STUMBL/Battle-poäng för trubbigt bröstkorgstrauma

Klinisk bakgrund

Trubbigt bröstkorgstrauma utgör cirka 15 % av alla traumafall på akutmottagningar. Utmaningen ligger inte i att identifiera patienter med omedelbart livshotande skador, där handläggningen är självklar, utan i att bedöma risken för försenade komplikationer hos patienter som initialt förefaller stabila. Respiratoriska komplikationer, framför allt pneumoni och atelektaser, uppträder ofta först 48 till 72 timmar efter skadan, och klinisk undersökning på akutmottagningen är en dålig prediktor för vilka patienter som kommer att utveckla sådana problem [1]. Utan ett strukturerat riskbedömningsinstrument blir beslutet om inläggning, övervakningsnivå och tidig mobilisering i hög grad subjektivt.

STUMBL-poängen (STUdy of the Management of BLunt chest wall trauma) togs fram för att fylla detta tomrum. Den skiljer sig från äldre traumapoäng genom att kombinera anatomiska variabler (ålder, antal revbensfrakturer) med kliniska variabler (kronisk lungsjukdom, antikoagulantiabehandling, syrgassaturation), vilket gör den användbar redan vid första bedömningen på akutmottagningen [1, 2].

Beräkning av STUMBL/Battle

Poängen beräknas enligt följande formel:

$$\text{STUMBL} = \left\lfloor \frac{\text{ålder}}{10} \right\rfloor + 3 \times \text{antal revbensfrakturer} + 5 \times \text{kronisk lungsjukdom} + 4 \times \text{antikoagulantia innan skadan} + \text{SpO}_2\text{-band}$$

där SpO₂-bandet i omgivningsluft poängsätts enligt:

Ålderspoängen avser hela tiotal levnadsår från 10 års ålder (en 67-åring ger alltså 6 poäng). Kronisk lungsjukdom ger 5 poäng om den finns sedan tidigare, annars 0. Antikoagulantiabehandling innan skadan ger 4 poäng, annars 0. Antal revbensfrakturer multipliceras med 3.

Härledningskohorten utgjordes av 274 vuxna patienter som sökte på ett regionalt traumacenter i södra Wales mellan 2009 och 2011 med trubbigt bröstkorgstrauma utan omedelbart livshotande skador [1]. Data samlades retrospektivt. Fem variabler identifierades som oberoende prediktorer genom multivariabel logistisk regression: ålder, antal revbensfrakturer, kronisk lungsjukdom, antikoagulantiabehandling innan skadan och syrgassaturation. Det sammansatta utfallet definierades som sjukhusdödlighet, pulmonella komplikationer (pneumoni, pneumothorax, hemotorax, pleuravätska, empyem), IVA-vård eller sjukhusvistelse ≥7 dagar [1].

Modellen validerades prospektivt i en multicenterstudie om 237 patienter vid sju sjukhus i England och Wales 2012 [1].

Tolkning i praktiken

Två brytpunkter definierades i härledningsstudien [1]:

En patient med poängen 12 har i valideringskohorten en beräknad komplikationsrisk på cirka 29 %, medan en patient med poängen 36 har en risk på cirka 88 % [1]. Poängen ska tolkas som ett stöd för beslut, inte som ett absolut krav. En patient med låg poäng men uttalad smärta eller nedsatt andningsfunktion kan behöva läggas in oavsett poäng, och en patient med hög poäng men god andningskapacitet kan ibland handläggas på vårdavdelning med intensifierad övervakning.

Validering och prestanda

I härledningskohorten var c-statistiken 0,80 (95 % KI 0,75–0,85) med god kalibrering (Hosmer-Lemeshow p = 0,32) [1]. I den prospektiva externa valideringskohorten var c-index 0,96 (95 % KI 0,93–0,98), en ovanligt hög siffra för en valideringsstudie. Kalibreringen var sämre i valideringsmaterialet, troligen beroende på en lägre komplikationsfrekvens, och modellen justerades med en korrektionsfaktor för interceptet [1]. Vid brytpunkten ≥11 var sensitiviteten 80 %, specificiteten 96 %, positivt prediktivt värde 93 % och negativt prediktivt värde 86 % [1].

En retrospektiv validering vid Royal Infirmary of Edinburgh omfattade 369 patienter med trubbigt bröstkorgstrauma under sex månader 2019 [2]. Komplikationsfrekvensen var betydligt lägre (16,8 %) än i härledningskohorten (59 %). AUC var 0,84 (95 % KI 0,78–0,90) för STUMBL-poängen vid brytpunkten ≥11, med sensitivitet 79,0 %, specificitet 77,9 %, positivt prediktivt värde 41,9 % och negativt prediktivt värde 94,8 % [2]. Akutläkarnas kliniska bedömning (beslut om inläggning) presterade likvärdigt med AUC 0,85 (95 % KI 0,79–0,91) [2]. Att tillämpa STUMBL ≥11 som inläggningskriterium skulle ha lett till 117 inlagda patienter istället för de 95 som läkarna faktiskt lade in, med endast 49 av dessa som utvecklade komplikationer [2]. För brytpunkten ≥26 var sensitiviteten 25,8 % och specificiteten 98,0 %, med positivt prediktivt värde 72,7 % [2].

En kanadensisk retrospektiv validering vid ett traumacenter nivå 1 omfattade 344 patienter med isolerat trubbigt bröstkorgstrauma 2018–2020 [3]. AUC var 0,87 för det sammansatta utfallet (mortalitet, pulmonella komplikationer, IVA-vård eller sjukhusvistelse ≥7 dagar). Vid brytpunkten ≤10 var sensitiviteten 90,5 % och negativt prediktivt värde 97,0 %. Författarna föreslog att patienter med poäng ≤15 och utan tidiga komplikationer kan skrivas ut säkert, och att poäng ≥21 bör föranleda IVA-bedömning, vilket delvis avviker från originaltrösklarna [3].

En indonesisk prospektiv kohortstudie om 371 patienter fann AUC 0,896 för förlängd sjukhusvistelse, 0,894 för IVA-vård och 0,859 för mortalitet, med STUMBL-poängen som överträffade Injury Severity Score i alla utfall [4].

En militär validering från ett ukrainskt frontsjukhus omfattade 374 patienter, övervägande explosionstrauma med medianålder 38 år [5]. AUC var 0,96, men populationen skiljer sig markant från civil sjukvård: 92 % utvecklade det sammansatta utfallet och medianpoängen var 30. Resultatet stöder poängens diskriminerande förmåga men säger mindre om dess användbarhet i en typisk civil akutmottagning.

En scoping review identifierade 44 källor från åtta länder och konstaterade att STUMBL-poängen har kommit att användas inte bara för riskstratifiering utan även för val av smärtlindringsmetod och som inklusionskriterium i forskningsstudier, trots att kalibrering och utvärdering för dessa nya användningsområden saknas [6].

Begränsningar

STUMBL-poängen gäller endast för icke-livshotande trubbigt bröstkorgstrauma. Patienter med omedelbar fysiologisk instabilitet, behov av akut IVA-vård för andra skador, eller mekanisk ventilation exkluderades redan i härledningskohorten [1]. Poängen ska inte användas för penetrerande trauma eller för patienter under 18 år.

Härledningskohorten var retrospektiv och enkelcentrisk, med en komplikationsfrekvens på 59 % som är betydligt högre än i senare valideringsstudier (17–18 %) [1, 2]. Detta medför en systematisk överskattning av den predicerade risken i populationer med lägre grundfrekvens, vilket återspeglas i det låga positiva prediktiva värdet (42 %) i Edinburgh-studien [2]. Poängen är alltså bättre på att identifiera lågriskpatienter som kan skrivas ut än på att bekräfta att en inlagd patient kommer att utveckla komplikationer.

Edinburgh-studien visade att STUMBL ≥11 inte presterade bättre än akutläkarens kliniska bedömning och ledde till fler inläggningar [2]. Detta talar för att poängen bör användas som ett komplement till, inte en ersättning för, klinisk bedömning.

Antal revbensfrakturer baserades i härledningskohorten på röntgenbilden, vilket kan underskatta det verkliga antalet jämfört med datortomografi. I Edinburgh-studien saknades bildgivning hos 25 % av patienterna, vilka tilldelades 0 frakturer, vilket kan ha lett till underskattning av poängen i denna grupp [2].

Brytpunkterna har ifrågasatts av flera valideringsstudier. Den kanadensiska studien föreslog ≤15 för säker utskrivning och ≥21 för IVA-bedömning [3], och den militära studien föreslog en tröskel på 23 [5]. Kalkylatorn använder originaltrösklarna ≥11 och ≥26, men kliniker bör vara medvetna om att alternativa brytpunkter har föreslagits i specifika populationer.

Källor

1. Battle C, Hutchings H, Lovett S m.fl. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Critical Care 2014;18(3):R98. PMID: 24887537
2. Callisto E, Costantino G, Tabner A m.fl. The clinical effectiveness of the STUMBL score for the management of ED patients with blunt chest trauma compared to clinical evaluation alone. Internal and Emergency Medicine 2022;17(8):1785–1793. PMID: 35739456
3. Blais S, Boucher V, Brière R m.fl. External retrospective validation of the STUMBL score for patients with isolated blunt thoracic trauma presenting to the emergency department. Injury 2026;57(1):112761. PMID: 40976766
4. Isharanto A, Suhanda EY, Bayuadi IS m.fl. Improving Blunt Thoracic Trauma Prognosis: Validation of the Study of the Management of Blunt Chest Wall Trauma Score against Injury Severity Score in an Indonesian Tertiary Hospital. Journal of Chest Surgery 2026. PMID: 42003070
5. Battle C, Baker E, Giamello JD m.fl. External validation of the STUMBL score in a frontline military hospital: predictive performance in conflict-injured patients with thoracic trauma. International Journal of Emergency Medicine 2025;18(1):266. PMID: 41466176
6. Battle C, Cole E, Whelan R m.fl. Scoping review of the literature to ascertain how the STUMBL Score clinical prediction model is used to manage patients with blunt chest wall trauma in emergency care. Injury 2023;54(7):110796. PMID: 37208252