Akut kolecystit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Akut kolecystit orsakas vanligen av kvarstående obstruktion av ductus cysticus med efterföljande inflammation i gallblåsan. Diagnosen ska baseras på en kombination av typisk smärta eller palpationsömhet under höger arcus, systemisk inflammation och bilddiagnostiska fynd. Ultraljud är förstahandsundersökning, men ett negativt eller inkonklusivt ultraljud utesluter inte sjukdomen. Vid kvarstående misstanke eller misstänkt komplikation kompletteras utredningen med DT, MR eller hepatobiliär skintigrafi beroende på frågeställning och tillgänglighet.

Tidigt kirurgiskt ställningstagande är centralt. Laparoskopisk kolecystektomi under samma vårdtillfälle är förstahandsbehandling för de flesta patienter och bör om möjligt genomföras inom 7 dagar från inläggning och inom 10 dagar från symtomdebut. Hög ålder eller samsjuklighet utgör inte i sig kontraindikation. Septisk chock, instabil organsvikt eller absolut anestesiologisk kontraindikation kan däremot motivera initialt gallblåsedränage. Perkutan kolecystostomi är främst avsedd för patienter som för närvarande inte kan opereras, inte som rutinmässigt alternativ hos alla med förhöjd operationsrisk.

Antibiotika är ett komplement till källkontroll och ska inte fördröja kirurgi. Empirisk behandling väljs efter sjukdomens svårighetsgrad, vårdrelaterad exponering, tidigare antibiotika och lokal resistens. Efter okomplicerad kolecystektomi med uppnådd källkontroll behövs normalt ingen fortsatt postoperativ antibiotika. Vid nekros, abscess, perforation, gallperitonit eller kvarstående sepsis individualiseras behandlingstiden, vanligen till högst 4 dagar enligt Surgical Infection Society (SIS) 2022 eller 4–7 dagar enligt Tokyo Guidelines 2018 (TG18) efter adekvat källkontroll, men minst 2 veckor vid bakteriemi med enterokocker eller streptokocker.

Bakgrund och epidemiologi

Gallsten förekommer hos omkring 10–15 procent av den vuxna befolkningen. Av personer med gallsten utvecklar 20–40 procent någon gallstensrelaterad komplikation under livet, med en årlig komplikationsrisk på omkring 1–3 procent. Akut kolecystit är den första kliniska manifestationen hos ungefär 10–15 procent av patienter med symtomgivande gallstenssjukdom [1].

Akut kolecystit utgör en vanlig orsak till akut kirurgisk inläggning. Akut kolecystit är vanligare hos kvinnor (86 mot 65 per 10 000 utskrivningar), och både incidens och vårdkostnader tycks öka [2]. Män har högre risk för komplikationer och för konvertering till öppen kirurgi [1]. Incidensen ökar med ålder, obesitas, metabol sjukdom och ökad förekomst av gallsten.

Omkring 90 procent av fallen hos vuxna är kalkulösa, det vill säga orsakade av gallsten eller gallstensslam som ockluderar ductus cysticus [3]. Akalkulös kolecystit svarar för resterande fall och förekommer framför allt vid kritisk sjukdom, trauma, större kirurgi och långvarig fasta [4] samt vid parenteral nutrition, cirkulatorisk svikt och immunsuppression.

Patofysiologi

Vid kalkulös kolecystit fastnar vanligen en sten i gallblåsehalsen eller ductus cysticus. Kvarstående obstruktion ger gallblåsedistension, förhöjt intraluminalt tryck och kemisk inflammation. Försämrat venöst och lymfatiskt avflöde leder till väggödem och senare arteriell hypoperfusion. Sekundär bakteriell infektion förekommer, men är inte nödvändig för att initiera inflammationen.

Progressiv ischemi kan orsaka gangrän, perforation och gallperitonit. Perforationen kan vara fri eller avgränsad som perikolecystisk abscess. Gasbildande bakterier kan ge emfysematös kolecystit, särskilt hos äldre patienter och personer med diabetes. Dessa komplikationer innebär större risk för sepsis och komplicerad kirurgi [5].

Akalkulös kolecystit orsakas ofta av en kombination av gallstas och ischemi. Ischemi i gallblåseväggen anses spela en central roll och förklarar varför slemhinnenekros, arteriolär trombos, gangrän och perforation är vanliga [4]. Gallblåsans blodförsörjning är sårbar eftersom arteria cystica funktionellt är en ändartär. Hypotension, vasopressorbehandling, mikrotrombotisering och hypoxemi kan därför snabbt ge transmural skada. Långvarig fasta, opioider och parenteral nutrition bidrar genom nedsatt gallblåsetömning. Gangrän och perforation är vanligare än vid okomplicerad kalkulös kolecystit [4].

Klinisk bild

Typiska symtom och fynd

Det vanligaste symtomet är ihållande smärta under höger arcus eller i epigastriet, ofta med utstrålning mot ryggen eller höger skuldra. Smärtan varar typiskt längre än 4–6 timmar och skiljer sig därigenom från okomplicerad gallstenskolik, där smärtan vanligen avtar när den tillfälliga obstruktionen upphör.

Vanliga samtidiga fynd är:

• Illamående och kräkningar.
• Matleda.
• Feber eller subfebrilitet.
• Lokal palpationsömhet och muskelförsvar under höger arcus.
• Positivt kliniskt Murphys tecken, det vill säga avbruten inspiration vid djup palpation under höger arcus.
• Leukocytos och förhöjt CRP.
• Takykardi vid mer uttalad inflammation.

Inget enskilt symtom, statusfynd eller laboratorieprov kan ensamt fastställa eller utesluta diagnosen. Murphys tecken kan saknas hos äldre, personer med diabetesneuropati, sederade patienter och vid gangrenös kolecystit. Äldre och immunsupprimerade patienter kan ha diskreta lokala symtom trots avancerad sjukdom [1].

Lätt stegring av bilirubin och leverenzymer kan förekomma på grund av lokal inflammation eller kompression av gallgången. Uttalad ikterus, stigande bilirubin eller ett tydligt kolestatiskt provmönster ska väcka misstanke om koledokussten, kolangit eller Mirizzis syndrom [4].

Tecken på komplicerad kolecystit

Följande fynd bör föranleda skyndsam kirurgisk bedömning och ofta tvärsnittsbilddiagnostik:

• Generaliserad peritonit.
• Septisk chock eller nytillkommen organsvikt.
• Snabb klinisk försämring trots antibiotika och understödjande behandling.
• Palpabel resistens under höger arcus.
• Uttalad leukocytos eller snabbt stigande CRP.
• Ihållande smärta med minskad lokal ömhet, vilket kan förekomma vid gangrän.
• Gas i gallblåseväggen eller gallblåselumen.
• Perikolecystisk abscess, fri vätska eller tecken på perforation.

Gangrenös, hemorragisk och emfysematös kolecystit samt gallblåseperforation är de viktigaste lokala komplikationerna. DT och MR är bättre än ultraljud för att kartlägga många av dessa tillstånd [6].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Bedöm omedelbart cirkulation, andning, medvetandegrad och tecken på sepsis. Hos instabila patienter ska provtagning, vätskeresuscitering, blododling, antibiotika och kirurgkontakt genomföras parallellt. Mät laktat vid misstänkt hypoperfusion eller sepsis. Septisk chock definieras av kvarstående behov av vasopressor för att upprätthålla ett medelartärtryck på minst 65 mmHg och laktat över 2 mmol/L trots adekvat volymbehandling [4].

Efterfråga:

• Tidpunkt för symtomdebut och tidigare gallstensanfall.
• Feber, frossa och ikterus.
• Tidigare pankreatit, kolangit eller ERCP.
• Antikoagulantia och trombocythämmare.
• Hjärt-, lung-, njur- och leversjukdom.
• Diabetes, immunsuppression och aktuell antibiotikabehandling.
• Tidigare övre bukkirurgi.
• Graviditet.
• Funktionsnivå och skörhet före insjuknandet.

Kirurgisk och anestesiologisk risk ska bedömas, men riskklassificering får inte automatiskt ersätta en individuell värdering av om patienten kan tåla kirurgi.

Laboratorieprover

Initial provtagning omfattar vanligen:

• Blodstatus med leukocyter och trombocyter.
• CRP.
• Elektrolyter och kreatinin.
• Bilirubin, ALP, GT, ALAT och ASAT.
• Lipas för att identifiera samtidig pankreatit.
• PK(INR), särskilt vid leversjukdom, antikoagulantiabehandling eller inför intervention.
• Glukos.
• Blodgas och laktat vid allmänpåverkan.
• Blododling före antibiotika vid feber, frossa, sepsis eller misstänkt kolangit.

Leverprover ska tas hos alla patienter eftersom koledokussten förekommer hos ungefär 5–15 procent av patienter med akut kolecystit. Isolerat förhöjda leverprover har dock lågt positivt prediktivt värde och ska inte ensamma leda till ERCP [1].

Diagnoskriterier

Tokyo Guidelines kombinerar lokala tecken, systemisk inflammation och bilddiagnostik. Kriterierna är användbara för standardisering men ersätter inte klinisk helhetsbedömning [5].

Ultraljud

Transabdominellt ultraljud är förstahandsundersökning eftersom metoden är lättillgänglig, saknar joniserande strålning och samtidigt kan påvisa gallsten, gallblåseinflammation och gallvägsdilatation [1].

Typiska ultraljudsfynd är:

• Gallsten eller slam.
• Inkilad sten i gallblåsehalsen.
• Gallblåsevägg över 3 mm, mätt i den mot levern liggande väggen.
• Utspänd gallblåsa.
• Perikolecystisk vätska.
• Hyperemi i väggen.
• Sonografiskt Murphys tecken.

Väggförtjockning är ospecifik och kan även ses vid hjärtsvikt, hypoalbuminemi, hepatit, njursvikt, ascites och kritisk sjukdom. Ett sonografiskt Murphys tecken kan påverkas av analgetika och är mindre tillförlitligt vid gangrän.

I en metaanalys av 40 studier och 8 652 patienter var ultraljudets sammanvägda sensitivitet 71 procent och specificiteten 85 procent. Undersökningar utförda av akutläkare, kirurger och radiologer hade jämförbar diagnostisk prestanda, men heterogeniteten mellan studierna var stor [7]. Ett negativt ultraljud utesluter därför inte kolecystit när den kliniska misstanken är stark.

Kompletterande bilddiagnostik

DT buk

Kontrastförstärkt DT är särskilt värdefullt vid:

• Oklar diagnos eller atypisk smärtlokalisation.
• Misstanke om perforation, gangrän eller abscess.
• Gas i gallblåseväggen.
• Misstanke om alternativ intraabdominell sjukdom.
• Uttalad systempåverkan med diskreta ultraljudsfynd.
• Misstänkt gallblåsemalignitet.

DT kan visa väggförtjockning, gallblåsedistension, ödem i gallblåsebädden, perikolecystisk vätska, abscess, mural defekt eller fri gas. Metoden är mindre känslig än ultraljud för okalcifierade gallstenar men bättre för komplikationer.

Hepatobiliär skintigrafi

Hepatobiliär skintigrafi, ofta kallad HIDA, har högst diagnostisk träffsäkerhet för akut kolecystit. Utebliven visualisering av gallblåsan talar för obstruktion av ductus cysticus. En systematisk översikt rapporterade sensitivitet på 96 procent och specificitet på 90 procent, jämfört med 81 respektive 83 procent för ultraljud [8].

Undersökningen är lämplig när ultraljudet är inkonklusivt och diagnosen fortfarande är osäker, men används begränsat akut på grund av tidsåtgång, tillgänglighet och radioisotophantering. Falskt positiva fynd kan förekomma vid långvarig fasta, parenteral nutrition och svår leversjukdom.

MR och MRCP

MR kan användas när ultraljudet är oklart och strålning bör undvikas, särskilt under graviditet. MRCP används främst för att påvisa eller utesluta koledokussten. Diagnostisk MRCP ska inte fördröja nödvändig källkontroll hos en septisk patient.

Bedömning av koledokussten

En synlig koledokussten på ultraljud, DT eller MR innebär hög sannolikhet för koledokussten och motiverar terapeutiskt inriktad ERCP eller intraoperativ gallgångsexploration. Enbart gallgångsvidgning eller avvikande leverprover är otillräckligt.

Praktisk riskindelning kan göras enligt följande [1]:

Bilirubin över 68 µmol/L, eller bilirubin 31–68 µmol/L i kombination med vidgad koledokus, medför förhöjd sannolikhet men bör vanligen bekräftas med MRCP, endoskopiskt ultraljud eller intraoperativ diagnostik före ERCP. Detta minskar antalet rent diagnostiska ERCP, som innebär risk för pankreatit, blödning och perforation [1].

Svårighetsgradering

Tokyo Guidelines delar in sjukdomen i tre svårighetsgrader [5].

Organdysfunktion enligt denna klassifikation omfattar:

• Kardiovaskulär svikt med hypotension som kräver dopamin minst 5 mikrogram/kg/min eller noradrenalin.
• Sänkt medvetandegrad.
• PaO₂/FiO₂ under 300.
• Oliguri eller kreatinin över 176 µmol/L.
• PK(INR) över 1,5 utan annan tillräcklig förklaring.
• Trombocyter under 100 × 10⁹/L.

Graden kan stödja resursplanering och val av vårdnivå. Den ska inte tolkas som att alla patienter med grad III automatiskt ska dräneras i stället för att opereras. Efter stabilisering kan utvalda patienter genomgå tidig kolecystektomi vid en enhet med avancerad kirurgisk och intensivvårdsmässig kompetens [9]. Enligt TG18 gäller detta patienter med gynnsam organsvikt (kardiovaskulär eller renal svikt som snabbt reverseras efter inläggning), utan negativa prediktiva faktorer (ikterus med bilirubin minst 34 µmol/L, neurologisk eller respiratorisk dysfunktion), med Charlson-komorbiditetsindex (CCI) högst 3 och ASA-klass högst 2. Övriga får tidigt gallblåsedränage och kolecystektomi när tillståndet förbättrats [9].

Klinisk algoritm

flowchart TD
A["Misstänkt akut kolecystit"] --> B["Status, blodprover<br>med leverprover och lipas,<br>ultraljud"]
B --> C["Lokala tecken, systemisk<br>inflammation och förenligt<br>ultraljud?"]
C -->|Nej, fortsatt misstanke| D["DT, MR eller HIDA<br>efter frågeställning"]
D --> E["Kolecystit bekräftad?"]
E -->|Nej| F["Utred<br>differentialdiagnoser"]
E -->|Ja| G["Kolangit eller påvisad<br>koledokussten?"]
C -->|Ja| G
G -->|Ja| H["Gallgångsåtgärd:<br>ERCP eller intraoperativ<br>stenextraktion"]
G -->|Nej| I["Kan patienten opereras<br>inom rimlig tid?"]
H --> I
I -->|Ja| J["Laparoskopisk<br>kolecystektomi under<br>samma vårdtillfälle"]
I -->|Nej| K["Antibiotika och observation;<br>gallblåsedränage vid<br>sepsis, organsvikt eller<br>utebliven förbättring"]
K --> L["Förbättring inom<br>24–48 timmar?"]
L -->|Nej| M["Dränage om det inte gjorts;<br>annars kontrollera<br>kateterläge, överväg kirurgi"]
L -->|Ja| N["Ny operabilitetsbedömning<br>för senare kolecystektomi"]

Handläggning av misstänkt akut kolecystit. Vid kolangit eller påvisad koledokussten krävs en gallgångsåtgärd utöver kolecystektomin. Utebliven förbättring inom 24–48 timmar ska leda till gallblåsedränage om det inte redan gjorts, annars till kontroll av kateterläget och förnyat kirurgiskt ställningstagande. Efter World Society of Emergency Surgery (WSES) 2020 och Tokyo Guidelines 2018 [1,5,9].

Differentialdiagnoser

Följande tillstånd kan likna akut kolecystit och skiljs ut med fynden i tabellen.

Kolangit är särskilt viktig att identifiera eftersom den kräver gallgångsdränering, vanligen med ERCP. Kolecystektomi ensam ger inte adekvat källkontroll vid infekterad gallgångsobstruktion.

Behandling

Initial stabilisering

Patienten hålls fastande inför möjlig intervention. Ge intravenös vätska efter cirkulatoriskt behov, korrigera elektrolytstörningar och behandla smärta och illamående. Sätt ventrikelsond endast vid upprepade kräkningar, ileus eller uttalad ventrikelretention.

Vid sepsis ska blododling tas och empirisk antibiotika administreras skyndsamt. Septisk chock kräver intensivvårdsmässig handläggning, laktatuppföljning och vasopressor efter initial volymbehandling. Källkontroll med kolecystektomi eller dränage ska inte skjutas upp enbart för att inflammationsmarkörer ska hinna sjunka [4].

Antibiotika

Antibiotika behandlar sekundär infektion men häver inte mekanisk obstruktion. Det vetenskapliga underlaget för antibiotika vid lindrig okomplicerad kolecystit är svagare än den utbredda kliniska användningen. En systematisk översikt fann ingen säker nytta av antibiotika som enda behandling eller som rutin inför planerad tidig kolecystektomi, men studierna hade betydande metodologiska begränsningar [10].

Internationella riktlinjer rekommenderar ändå perioperativ antibiotikabehandling vid akut kolecystit, framför allt vid måttlig eller svår sjukdom, feber, sepsis, immunsuppression eller komplicerad inflammation [11,12].

Empirisk behandling ska täcka enteriska gramnegativa bakterier. Anaerobtäckning behövs främst vid nekros, perforation, gallperitonit, bilioenterisk anastomos eller annan komplicerad infektion. Vid vårdrelaterad infektion, tidigare gallvägsinstrumentering, gallvägsstent, immunsuppression eller nylig bredspektrumbehandling måste resistenta gramnegativa bakterier, enterokocker och ibland Pseudomonas beaktas [11].

Vid samhällsförvärvad måttlig infektion utan sepsis är cefalosporin i kombination med metronidazol ett vanligt alternativ.

Doserna gäller vuxna och empirisk behandling före odlingssvar, enligt Strama slutenvård (Region Kronoberg 2024) [13]. Källan anger ingen maxdos. Lokalt antibiotikaprogram och resistensläge går före tabellen.

Extrados vid septisk chock: ge en extra dos betalaktam efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen, alltså efter 4 timmar vid dosering x 3 och efter 3 timmar vid x 4. Ge full första dos även vid nedsatt njurfunktion och justera därefter underhållsdosen efter eGFR enligt lokal tabell. Vid allvarlig penicillinallergi: följ Strama Nationell och kontakta infektionsläkare.

Efter kolecystektomi för grad I eller II kolecystit med fullgod källkontroll rekommenderar SIS 2022 ingen postoperativ antibiotika [12], och enligt Tokyo Guidelines 2018 kan pågående behandling avslutas inom 24 timmar efter operationen [11]. I en randomiserad studie med 414 patienter gav 5 dagars postoperativ amoxicillin med klavulansyra ingen lägre infektionsfrekvens än att avsluta antibiotika efter operationen [14]. En metaanalys av fyra randomiserade studier med 953 patienter visade inte heller någon nytta av förlängd postoperativ behandling vid lindrig eller måttlig kolecystit [15].

Vid gangrän, abscess, perforation, gallperitonit eller svår (grad III) kolecystit kan behandlingen fortsätta efter adekvat källkontroll: högst 4 dagar enligt SIS 2022 [12] och 4–7 dagar enligt Tokyo Guidelines 2018, där rekommendationen bygger på expertåsikt [11]. Vid bakteriemi med grampositiva kocker, till exempel enterokocker eller streptokocker, rekommenderar Tokyo Guidelines 2018 minst 2 veckors behandling på grund av risken för endokardit [11]. Längre behandling reserveras annars för ofullständig källkontroll, kvarstående gallvägsobstruktion, kvarstående bakteriemi eller annan dokumenterad infektion.

Tidig laparoskopisk kolecystektomi

Laparoskopisk kolecystektomi under samma vårdtillfälle är förstahandsbehandling. WSES rekommenderar operation så snart som möjligt, inom 7 dagar från inläggning och inom 10 dagar från symtomdebut när kompetens och resurser finns [1]. Flera nationella riktlinjer eftersträvar operation inom 24–72 timmar från inläggning, men kirurgi ska inte avstås enbart därför att detta tidsfönster har passerat [3].

Metaanalyser av randomiserade studier visar att tidig kirurgi inte ökar mortalitet, gallgångsskada, galläckage, total komplikationsfrekvens eller konvertering till öppen kirurgi jämfört med fördröjd operation. Den sammanlagda vårdtiden minskar med omkring 3 dagar [16,17].

Fördelarna med tidig kolecystektomi är:

• Definitiv behandling under samma vårdtillfälle.
• Kortare total vårdtid.
• Ingen väntetid med risk för recidiv, pankreatit eller kolangit.
• Lägre samlad resursförbrukning.
• Färre återinläggningar och akuta ingrepp.

Symtomduration längre än 72 timmar innebär ofta mer avancerad inflammation men är inte en absolut kontraindikation. Kan tidig kolecystektomi inte göras inom 7 dagar från inläggning och inom 10 dagar från symtomdebut, föreslår WSES 2020 fördröjd kolecystektomi tidigast 6 veckor efter första vårdkontakten (svag rekommendation, mycket låg evidens) [1]. I praktiken förutsätter konservativ behandling i väntan på operation avtagande symtom utan sepsis eller lokal komplikation. Beslutet ska baseras på aktuellt inflammationsstadium och lokal kirurgisk erfarenhet.

Icke-operativ behandling

Konservativ behandling omfattar vätska, analgetika, antiemetika, antibiotika när indicerat och tät klinisk observation. Den kan stabilisera majoriteten av patienter under indexvårdtillfället, särskilt vid lindrig sjukdom. I en sammanvägd analys var initial behandling framgångsrik hos 86 procent, men omkring 20 procent utvecklade senare gallstensrelaterat recidiv [18].

Icke-operativ behandling är främst aktuell när:

• Patienten avböjer kirurgi.
• Operationsresurser tillfälligt saknas.
• Riskerna med anestesi och kirurgi för närvarande bedöms oacceptabla.
• En annan akut sjukdom behöver stabiliseras först.
• Diagnosen är osäker och fortsatt observation är motiverad.

Utebliven förbättring inom 24–48 timmar, stigande inflammationsmarkörer, nytillkommen organsvikt eller peritonit ska leda till omedelbar omprövning av behovet av kirurgi eller dränage.

Hög operationsrisk

Hög ålder, hjärt-kärlsjukdom, njursjukdom, kompenserad cirros eller förhöjd ASA-klass innebär ökad risk men är inte liktydigt med att patienten är inoperabel. Tidig kolecystektomi är ofta bättre än upprepade konservativa vårdtillfällen.

I CHOCOLATE-studien randomiserades patienter med akut kalkulös kolecystit och APACHE II-poäng 7–14 till laparoskopisk kolecystektomi eller perkutan dränering. Större komplikationer inträffade hos 12 procent efter kolecystektomi jämfört med 65 procent efter dränering. Reintervention krävdes hos 12 respektive 66 procent och recidiverande gallstenssjukdom hos 5 respektive 53 procent [19]. Resultaten gäller inte patienter med APACHE II-poäng minst 15, intensivvårdsbehov vid inklusion eller absolut anestesiologisk kontraindikation.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Större komplikationer", "grupp": "Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "andel": 12},
    {"utfall": "Större komplikationer", "grupp": "Perkutan dränering (n = 68)", "andel": 65},
    {"utfall": "Reintervention", "grupp": "Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "andel": 12},
    {"utfall": "Reintervention", "grupp": "Perkutan dränering (n = 68)", "andel": 66},
    {"utfall": "Recidiverande gallstenssjukdom", "grupp": "Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "andel": 5},
    {"utfall": "Recidiverande gallstenssjukdom", "grupp": "Perkutan dränering (n = 68)", "andel": 53}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["Större komplikationer", "Reintervention", "Recidiverande gallstenssjukdom"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "Perkutan dränering (n = 68)"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter (%)",
      "scale": {"domain": [0, 100]},
      "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "Perkutan dränering (n = 68)"],
      "scale": {"domain": ["Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "Perkutan dränering (n = 68)"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Utfall i CHOCOLATE-studien hos patienter med APACHE II 7–14: laparoskopisk kolecystektomi jämfört med perkutan dränering [19].

Perkutan kolecystostomi

Perkutan kolecystostomi innebär ultraljuds- eller DT-ledd kateterdränering av gallblåsan. Den är indicerad vid infekterad gallblåsa hos en patient som inte kan genomgå kirurgi inom rimlig tid, exempelvis vid:

• Instabil septisk chock.
• Icke reverserad organsvikt.
• Absolut kontraindikation mot generell anestesi.
• Uttalad skörhet med mycket begränsad fysiologisk reserv.
• Behov av snabb källkontroll när kirurgisk kompetens saknas.
• Akalkulös kolecystit hos kritiskt sjuk patient.

Äldre randomiserade studier gav otillräckligt underlag för att avgöra om kolecystostomi förbättrar prognosen jämfört med konservativ behandling [20]. Nyare data visar att dränering är effektiv för initial infektionskontroll men inte bör ersätta kirurgi hos patienter som faktiskt kan opereras [19].

Klinisk förbättring ska ses inom 24–48 timmar. Kontrollera kateterläge och överväg kirurgi vid utebliven förbättring. Efter återhämtning ska operabiliteten omvärderas. Vid kalkulös sjukdom bör senare kolecystektomi övervägas eftersom recidivrisken är hög. Tidpunkt och hantering av katetern individualiseras tillsammans med interventionell radiolog och kirurg.

Endoskopiskt gallblåsedränage

Endoskopiskt ultraljudsledd (EUS-ledd) gallblåsedränage med lumenapponerande metallstent (lumen-apposing metal stent, LAMS) är ett alternativ vid centra med avancerad interventionell endoskopi. En metaanalys av fem jämförande studier visade liknande teknisk och klinisk framgång som perkutan dränering, men kortare vårdtid och färre reinterventioner och oplanerade återinläggningar [21]. Sammanvägda observationsdata visar teknisk framgång omkring 94 procent och klinisk framgång omkring 92 procent [22].

Metoden lämpar sig främst för patienter som inte förväntas bli operabla och där extern kateter är olämplig. Den kräver särskild kompetens och ska inte rutinmässigt ersätta kolecystektomi.

Säker kirurgisk strategi

Det centrala säkerhetsmålet är korrekt identifiering av ductus cysticus och arteria cystica innan delning. Critical view of safety bör eftersträvas. Detta innebär att hepatocystiska triangeln rensas från fett och fibrös vävnad, nedre delen av gallblåsan friläggs från leverbädden och endast två strukturer ses gå in i gallblåsan.

Vid oklar anatomi ska kirurgen inte fortsätta dissekera djupt mot hilus. Alternativen är:

• Paus och anatomisk omorientering.
• Intraoperativ kolangiografi eller laparoskopiskt ultraljud.
• Fundus-först-dissektion i selekterade fall.
• Subtotal kolecystektomi.
• Konvertering till öppen kirurgi.
• Avbrytande och dränering om säkert definitivt ingrepp inte är möjligt.

Subtotal kolecystektomi är en etablerad säkerhetsstrategi vid svår inflammation. Vid rekonstituerande teknik sluts kvarvarande gallblåsestump, medan fenestrerande teknik lämnar stumpen öppen med dränage. En metaanalys fann mindre galläckage efter rekonstituerande än efter fenestrerande subtotal kolecystektomi, men kvarvarande gallblåsa kan senare ge sten eller inflammation [23].

Konvertering till öppen kirurgi är inte en komplikation i sig utan ett säkerhetsbeslut. Faktorer associerade med konvertering är bland annat hög ålder, manligt kön, diabetes, obesitas, hjärtsjukdom, tidigare övre bukkirurgi och akut inflammation. I en metaanalys var den sammanvägda konverteringsfrekvensen omkring 6 procent [24].

Intraoperativ kolangiografi

Intraoperativ kolangiografi kan:

• Klarlägga oklar gallgångsanatomi.
• Påvisa koledokussten.
• Visa proximal och distal kontrastpassage.
• Underlätta tidig identifiering av gallgångsskada.

Rutinmässig jämfört med selektiv användning är omdiskuterad. Evidensen för minskad gallgångsskada är inte entydig, men undersökningen är särskilt värdefull vid avvikande leverprover, vidgad koledokus, tidigare gallstenspankreatit, oklar anatomi eller misstänkt skada [25].

Särskilda kliniska situationer

Akalkulös kolecystit

Hos intensivvårdspatienter kan feber, stigande inflammationsmarkörer, oförklarad sepsis eller leverprovsavvikelse vara de enda tecknen. Ultraljudsfynd är svårtolkade eftersom väggödem och slam är vanliga även utan kolecystit. DT bör övervägas vid oklarhet eller komplikationsmisstanke.

Kolecystektomi ger definitiv källkontroll när patienten kan opereras. Hos instabila patienter är perkutan kolecystostomi ofta förstahandsintervention. Utebliven förbättring ska väcka misstanke om gangrän, perforation, felaktig diagnos eller ytterligare infektionsfokus. Hos barn har akalkulös kolecystit en annan etiologisk profil och är ofta associerad med virusinfektion eller systemisk inflammatorisk sjukdom, varför handläggningen inte direkt kan extrapoleras från vuxna [26].

Graviditet

Ultraljud är förstahandsundersökning och MR utan gadolinium kan användas vid oklar diagnos. Akut kolecystit ska inte behandlas som okomplicerad gallstenskolik. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 2024 föreslår laparoskopisk kolecystektomi framför icke-operativ behandling vid akut kolecystit under graviditet, oavsett trimester (villkorlig rekommendation) [27]. Evidenssäkerheten är låg, men konservativ behandling medför betydande risk för recidiv och sjukdomsprogression [27]. Obstetriker ska involveras och troakarplacering samt intraoperativ övervakning anpassas till graviditetslängden.

Uppföljning och prognos

Efter okomplicerad laparoskopisk kolecystektomi kan patienten vanligtvis mobiliseras och återgå till oral kost efter tolerans. Inför utskrivning ska smärtan kunna hanteras peroralt och det ska inte finnas tecken på kvarstående sepsis, galläckage eller gallgångsobstruktion.

Kontrollera leverprover och komplettera med bilddiagnostik vid:

• Ihållande eller tilltagande buksmärta.
• Feber eller stigande CRP efter initial förbättring.
• Ikterus eller kolestas.
• Gallfärgat innehåll i bukdrän.
• Oförklarad takykardi eller cirkulatorisk påverkan.
• Utebliven tarmfunktion med bukdistension.
• Dyspné eller pleuritisk smärta.

Tidiga komplikationer omfattar galläckage, kvarvarande koledokussten, blödning, abscess och gallgångsskada. Misstänkt större gallgångsskada ska handläggas i samråd med hepatobiliärt centrum. Upprepade ogenomtänkta reparationsförsök försämrar förutsättningarna för definitiv rekonstruktion.

Efter perkutan eller endoskopisk dränering krävs en dokumenterad plan för:

• Kontroll av kliniskt svar.
• Kateterskötsel eller stentuppföljning.
• Eventuell kolangiografi.
• Ny operabilitetsbedömning.
• Tidpunkt för kolecystektomi om patienten kan bli operabel.
• Handläggning vid stopp, dislokation, feber eller recidiv.

Prognosen är vanligen god efter tidig definitiv behandling. Fördröjd källkontroll, gangrän, perforation, akalkulös etiologi, bakteriemi, hög ålder och organsvikt försämrar prognosen. Patienter som behandlas konservativt eller enbart med dränage har kvar gallblåsan och därmed risk för ny kolecystit, gallstenskolik, pankreatit eller kolangit.

Källor

1. Pisano M m.fl. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 33153472
2. Schuster KM m.fl. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surgery & Acute Care Open 2019. PMID: 31058240
3. Gutt C, Schläfer S, Lammert F. The Treatment of Gallstone Disease. Deutsches Ärzteblatt International 2020. PMID: 32234195
4. Nve E m.fl. Early Management of Severe Biliary Infection in the Era of the Tokyo Guidelines. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37510826
5. Yokoe M m.fl. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29032636
6. Maddu K, Phadke S, Hoff C. Complications of cholecystitis: a comprehensive contemporary imaging review. Emergency Radiology 2021. PMID: 34110530
7. Huang SS m.fl. Diagnostic performance of ultrasound in acute cholecystitis: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 38037062
8. Kiewiet JJ m.fl. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology 2012. PMID: 22798223
9. Okamoto K m.fl. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29045062
10. van Dijk AH m.fl. Systematic review of antibiotic treatment for acute calculous cholecystitis. British Journal of Surgery 2016. PMID: 27027851
11. Gomi H m.fl. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29090866
12. Colling KP m.fl. Surgical Infection Society Guidelines for Antibiotic Use in Patients Undergoing Cholecystectomy for Gallbladder Disease. Surgical Infections 2022. PMID: 35363086
13. Strama Region Kronoberg. Empirisk antibiotikaterapi, slutenvård 2024–2025. Version 2024-01-15. https://www.regionkronoberg.se/contentassets/dcb5a5d74ae844dbb92455c2ef1d1a06/empirisk-antibiotikaterapi_2024_webb.pdf, läst 2026-09-19
14. Regimbeau JM m.fl. Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 25005651
15. Hajibandeh S, Popova P, Rehman S. Extended Postoperative Antibiotics Versus No Postoperative Antibiotics in Patients Undergoing Emergency Cholecystectomy for Acute Calculous Cholecystitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surgical Innovation 2019. PMID: 30873901
16. Lyu Y m.fl. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: an up-to-date meta-analysis of randomized controlled trials. Surgical Endoscopy 2018. PMID: 30167953
17. Wu XD m.fl. Meta-analysis comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. British Journal of Surgery 2015. PMID: 26265548
18. Loozen CS m.fl. Conservative treatment of acute cholecystitis: a systematic review and pooled analysis. Surgical Endoscopy 2017. PMID: 27317033
19. Loozen CS m.fl. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018. PMID: 30297544
20. Gurusamy KS, Rossi M, Davidson BR. Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23939652
21. Luk SW m.fl. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage versus percutaneous cholecystostomy for high risk surgical patients with acute cholecystitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2019. PMID: 31238375
22. Kalva NR m.fl. Efficacy and Safety of Lumen Apposing Self-Expandable Metal Stents for EUS Guided Cholecystostomy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 2018. PMID: 29850458
23. Motter SB m.fl. Fenestrating vs reconstituting laparoscopic subtotal cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy 2024. PMID: 39266763
24. Magnano San Lio R m.fl. Preoperative Risk Factors for Conversion from Laparoscopic to Open Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36612732
25. Osailan S m.fl. The Use of Intraoperative Cholangiography During Cholecystectomy: A Systematic Review. Cureus 2023. PMID: 37899894
26. Poddighe D, Sazonov V. Acute acalculous cholecystitis in children. World Journal of Gastroenterology 2018. PMID: 30487697
27. Kumar SS m.fl. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surgical Endoscopy 2024. PMID: 38700549