning, normalt status och inga riskfaktorer har mycket låg risk för arytmi. I en kohort med 151 barn observerades ingen elrelaterad arytmi under övervakning och inga betydande sena utfall [20]. EKG och övervakning bör dock göras vid medvetandeförlust, tetani, våt hud, misstänkt transthorakal strömbana, symtom eller betydande brännskada.

Särskild uppmärksamhet krävs vid munhåleskada, sondskada, misstänkt icke olycksrelaterad skada och falltrauma. Små barn kan inte alltid redogöra för kontakttid eller symtom.

Konduktivt elvapen

Hos en vaken, opåverkad och asymtomatisk person efter kort exponering med konduktivt elvapen finns inget stöd för rutinmässigt EKG, blodprover eller långvarig hjärtövervakning. Detta gäller exponeringar upp till 15 sekunder i studerad litteratur [21].

Bedöm i stället:

• falltrauma och skallskada
• sondens placering och penetrationsdjup
• agiterat tillstånd, intoxikation eller psykiatrisk orsak
• hypertermi och långvarig fysisk kamp
• graviditet och relevant samsjuklighet.

Sonder i öga, ansikte, hals, genitalia eller nära större kärl och leder kräver specialistbedömning. Avvikande vitalparametrar eller medvetandestatus får inte tillskrivas vapnet utan fullständig differentialdiagnostik.

Inläggning och utskrivning

Indikationer för inläggning eller fortsatt observation

Överväg inläggning vid:

• högspänning eller åsknedslag
• hjärtstopp eller medvetandeförlust
• kliniskt relevant EKG-förändring eller arytmi
• bröstsmärta, dyspné eller cirkulationspåverkan
• betydande brännskada
• djup kontaktpunkt eller misstänkt muskelskada
• rabdomyolys, myoglobinuri eller njurpåverkan
• elektrolytrubbning
• neurologiskt bortfall
• kompartmentsyndrom eller hotad extremitet
• sekundärt trauma
• graviditet med viabelt foster
• osäker anamnes, bristande hemförhållanden eller behov av upprepad bedömning.

Kriterier som talar för säker hemgång

En vuxen patient kan i regel skrivas hem efter lågspänningsolycka om samtliga följande förutsättningar är uppfyllda:

• patienten är opåverkad och cirkulatoriskt stabil
• ingen medvetandeförlust eller hjärtstopp har förekommit
• inga kvarstående hjärt-, neurologiska eller muskuloskeletala symtom finns
• 12-avlednings-EKG är normalt
• ingen betydande brännskada eller djup mjukdelsskada föreligger
• inget relevant sekundärt trauma misstänks
• uppföljning och återkomst är praktiskt möjliga.

Fördröjda maligna arytmier hos denna grupp är mycket sällsynta, och rutinmässig inläggning ger sannolikt ingen nytta [3,5,8,11].

Skriftlig information ska ange att patienten ska söka akut vid svimning, palpitationer, bröstsmärta, dyspné, mörk urin, minskad urinproduktion, tilltagande muskelsmärta, svullnad, svaghet, känselbortfall eller försämrad distal cirkulation.

Uppföljning och prognos

Prognosen efter en okomplicerad lågspänningsolycka är vanligen god. Efter högspänningsskada styrs prognosen av hjärtstopp, hypoxisk hjärnskada, bränd kroppsyta, djup muskelskada, akut njurskada, infektion, amputation och sekundärt trauma [6,7].

Uppföljningen bör anpassas efter den initiala skadan:

• sårkontroll vid kontakt- eller brännskada
• handkirurgisk eller plastikkirurgisk uppföljning vid hand-, nerv- eller munhåleskada
• neurologisk bedömning vid kvarstående svaghet, parestesier, huvudvärk eller yrsel
• ögon- eller öronuppföljning vid huvudnära skada eller motsvarande symtom
• fysioterapi och arbetsterapi efter muskuloskeletal skada
• rehabiliteringsmedicin efter omfattande högspänningsskada
• psykologiskt stöd vid ångest, posttraumatiska symtom eller arbetsrelaterad funktionsnedsättning
• företagshälsovård och arbetsmiljöutredning efter arbetsolycka.

En dansk registerstudie med 14 112 elskador fann ökad förekomst av huvudvärk, migrän, yrsel, epilepsi, känselstörning, nervrots- och plexuspåverkan samt mononeuropati efter elolycka. De flesta diagnoser ställdes under de första sex månaderna, men senare debut kunde inte uteslutas [22]. En tidigare dansk kohort visade på liknande sätt ökad sjukhuskontakt för perifer nervsjukdom, migrän, yrsel och epilepsi [23].

Långvariga symtom kan omfatta neuropatisk smärta, trötthet, sömnproblem, koncentrationssvårigheter, minnesbesvär, irritabilitet, depression och posttraumatiska symtom. Evidensen är begränsad av selekterade patientgrupper, retrospektiva upplägg och avsaknad av objektiva fynd hos vissa patienter. Besvären ska ändå tas på allvar och utredas utifrån symtombild. Tidig dokumentation av akut neurologiskt och psykiskt status underlättar senare sambandsbedömning [24].

Varje arbetsrelaterad elolycka bör följas av utredning av olycksorsak och förebyggande åtgärder. Medicinsk handläggning ersätter inte arbetsmiljöanmälan, elsäkerhetsutredning eller lokal avvikelsehantering.

Källor

1. Koumbourlis AC. Electrical injuries. Critical Care Medicine 2002. PMID: 12528784
2. Tondel M, Blomqvist A, Jakobsson K m.fl. Immediate and delayed outcomes after electrical injury. A guide for clinicians. Läkartidningen 2016. PMID: 27922701
3. Pilecky D, Vamos M, Bogyi P m.fl. Risk of cardiac arrhythmias after electrical accident: a single-center study of 480 patients. Clinical Research in Cardiology 2019. PMID: 30771067
4. Culnan DM, Farner K, Bitz GH m.fl. Volume Resuscitation in Patients With High-Voltage Electrical Injuries. Annals of Plastic Surgery 2018. PMID: 29461290
5. Ahmed J, Stenkula C, Omar S m.fl. Patient outcomes after electrical injury: a retrospective study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2021. PMID: 34362435
6. Tiryaki Ç, Haksal MC, Yazıcıoğlu MB m.fl. Factors affecting mortality among victims of electrical burns. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi 2017. PMID: 28530776
7. Koenig V, Lumenta D, Joestl J m.fl. High-Voltage Injuries and Train Surfing: A 30-Year Review of Epidemiology, Treatment, and Outcomes. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40363951
8. Bailey B, Gaudreault P, Thivierge RL. Cardiac monitoring of high-risk patients after an electrical injury: a prospective multicentre study. Emergency Medicine Journal 2007. PMID: 17452703
9. Baker MB, Binda DD, Nozari A m.fl. The Silent Threat of Hypokalemia after High Voltage Electrical Injuries: A Case Study and Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38792394
10. Thomas SS. Electrical burns of the mouth: still searching for an answer. Burns 1996. PMID: 8634122
11. Blackwell N, Hayllar J. A three year prospective audit of 212 presentations to the emergency department after electrical injury with a management protocol. Postgraduate Medical Journal 2002. PMID: 12151571
12. Arrowsmith J, Usgaocar RP, Dickson WA. Electrical injury and the frequency of cardiac complications. Burns 1997. PMID: 9568327
13. Kaergaard A, Nielsen KJ, Carstensen O m.fl. Electrical injury and the long-term risk of cataract: A prospective matched cohort study. Acta Ophthalmologica 2023. PMID: 35894089
14. Datta PK, Roy Chowdhury S, Aravindan A m.fl. Medical and Surgical Care of Critical Burn Patients: A Comprehensive Review of Current Evidence and Practice. Cureus 2022. PMID: 36540501
15. Wong L, Spence RJ. Escharotomy and fasciotomy of the burned upper extremity. Hand Clinics 2000. PMID: 10791164
16. Davis C, Engeln A, Johnson EL m.fl. Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of lightning injuries: 2014 update. Wilderness and Environmental Medicine 2014. PMID: 25498265
17. Hawkins E, Gostigian G, Diurba S. Lightning Strike Injuries. Emergency Medicine Clinics of North America 2024. PMID: 38925781
18. Sparić R, Malvasi A, Nejković L m.fl. Electric shock in pregnancy: a review. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2016. PMID: 25612467
19. Jain V, Chari R, Maslovitz S m.fl. Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2015. PMID: 26334607
20. Bailey B, Gaudreault P, Thivierge RL m.fl. Cardiac monitoring of children with household electrical injuries. Annals of Emergency Medicine 1995. PMID: 7741337
21. Vilke G, Chan T, Bozeman WP m.fl. Emergency Department Evaluation After Conducted Energy Weapon Use: Review of the Literature for the Clinician. Journal of Emergency Medicine 2019. PMID: 31500994
22. Nielsen KJ, Carstensen O, Kærgaard A m.fl. Neurological symptoms and disorders following electrical injury: A register-based matched cohort study. PLOS One 2022. PMID: 35235596
23. Grell K, Meersohn A, Schüz J m.fl. Risk of neurological diseases among survivors of electric shocks: a nationwide cohort study, Denmark, 1968-2008. Bioelectromagnetics 2012. PMID: 22278991
24. Wesner ML, Hickie J. Long-term sequelae of electrical injury. Canadian Family Physician 2013. PMID: 24029506