Burnt-out typ 2-diabetes: bakgrund och handläggning

Sammanfattning

Burnt-out typ 2-diabetes är ett kliniskt fenomen vid avancerad kronisk njursjukdom, framför allt vid njursvikt med dialys, där tidigare hyperglykemi avtar, behovet av glukossänkande läkemedel minskar och hypoglykemier kan uppträda. Begreppet saknar en enhetlig diagnostisk definition. En ofta använd forskningsdefinition är HbA1c under 48 mmol/mol (6,5 procent) utan glukossänkande behandling i minst 6 månader. Tillståndet innebär inte att diabetes har botats. Patienten har kvar sin diabetesdiagnos, sina komplikationer och sin kardiovaskulära risk. Dessutom kan HbA1c vara falskt lågt på grund av anemi, förkortad erytrocytöverlevnad, erytropoesstimulerande behandling, järnbehandling, transfusioner och protein-energy wasting [1-3].

Misstänkt burnt-out diabetes ska därför inte diagnostiseras utifrån ett enstaka lågt HbA1c. Handläggningen ska i första hand besvara tre frågor: förekommer faktisk hypoglykemi, finns dold hyperglykemi trots lågt HbA1c och finns en bakomliggande katabol sjukdom, undernäring eller annan behandlingsbar orsak? Kontinuerlig glukosmätning, alternativt strukturerad kapillär glukosmätning på både dialysdagar och dialysfria dagar, är ofta mer kliniskt informativ än HbA1c. Prioritera att eliminera hypoglykemi, seponera olämpliga läkemedel och anpassa insulin till födointag och dialysmönster. Acceptera mindre strikt glukoskontroll hos sköra patienter. Vid kvarstående behandlingskrävande hyperglykemi bör läkemedel med låg hypoglykemirisk väljas när det är möjligt.

Bakgrund och epidemiologi

Begrepp och avgränsning

Burnt-out diabetes beskriver ett regressivt glykemiskt förlopp hos en person med etablerad diabetes. Fenomenet har framför allt beskrivits hos personer med långvarig typ 2-diabetes och njursvikt, vanligen i övergången till eller under dialysbehandling. Det typiska förloppet är:

• sjunkande HbA1c
• minskat behov av insulin eller andra glukossänkande läkemedel
• normala eller låga uppmätta glukosvärden
• återkommande symtomatiska eller asymtomatiska hypoglykemier
• ibland fullständig utsättning av glukossänkande behandling.

Begreppet är deskriptivt och är varken en separat diabetestyp eller en formell diagnos. Det ska inte likställas med remission av typ 2-diabetes. Remission förutsätter tillförlitligt dokumenterad normoglykemi utan läkemedel och används främst efter viktminskning eller annan intervention. Vid avancerad njursjukdom är både glukoshomeostasen och HbA1c-mätningen störda, vilket gör en sådan slutsats osäker.

Äldre studier har rapporterat HbA1c under 42 mmol/mol (6 procent) hos ungefär 30 till 40 procent av personer med diabetes i hemodialys. Denna andel kan inte utan vidare betraktas som prevalensen av äkta burnt-out diabetes eftersom lågt HbA1c även speglar anemi, behandling med erytropoesstimulerande läkemedel, transfusioner och undernäring [1]. Nyare litteratur anger att cirka 15 till 20 procent kan uppfylla en striktare definition med HbA1c under 48 mmol/mol utan glukossänkande behandling i minst 6 månader, men även denna definition bygger på en biomarkör med låg tillförlitlighet vid njursvikt [2].

I en studie där diagnosen baserades på HbA1c uppskattades prevalensen till 20,7 procent. När både HbA1c och glykerat albumin beaktades minskade den till 5,4 procent [4]. Detta illustrerar att prevalensen beror mer på definition och mätmetod än på en klart avgränsad biologisk entitet.

Varför fenomenet är kliniskt viktigt

Burnt-out diabetes kan först uppfattas som gynnsamt eftersom insulinbehovet minskar. I praktiken är det ofta en varningssignal. Lågt HbA1c i dialyspopulationen kan vara markör för:

• återkommande hypoglykemi
• låg energi- och proteintillförsel
• viktnedgång och sarkopeni
• inflammation eller infektion
• anemi och förändrad erytrocytomsättning
• avancerad samsjuklighet
• kort förväntad överlevnad.

Hypoglykemi under övergången till dialys är prognostiskt ogynnsamt. I en kohort med 30 156 personer med diabetes var hypoglykemirelaterad sjukhusvård före dialysstart associerad med 25 procent högre mortalitet efter dialysstart. Risken ökade med antalet vårdtillfällen och var mer än fördubblad efter minst tre hypoglykemirelaterade inläggningar [5].

Det motsatta problemet är att ett falskt lågt HbA1c kan leda till att verklig hyperglykemi förbises. I en prospektiv pilotstudie med 20 hemodialyspatienter som uppfyllde kriterier för burnt-out diabetes visade kontinuerlig glukosmätning högre medelglukos, mindre tid inom målområdet och längre tid i hyperglykemi än hos hemodialyspatienter utan diabetes. HbA1c och fruktosamin skilde inte grupperna åt, medan glykerat albumin var högre i gruppen med tidigare diabetes [3].

Evidensens begränsningar

Det saknas randomiserade behandlingsstudier specifikt inriktade på burnt-out diabetes. Kunskapsunderlaget består huvudsakligen av observationsstudier, mindre fysiologiska studier, studier av kontinuerlig glukosmätning och extrapolering från riktlinjer för diabetes vid kronisk njursjukdom. Internationella riktlinjer rekommenderar individualiserade glykemiska mål och betonar att HbA1c blir mindre tillförlitligt vid CKD G4 till G5 och dialys [6,7].

Patofysiologi

Fenomenet uppkommer genom en varierande kombination av minskad insulinelimination, minskad glukosproduktion, förändrad insulinresistens, läkemedelsackumulation, otillräckligt födointag och dialysrelaterade effekter.

Minskad elimination av insulin

Njuren metaboliserar en betydande del av cirkulerande insulin och en särskilt stor andel av exogent insulin, eftersom subkutant tillfört insulin inte genomgår samma hepatiska förstapassage som endogent insulin. När GFR närmar sig 15 till 20 ml/min/1,73 m² minskar den renala insulinclearance tydligt. Insulinets verkningstid kan då förlängas och tidigare väl fungerande doser ge sen eller nattlig hypoglykemi [1].

Även den hepatiska insulineliminationen kan minska vid uremi. Dialys kan delvis återställa leverns clearance och samtidigt förbättra perifer insulinkänslighet. Nettoeffekten är svår att förutsäga och insulinbehovet kan skilja sig mellan dialysdagar och dialysfria dagar.

Avancerad njursjukdom och insulinbehandling är oberoende riskfaktorer för allvarlig hypoglykemi. I en stor kohort av amerikanska veteraner var eGFR under 30 ml/min/1,73 m² associerat med mer än fördubblad risk för allvarlig hypoglykemi jämfört med eGFR minst 90. Insulinbehandling var också associerad med mer än fördubblad risk. Kombinationen insulin och eGFR under 30 gav ungefär fem gånger högre risk än frånvaro av insulinbehandling och normal njurfunktion [8].

Minskad renal glukosproduktion

Njuren bidrar under fasta med en betydande del av den endogena glukosproduktionen. Vid förlust av fungerande njurparenkym minskar den renala glukoneogenesen. Förmågan att häva en hypoglykemi försämras ytterligare av:

• minskade glykogendepåer vid undernäring
• nedsatt hormonell motreglering
• autonom neuropati
• leversjukdom
• sepsis eller annan akut sjukdom
• alkoholintag.

Detta kan ge långdragna hypoglykemier även efter att ett måltidsutlöst insulinöverskott borde ha klingat av.

Uremi, insulinresistens och dialys

Uremi medför ofta uttalad insulinresistens genom inflammation, oxidativ stress, fysisk inaktivitet och störd intracellulär insulinsignalering. Samtidigt kan beta-cellsfunktionen vara nedsatt. Avancerad njursjukdom ger därför inte alltid lägre glukos. En del patienter har kvarstående eller tilltagande hyperglykemi och kan behöva insulin trots låg GFR [8].

När dialys inleds avlägsnas uremiska substanser och insulinkänsligheten kan förbättras. För vissa patienter blir förbättringen abrupt, vilket bidrar till minskat insulinbehov. Dialys kan samtidigt avlägsna eller adsorbera insulin, vilket hos andra patienter ger hyperglykemi efter behandlingen. Burnt-out diabetes ska därför inte förstås som en enhetlig insulinöverkänslighet.

Undernäring, inflammation och skörhet

Protein-energy wasting är vanligt vid njursvikt och innefattar minskat energi- och proteinintag, systemisk inflammation, katabolism, muskelförlust och ibland fettförlust. Bidragande orsaker är uremisk anorexi, illamående, kostrestriktioner, depression, infektion, hjärtsvikt, gastrointestinal sjukdom och näringsförluster under dialys. Tillståndet är associerat med sjukhusvård och hög mortalitet [9].

Minskad kroppsvikt och förlust av visceralt fett kan förbättra insulinkänsligheten. Samtidigt minskar leverns glykogenreserver och substrattillgången för glukoneogenes. Hos äldre personer kan skörhet, sarkopeni och viktnedgång ändra typ 2-diabetes från ett progressivt till ett regressivt glykemiskt förlopp. Detta kan inträffa även utan njursvikt, men är särskilt vanligt när skörhet kombineras med avancerad njursjukdom [10].

Hemodialys

Under hemodialys kan glukos passera till dialysvätskan. Även med glukosinnehållande dialysat, vanligen omkring 5,5 mmol/l, kan plasmaglukos sjunka. Andra mekanismer är glukosupptag i erytrocyter, förbättrad insulinkänslighet och otillräckligt födointag före eller under behandlingen. Uppskattningsvis 15 till 30 g glukos kan förloras under en session [11].

Efter dialys kan glukos stiga genom motreglering, måltid, förbättrad aptit och minskad cirkulerande insulinkoncentration. Kombinationen av intradialytisk glukossänkning och postdialytisk hyperglykemi har kallats glykemisk instabilitet. Hypoglykemin är ofta asymtomatisk, särskilt vid autonom neuropati [11,12].

Peritonealdialys

Vid peritonealdialys absorberas glukos kontinuerligt från dialysvätskan. Den dagliga tillförseln kan uppgå till 100 till 300 g glukos beroende på dialysordination och peritoneal transport. Detta kan maskera ett minskat endogent insulinbehov och ge uttalad postexchange-hyperglykemi [13].

Byte till icodextrin eller annan glukossparande regim kan snabbt minska glukosexponeringen. Om insulinbehandlingen inte anpassas kan hypoglykemi uppkomma. Omvänt kan behovet av hyperton glukoslösning vid vätskeöverbelastning öka insulinbehovet. Peritonealdialyspatientens glykemiska behandling ska därför alltid kopplas till den aktuella dialysordinationen [13,14].

Klinisk bild

Typiska presentationer

Burnt-out diabetes upptäcks vanligen på något av följande sätt:

1. HbA1c sjunker successivt trots oförändrad eller reducerad behandling.
2. Patienten får återkommande låga kapillära glukosvärden.
3. Insulinbehovet minskar tydligt i samband med sjunkande GFR eller dialysstart.
4. Patienten slutar självmant ta insulin eftersom måltider hoppas över eller hypoglykemier uppträder.
5. Hypoglykemi upptäcks under dialys.
6. Ett lågt HbA1c noteras hos en patient med anemi, viktnedgång eller erytropoesstimulerande behandling.
7. Kontinuerlig glukosmätning visar en blandbild med nattlig eller intradialytisk hypoglykemi och postprandiell eller postdialytisk hyperglykemi.

Hypoglykemisymtom

Adrenerga symtom omfattar svettning, tremor, hunger, hjärtklappning och oro. Neuroglykopena symtom omfattar koncentrationssvårigheter, synstörning, förvirring, dysartri, beteendeförändring, kramper och medvetandesänkning.

Symtomen kan vara diskreta eller saknas vid:

• autonom neuropati
• upprepade hypoglykemier
• hög ålder
• kognitiv sjukdom
• beta-blockad
• sömn
• pågående hemodialys.

Intradialytisk hypotension, trötthet, illamående och konfusion kan felaktigt tillskrivas dialysen när orsaken är hypoglykemi.

Tecken som talar för samtidig katabolism

Följande fynd ska väcka misstanke om att det låga glukosläget är en del av allmän sjuklighet snarare än en isolerad följd av minskad insulinclearance:

• oavsiktlig viktnedgång
• minskat födointag
• sjunkande muskelmassa eller handgreppsstyrka
• lågt eller fallande serumalbumin
• lågt urea eller kreatinin i förhållande till dialysstatus och muskelmassa
• stigande CRP
• svårbehandlad anemi
• återkommande infektioner
• depression eller kognitiv försämring.

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

Utredningen ska inte försöka bekräfta ett etikettbegrepp enbart med HbA1c. Målet är att klassificera patientens faktiska glukosmönster och identifiera behandlingsbara orsaker.

En praktisk arbetsdefinition är:

• etablerad typ 2-diabetes
• avancerad kronisk njursjukdom, vanligen CKD G4 till G5 eller dialys
• tydligt minskat eller upphört behov av glukossänkande behandling
• HbA1c under 48 mmol/mol, ofta under 42 mmol/mol
• dokumenterade normala eller låga glukosvärden under minst flera veckor.

Definitionen ska kompletteras med direkt glukosmätning. HbA1c under 48 mmol/mol utan läkemedel i minst 6 månader har använts i forskning, men fångar inte patienter med falskt lågt HbA1c och dold hyperglykemi [2,3].

flowchart TD
A["Tidigare typ 2-diabetes<br>och sjunkande HbA1c eller insulinbehov"] --> B["Gå igenom läkemedel,<br>födointag, vikt och dialysordination"]
B --> C["Mät glukos strukturerat<br>eller använd CGM"]
C --> D["Hypoglykemi<br>under 3,9 mmol/l"]
D -->|"Ja"| E["Reducera eller pausa behandling<br>och utred bakomliggande orsak"]
D -->|"Nej"| F["Bedöm hyperglykemi,<br>variabilitet och symtom"]
F --> G["HbA1c stämmer<br>med direkt glukosmätning"]
G -->|"Nej"| H["Styr efter CGM eller glukosprofil<br>inte enbart efter HbA1c"]
G -->|"Ja"| I["Individualisera mål<br>och fortsatt uppföljning"]
E --> J["Bedöm undernäring, infektion,<br>lever- och binjurefunktion"]
H --> I
J --> I

Anamnes

Dokumentera:

• tidigare diabetesduration, behandling och komplikationer
• hypoglykemier, inklusive nattliga episoder och behov av hjälp
• relation till dialysdag, måltider och fysisk aktivitet
• aktuell insulindos, injektionstid och faktisk följsamhet
• läkemedel som kan orsaka eller maskera hypoglykemi
• aptit, måltidsmönster, alkohol och gastrointestinala symtom
• viktförändring under 3 till 6 månader
• infektionstecken, feber, nattsvettning och malignitetssymtom
• förändrad peritonealdialysordination
• nyligen insatt järnbehandling, erytropoesstimulerande behandling eller transfusion.

Kontrollera alltid om doseringen följt sjunkande GFR. Långverkande sulfonureider och aktiva metaboliter kan ge utdragen hypoglykemi vid njursvikt. Insulin kan fortsätta verka längre än patienten och vårdgivaren förväntar sig.

Direkt glukosmätning

Strukturerad kapillär mätning kan omfatta glukos:

• före och 2 timmar efter huvudmåltider
• vid sänggående
• omkring klockan 02 till 03 vid misstänkt nattlig hypoglykemi
• före, under och efter hemodialys
• vid symtom
• efter förändrad insulin- eller dialysordination.

För hemodialyspatienter bör minst en dialysdag och en dialysfri dag jämföras. Enstaka fastevärden räcker inte eftersom den största avvikelsen kan vara intradialytisk, postprandiell eller nattlig.

Kontinuerlig glukosmätning

CGM är särskilt värdefull när:

• HbA1c inte överensstämmer med kapillära glukosvärden
• hypoglykemi misstänks men inte fångas
• patienten använder insulin
• glukos varierar mellan dialysdagar och dialysfria dagar
• peritonealdialysordinationen ändras
• patienten har nedsatt hypoglykemimedvetenhet.

CGM visar medelglukos, tid inom målområde, tid under målområde och glukosvariabilitet. För äldre eller högriskpatienter med avancerad njursjukdom har expertbaserade mål som tid inom 3,9 till 10,0 mmol/l över 50 procent och tid under 3,9 mmol/l under 1 procent föreslagits. Dessa mål är inte validerade mot hårda utfall i dialyspopulationen och ska individualiseras [2].

Sensorn kan vara mindre exakt vid snabbt förändrade glukosnivåer, uttalade vätskeskiften och hypoglykemi. Oväntade låga värden bör verifieras med kapillärt eller venöst glukos, särskilt om symtom saknas. Placera inte sensor på armen med arteriovenös fistel eller graft [2].

Vid peritonealdialys med icodextrin får glukosmätare som bygger på GDH-PQQ-metodik inte användas. Maltosmetaboliter kan ge falskt höga glukosvärden och leda till livshotande överdosering av insulin [11].

HbA1c och alternativa markörer

Järn och erytropoesstimulerande läkemedel kan sänka HbA1c utan att medelglukos förändras. I en prospektiv studie sjönk HbA1c från 57 till 53 mmol/mol efter intravenöst järn och från 56 till 49 mmol/mol efter erytropoesstimulerande behandling, trots oförändrat uppmätt medelglukos [15].

Glykerat albumin kan vara ett komplement när HbA1c är svårtolkat. En metaanalys med 25 932 dialyspatienter med diabetes fann ett samband mellan högre glykerat albumin och total mortalitet, men inte ett statistiskt säkerställt samband med kardiovaskulär mortalitet [16]. Markören saknar dock allmänt accepterade behandlingsmål och ska inte användas okritiskt vid hypoalbuminemi.

Laboratorieutredning

Anpassa omfattningen efter kliniken. Vanliga prover är:

• blodstatus med MCV och retikulocyter
• ferritin och transferrinmättnad
• CRP
• albumin
• natrium, kalium och bikarbonat
• leverstatus och PK(INR) vid misstänkt leversvikt
• TSH
• morgonkortisol vid klinisk misstanke om binjurebarksvikt
• vitamin B12 och folat
• kompletterande infektions- eller malignitetsutredning vid indikation.

Vid dokumenterad spontan hypoglykemi utan insulin eller sekretagog ska provtagning under episoden övervägas med venöst glukos, insulin, C-peptid och vid behov analys av sulfonureider. Endogen hyperinsulinism är ovanlig i denna population men ska inte avfärdas om insulin och C-peptid är inadekvat höga under verifierad hypoglykemi.

Bedömning av nutrition och skörhet

Registrera viktutveckling, torrvikt, BMI, midjemått när relevant, födointag och funktion. Bedöm muskelstyrka, gånghastighet, fall, ADL och kognition. Serumalbumin är en prognostisk markör men inte ett isolerat mått på nutrition eftersom det påverkas av inflammation och vätskestatus.

Differentialdiagnoser

Diabetesketoacidos och hyperosmolärt tillstånd kan fortfarande förekomma hos patienter med lågt HbA1c. Avsaknad av polyuri vid anuri förändrar presentationen. Hyperglykemi kan i stället ge törst, stor interdialytisk viktuppgång, hyperkalemi och lungödem [4].

Behandling

Övergripande mål

Behandlingsmålen är i prioriteringsordning:

1. förhindra allvarlig och återkommande hypoglykemi
2. undvika symtomgivande eller uttalad hyperglykemi
3. identifiera och behandla undernäring, infektion och annan katabol sjukdom
4. minska behandlingsbördan
5. bevara funktion och livskvalitet
6. fortsätta behandling av övrig kardiovaskulär risk.

Ett lågt HbA1c ska inte föranleda fortsatt glukossänkning. Sambandet mellan HbA1c och mortalitet vid hemodialys är U-format eller J-format. I en metaanalys med 83 684 deltagare var medel-HbA1c minst 69 mmol/mol (8,5 procent) associerat med 29 procent högre mortalitet jämfört med 48 till 57 mmol/mol. Mycket lågt HbA1c var också associerat med ökad mortalitet bland patienter som nyligen hade inlett hemodialys [17]. I en prospektiv koreansk kohort var HbA1c minst 64 mmol/mol (8 procent) associerat med mer än fördubblad mortalitet, men sambandet var inte tydligt hos patienter över 65 år [18].

Observationsdata ska inte användas för att ange ett universellt HbA1c-mål. Ett intervall omkring 48 till 64 mmol/mol kan vara rimligt hos många dialyspatienter när HbA1c är tolkbart, men målet ska vara mindre strikt vid skörhet, begränsad livslängd eller hög hypoglykemirisk. Direkt glukosinformation ska väga tyngre än HbA1c vid diskordans.

Akut hypoglykemi

Behandla verifierad eller starkt misstänkt hypoglykemi omedelbart enligt lokal rutin. Hos vaken patient används snabbverkande kolhydrat med efterföljande kontroll. Vid medvetandesänkning krävs intravenöst glukos eller glukagon när intravenös infart saknas. Vid njursvikt måste vätskevolymen beaktas.

Efter behandling ska glukos följas längre än hos patienter med normal njurfunktion, särskilt efter långverkande insulin eller sulfonurea. Återkommande hypoglykemi kan kvarstå i många timmar. Inläggning bör övervägas vid:

• svår hypoglykemi
• recidiv efter initial behandling
• sulfonureaexponering
• kognitiv svikt eller otillräckligt stöd i hemmet
• samtidig infektion, leversvikt eller allmänpåverkan.

Depreskribering

Vid dokumenterad hypoglykemi ska läkemedel med hög hypoglykemirisk reduceras först:

1. sulfonureider och glinider
2. måltidsinsulin som inte motsvaras av födointag
3. långverkande insulin vid nattlig eller fastehypoglykemi
4. övriga läkemedel som bidrar till minskat födointag eller maskerade symtom.

Fullständig utsättning av glukossänkande behandling kan vara korrekt när patienten har acceptabel glukosprofil utan läkemedel. Följ därefter glukos eftersom insulinbehovet kan återkomma efter förbättrad nutrition, tillfrisknande från akut sjukdom, ändrad dialysordination eller njurtransplantation.

Insulin

Insulindosen ska titreras mot direkt glukosmätning och inte reduceras mekaniskt efter en enda formel. Som utgångspunkt har cirka 25 procents lägre totaldos föreslagits när GFR understiger 50 ml/min/1,73 m² och cirka 50 procents lägre dos när GFR understiger 10 ml/min/1,73 m², jämfört med tidigare behov. Under dialys kan ytterligare individualisering krävas [19].

Vid oregelbundet födointag är snabbverkande insulin efter måltid ofta säkrare än fast dos före måltid. Dosen kan då anpassas till hur mycket patienten faktiskt har ätit. En enkel basalregim med försiktig korrigering är ofta säkrare än komplexa förblandade regimer hos sköra patienter.

På hemodialysdagar har en reduktion av insulindosen med omkring 25 procent föreslagits, men behovet varierar. Vissa får postdialytisk hyperglykemi och behöver inte lägre basal dos. Använd glukosprofil över flera dialyscykler innan ett permanent schema fastställs [19].

Observationsdata från en europeisk hemodialyskohort med 1 446 insulinbehandlade patienter visade lägre mortalitet, färre kardiovaskulära händelser och färre sjukhusinläggningar med insulinanaloger än med humaninsulin, medan intradialytisk hypoglykemi var likartad. Residual confounding kan inte uteslutas, varför fynden inte bevisar kausal överlägsenhet [20].

Icke-insulinbaserad behandling

Om CGM eller glukosprofil visar behandlingskrävande hyperglykemi trots lågt HbA1c bör läkemedel med låg hypoglykemirisk övervägas.

DPP-4-hämmare kan användas vid dialys med preparatspecifik dosering. Sitagliptin 25 mg dagligen sänkte HbA1c med 0,72 procentenheter under 54 veckor i en randomiserad studie av dialyspatienter. Symtomatisk hypoglykemi förekom hos 6,3 procent med sitagliptin och 10,8 procent med glipizid, medan svår hypoglykemi förekom hos 0 respektive 7,7 procent [21]. Linagliptin kräver ingen njurdosjustering. I en mindre randomiserad hemodialysstudie gav 5 mg dagligen bättre HbA1c-sänkning än voglibos utan rapporterad svår hypoglykemi [22].

Preparatval och förskrivning måste följa aktuell svensk produktresumé och regional rekommendation. Internationella dialysstudier omfattar även preparat som inte används rutinmässigt i Sverige.

Metformin ska inte användas vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m² eller under dialys. SGLT2-hämmare ska normalt avslutas när dialys inleds eftersom evidens för etablerad dialys saknas och den glukossänkande effekten kräver njurfunktion. GLP-1-receptoragonister har låg inneboende hypoglykemirisk men begränsad evidens vid dialys. Illamående, viktnedgång och minskat födointag kan vara olämpligt vid burnt-out diabetes, undernäring eller skörhet. Sulfonureider bör i regel undvikas på grund av hypoglykemirisken [4,7].

Nutrition och behandling av bakomliggande sjukdom

Dietistbedömning bör ske vid viktnedgång, minskat födointag eller lågt albumin. Målet är tillräcklig energi och protein utan att skapa en så restriktiv kost att undernäring förvärras. Måltidsplaneringen ska samordnas med insulin och dialys.

Utred och behandla:

• otillräcklig dialys eller uremisk anorexi
• depression
• tand- och munproblem
• gastropares
• infektion
• hjärtsvikt
• malignitet
• sociala hinder för matinköp och måltider.

Dialysrelaterade åtgärder

Vid hemodialys bör dialysenheten ha en plan för glukosmätning och behandling av hypoglykemi. Kontrollera dialysatets glukosinnehåll. Glukosfritt dialysat ökar hypoglykemirisken och bör undvikas hos högriskpatienter när alternativ finns [12].

Måltid eller mellanmål i anslutning till dialys kan minska hypoglykemi, men ska anpassas till hemodynamisk tolerans och lokala rutiner. Återkommande hypoglykemi mot slutet av sessionen kan motivera ändrad insulintid, lägre insulin på dialysdagen eller riktad kolhydrattillförsel.

Vid peritonealdialys ska varje förändring av dialysvätskans glukoskoncentration betraktas som en förändring av patientens kolhydratbelastning. Icodextrin kan minska glukosexponeringen och förbättra metabola markörer, men volymkontrollen får inte försämras. Glukossparande regimer kräver gemensam planering mellan nefrolog, diabetolog och dietist [13,14].

Patientutbildning

Patient och närstående ska känna till:

• symtom på hypoglykemi
• hur glukos kontrolleras och behandlas
• att insulinbehovet kan vara lägre på dialysdagar
• att utebliven måltid kräver omprövning av måltidsinsulin
• när sjukvård ska kontaktas
• att diabeteskomplikationer och kardiovaskulär risk kvarstår trots lågt HbA1c.

Glukagon kan övervägas till insulinbehandlade patienter med risk för svår hypoglykemi, förutsatt att närstående kan använda det.

Uppföljning och prognos

Uppföljningsintervall

Efter läkemedelsreduktion, dialysstart eller ändrad dialysordination bör uppföljning ske inom dagar till några veckor, beroende på risk. Bedöm:

• hypoglykemifrekvens och behov av hjälp
• glukosprofil eller CGM-data
• födointag och vikt
• förändringar i dialysordination
• läkemedelslista
• anemi, järnbehandling och erytropoesstimulerande behandling.

HbA1c kan mätas ungefär var tredje månad men ska alltid tolkas tillsammans med hemoglobin, behandling av renal anemi och direkt glukosinformation. Vid stabil läkemedelsfri normoglykemi kan glukosmätningen glesas ut, men den ska åter intensifieras vid viktuppgång, förbättrad aptit, kortisonbehandling, infektion, ändrad peritonealdialys eller transplantation.

Prognostisk betydelse

Burnt-out diabetes är inte i sig bevisad orsak till ökad mortalitet. Lågt HbA1c kan vara en markör för anemi, inflammation, protein-energy wasting, skörhet och samsjuklighet. Dessa faktorer bidrar sannolikt till den ökade mortaliteten i grupper med mycket lågt HbA1c [1,9,10].

Samtidigt är återkommande hypoglykemi potentiellt direkt skadlig genom fall, kramper, kognitiv påverkan, arytmi och ischemiska händelser. Den viktigaste prognostiska interventionen är därför ofta säkrare behandling snarare än lägre HbA1c.

Diabeteskomplikationer och kardiovaskulär prevention

Tidigare retinopati, neuropati, fotsjukdom och perifer kärlsjukdom går inte tillbaka när glukosnivåerna sjunker. Fortsätt:

• fotundersökningar och sårprevention
• ögonuppföljning när det är kliniskt relevant
• blodtrycksbehandling
• rökstopp
• fysisk aktivitet anpassad till funktionsnivå
• behandling av kardiovaskulär sjukdom enligt ordinarie indikationer.

Statinbehandling ska inte rutinmässigt nyinsättas enbart på grund av diabetes hos en patient som redan står på kronisk dialys, men etablerad behandling kan ofta fortsätta. Bedömningen ska följa aktuell njurmedicinsk och kardiovaskulär praxis.

Njuretransplantation

Efter njurtransplantation ökar insulineliminationen samtidigt som glukokortikoider och kalcineurinhämmare kan öka insulinresistens och försämra insulinsekretion. En patient som varit läkemedelsfri under dialys kan därför snabbt åter utveckla behandlingskrävande hyperglykemi. Diabetesstatus ska omvärderas tidigt efter transplantation [23].

Lämpliga patienter med diabetes och avancerad njursjukdom bör bedömas tidigt för njurtransplantation. Remiss innan dialys, ofta redan vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m², ger tid att utreda kardiovaskulär sjukdom, obesitas, perifer kärlsjukdom och skörhet [24].

Samordning

Handläggningen bör samordnas mellan nefrolog, diabetolog, dialyssjuksköterska, dietist och primärvård. Vid skörhet, kognitiv svikt eller upprepade hypoglykemier behöver behandlingsplanen ofta förenklas och närstående eller kommunal sjukvård involveras. Aktuella översikter betonar att behandlingsmål vid avancerad njursjukdom ska utgå från samsjuklighet, skörhet och hypoglykemirisk, med CGM som stöd hos insulinbehandlade dialyspatienter [25].

Källor

1. Park J m.fl. Glycemic Control in Diabetic Dialysis Patients and the Burnt-Out Diabetes Phenomenon. Current Diabetes Reports 2012. PMID: 22638938
2. Galindo RJ m.fl. Diabetes technology in people with diabetes and advanced chronic kidney disease. Diabetologia 2024. PMID: 39112642
3. Kaminski CY m.fl. Assessment of Glycemic Control by Continuous Glucose Monitoring, Hemoglobin A1c, Fructosamine, and Glycated Albumin in Patients With End-Stage Kidney Disease and Burnt-Out Diabetes. Diabetes Care 2024. PMID: 38085705
4. Cavallari G, Mancini E. The Nephrologist's Role in the Collaborative Multi-Specialist Network Taking Care of Patients with Diabetes on Maintenance Hemodialysis: An Overview. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35329847
5. Rhee CM m.fl. Hypoglycemia-Related Hospitalizations and Mortality Among Patients With Diabetes Transitioning to Dialysis. American Journal of Kidney Diseases 2018. PMID: 30037725
6. Rossing P m.fl. Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney International 2022. PMID: 36272755
7. de Boer IH m.fl. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association and Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Diabetes Care 2022. PMID: 36189689
8. Grube D m.fl. Insulin use in chronic kidney disease and the risk of hypoglycemic events. BMC Nephrology 2022. PMID: 35189851
9. Kalantar-Zadeh K m.fl. Malnutrition-inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. American Journal of Kidney Diseases 2003. PMID: 14582032
10. Abdelhafiz AH m.fl. The effect of frailty should be considered in the management plan of older people with Type 2 diabetes. Future Science OA 2016. PMID: 28031949
11. Ling J m.fl. Use of Continuous Glucose Monitoring in the Assessment and Management of Patients With Diabetes and Chronic Kidney Disease. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35528010
12. Abe M, Kalantar-Zadeh K. Haemodialysis-induced hypoglycaemia and glycaemic disarrays. Nature Reviews Nephrology 2015. PMID: 25848881
13. Kezić A m.fl. Glycemic Control in Patients with Diabetes on Peritoneal Dialysis: From Glucose Sparing Approach to Glucose Monitoring. Life 2025. PMID: 40430224
14. Lambie M m.fl. Insulin resistance in cardiovascular disease, uremia, and peritoneal dialysis. Trends in Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 34266706
15. Konya J m.fl. Use of complementary markers in assessing glycaemic control in people with diabetic kidney disease undergoing iron or erythropoietin treatment. Diabetic Medicine 2013. PMID: 23758176
16. Copur S m.fl. Serum glycated albumin predicts all-cause mortality in dialysis patients with diabetes mellitus: meta-analysis and systematic review of a predictive biomarker. Acta Diabetologica 2021. PMID: 32862262
17. Hill CJ m.fl. Glycated hemoglobin and risk of death in diabetic patients treated with hemodialysis: a meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases 2014. PMID: 23958400
18. Park JI m.fl. Glycemic Control and Mortality in Diabetic Patients Undergoing Dialysis Focusing on the Effects of Age and Dialysis Type: A Prospective Cohort Study in Korea. PLoS One 2015. PMID: 26285034
19. Mallappallil M m.fl. Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus in Advanced Chronic Kidney Disease for the Primary Care Physician. Cureus 2024. PMID: 39149651
20. Ebert T m.fl. Use of Analog and Human Insulin in a European Hemodialysis Cohort With Type 2 Diabetes: Associations With Mortality, Hospitalization, MACE, and Hypoglycemia. American Journal of Kidney Diseases 2024. PMID: 37657634
21. Arjona Ferreira JC m.fl. Efficacy and safety of sitagliptin in patients with type 2 diabetes and ESRD receiving dialysis: a 54-week randomized trial. American Journal of Kidney Diseases 2013. PMID: 23352379
22. Mori K m.fl. Linagliptin monotherapy compared with voglibose monotherapy in patients with type 2 diabetes undergoing hemodialysis: a 12-week randomized trial. BMJ Open Diabetes Research and Care 2016. PMID: 27547421
23. Chowdhury TA m.fl. Management of diabetes in people with advanced chronic kidney disease. Diabetic Medicine 2025. PMID: 38992927
24. Kukla A m.fl. Transplant Options for Patients With Diabetes and Advanced Kidney Disease: A Review. American Journal of Kidney Diseases 2021. PMID: 33992729
25. Gallieni M m.fl. Continuous glucose monitoring in patients with type 2 diabetes on hemodialysis. Acta Diabetologica 2021. PMID: 33743082