Surgical Apgar Score (SAS) för postoperativ risk

Klinisk bakgrund

Vid operationens slut saknar kirurgiska team en rutinmässig, objektiv mätare av patientens tillstånd och prognos. Bedömningen bygger ofta på subjektiv intuition snarare än på kvantitativa data. Surgical Apgar Score (SAS) fyller denna funktion genom att sammanfatta tre intraoperativa variabler till en tiopoängsskala som kan beräknas omedelbart efter avslutad operation, utan krav på avancerad teknik eller resurser. Poängen syftar till två beslut: att identifiera patienter med förhöjd risk för allvarliga komplikationer eller död inom 30 dagar, och att vägleda beslut om postoperativ övervakningsnivå, inklusive behov av intensivvård.

Till skillnad från preoperativa riskmodeller, som bygger på patientens komorbiditet och ingreppets komplexitet, reflekterar SAS vad som faktiskt hände i operationsrummet. Detta gör den unik som komplement till befintliga riskstratifieringsverktyg.

Beräkning av Surgical Apgar Score

SAS beräknas som summan av poäng för tre intraoperativa variabler:

$$\text{SAS} = P_{\text{EBL}} + P_{\text{MAP}} + P_{\text{HR}}$$

där $P_{\text{EBL}}$ är poängen för uppskattad blodförlust (0 till 3), $P_{\text{MAP}}$ är poängen för lägsta medelartärtryck under operationen (0 till 3) och $P_{\text{HR}}$ är poängen för lägsta hjärtfrekvens under operationen (0 till 4). Total poäng spänner från 0 till 10, där högre poäng innebär lägre risk.

Poängsättningen bygger på att låg blodförlust, bibehållet blodtryck och bradykardi (ett tecken på adekvat anestesi och frånvaro av stressrespons) korrelerar med gynnsamma utfall. Variablerna och deras gränsvärden härstammar från multivariabel logistisk regression där över ett tjogtal intraoperativa parametrar screenades och endast dessa tre förblev oberoende prediktorer för allvarliga komplikationer eller död inom 30 dagar [1].

Härledningskohorten utgjordes av 303 patienter som genomgick koloresektion vid Brigham and Women's Hospital i Boston, med data hämtade från sjukhusets journaler och National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) [1]. Det primära utfallsmåttet var incidence av allvarlig komplikation eller död inom 30 dagar, där allvarliga komplikationer definierades enligt NSQIP, inklusive njursvikt, blödning krävande transfusion av minst 4 enheter, hjärtstillestånd, pneumoni, pulmonell emboli, stroke, djup sårinfektion, sepsis och flera andra [2]. Validering skedde i två prospektiva kohorter vid samma institution: 102 koloresektionspatienter och 767 patienter som genomgick allmän- eller kärlkirurgi [1].

Tolkning i praktiken

SAS genererar en riskgradient där varje poängsteg motsvarar en mätbar förändring i sannolikhet för allvarlig komplikation eller död. I den ursprungliga valideringskohorten gällde följande samband [1]:

En poäng på 4 eller lägre innebar en relativ risk på 16,1 (95 % KI 7,6 till 34,0) jämfört med poäng 9 till 10 [1]. I en stor taiwanesisk kohort på 13 139 patienter av alla operationstyper var SAS starkt associerat med omedelbar postoperativ intensivvårdsinläggning, med en odds ratio på 5,2 (95 % KI 2,49 till 10,88) för poäng 0 till 2 jämfört med 7 till 8, efter justering för ålder, kön, ASA-klass och akutoperation [3].

Poängen ska tolkas som ett komplement till, inte en ersättning för, den kliniska bedömningen. En patient med SAS 8 som genomgått ett högkomplext ingrepp med känd preoperativ risk kan ändå kräva tätare övervakning än vad poängen ensam antyder.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde SAS en c-index på 0,72 för prediktion av allvarlig komplikation eller död inom 30 dagar [1]. En systematisk översikt från 2022, som inkluderade 36 observationsstudier över flera kirurgiska discipliner, fann att diskriminationen för morbiditet varierade från AUC 0,56 vid esofagektomi till 0,87 vid lumbal fusion, och för mortalitet från 0,63 vid höftfrakturkirurgi till 0,92 vid allmän- och kärlkirurgi [4]. Inom den ursprungliga disciplinen, allmän- och kärlkirurgi, låg c-statistiken för morbiditet i intervallet 0,63 till 0,79 och för mortalitet 0,74 till 0,92 [4].

En central fråga är huruvida SAS mäter intraoperativ prestation snarare än bara återspeglar patientens preoperativa risk. Regenbogen m.fl. adresserade detta i en kohort på 4 119 allmän- och kärlkirurgiska patienter vid Massachusetts General Hospital, där en preoperativ riskmodell med 27 variabler uppnådde c-index 0,82 [2]. Efter justering för denna preoperativa risk förblev SAS starkt korrelerat med utfallet (p < 0,0001). Likelihood ratios för allvarliga komplikationer var 0,52 (95 % KI 0,35 till 0,78) för poäng 9 till 10, 1,05 (0,78 till 1,41) för poäng 7 till 8, 1,60 (1,12 till 2,28) för poäng 5 till 6 och 2,80 (1,50 till 5,21) för poäng 0 till 4 [2]. Detta tyder på att SAS fångar intraoperativa faktorer som halverar oddsen för komplikationer vid höga poäng och nästan tredubblar dem vid låga, oberoende av patientens utgångsläge.

Prestandan sjunker dock utanför allmän- och kärlkirurgi. Vid höft- och knäartroplastik i en kohort på 3 511 patienter uppnåddes en c-statistik på endast 0,61, och 76 % av alla allvarliga komplikationer inträffade hos patienter med poäng 7 eller högre [5]. Författarna drog slutsatsen att SAS ensamt inte räcker för riskstratifiering vid artroplastik, även om varje poängsänkning var associerad med en 34-procentig ökning av oddsen för komplikation [5]. Vid esofagektomi var diskriminationen ännu svagare, med AUC 0,56 till 0,68 [4].

Begränsningar

SAS är härlett och primärt validerat för allmän- och kärlkirurgi. Användning utanför dessa discipliner, särskilt vid ortopedi, thoraxkirurgi och hepatobiliär kirurgi, har visat sämre diskrimination och bör ske med försiktighet [4, 5].

Poängen kan inte beräknas i förväg, vilket begränsar dess användbarhet för planering av intensivvårdsplatser innan operationen är avslutad [3]. Vid akuta situationer där ICU-plats måste reserveras i förväg kan SAS alltså inte vägleda logistiken.

De tre variablerna påverkas av anestesiteknik, patientens preoperativa tillstånd och ingreppets komplexitet. En patient som får beta-blockerare kan ha en låg hjärtfrekvens som ger hög poäng utan att nödvändigtvis återspegla en gynnsam intraoperativ förlopp. På samma sätt kan en patient med känd hypertoni ha ett förhöjt blodtryck som ger hög poäng för MAP, samtidigt som den underliggande kardiovaskulära risken kvarstår. SAS justerar inte för medicinering eller fysiologiska särdrag.

Blodförlusten är uppskattad, inte objektivt mätt, vilket introducerar subjektivitet i en variabel som kan vara svår att kvantifiera tillförlitligt, särskilt vid laparoskopiska ingrepp där blodet kan vara svårt att samla upp.

Slutligen är SAS inte utvärderad för patienter som genomgår hjärtkirurgi med hjärt-lungmaskin, transplantation eller trauma-kirurgi, och ska inte tillämpas i dessa sammanhang [2].

Källor

1. Gawande AA, Kwaan MR, Regenbogen SE, Lipsitz SA, Zinner MJ. An Apgar score for surgery. J Am Coll Surg. 2007;204(2):201-208. PMID: 17254923
2. Regenbogen SE, Lancaster RT, Lipsitz SR, Greenberg CC, Hutter MM, Gawande AA. Does the Surgical Apgar Score measure intraoperative performance? Ann Surg. 2008;248(2):320-328. PMID: 18650644
3. Lin YC, Chen YC, Yang CH, Su NY. Surgical Apgar score is strongly associated with postoperative ICU admission. Sci Rep. 2021;11(1):115. PMID: 33420227
4. Pittman E, Dixon E, Duttchen K. The Surgical Apgar Score: A Systematic Review of Its Discriminatory Performance. Ann Surg Open. 2022;3(4):e227. PMID: 37600284
5. Wuerz TH, Regenbogen SE, Ehrenfeld JM, Malchau H, Rubash HE, Gawande AA, Kent DM. The Surgical Apgar Score in hip and knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(4):1119-1126. PMID: 21132410