Natrium är den elektrolyt som avgör plasmans osmolalitet och som huvudsakligen speglar kroppens vattenbalans snarare än det totala natriuminnehållet. Avvikande natriumvärden är bland de vanligaste elektrolytrubbningarna i sjukvården och kan vara både orsak till och följd av allvarlig sjukdom.
Indikation
Natrium ingår i praktiskt taget alla elektrolytpaneler och beställs vid oklar konfusion, kramper, medvetandesänkning, misstänkt vätskerubbning (dehydrering, övervätskning), vid uppföljning av diuretikabehandling, hjärtsvikt, njursvikt och leverscirros, samt vid utredning av SIADH och diabetes insipidus.
Fysiologisk bakgrund
Natrium är den dominerande extracellulära katjonen och avgör tillsammans med vatten plasmans osmolalitet. Regleringen sker primärt via ADH (vasopressin), som styr njurens vattenreabsorption som svar på förändrad osmolalitet, samt via renin-angiotensin-aldosteronsystemet, som styr natriumretention som svar på förändrad volymstatus. Eftersom ADH-systemet är mycket känsligt och snabbverkande blir plasmanatrium i praktiken framför allt ett mått på relationen mellan kroppsvatten och natrium — hypo- och hypernatremi handlar därför oftast om en vattenrubbning, inte primärt om för lite eller för mycket natrium i kroppen.
Provtagning och preanalys
Venöst plasma- eller serumprov, inget fasteskrav. Provet är stabilt men bör inte tas nedströms om en infusion med natriumhaltig vätska i samma extremitet, vilket ger falskt förhöjda värden. Vid mycket höga glukos- eller lipidnivåer kan pseudohyponatremi uppstå beroende på analysmetod (se Felkällor).
Referensintervall
Vuxna: 137–145 mmol/L (svagt metodberoende). Hyponatremi definieras som <137 mmol/L, svår hyponatremi vanligen som <125 mmol/L. Hypernatremi definieras som >145 mmol/L. Använd alltid lokalt laboratoriums angivna referensintervall.
Tolkning
Förhöjda värden
Hypernatremi orsakas nästan alltid av nettoförlust av fritt vatten som inte kompenserats: otillräckligt vattenintag (äldre, medvetslösa, nedsatt törstkänsla), ökade extrarenala förluster (feber, svettning, diarré, brännskador), diabetes insipidus (central eller nefrogen) med stora mängder utspädd urin, samt iatrogent vid tillförsel av hyperton natriumlösning. Hypernatremi speglar praktiskt taget alltid vattenbrist, sällan natriumöverskott.
Sänkta värden
Hyponatremi klassificeras efter volymstatus: hypovolem hyponatremi (GI-förluster, diuretikabehandling, Addison), euvolem hyponatremi (SIADH, hypotyreos, kortisolbrist, polydipsi, "tea and toast"-syndrom, öl-drickare-hyponatremi) och hypervolem hyponatremi (hjärtsvikt, levercirros, nefrotiskt syndrom, njursvikt — där kroppens totala natrium faktiskt är ökat men vattnet ökat ännu mer). Tiaziddiuretika är en av de vanligaste orsakerna till kliniskt signifikant hyponatremi, särskilt hos äldre kvinnor.
Felkällor och interferens
Pseudohyponatremi kan uppstå vid uttalad hyperlipidemi eller hyperproteinemi om natrium mäts med indirekt potentiometri, eftersom vattenfasen av provet då utgör en mindre andel av volymen — problemet undviks med direkt potentiometri (används vid blodgasanalys). Hyperglykemi ger en verklig, dilutionsbetingad sänkning av natrium (cirka 1,6–2,4 mmol/L sänkning per 5,5 mmol/L glukosstegring över normalt) genom osmotisk vattenförskjutning, vilket bör korrigeras för vid tolkning ("korrigerat natrium"). Provtagning nedströms en pågående intravenös infusion ger missvisande resultat.
Vidare utredning
Vid hyponatremi bör volymstatus bedömas kliniskt, urin-natrium och urin-osmolalitet analyseras för att skilja SIADH från andra orsaker, samt sköldkörtel- och kortisolstatus kontrolleras vid oklar euvolem hyponatremi. Vid hypernatremi bör orsaken till vattenförlusten identifieras och urinvolym/urinosmolalitet bedömas vid misstanke om diabetes insipidus. Korrektionstakten vid både hypo- och hypernatremi måste begränsas (i regel <8–10 mmol/L per dygn) för att undvika osmotiskt demyeliniseringssyndrom respektive hjärnödem.
Sammanfattning
Natrium speglar primärt vattenbalans snarare än natriummängd, och tolkningen kräver alltid bedömning av volymstatus. Korrektionen måste ske kontrollerat oavsett riktning, eftersom för snabb korrigering av kronisk hypo- eller hypernatremi kan orsaka allvarlig neurologisk skada.
Källor
- Spasovski G m.fl. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014. PMID: 24569125
- Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000. PMID: 10816188
- Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000. PMID: 10816191
- Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw Hill.
