Sammanfattning

Kirurgisk antibiotikaprofylax ska förebygga infektion hos en patient utan pågående infektion. Den är indicerad vid rena ingrepp där främmande material implanteras eller där en infektion skulle få allvarliga konsekvenser, samt vid de flesta rent kontaminerade och vissa kontaminerade ingrepp. Vid smutsiga eller infekterade operationsfält krävs behandling, inte enbart profylax. Preparatet ska täcka den flora som sannolikt kontaminerar operationsområdet, men ha så smalt spektrum som möjligt. Cefazolin är förstahandsval vid många ingrepp på grund av god aktivitet mot meticillinkänsliga stafylokocker, dokumenterad effekt och gynnsam säkerhetsprofil.

För de flesta intravenösa preparat ska hela dosen vara administrerad inom 60 minuter före incision. Vancomycin och fluorokinoloner behöver vanligen påbörjas 60 till 120 minuter före incision på grund av längre infusionstid. Dosen upprepas intraoperativt när ingreppet överstiger cirka två halveringstider för preparatet, exempelvis efter 4 timmar för cefazolin, samt vid blodförlust över 1 500 ml. Profylax ska normalt avslutas vid sårslutning. Dränage, kateter, implantat eller hög patientrisk motiverar inte i sig postoperativ förlängning. Förlängd profylax minskar inte infektionsrisken när övriga principer följs, men ökar risken för akut njurskada, Clostridioides difficile-infektion och resistensselektion.

Lokala svenska riktlinjer ska alltid styra det slutliga preparatvalet. Tillgång till cefazolin, lokala resistensförhållanden, registrerade indikationer och etablerade regimer kan skilja sig från internationella riktlinjer.

Bakgrund och mål

Postoperativ sårinfektion, på engelska surgical site infection, omfattar ytlig och djup infektion i operationssnittet samt infektion i organ eller anatomiskt rum som berörts av operationen. Förekomsten efter inneliggande kirurgi är ungefär 1 till 3 procent, men varierar kraftigt mellan ingrepp, patientgrupper och övervakningssystem. Upp till 60 procent bedöms kunna förebyggas med evidensbaserade åtgärder. En postoperativ sårinfektion medför fler reoperationer, längre vårdtid och högre mortalitet [1].

Antibiotikaprofylax är en av flera åtgärder för att förebygga infektion. Den ersätter inte atraumatisk kirurgisk teknik, hemostas, adekvat huddesinfektion, normotermi, glukoskontroll eller behandling av en aktiv infektion. CDC rekommenderar profylax endast när indikation finns, med sådan tidpunkt att baktericida koncentrationer föreligger när incisionen görs. Topikala antibiotika ska inte rutinmässigt appliceras i ett primärt slutet operationssår [2].

Profylax är inte behandling

Skillnaden är kliniskt viktig:

Profylax ges före mikrobiell inokulation och under den tid operationsområdet är öppet.
Preemptiv behandling kan bli aktuell vid känd kolonisation eller asymtomatisk bakteriuri inför vissa ingrepp.
Behandling krävs vid perforation, abscess, peritonit, infekterad vävnad, sepsis eller annan etablerad infektion. Preparat, doseringsintervall och behandlingstid bestäms då av infektionens fokus och svårighetsgrad, inte av profylaxprotokollet.

Målet med profylax är inte att sterilisera vävnaden. Målet är att reducera antalet bakterier under den kritiska inokulationsfasen så att värdens försvar kan förhindra etablerad infektion. Effekt förutsätter tillräcklig koncentration vid incision och under hela ingreppet. Låga antibiotikakoncentrationer vid sårslutning har i farmakokinetiska studier varit associerade med högre infektionsrisk [3].

Bedöm indikation före ordination

Operationsfältets kontaminationsgrad

Sårklass	Definition	Princip för antibiotika
Ren	Ingen inflammation, ingen öppning av luftvägar, magtarmkanal, genitalia eller urinvägar, primär slutning	Vanligen ingen profylax, utom vid implantat, kärlrekonstruktion eller särskilt allvarlig konsekvens av infektion
Rent kontaminerad	Kontrollerad öppning av koloniserad slemhinna utan uttalad kontamination	Profylax vanligen indicerad
Kontaminerad	Färsk traumatisk skada, större sterilitetstekniskt avsteg, betydande spill från magtarmkanal eller akut icke-purulent inflammation	Profylax är ofta indicerad, men värdera om tillståndet redan kräver behandling
Smutsig eller infekterad	Perforerat organ, pus, nekrotisk infekterad vävnad eller äldre traumatisk skada med devitaliserad vävnad	Antibiotikabehandling, inte enbart profylax

Vid ett rent ingrepp utan implantat är den förväntade infektionsrisken ofta så låg att antibiotikans skadeverkningar väger tyngre än nyttan. Profylax blir däremot motiverad när ett implantat sätts in, eftersom även en låg absolut infektionsrisk kan få stora konsekvenser. Exempel är ledprotes, kärlgraft, hjärtklaff, neurokirurgiskt implantat och vissa bråcknät.

Patientfaktorer ändrar risk, men inte automatiskt indikation

Fetma, diabetes, rökning, malnutrition, immunsuppression, hög ASA-klass, lång operationstid och tidigare strålbehandling ökar risken för postoperativ infektion [1]. Dessa faktorer kan förstärka indikationen när nyttan annars är osäker, men de motiverar inte profylax vid varje mindre rent ingrepp.

Behandla om möjligt en pågående infektion före elektiv kirurgi. Optimera glukoskontroll och nutrition, rekommendera rökstopp och undvik rakning med hyvel. Hår avlägsnas endast om det stör ingreppet, i så fall med klippmaskin nära operationstillfället.

Exempel där rutinprofylax ofta kan avstås

Profylax behövs normalt inte vid:

mindre ren hudkirurgi utan implantat
okomplicerad laparoskopi utan öppning av tarm, vagina eller urinvägar
rutinmässig hysteroskopi eller insättning av intrauterint preventivmedel hos patient utan infektionsrisk
cystoskopi hos asymtomatisk patient med steril urin
stötvågsbehandling av urinsten hos patient utan bakteriuri
elektiv laparoskopisk kolecystektomi hos lågriskpatient med okomplicerad gallstenssjukdom.

För elektiv laparoskopisk kolecystektomi hos lågriskpatienter fann en nätverksmetaanalys av 18 studier ingen minskning av postoperativ sårinfektion eller andra infektioner med profylax [4].

Även vid ljumskbråckskirurgi är nyttan beroende av grundrisken. En Cochrane-översikt fann liten eller ingen nytta av profylax vid öppen nätplastik i miljöer med låg infektionsrisk, medan en möjlig nytta sågs där den lokala infektionsfrekvensen var hög [5]. Internationella bråckriktlinjer stödjer därför inte generell profylax vid alla öppna ljumskbråcksoperationer i lågriskmiljö [6].

Val av preparat

Utgå från sannolik kontaminerande flora

Preparatet väljs efter operationsområde, inte efter vilken antibiotika som är bredast.

Vid ren kirurgi dominerar hudflora, särskilt Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker.
Vid kirurgi i övre gastrointestinalkanalen och gallvägarna tillkommer gramnegativa tarmbakterier i varierande grad.
Vid kolorektal kirurgi krävs aktivitet mot Enterobacterales och anaerober.
Vid gynekologisk kirurgi som öppnar vagina krävs täckning av hudflora, vaginal flora och anaerober.
Vid urologiska ingrepp genom urothel krävs hänsyn till urinodling och lokal resistens hos gramnegativa urinvägspatogener.

Profylax bör vara baktericid, säker, billig och tillräckligt långverkande för ingreppet. Första eller andra generationens cefalosporiner är vanligast. Cefazolin är bäst studerat och ger god täckning av meticillinkänsliga stafylokocker utan den onödigt breda gramnegativa aktivitet som följer med tredje generationens cefalosporiner [7].

Översikt över vanliga ingrepp

Tabellen anger internationellt väl etablerade principer. Den är inte avsedd att ersätta lokala svenska preparatlistor.

Ingrepp eller område	Vanlig indikation	Typisk profylaxprincip
Hjärtkirurgi, kärlgraft, ortopediskt implantat, kraniotomi eller ryggkirurgi med implantat	Ja	Cefazolin mot hudflora. Lägg till vancomycin endast vid särskild MRSA-indikation
Bröstcancerkirurgi	Ofta ja	Cefazolin mot hudflora
Ren huvud- och halskirurgi utan slemhinneöppning	Vanligen nej	Profylax endast vid implantat eller särskild risk
Huvud- och halskirurgi med öppning av mun eller svalg	Ja	Cefazolin plus metronidazol eller annat lokalt rekommenderat preparat med anaerob aktivitet
Esofagus-, ventrikel- eller tunntarmskirurgi	Vanligen ja	Cefazolin, vid distal tarmkontamination komplettering mot anaerober
Kolorektal kirurgi	Ja	Intravenös täckning mot gramnegativa bakterier och anaerober, vanligen cefazolin plus metronidazol, samt preoperativa orala antibiotika
Elektiv laparoskopisk kolecystektomi, låg risk	Vanligen nej	Profylax vid akut inflammation, gallvägsobstruktion, immunsuppression eller annan förhöjd risk enligt lokalt protokoll
Hysterektomi	Ja	Cefazolin, ibland med metronidazol enligt ingrepp och lokalt protokoll
Gynekologisk laparoskopi utan öppning av vagina eller tarm	Nej	Ingen rutinprofylax
Kejsarsnitt	Ja	Cefazolin före hudincision
Endoskopiskt urologiskt ingrepp med slemhinnetrauma	Ofta ja	Odling och lokal resistens styr, vanligen engångsdos
Transperineal prostatabiopsi	Varierande praxis	Låg infektionsrisk. Vissa riktlinjer rekommenderar cefazolin som engångsdos, medan nyare studier undersöker profylaxfri strategi
Transrektal prostatabiopsi	Ja om metoden används	Odling, lokal resistens och riktad profylax är centrala. Transperineal metod bör övervägas för lägre infektionsrisk
Kataraktkirurgi	Ja, lokal profylax	Intrakameralt cefuroxim har dokumenterad effekt. Följ ögonklinikens protokoll

En Cochrane-översikt av bröstcancerkirurgi utan omedelbar rekonstruktion fann att preoperativa antibiotika minskade infektionsrisken, RR 0,67, med en uppskattad absolut minskning från 10,5 till 7,1 procent [8]. Vid kataraktkirurgi minskade intrakameralt cefuroxim risken för endoftalmit jämfört med ingen intrakameral antibiotika [9].

Kolorektal kirurgi

Elektiv kolorektal kirurgi kräver intravenös profylax mot både gramnegativa bakterier och anaerober. Orala antibiotika före operation ska läggas till enligt ett standardiserat lokalt schema. I en nätverksmetaanalys av 35 randomiserade studier med 8 377 patienter minskade tillägg av orala antibiotika till intravenös profylax risken för incisional infektion med mer än 50 procent, både med och utan mekanisk tarmförberedelse [10].

En Cochrane-översikt med 21 randomiserade studier fann att kombinationen av mekanisk tarmförberedelse och orala antibiotika minskade sårinfektion jämfört med enbart mekanisk förberedelse, RR 0,56. Anastomosläckage minskade också, RR 0,60. Om orala antibiotika utan mekanisk förberedelse är likvärdigt med kombinationsstrategin är mer osäkert [11]. Mekanisk tarmförberedelse utan orala antibiotika ska inte användas som infektionsprofylax. Regim, dosering och tidpunkt för orala antibiotika varierar mellan studier och ska därför följa lokalt kolorektalt vårdprogram. En äldre bred metaanalys stödjer samma huvudprincip, men visar också att mycket av evidensen för andra utfall än sårinfektion kommer från observationsstudier [12].

Gynekologisk kirurgi och kejsarsnitt

Profylax rekommenderas vid abdominal, vaginal och laparoskopisk hysterektomi samt vid flera urogynekologiska ingrepp. Laparoskopi utan öppning av tarm eller vagina, rutinmässig hysteroskopi och okomplicerad cystoskopi kräver normalt inte antibiotika [13].

Vid kejsarsnitt ska antibiotika ges före hudincision, inte efter avnavling. En systematisk översikt av 18 randomiserade studier fann att administrering före avnavling minskade maternell infektiös morbiditet med 28 procent, endometrit med 43 procent och sårinfektion med 38 procent, utan säkerställd ökning av ogynnsamma neonatala utfall [14].

Tillägg av azitromycin till standardprofylax har minskat endometrit och sårinfektion i studier av framför allt icke-planerat kejsarsnitt under pågående värkarbete eller efter vattenavgång [15]. Sådant tillägg ska inte generaliseras till alla kejsarsnitt utan stöd i obstetriskt lokalt protokoll.

Urologiska ingrepp

Ta urinodling inför ingrepp som förväntas bryta urothelets barriär. Asymtomatisk bakteriuri ska behandlas riktat inför sådana ingrepp, men inte rutinmässigt inför ingrepp utan slemhinnetrauma. Vid negativ urinodling behövs inte generell profylax inför okomplicerad cystoskopi eller stötvågsbehandling. Ureteroskopi, perkutan nefrolitotomi och transuretral prostataoperation kräver vanligen en preoperativ engångsdos enligt odling och lokalt resistensläge [16].

Transrektal prostatabiopsi har en särskild risk för infektion med fluorokinolonresistenta Enterobacterales. Om transrektal biopsi används bör profylax vara riktad efter rektalodling eller utformad efter lokal resistens. Transperineal biopsi ger väsentligt lägre sepsisrisk och minskar behovet av bred gramnegativ profylax [16].

Dosering och administration

Vanliga vuxendoser

Läkemedel	Dos	Kommentar
Cefazolin	2 g intravenöst, 3 g om kroppsvikt över 120 kg	Ges inom 60 minuter före incision. Upprepa efter 4 timmar räknat från första dosens start, samt vid stor blodförlust
Metronidazol	500 mg intravenöst	Ges inom 60 minuter före incision. Intraoperativ upprepning behövs normalt inte vid ordinär operationslängd
Vancomycin	15 mg/kg intravenöst	Påbörjas så att infusionen är avslutad före incision, vanligen 60 till 120 minuter före. Används inte rutinmässigt som ersättning för cefazolin
Gentamicin	5 mg/kg intravenöst som engångsdos	Vid obesitas beräknas dosen vanligen på idealvikt plus 40 procent av vikten över idealvikt. Kontrollera lokalt protokoll
Clindamycin	900 mg intravenöst	Alternativ vid allvarlig beta-laktamreaktion. Upprepa vanligen efter 6 timmar vid fortsatt operation
Doxycyklin vid kirurgisk uterusevakuering	200 mg peroralt cirka 1 timme före ingreppet	Regimer varierar mellan riktlinjer, följ gynekologiskt lokalt protokoll

Cefazolin 2 g rekommenderas internationellt till vuxna upp till 120 kg och 3 g över 120 kg. Evidensen för exakt viktgräns är inte stark, men underdosering har i observationsstudier varit associerad med fler infektioner. Den högre engångsdosen medför liten ytterligare risk [1,3].

Nedsatt njurfunktion kräver i regel inte minskning av den initiala profylaxdosen, eftersom tillräcklig tidig vävnadsexponering är avgörande och endast en eller ett fåtal doser ges. Däremot kan behovet av intraoperativ upprepning minska vid kraftigt nedsatt elimination. Dialys, extrakorporeal cirkulation, större vätskeskiften och brännskada kan förändra farmakokinetiken. Vid mycket lång eller komplex kirurgi bör infektionsläkare eller klinisk farmakolog konsulteras.

Beta-laktamallergi

En uppgift om penicillinallergi ska värderas före operation, helst redan vid operationsplaneringen. Dokumentera:

vilket preparat som utlöste reaktionen
symtom och tidsförlopp
hur länge sedan reaktionen inträffade
eventuell sjukhusvård eller adrenalinbehandling
senare tolerans för penicillin eller cefalosporiner.

Gastrointestinala symtom, huvudvärk, familjeanamnes eller ett ospecificerat utslag i barndomen är inte skäl att avstå från cefazolin. Cefazolin har en sidokedja som skiljer sig från naturliga penicilliner. En metaanalys av 77 studier och 6 147 patienter fann samtidig allergi mot penicillin och cefazolin hos cirka 0,7 procent. Bland patienter med obekräftad penicillinallergi som exponerades perioperativt för cefazolin var frekvensen cirka 0,1 procent [17].

Cefazolin kan därför i regel användas vid:

isolerat lindrigt makulopapulöst utslag
gastrointestinal intolerans
oklar reaktion långt tillbaka i tiden
tidigare penicillinallergi som inte har verifierats.

Undvik cefazolin och konsultera relevant expertis vid tidigare anafylaxi specifikt mot cefazolin eller annan cefalosporin med misstänkt relevant sidokedja. Försiktighet krävs också vid allvarliga fördröjda läkemedelsreaktioner, exempelvis Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys, DRESS eller läkemedelsutlöst organpåverkan. Då bör beta-laktamer som grupp undvikas tills allergologisk bedömning gjorts.

Slentrianmässigt byte till clindamycin eller vancomycin är olämpligt. Alternativen har sämre aktivitet mot meticillinkänsliga stafylokocker, större doseringsproblem och särskilda risker för C. difficile-infektion eller njurskada. Cefalosporiner är säkra för de flesta patienter med en ospecificerad penicillinallergietikett [18].

MRSA och annan multiresistent kolonisation

Vancomycin ska inte användas rutinmässigt. Det är mindre effektivt än cefazolin mot meticillinkänslig S. aureus och saknar gramnegativ aktivitet. Vid känd MRSA-kolonisation och kirurgi med implantat kan vancomycin läggas till standardprofylax, inte automatiskt ersätta den.

Europeiska riktlinjer rekommenderar screening för S. aureus inför högriskingrepp, särskilt hjärt- och ortopedkirurgi. Bärare bör dekoloniseras med intranasalt mupirocin, vanligen två gånger dagligen i upp till 5 dagar, med eller utan daglig klorhexidintvätt. Vid MRSA-bärarskap föreslås tillägg av vancomycin vid hjärt-, ortopedisk och neurokirurgi [19]. Screening, dekolonisering och riktad profylax bör organiseras tillsammans med vårdhygien och antibiotikastyrningsfunktion.

Känd kolonisation med multiresistenta gramnegativa bakterier motiverar inte automatiskt bred profylax. Betydelsen beror på om den koloniserade floran kan kontaminera operationsområdet. En ESBL-bärare som genomgår ren ortopedisk kirurgi behöver normalt inte karbapenemprofylax, medan samma fynd kan vara relevant inför kolorektal kirurgi. Beslut ska individualiseras utifrån tidigare odlingar, resistensmekanism, ingrepp och lokalt epidemiologiskt läge.

Tidpunkt och intraoperativ upprepning

Första dosen

Målet är att hela dosen ska vara administrerad och ha distribuerats till vävnaden när incisionen görs.

Cefazolin, metronidazol och de flesta andra korta infusioner ges inom 60 minuter före incision.
Vancomycin och fluorokinoloner påbörjas 60 till 120 minuter före incision.
Vid blodtomt fält ska infusionen vara avslutad före stasens anläggande.
Vid kejsarsnitt ges profylax före hudincision.
Vid endoskopiska ingrepp räknas startpunkten som instrumentering eller passage genom koloniserad slemhinna.

En metaanalys av 14 observationsstudier med 54 552 patienter fann nästan fördubblad infektionsrisk om profylax gavs efter incision, OR 1,89. Administrering mer än 120 minuter före incision var associerad med mer än femfaldigt högre risk, OR 5,26. Inom de sista 120 minuterna kunde ingen säker optimal minutgräns fastställas [20]. Praktiskt bör kortverkande beta-laktamer ges nära incision, vanligen vid anestesiinduktion, utan att operationsstarten fördröjs.

flowchart TD
A["Planerat kirurgiskt ingrepp"] --> B["Aktiv infektion i<br>operationsområdet?"]
B -->|"Ja"| C["Odla när relevant och ge<br>antibiotikabehandling"]
B -->|"Nej"| D["Profylax indicerad enligt<br>ingrepp och implantat?"]
D -->|"Nej"| E["Ingen antibiotikaprofylax"]
D -->|"Ja"| F["Välj preparat efter flora,<br>allergi och resistens"]
F --> G["Ge full dos före incision<br>vanligen inom 60 minuter"]
G --> H["Operation över två halveringstider<br>eller blodförlust över 1 500 ml?"]
H -->|"Ja"| I["Upprepa intraoperativ dos"]
H -->|"Nej"| J["Ingen upprepad dos"]
I --> K["Avsluta vid sårslutning"]
J --> K

Intraoperativ upprepning

Räkna tiden från den preoperativa dosens start, inte från incisionen. Upprepa när:

operationen har pågått längre än cirka två halveringstider för preparatet
blodförlusten överstiger 1 500 ml
omfattande vätskeskiften eller annan situation sannolikt har sänkt antibiotikakoncentrationen.

För cefazolin innebär detta normalt en ny full dos efter 4 timmar. Metronidazol har längre halveringstid och behöver sällan upprepas vid ordinär kirurgi.

En metaanalys av två randomiserade studier och åtta kohortstudier fann att intraoperativ upprepning kan minska risken för postoperativ sårinfektion. I observationsstudier var OR 0,55, men evidensens tillförlitlighet bedömdes som låg på grund av heterogena preparat och upprepningsscheman [21].

Avsluta profylax vid sårslutning

Antibiotikaprofylax ska som huvudregel avslutas när operationssåret sluts. Postoperativa doser har ingen förebyggande effekt på bakterier som senare når såret via dränage eller katetrar. Ett kvarvarande dränage är därför inte ett skäl att fortsätta antibiotika [1,2].

En systematisk översikt med 52 randomiserade studier och 19 273 deltagare fann ingen ytterligare nytta av postoperativ profylax i studier där korrekt preparatval, tidpunkt och intraoperativ dosering följdes, RR 1,04 [22]. Vid total ledproteskirurgi visade en metaanalys inte heller någon säker fördel med postoperativa doser eller behandling längre än 24 timmar, även om den ortopediska evidensen hade låg tillförlitlighet [23].

Förlängd profylax är inte ofarlig. I en kohort med 79 058 hjärt-, kärl-, kolorektal- och proteskirurgiska ingrepp minskade längre profylax inte infektionsrisken. Risken för akut njurskada och C. difficile-infektion ökade däremot med varje extra behandlingsdag. Efter minst 72 timmars profylax var justerad OR för C. difficile-infektion 3,65. Vancomycin var dessutom oberoende associerat med akut njurskada [24].

Äldre specialitetsriktlinjer har ibland accepterat upp till 24 eller 48 timmars profylax efter hjärtkirurgi [25]. Nyare generella riktlinjer rekommenderar avslut vid sårslutning. Om en svensk enhet fortfarande använder postoperativa doser för ett särskilt ingrepp bör regimen vara uttryckligt beslutad, tidsbegränsad och regelbundet omprövad mot aktuell evidens.

Särskilda kliniska situationer

Akut kirurgi

Vid akut kirurgi ska profylax ges så snart beslut om operation är taget, men helst inte så tidigt att mer än 120 minuter hinner gå före incision. Om patienten redan får adekvat antibiotikabehandling behövs inte alltid ett annat preparat, men en extra dos kan krävas så att terapeutisk koncentration föreligger vid incision.

Vid misstänkt perforation, abscess eller peritonit ska behandlingsregim inledas omedelbart och inte fördröjas i väntan på operation. Behandlingens längd bedöms separat efter uppnådd kirurgisk infektionskontroll.

Huvud- och halskirurgi

Ren kirurgi utan slemhinneöppning behöver vanligen ingen profylax. Vid öppning av munhåla eller svalg krävs täckning av grampositiva kocker och anaerober. En metaanalys av rent kontaminerad huvud- och halskirurgi fann ingen skillnad i sårinfektion mellan 1 och 5 dagars profylax, RR 0,98 [26]. Data stödjer alltså inte flerdagarsprofylax.

Obesitas

Fetma ökar både den kirurgiska risken och distributionsvolymen för flera antibiotika. För cefazolin är 3 g vid kroppsvikt över 120 kg en etablerad riktlinjerekommendation, även om kliniska effektdata är motstridiga. För aminoglykosider ska faktisk kroppsvikt inte användas okritiskt, eftersom det kan ge överdosering. En vanlig beräkningsvikt är idealvikt plus 40 procent av vikten över idealvikten [1,3].

Obesitas motiverar inte postoperativ förlängning. Fokusera i stället på korrekt initial dos, intraoperativ upprepning, huddesinfektion, normotermi och glukoskontroll.

Barn

Barn doseras efter vikt och lokalt pediatriskt protokoll. Internationella riktlinjer anger ofta cefazolin 30 till 40 mg/kg, med vuxendosen som maximal dos [1]. Prematuritet, nyföddhetsperiod, extracorporeal cirkulation och nedsatt njurfunktion kräver individuell farmakologisk bedömning.

Dokumentation och kvalitetsuppföljning

Profylaxordinationen ska helst vara en del av operationsanmälan och kontrolleras i WHO-checklistan. Följande ska dokumenteras:

indikation eller skäl till att profylax avstås
preparat och dos
allergibedömning
klockslag för administreringsstart och incision
kroppsvikt
behov av intraoperativ upprepning
klockslag för upprepad dos
skäl till eventuell avvikelse eller postoperativ behandling.

Automatiska påminnelser kan förbättra rätt tidpunkt och upprepning vid långa ingrepp [1]. Relevanta kvalitetsmått är andelen patienter med korrekt indikation, korrekt preparat, full dos före incision, korrekt upprepning och avslut vid sårslutning. Resultaten bör kopplas till ingreppsspecifik infektionsövervakning, inte enbart till processmått.

En hög lokal frekvens av postoperativ sårinfektion ska inte reflexmässigt leda till bredare eller längre profylax. Utred först följsamhet till tidpunkt och dos, huddesinfektion, operationslängd, glukoskontroll, temperatur, kirurgisk teknik, sterilitet, övervakningsdefinitioner och patientselektion.

Praktisk checklista

Före varje operation där profylax övervägs:

Fastställ om det finns aktiv infektion som kräver behandling.
Klassificera operationsfältet och identifiera eventuellt implantat.
Identifiera sannolik kontaminerande flora.
Kontrollera allergianamnes, kroppsvikt, njurfunktion och tidigare odlingar.
Välj smalast effektiva preparat enligt lokalt protokoll.
Ge hela dosen före incision, vanligen inom 60 minuter.
Säkerställ att vancomycin är färdiginfunderat före incision.
Planera upprepning redan före operationsstart om ingreppet väntas bli långt.
Upprepa dosen vid två halveringstider eller blodförlust över 1 500 ml.
Avsluta vid sårslutning om det inte finns en separat behandlingsindikation.

Källor

Calderwood MS m.fl. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology 2023. PMID: 37137483
Berríos-Torres SI m.fl. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery 2017. PMID: 28467526
Zelenitsky SA. Effective Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: The Relevance and Role of Pharmacokinetics-Pharmacodynamics. Antibiotics 2023. PMID: 38136772
Gomez-Ospina JC m.fl. Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and Network Meta-Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery 2018. PMID: 29556974
Orelio CC m.fl. Antibiotic prophylaxis for prevention of postoperative wound infection in adults undergoing open elective inguinal or femoral hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32315460
Stabilini C m.fl. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open 2023. PMID: 37862616
Sartelli M m.fl. Surgical Antibiotic Prophylaxis: A Proposal for a Global Evidence-Based Bundle. Antibiotics 2024. PMID: 38275329
Gallagher M m.fl. Prophylactic antibiotics to prevent surgical site infection after breast cancer surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31557310
Gower EW m.fl. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28192644
Woodfield JC m.fl. Strategies for Antibiotic Administration for Bowel Preparation Among Patients Undergoing Elective Colorectal Surgery: A Network Meta-analysis. JAMA Surgery 2022. PMID: 34668964
Willis MA m.fl. Preoperative combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation for preventing complications in elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36748942
Rollins KE m.fl. The Role of Oral Antibiotic Preparation in Elective Colorectal Surgery: A Meta-analysis. Annals of Surgery 2019. PMID: 30570543
Petousis S m.fl. Prophylactic Antibiotics before Gynecologic Surgery: A Comprehensive Review of Guidelines. Journal of Personalized Medicine 2024. PMID: 38541069
Bollig C m.fl. Prophylactic antibiotics before cord clamping in cesarean delivery: a systematic review. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2018. PMID: 29215155
Farmer N m.fl. Are prophylactic adjunctive macrolides efficacious against caesarean section surgical site infection: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2020. PMID: 31810022
Truzzi JC m.fl. Infection Prophylaxis in Urological Diagnostic and Surgical Procedures: A narrative review and Recommendations. International Brazilian Journal of Urology 2025. PMID: 40705965
Sousa-Pinto B m.fl. Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surgery 2021. PMID: 33729459
Abraham-Aggarwal K, Kacker A. Are Cephalosporins Safe for Surgical Prophylaxis in Patients with Penicillin Allergy? Laryngoscope 2024. PMID: 38073121
Righi E m.fl. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection 2024. PMID: 39154859
de Jonge SW m.fl. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017. PMID: 28723736
Wolfhagen N m.fl. Intraoperative Redosing of Surgical Antibiotic Prophylaxis in Addition to Preoperative Prophylaxis Versus Single-dose Prophylaxis for the Prevention of Surgical Site Infection: A Meta-analysis and GRADE Recommendation. Annals of Surgery 2022. PMID: 35275885
de Jonge SW m.fl. Effect of postoperative continuation of antibiotic prophylaxis on the incidence of surgical site infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2020. PMID: 32470329
Siddiqi A m.fl. Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2019. PMID: 31045673
Branch-Elliman W m.fl. Association of Duration and Type of Surgical Prophylaxis With Antimicrobial-Associated Adverse Events. JAMA Surgery 2019. PMID: 31017647
Edwards FH m.fl. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part I: Duration. Annals of Thoracic Surgery 2006. PMID: 16368422
Vila PM m.fl. Antibiotic Prophylaxis in Clean-Contaminated Head and Neck Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28695786