PedSRC-regel för trubbigt buktrauma

Klinisk bakgrund

Buk-DT är en resurskrävande undersökning som innebär stråldos för barnet, och användningen varierar kraftigt mellan traumacentra i USA, från 4 till 96 % av barnen med trubbigt buktrauma i samma härledningsstudie [1]. Beslutet att skanna eller avstå är inte trivialt: de flesta barn som DT-skannas efter buktrauma har ingen intraabdominell skada, och bland dem som har en skada kräver endast en minoritet akut intervention. PedSRC-regeln togs fram för att identifiera den stora andel barn som har så låg risk för intraabdominell skada att buk-DT säkert kan undvikas, och därmed minska onödig strålning och kostnader utan att missa skador som kräver åtgärd.

Beräkning av PedSRC

Regeln bygger på sex högriskvariabler som bedöms vid ankomsten efter trubbigt buktrauma:

$$\text{PedSRC} = V_1 + V_2 + V_3 + V_4 + V_5 + V_6$$

där varje variabel är binär (0 eller 1):

Frånvaro av alla sex variabler ($\text{PedSRC} = 0$) klassificerar barnet som mycket låg risk. Förekomst av en enda variabel innebär inte per automatik att barnet är högrisk, utan regeln är konstruerad ensidigt för att identifiera dem som kan undvika DT.

Härledningskohorten utgjordes av 2 188 barn under 16 år som presenterade vid 14 amerikanska barntraumacentra (Level I) under ett år [1]. Patienter som anlät mer än 6 timmar efter traumet eller som genomgick buk-DT före överflyttning exkluderades. Medianåldern var 8 år. Intraabdominell skada (IAI) förelåg hos 261 barn (11,9 %) och IAI med akut intervention (IAI-I) hos 62 barn (2,8 %). Den ursprungliga publicerade versionen av regeln omfattade fem variabler (ASAT >200 U/L, avvikande bukstatus, avvikande thoraxröntgen, angiven buksmärta och avvikande pankreasenzymer) [1]. Den version som kalkylatorn använder har ersatt thoraxröntgen och buksmärta med hypotoni för åldern, hematokrit <30 % och mikroskopisk hematuri, vilket ger sex variabler. Denna sexvariabelversion har inte publicerats som en separat derivationstudie och de prestandadata som finns i litteratureen avser den femvariabelversionen.

Tolkning i praktiken

Det är centralt att regeln är ett uteslutningsinstrument: den talar om vilka som inte behöver DT, inte vilka som behöver det. En patient med en positiv variabel kan fortfarande ha låg risk, och beslutet om DT ska väga in mekanism, förlopp, följande undersökningar och klinisk misstanke.

Validering och prestanda

Den femvariabelversion som publicerades i härledningsstudien hade en negativ prediktiv förmåga (NPV) på 99,4 % för IAI och 100 % för IAI-I i deriveringskohorten [1]. Den mycket låg-risk-gruppen utgjorde 34 % av patienterna.

Extern validering genomfördes med PECARN-data (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) på 2 435 barn med trubbigt buktrauma, med en medelålder på 9,4 år [2]. I denna kohort hade 235 barn (9,7 %) IAI och 60 (2,5 %) IAI-I. Regeln uppvisade en sensitivitet på 97,5 % för IAI och 100 % för IAI-I, med NPV 99,3 % respektive 100,0 %. Bland de barn som regeln klassificerade som mycket låg risk genomgick ändå 46,8 % buk-DT, vilket illustrerar att regeln underutnyttjas kliniskt och att det finns betydande potential att minska DT-användningen.

En annan, oberoende regel för samma syfte är PECARN-regeln, härledd på 12 044 barn med enbart anamnes och klinisk undersökning (sju variabler, inga labbvärden) [3]. Denna regel hade en NPV på 99,9 % och sensitivitet 97 % för IAI-I i deriveringskohorten. I en prospektiv multicenter-validering på 7 542 barn med buktrauma uppvisade PECARN-regeln en sensitivitet på 100 % och NPV 100 % för IAI-I [4]. PECARN-regeln har därmed starkare externa validationsdata än PedSRC, men kräver ingen laboratorieprovtagning, vilket kan vara en fördel i akutsituationen men också en nackdel genom att den inte fångar upp laboratoriepåverkade skador.

Begränsningar

Regeln gäller endast barn som är hemodynamiskt bedömbara efter trubbigt buktrauma. Barn med penetrerande trauma, misstänkt våld mot barn, eller som inte kan undersökas på grund av medvetandesänkning faller utanför regeln.

Den ursprungliga PedSRC-regeln krävde thoraxröntgen som en av fem variabler [1]. Den sexvariabelversion som kalkylatorn använder har inte genomgått separat extern validering, och de prestandasiffror som rapporterats gäller femvariabelversionen. Kliniker bör vara medvetna om att utbytet av variabler kan påverka reglens sensitivitet och andel barn som klassificeras som mycket låg risk, även om de tillagda variablerna (hypotoni, låg hematokrit, hematuri) är väl etablerade riskmarkörer för intraabdominell skada.

Regeln får inte användas som ett beslutsstöd för att kräva DT när en variabel är positiv. Förekomst av mikroskopisk hematuri eller lätt förhöjt amylas är vanligt efter trubbigt trauma och leder sällan till skada som kräver intervention. Att tolka varje positiv variabel som DT-indikation leder till överutredning och förminskar regelns syfte.

Slutligen är regeln härledd i amerikanska Level I-barntraumacentra med hög tillgång till akut DT och barnkirurgi. I kontexter med annan traumamekanismprofil eller begränsad tillgång till uppföljning kan säkerhetsmarginalerna behöva prövas lokalt.

Källor

1. Streck CJ, Vogel AM, Zhang J m.fl. Identifying Children at Very Low Risk for Blunt Intra-Abdominal Injury in Whom CT of the Abdomen Can Be Avoided Safely. J Am Coll Surg. 2017;224(4):449-458. PMID: 28088597.
2. Arbra CA, Vogel AM, Plumblee L m.fl. External validation of a five-variable clinical prediction rule for identifying children at very low risk for intra-abdominal injury after blunt abdominal trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(1):71-77. PMID: 29659473.
3. Holmes JF, Lillis K, Monroe D m.fl. Identifying children at very low risk of clinically important blunt abdominal injuries. Ann Emerg Med. 2013;62(2):107-116. PMID: 23375510.
4. Holmes JF, Yen K, Ugalde IT m.fl. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child Adolesc Health. 2024;8(5):339-347. PMID: 38609287.