Antibiotikaprofylax vid kirurgi: indikationer, val och tidpunkt

Sammanfattning

Kirurgisk antibiotikaprofylax ska förebygga infektion hos en patient utan pågående infektion. Den är indicerad vid rena ingrepp där främmande material implanteras eller där en infektion skulle få allvarliga konsekvenser, samt vid de flesta rent kontaminerade och vissa kontaminerade ingrepp. Vid smutsiga eller infekterade operationsfält krävs behandling, inte enbart profylax. Preparatet ska täcka den flora som sannolikt kontaminerar operationsområdet, men ha så smalt spektrum som möjligt. Cefazolin är förstahandsval vid många ingrepp på grund av god aktivitet mot meticillinkänsliga stafylokocker, dokumenterad effekt och gynnsam säkerhetsprofil.

För de flesta intravenösa preparat ska hela dosen vara administrerad inom 60 minuter före incision. Vankomycin och fluorokinoloner behöver vanligen påbörjas 60 till 120 minuter före incision på grund av längre infusionstid. Dosen upprepas intraoperativt när ingreppet överstiger cirka två halveringstider för preparatet, exempelvis efter 4 timmar för cefazolin, samt vid blodförlust över 1 500 ml. Profylax ska normalt avslutas vid sårslutning. Dränage, kateter, implantat eller hög patientrisk motiverar inte i sig postoperativ förlängning. Förlängd profylax minskar inte infektionsrisken när övriga principer följs, men ökar risken för akut njurskada, Clostridioides difficile-infektion och resistensselektion.

Lokala svenska riktlinjer ska alltid styra det slutliga preparatvalet. Cefazolin är registrerat i Sverige men marknadsförs inte, och svensk praxis vilar därför på andra preparat: kloxacillin vid ren implantatkirurgi och i huvudsak trimetoprim-sulfametoxazol vid urologiska ingrepp. Lokala resistensförhållanden, registrerade indikationer och etablerade regimer kan i övrigt skilja sig från internationella riktlinjer.

Bakgrund och mål

Postoperativ sårinfektion, på engelska surgical site infection, omfattar ytlig och djup infektion i operationssnittet samt infektion i organ eller anatomiskt rum som berörts av operationen. Förekomsten efter inneliggande kirurgi är ungefär 1 till 3 procent, men varierar kraftigt mellan ingrepp, patientgrupper och övervakningssystem. Upp till 60 procent bedöms kunna förebyggas med evidensbaserade åtgärder. En postoperativ sårinfektion medför fler reoperationer, längre vårdtid och högre mortalitet [1].

Antibiotikaprofylax är en av flera åtgärder för att förebygga infektion. Den ersätter inte atraumatisk kirurgisk teknik, hemostas, adekvat huddesinfektion, normotermi, glukoskontroll eller behandling av en aktiv infektion. CDC rekommenderar profylax endast när indikation finns, med sådan tidpunkt att baktericida koncentrationer föreligger när incisionen görs. Topikala antibiotika ska inte rutinmässigt appliceras i ett primärt slutet operationssår [2].

Profylax är inte behandling

Skillnaden är kliniskt viktig:

• Profylax ges före mikrobiell inokulation och under den tid operationsområdet är öppet.
• Preemptiv behandling kan bli aktuell vid känd kolonisation eller asymtomatisk bakteriuri inför vissa ingrepp.
• Behandling krävs vid perforation, abscess, peritonit, infekterad vävnad, sepsis eller annan etablerad infektion. Preparat, doseringsintervall och behandlingstid bestäms då av infektionens fokus och svårighetsgrad, inte av profylaxprotokollet.

Målet med profylax är inte att sterilisera vävnaden. Målet är att reducera antalet bakterier under den kritiska inokulationsfasen så att värdens försvar kan förhindra etablerad infektion. Effekt förutsätter tillräcklig koncentration vid incision och under hela ingreppet. Låga antibiotikakoncentrationer vid sårslutning har i farmakokinetiska studier varit associerade med högre infektionsrisk [3].

Bedöm indikation före ordination

Operationsfältets kontaminationsgrad

Vid ett rent ingrepp utan implantat är den förväntade infektionsrisken ofta så låg att antibiotikans skadeverkningar väger tyngre än nyttan. Profylax blir däremot motiverad när ett implantat sätts in, eftersom även en låg absolut infektionsrisk kan få stora konsekvenser. Exempel är ledprotes, kärlgraft, hjärtklaff, neurokirurgiskt implantat och vissa bråcknät.

Patientfaktorer ändrar risk, men inte automatiskt indikation

Fetma, diabetes, rökning, malnutrition, immunsuppression, hög ASA-klass (American Society of Anesthesiologists), lång operationstid och tidigare strålbehandling ökar risken för postoperativ infektion [1]. Dessa faktorer kan förstärka indikationen när nyttan annars är osäker, men de motiverar inte profylax vid varje mindre rent ingrepp.

Behandla om möjligt en pågående infektion före elektiv kirurgi. Optimera glukoskontroll och nutrition, rekommendera rökstopp och undvik rakning med hyvel. Hår avlägsnas endast om det stör ingreppet, i så fall med klippmaskin nära operationstillfället.

Exempel där rutinprofylax ofta kan avstås

Profylax behövs normalt inte vid:

• mindre ren hudkirurgi utan implantat
• okomplicerad laparoskopi utan öppning av tarm, vagina eller urinvägar
• rutinmässig hysteroskopi eller insättning av intrauterint preventivmedel hos patient utan infektionsrisk
• cystoskopi hos asymtomatisk patient med steril urin
• stötvågsbehandling av urinsten hos patient utan bakteriuri
• elektiv laparoskopisk kolecystektomi hos lågriskpatient med okomplicerad gallstenssjukdom.

För elektiv laparoskopisk kolecystektomi hos lågriskpatienter fann en nätverksmetaanalys av 18 studier ingen minskning av postoperativ sårinfektion eller andra infektioner med profylax [4].

Även vid ljumskbråckskirurgi är nyttan beroende av grundrisken. En Cochrane-översikt fann liten eller ingen nytta av profylax vid öppen nätplastik i miljöer med låg infektionsrisk, medan en möjlig nytta sågs där den lokala infektionsfrekvensen var hög [5]. Internationella bråckriktlinjer stödjer därför inte generell profylax vid alla öppna ljumskbråcksoperationer i lågriskmiljö [6].

Val av preparat

Utgå från sannolik kontaminerande flora

Preparatet väljs efter operationsområde, inte efter vilken antibiotika som är bredast.

• Vid ren kirurgi dominerar hudflora, särskilt Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker.
• Vid kirurgi i övre gastrointestinalkanalen och gallvägarna tillkommer gramnegativa tarmbakterier i varierande grad.
• Vid kolorektal kirurgi krävs aktivitet mot Enterobacterales och anaerober.
• Vid gynekologisk kirurgi som öppnar vagina krävs täckning av hudflora, vaginal flora och anaerober.
• Vid urologiska ingrepp genom urotel krävs hänsyn till urinodling och lokal resistens hos gramnegativa urinvägspatogener.

Profylax bör vara baktericid, säker, billig och tillräckligt långverkande för ingreppet. Första eller andra generationens cefalosporiner är vanligast. Cefazolin är bäst studerat och ger god täckning av meticillinkänsliga stafylokocker utan den onödigt breda gramnegativa aktivitet som följer med tredje generationens cefalosporiner [7].

Svensk preparattillgång

Internationella rekommendationer om cefazolin kan sällan följas ordagrant i Sverige. Cefazolin är registrerat men marknadsförs inte, och står i Fass som ej tillhandahållet [8]. Vid ren kirurgi med implantat används i stället isoxazolylpenicillin. Nationellt vårdprogram för höftfraktur anger kloxacillin 2 g intravenöst som förstahandspreparat vid ledprotes, givet som infusion under 20 till 30 minuter med start 30 till 45 minuter före operationsstart och upprepat efter 2 och 6 timmar, eftersom halveringstiden bara är cirka 30 minuter. Vid osteosyntes ges kloxacillin 2 g preoperativt, med en till två upprepade doser beroende på ingreppets längd och omfattning. Mer än ett dygns profylax rekommenderas inte. Vid penicillinöverkänslighet utan anafylaxi kan cefotaxim 2 g intravenöst vid 0 och 4 timmar övervägas, annars klindamycin 600 mg intravenöst vid 0 och 4 timmar [9].

De täta kloxacillindoserna följer av den korta halveringstiden och syftar till täckning under själva ingreppet, inte till postoperativ förlängning. Principen är densamma som för cefazolin: full dos före incision, upprepning styrd av halveringstid och operationstid, avslut när såret är slutet.

Översikt över vanliga ingrepp

Tabellen anger internationellt väl etablerade principer. Den är inte avsedd att ersätta lokala svenska preparatlistor.

En Cochrane-översikt av bröstcancerkirurgi utan omedelbar rekonstruktion fann att preoperativa antibiotika minskade infektionsrisken, RR 0,67, med en uppskattad absolut minskning från 10,5 till 7,1 procent [10]. Vid kataraktkirurgi minskade intrakameralt cefuroxim risken för endoftalmit jämfört med ingen intrakameral antibiotika, RR 0,21 [11].

Kolorektal kirurgi

Elektiv kolorektal kirurgi kräver intravenös profylax mot både gramnegativa bakterier och anaerober. Orala antibiotika före operation ska läggas till enligt ett standardiserat lokalt schema. I en nätverksmetaanalys av 35 randomiserade studier med 8 377 patienter minskade tillägg av orala antibiotika till intravenös profylax risken för infektion i operationssnittet med mer än 50 procent, både med och utan mekanisk tarmförberedelse [12].

En Cochrane-översikt med 21 randomiserade studier fann att kombinationen av mekanisk tarmförberedelse och orala antibiotika minskade sårinfektion jämfört med enbart mekanisk förberedelse, RR 0,56. Anastomosläckage minskade också, RR 0,60. Om orala antibiotika utan mekanisk förberedelse är likvärdigt med kombinationsstrategin är mer osäkert [13]. Mekanisk tarmförberedelse utan orala antibiotika ska inte användas som infektionsprofylax. Regim, dosering och tidpunkt för orala antibiotika varierar mellan studier och ska därför följa lokalt kolorektalt vårdprogram. En äldre bred metaanalys stödjer samma huvudprincip, men visar också att mycket av evidensen för andra utfall än sårinfektion kommer från observationsstudier [14].

Gynekologisk kirurgi och kejsarsnitt

Profylax rekommenderas vid abdominal, vaginal och laparoskopisk hysterektomi samt vid flera urogynekologiska ingrepp. Laparoskopi utan öppning av tarm eller vagina, rutinmässig hysteroskopi och okomplicerad cystoskopi kräver normalt inte antibiotika [15].

Vid kejsarsnitt ska antibiotika ges före hudincision, inte efter avnavling. En systematisk översikt av 18 randomiserade studier fann att administrering före avnavling minskade maternell infektiös morbiditet med 28 procent, endometrit med 43 procent och sårinfektion med 38 procent, utan säkerställd ökning av ogynnsamma neonatala utfall [16].

Tillägg av azitromycin till standardprofylax har minskat endometrit och sårinfektion i studier av framför allt icke-planerat kejsarsnitt under pågående värkarbete eller efter vattenavgång [17]. Sådant tillägg ska inte generaliseras till alla kejsarsnitt utan stöd i obstetriskt lokalt protokoll.

Urologiska ingrepp

Ta urinodling inför ingrepp som förväntas bryta urotelets barriär. Asymtomatisk bakteriuri ska behandlas riktat inför sådana ingrepp, men inte rutinmässigt inför ingrepp utan slemhinnetrauma. Vid negativ urinodling behövs inte generell profylax inför okomplicerad cystoskopi eller stötvågsbehandling [18].

Transrektal prostatabiopsi har en särskild risk för infektion med fluorokinolonresistenta Enterobacterales. Om transrektal biopsi används bör profylax vara riktad efter rektalodling eller utformad efter lokal resistens. Transperineal biopsi ger väsentligt lägre sepsisrisk och minskar behovet av bred gramnegativ profylax [18].

Svensk nationell rekommendation

Sedan 2025 finns en nationell klinisk behandlingsrekommendation från Strama, Svensk urologisk förening, Svenska infektionsläkarföreningen och Föreningen för klinisk mikrobiologi. Den skiljer sig på flera punkter från internationell praxis och bör styra ordinationen i Sverige. Standardprofylax definieras som en engångsdos som ges inom 2 timmar före ingreppet och inte förlängs efter det. Peroral profylax ges minst 1,5 timme före operationsstart, medan intravenös profylax påbörjas 30 till 60 minuter före operationsstart [19].

Vid asymtomatisk bakteriuri inför ingrepp i urinvägarna ska riktad förbehandling ges med så smalt preparat som möjligt, exempelvis pivmecillinam eller nitrofurantoin. Behandlingen bör påbörjas cirka 3 dagar före ingreppet och pågå 7 dagar totalt, och vid större stenkirurgi startas den tidigare, förslagsvis 5 dagar före. Utöver förbehandlingen ges ordinarie profylaxdos vid ingreppet [19].

Två skillnader mot internationella texter är särskilt viktiga. Ureteroskopisk stenextraktion hos lågriskpatient ska inte ges profylax i Sverige, eftersom randomiserade data inte visat effekt på febril urinvägsinfektion. Transrektal prostatabiopsi kräver däremot mer än en dos: andelen patienter som lagts in för urinvägsinfektion inom 14 dagar efter transrektal biopsi har mer än fördubblats på 10 till 15 år och låg på 2 procent 2020 till 2024, mot 0,6 procent efter transperineal biopsi. Vid transrektal biopsi rekommenderas dessutom jod-povidon på rektalslemhinnan, som i europeiska riktlinjer sänkt infektionsfrekvensen med ungefär hälften, RR 0,47. Godkänd rektal beredning saknas i Sverige och måste beställas som apotekstillverkat läkemedel [19].

Tabellen sammanfattar den svenska nationella rekommendationen för de vanligaste urologiska ingreppen hos patient utan bakteriuri.

Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp hos patient utan bakteriuri, enligt svensk nationell behandlingsrekommendation 2025 [19]. Riskfaktorer är ingreppsspecifika och omfattar bland annat kvarliggande urinkateter, urinvägsinfektion senaste året, obstruktion med avlastning, stor sten, diabetes samt hög samsjuklighet med Clinical Frailty Scale minst 4 eller ASA-klass minst 3. Vid påvisad bakteriuri ges riktad förbehandling enligt odlingssvar.

Dosering och administration

Vanliga vuxendoser

Doserna nedan följer den amerikanska riktlinjen för antimikrobiell profylax vid kirurgi [20], utom kloxacillin som följer svenskt nationellt vårdprogram [9].

Cefazolin 2 g rekommenderas internationellt till vuxna upp till 120 kg och 3 g över 120 kg. Evidensen för exakt viktgräns är inte stark, men underdosering har i observationsstudier varit associerad med fler infektioner. Den högre engångsdosen medför liten ytterligare risk [1,3].

Nedsatt njurfunktion kräver i regel inte minskning av den initiala profylaxdosen, eftersom tillräcklig tidig vävnadsexponering är avgörande och endast en eller ett fåtal doser ges. Däremot kan behovet av intraoperativ upprepning minska vid kraftigt nedsatt elimination. Dialys, extrakorporeal cirkulation, större vätskeskiften och brännskada kan förändra farmakokinetiken. Vid mycket lång eller komplex kirurgi bör infektionsläkare eller klinisk farmakolog konsulteras.

Betalaktamallergi

En uppgift om penicillinallergi ska värderas före operation, helst redan vid operationsplaneringen. Dokumentera:

• vilket preparat som utlöste reaktionen
• symtom och tidsförlopp
• hur länge sedan reaktionen inträffade
• eventuell sjukhusvård eller adrenalinbehandling
• senare tolerans för penicillin eller cefalosporiner.

Gastrointestinala symtom, huvudvärk, familjeanamnes eller ett ospecificerat utslag i barndomen är inte skäl att avstå från cefazolin. Cefazolin har en sidokedja som skiljer sig från naturliga penicilliner. En metaanalys av 77 studier och 6 147 patienter fann samtidig allergi mot penicillin och cefazolin hos cirka 0,7 procent. Bland patienter med obekräftad penicillinallergi som exponerades perioperativt för cefazolin var frekvensen cirka 0,1 procent [21].

Cefazolin kan därför i regel användas vid:

• isolerat lindrigt makulopapulöst utslag
• gastrointestinal intolerans
• oklar reaktion långt tillbaka i tiden
• tidigare penicillinallergi som inte har verifierats.

Undvik cefazolin och konsultera relevant expertis vid tidigare anafylaxi specifikt mot cefazolin eller annan cefalosporin med misstänkt relevant sidokedja. Försiktighet krävs också vid allvarliga fördröjda läkemedelsreaktioner, exempelvis Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys, DRESS (läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom) eller läkemedelsutlöst organpåverkan. Då bör betalaktamer som grupp undvikas tills allergologisk bedömning gjorts.

Slentrianmässigt byte till klindamycin eller vankomycin är olämpligt. Alternativen har sämre aktivitet mot meticillinkänsliga stafylokocker, större doseringsproblem och särskilda risker för C. difficile-infektion eller njurskada. Cefalosporiner är säkra för de flesta patienter med en ospecificerad penicillinallergietikett [22].

MRSA och annan multiresistent kolonisation

Vankomycin ska inte användas rutinmässigt. Det är mindre effektivt än cefazolin mot meticillinkänslig S. aureus och saknar gramnegativ aktivitet. Vid känd kolonisation med meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) och kirurgi med implantat kan vankomycin läggas till standardprofylax, inte automatiskt ersätta den.

Europeiska riktlinjer rekommenderar screening för S. aureus inför högriskingrepp, särskilt hjärt- och ortopedkirurgi. Bärare bör dekoloniseras med intranasalt mupirocin, vanligen två gånger dagligen i upp till 5 dagar, med eller utan daglig klorhexidintvätt. Vid MRSA-bärarskap föreslås tillägg av vankomycin vid hjärt-, ortopedisk och neurokirurgi [23]. Screening, dekolonisering och riktad profylax bör organiseras tillsammans med vårdhygien och antibiotikastyrningsfunktion.

Känd kolonisation med multiresistenta gramnegativa bakterier motiverar inte automatiskt bred profylax. Betydelsen beror på om den koloniserade floran kan kontaminera operationsområdet. En bärare av ESBL-bildande bakterier, det vill säga bakterier med bredspektrigt betalaktamas, behöver normalt inte karbapenemprofylax vid ren ortopedisk kirurgi, medan samma fynd kan vara relevant inför kolorektal kirurgi. Beslut ska individualiseras utifrån tidigare odlingar, resistensmekanism, ingrepp och lokalt epidemiologiskt läge.

Tidpunkt och intraoperativ upprepning

Första dosen

Målet är att hela dosen ska vara administrerad och ha distribuerats till vävnaden när incisionen görs.

• Cefazolin, kloxacillin, metronidazol och de flesta andra korta infusioner ges inom 60 minuter före incision.
• Vankomycin och fluorokinoloner påbörjas 60 till 120 minuter före incision.
• Vid blodtomt fält ska infusionen vara avslutad före stasens anläggande.
• Vid kejsarsnitt ges profylax före hudincision.
• Vid endoskopiska ingrepp räknas startpunkten som instrumentering eller passage genom koloniserad slemhinna.

En metaanalys av 14 observationsstudier med 54 552 patienter fann nästan fördubblad infektionsrisk om profylax gavs efter incision, OR 1,89. Administrering mer än 120 minuter före incision var associerad med mer än femfaldigt högre risk, OR 5,26. Inom de sista 120 minuterna kunde ingen säker optimal minutgräns fastställas [24]. Praktiskt bör kortverkande betalaktamer ges nära incision, vanligen vid anestesiinduktion, utan att operationsstarten fördröjs.

flowchart TD
A["Planerat kirurgiskt ingrepp"] --> B["Aktiv infektion i<br>operationsområdet?"]
B -->|Ja| C["Odla när det är relevant och<br>ge antibiotikabehandling,<br>inte profylaxprotokoll"]
B -->|Nej| D["Profylax indicerad enligt<br>ingrepp och implantat?"]
D -->|Nej| E["Ingen antibiotikaprofylax"]
D -->|Ja| F["Välj preparat efter flora,<br>allergi och resistens"]
F --> G["Ge hela dosen före incision,<br>vanligen inom 60 minuter"]
G --> H["Operationstid över två<br>halveringstider eller<br>blodförlust över 1 500 ml?"]
H -->|Ja| I["Upprepa full dos, räknat<br>från första dosens start"]
H -->|Nej| J["Ingen upprepad dos"]
I --> K["Avsluta vid sårslutning,<br>inga rutinmässiga<br>postoperativa doser"]
J --> K

Handläggning av kirurgisk antibiotikaprofylax. En aktiv infektion i operationsområdet ska behandlas, inte enbart profylakteras. När profylax är indicerad styrs preparatvalet av sannolik flora, allergianamnes och resistensläge, hela dosen ges före incision, upprepning avgörs av operationstid och blodförlust, och profylaxen avslutas vid sårslutning [1,2,24].

Intraoperativ upprepning

Räkna tiden från den preoperativa dosens start, inte från incisionen. Upprepa när:

• operationen har pågått längre än cirka två halveringstider för preparatet
• blodförlusten överstiger 1 500 ml
• omfattande vätskeskiften eller annan situation sannolikt har sänkt antibiotikakoncentrationen.

För cefazolin innebär detta normalt en ny full dos efter 4 timmar. Kloxacillin har mycket kort halveringstid och upprepas redan efter 2 timmar. Metronidazol har längre halveringstid och behöver sällan upprepas vid ordinär kirurgi.

En metaanalys av två randomiserade studier och åtta kohortstudier med sammanlagt 9 470 patienter fann att intraoperativ upprepning kan minska risken för postoperativ sårinfektion. I observationsstudier var OR 0,55, men evidensens tillförlitlighet bedömdes som låg på grund av heterogena preparat och upprepningsscheman [25].

Avsluta profylax vid sårslutning

Antibiotikaprofylax ska som huvudregel avslutas när operationssåret sluts. Postoperativa doser har ingen förebyggande effekt på bakterier som senare når såret via dränage eller katetrar. Ett kvarvarande dränage är därför inte ett skäl att fortsätta antibiotika [1,2].

En systematisk översikt med 52 randomiserade studier och 19 273 deltagare fann ingen ytterligare nytta av postoperativ profylax i studier där korrekt preparatval, tidpunkt och intraoperativ dosering följdes, RR 1,04 [26]. Vid total ledproteskirurgi visade en metaanalys inte heller någon säker fördel med postoperativa doser eller behandling längre än 24 timmar, även om den ortopediska evidensen hade låg tillförlitlighet [27].

Förlängd profylax är inte ofarlig. I en kohort med 79 058 hjärt-, kärl-, kolorektal- och proteskirurgiska ingrepp minskade längre profylax inte infektionsrisken. Risken för akut njurskada och C. difficile-infektion ökade däremot med varje extra behandlingsdag. Efter minst 72 timmars profylax var justerad OR för C. difficile-infektion 3,65. Vankomycin var dessutom oberoende associerat med akut njurskada [28].

Äldre specialitetsriktlinjer har ibland accepterat upp till 24 eller 48 timmars profylax efter hjärtkirurgi [29]. Nyare generella riktlinjer rekommenderar avslut vid sårslutning. Svenskt nationellt vårdprogram för höftfraktur anger på samma sätt att mer än ett dygns profylax inte rekommenderas [9]. Om en svensk enhet fortfarande använder postoperativa doser för ett särskilt ingrepp bör regimen vara uttryckligt beslutad, tidsbegränsad och regelbundet omprövad mot aktuell evidens.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": {"step": 46},
  "data": {
    "values": [
      {"jamforelse": "Given mer än 120 minuter|före incision (OR)", "varde": 5.26, "lag": 3.29, "hog": 8.39, "riktning": "Ökad risk"},
      {"jamforelse": "Given efter incision (OR)", "varde": 1.89, "lag": 1.05, "hog": 3.4, "riktning": "Ökad risk"},
      {"jamforelse": "Upprepad intraoperativ dos,|kohortstudier (OR)", "varde": 0.55, "lag": 0.38, "hog": 0.79, "riktning": "Minskad risk"},
      {"jamforelse": "Upprepad intraoperativ dos,|randomiserade studier (OR)", "varde": 0.47, "lag": 0.19, "hog": 1.16, "riktning": "Ingen säker skillnad"},
      {"jamforelse": "Fortsatt profylax efter|sårslutning (RR)", "varde": 1.04, "lag": 0.85, "hog": 1.27, "riktning": "Ingen säker skillnad"},
      {"jamforelse": "1 dygn mot 5 dygn,|huvud- och halskirurgi (RR)", "varde": 0.98, "lag": 0.58, "hog": 1.61, "riktning": "Ingen säker skillnad"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "jamforelse",
      "type": "nominal",
      "sort": null,
      "axis": {"title": null, "labelLimit": 260, "labelFontSize": 12, "labelExpr": "split(datum.label, '|')", "domain": false, "ticks": false}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "color": "#dedee5", "strokeWidth": 1.5, "strokeDash": [5, 4]},
      "encoding": {
        "y": null,
        "x": {
          "datum": 1,
          "type": "quantitative",
          "scale": {"type": "log", "domain": [0.15, 10]},
          "axis": {"title": "Oddskvot eller riskkvot för postoperativ sårinfektion, logaritmisk skala", "titleFontSize": 12, "labelFontSize": 12, "values": [0.25, 0.5, 1, 2, 4, 8], "labelExpr": "replace(format(datum.value, '~g'), '.', ',')", "grid": false}
        }
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lag", "type": "quantitative"},
        "x2": {"field": "hog"},
        "color": {"field": "riktning", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Minskad risk", "Ingen säker skillnad", "Ökad risk"], "range": ["#149e61", "#0e7490", "#b0442c"]}, "legend": null}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 120},
      "encoding": {
        "x": {"field": "varde", "type": "quantitative"},
        "color": {"field": "riktning", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Minskad risk", "Ingen säker skillnad", "Ökad risk"], "range": ["#149e61", "#0e7490", "#b0442c"]}, "legend": null}
      }
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Tidpunkt och duration i förhållande till risken för postoperativ sårinfektion. Punkterna visar oddskvot eller riskkvot med 95 procents konfidensintervall på logaritmisk skala. Referens för de två översta raderna är profylax given inom 120 minuter före incision [24]. Upprepad intraoperativ dos jämförs med enbart preoperativ engångsdos [25], fortsatt profylax efter sårslutning med omedelbart avslut i studier som följde god profylaxpraxis [26], och 1 dygns profylax med 5 dygn vid rent kontaminerad huvud- och halskirurgi [30]. För tidig och för sen administrering är förenad med högre infektionsrisk, förlängd profylax ger ingen ytterligare nytta, medan intraoperativ upprepning under långa ingrepp kan minska risken.

Särskilda kliniska situationer

Akut kirurgi

Vid akut kirurgi ska profylax ges så snart beslut om operation är taget, men helst inte så tidigt att mer än 120 minuter hinner gå före incision. Om patienten redan får adekvat antibiotikabehandling behövs inte alltid ett annat preparat, men en extra dos kan krävas så att terapeutisk koncentration föreligger vid incision.

Vid misstänkt perforation, abscess eller peritonit ska behandlingsregim inledas omedelbart och inte fördröjas i väntan på operation. Behandlingens längd bedöms separat efter uppnådd kirurgisk infektionskontroll.

Huvud- och halskirurgi

Ren kirurgi utan slemhinneöppning behöver vanligen ingen profylax. Vid öppning av munhåla eller svalg krävs täckning av grampositiva kocker och anaerober. En metaanalys av rent kontaminerad huvud- och halskirurgi fann ingen skillnad i sårinfektion mellan 1 och 5 dagars profylax, RR 0,98 [30]. Data stödjer alltså inte flerdagarsprofylax.

Obesitas

Fetma ökar både den kirurgiska risken och distributionsvolymen för flera antibiotika. För cefazolin är 3 g vid kroppsvikt över 120 kg en etablerad riktlinjerekommendation, även om kliniska effektdata är motstridiga. För aminoglykosider ska faktisk kroppsvikt inte användas okritiskt, eftersom det kan ge överdosering. En vanlig beräkningsvikt är idealvikt plus 40 procent av vikten över idealvikten [1,3].

Obesitas motiverar inte postoperativ förlängning. Fokusera i stället på korrekt initial dos, intraoperativ upprepning, huddesinfektion, normotermi och glukoskontroll.

Barn

Barn doseras efter vikt och lokalt pediatriskt protokoll. Internationella riktlinjer anger ofta cefazolin 30 till 40 mg/kg, med vuxendosen som maximal dos [1]. Prematuritet, nyföddhetsperiod, extrakorporeal cirkulation och nedsatt njurfunktion kräver individuell farmakologisk bedömning.

Tabellen sammanfattar engångsdosen cefazolin över hela viktspannet, från barn till patient med uttalad fetma.

Cefazolindos vid kirurgisk profylax i olika viktklasser. Dosen upprepas efter 4 timmar räknat från första dosens start och vid blodförlust över 1 500 ml, oavsett viktklass.

Dokumentation och kvalitetsuppföljning

Profylaxordinationen ska helst vara en del av operationsanmälan och kontrolleras vid time out enligt WHO:s checklista för säker kirurgi. Följande ska dokumenteras:

• indikation eller skäl till att profylax avstås
• preparat och dos
• allergibedömning
• klockslag för administreringsstart och incision
• kroppsvikt
• behov av intraoperativ upprepning
• klockslag för upprepad dos
• skäl till eventuell avvikelse eller postoperativ behandling.

Automatiska påminnelser kan förbättra rätt tidpunkt och upprepning vid långa ingrepp [1]. Relevanta kvalitetsmått är andelen patienter med korrekt indikation, korrekt preparat, full dos före incision, korrekt upprepning och avslut vid sårslutning. Resultaten bör kopplas till ingreppsspecifik infektionsövervakning, inte enbart till processmått.

En hög lokal frekvens av postoperativ sårinfektion ska inte reflexmässigt leda till bredare eller längre profylax. Utred först följsamhet till tidpunkt och dos, huddesinfektion, operationslängd, glukoskontroll, temperatur, kirurgisk teknik, sterilitet, övervakningsdefinitioner och patientselektion.

Praktisk checklista

Före varje operation där profylax övervägs:

1. Fastställ om det finns aktiv infektion som kräver behandling.
2. Klassificera operationsfältet och identifiera eventuellt implantat.
3. Identifiera sannolik kontaminerande flora.
4. Kontrollera allergianamnes, kroppsvikt, njurfunktion och tidigare odlingar.
5. Välj smalast effektiva preparat enligt lokalt protokoll.
6. Ge hela dosen före incision, vanligen inom 60 minuter.
7. Säkerställ att vankomycin är färdiginfunderat före incision.
8. Planera upprepning redan före operationsstart om ingreppet väntas bli långt.
9. Upprepa dosen vid två halveringstider eller blodförlust över 1 500 ml.
10. Avsluta vid sårslutning om det inte finns en separat behandlingsindikation.

Källor

1. Calderwood MS m.fl. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology 2023. PMID: 37137483
2. Berríos-Torres SI m.fl. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery 2017. PMID: 28467526
3. Zelenitsky SA. Effective Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: The Relevance and Role of Pharmacokinetics-Pharmacodynamics. Antibiotics 2023. PMID: 38136772
4. Gomez-Ospina JC m.fl. Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and Network Meta-Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery 2018. PMID: 29556974
5. Orelio CC m.fl. Antibiotic prophylaxis for prevention of postoperative wound infection in adults undergoing open elective inguinal or femoral hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32315460
6. Stabilini C m.fl. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open 2023. PMID: 37862616
7. Sartelli M m.fl. Surgical Antibiotic Prophylaxis: A Proposal for a Global Evidence-Based Bundle. Antibiotics 2024. PMID: 38275329
8. Fass.se. Cefazolin, substansinformation, Fass Vård. Läkemedelsindustriföreningens Service AB. Hämtad 2026-09-19.
9. Nationell arbetsgrupp för höftfraktur. Nationellt vårdprogram för höftfraktur. Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, Nationellt programområde för rörelseorganens sjukdomar; 2024-01-15, version 1.
10. Gallagher M m.fl. Prophylactic antibiotics to prevent surgical site infection after breast cancer surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31557310
11. Gower EW m.fl. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28192644
12. Woodfield JC m.fl. Strategies for Antibiotic Administration for Bowel Preparation Among Patients Undergoing Elective Colorectal Surgery: A Network Meta-analysis. JAMA Surgery 2022. PMID: 34668964
13. Willis MA m.fl. Preoperative combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation for preventing complications in elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36748942
14. Rollins KE m.fl. The Role of Oral Antibiotic Preparation in Elective Colorectal Surgery: A Meta-analysis. Annals of Surgery 2019. PMID: 30570543
15. Petousis S m.fl. Prophylactic Antibiotics before Gynecologic Surgery: A Comprehensive Review of Guidelines. Journal of Personalized Medicine 2024. PMID: 38541069
16. Bollig C m.fl. Prophylactic antibiotics before cord clamping in cesarean delivery: a systematic review. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2018. PMID: 29215155
17. Farmer N m.fl. Are prophylactic adjunctive macrolides efficacious against caesarean section surgical site infection: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2020. PMID: 31810022
18. Truzzi JC m.fl. Infection Prophylaxis in Urological Diagnostic and Surgical Procedures: A narrative review and Recommendations. International Brazilian Journal of Urology 2025. PMID: 40705965
19. Strama, Svensk urologisk förening, Svenska infektionsläkarföreningen, Föreningen för klinisk mikrobiologi. Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp. Klinisk behandlingsrekommendation, slutgiltig version 2025-08-29.
20. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, m.fl. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. American Journal of Health-System Pharmacy 2013;70:195-283. PMID: 23327981
21. Sousa-Pinto B m.fl. Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surgery 2021. PMID: 33729459
22. Abraham-Aggarwal K, Kacker A. Are Cephalosporins Safe for Surgical Prophylaxis in Patients with Penicillin Allergy? Laryngoscope 2024. PMID: 38073121
23. Righi E m.fl. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection 2024. PMID: 39154859
24. de Jonge SW m.fl. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017. PMID: 28723736
25. Wolfhagen N m.fl. Intraoperative Redosing of Surgical Antibiotic Prophylaxis in Addition to Preoperative Prophylaxis Versus Single-dose Prophylaxis for the Prevention of Surgical Site Infection: A Meta-analysis and GRADE Recommendation. Annals of Surgery 2022. PMID: 35275885
26. de Jonge SW m.fl. Effect of postoperative continuation of antibiotic prophylaxis on the incidence of surgical site infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2020. PMID: 32470329
27. Siddiqi A m.fl. Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2019. PMID: 31045673
28. Branch-Elliman W m.fl. Association of Duration and Type of Surgical Prophylaxis With Antimicrobial-Associated Adverse Events. JAMA Surgery 2019. PMID: 31017647
29. Edwards FH m.fl. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part I: Duration. Annals of Thoracic Surgery 2006. PMID: 16368422
30. Vila PM m.fl. Antibiotic Prophylaxis in Clean-Contaminated Head and Neck Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28695786