Thrombosis Risk Prediction Following Cast Immobilization (TRiP(cast))-poäng

Klinisk bakgrund

Patienter som gipsas eller ortosimmobiliseras för underbensskada löper en förhöjd risk för venös tromboembolism (VTE), med en incidens på cirka 2 procent inom tre månader utan trombosprofylax. POT-CAST-studien, en stor randomiserad prövning från Nederländerna, visade dock att profylaktisk dos lågmolekylärt heparin (LMWH) under hela immobiliseringsperioden inte var effektivt för att förhindra symtomatisk VTE i denna population [1,2]. Resultatet innebär ett kliniskt dilemma: en generell profylax till alla är inte motiverad, men en subgrupp patienter har ändå en verklig risk. TRiP(cast)-poängen togs fram för att identifiera denna subgrupp och, minst lika viktigt, för att med god säkerhet kunna avstå från profylax hos lågriskpatienter.

Poängen är en sammanslagning av två tidigare modeller: Leiden-TRiP(cast), som härleddes ur en stor fall-kontroll-studie med regressionsbaserade poäng, och TIP-score, som skapades via Delphi-konsensus bland internationella experter. TRiP(cast) kombinerar det bästa av båda: regressionsbaserade vikter från Leiden-modellen och traumakomponenten från TIP-score, som saknades i Leiden-TRiP(cast) [1].

Beräkning av TRiP(cast)

TRiP(cast) är en viktad summa av 14 variabler fördelade på tre domäner: traumans svårighetsgrad, typ av immobilisering och patientkaraktäristika. Poängen beräknas som:

$$\text{TRiP(cast)} = T_{\text{trauma}} + T_{\text{immob}} + T_{\text{ålder}} + T_{\text{kön}} + T_{\text{BMI}} + T_{\text{hereditet}} + T_{\text{VTE/trombofili}} + T_{\text{hormoner}} + T_{\text{cancer}} + T_{\text{graviditet}} + T_{\text{immob/sjukhus}} + T_{\text{kirurgi}} + T_{\text{komorbiditet}} + T_{\text{CVI}}$$

där varje $T$-variabel tilldelas poäng enligt kalkylatorns fält. De högsta enskilda poängen ges för egen anamnes på VTE eller känd trombofili (4 poäng) och perorala antikonceptionsmedel eller hormonersättningsbehandling (4 poäng), vilket återspeglar dessa faktorers starka samband med VTE i härledningsdata. Traumans svårighetsgrad poängsätts 1 till 3, där den högsta graden avser högenergitrauma eller svår fraktur. Vid flera samtidiga skador avgör den allvarligaste skadan poängen för traumakomponenten. Typ av immobilisering poängsätts 0 till 3, från gips eller ortos med plantart belastningsstöd till helt lårgips ovan knä. Tröskeln för hög risk är en totalpoäng på 7 eller mer [1].

Härledningen bygger på data från MEGA-studien, en nederländsk populationsbaserad fall-kontroll-studie som rekryterade 4 956 patienter i åldrarna 18 till 70 år med första DVT eller lungemboli mellan 1999 och 2004, samt 6 297 kontroller. Eftersom MEGA var en fall-kontroll-studie kunde absoluta risker inte beräknas där. För att erhålla absoluta risker och genomföra extern validering användes POT-CAST-studien, en pragmatisk randomiserad multicenterprövning som inkluderade 1 435 patienter med underbensgips mellan 2012 och 2016 [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder en dikotom tröskel: en totalpoäng på 7 eller mer identifierar patienter med hög VTE-risk, och en poäng under 7 identifierar lågriskpatienter.

Den låga positiva prediktiva värderingen (PPV 2,5 procent vid en VTE-incidens på 1,6 procent i POT-CAST) innebär att även bland patienter som passerar tröskeln kommer de flesta inte att utveckla VTE. Poängen ska därför tolkas som ett beslodsstöd, inte som en diagnostisk markör. Den kliniska nyttan ligger främst i den höga negativa prediktiva värderingen: att med säkerhet kunna identifiera patienter där profylax kan skjutas åt sidan.

Validering och prestanda

Den huvudsakliga externa valideringen skedde i POT-CAST-studien (n = 1 435, intention-to-treat-population). Diskriminationen mätt som AUC var 0,74 (95 procent KI 0,61 till 0,87) i kompletta fall (n = 1 250) och 0,72 (95 procent KI 0,60 till 0,84) efter multipel imputation av saknade data (n = 1 435). Kalibreringen var god, med en intercept på 0,0016 och en lutning på 0,933 i kalibreringsplotten, vilket indikerar att modellens förutsagda risker stämmer väl överens med observerade risker [1].

Föregångaren Leiden-TRiP(cast), som saknar traumakomponenten, presterade något sämre i samma valideringskohort med en AUC på 0,69 (95 procent KI 0,58 till 0,80) [3]. Detta stöder antagandet att traumans svårighetsgrad tillför prediktivt värde.

En prospektiv observationsstudie från Irland (TILLIRI, n = 1 179) har nyligen bidragit med ytterligare externa data. I denna oscreenade kohort, där profylax förskrevs enligt klinisk bedömning, var VTE-incidensen 0,51 procent vid 90 dagar. Bland patienter med TRiP(cast) under 7 som inte fick profylax (71,9 procent av kohorten) inträffade ingen VTE, vilket ytterligare stöder tröskelns förmåga att identifiera lågriskpatienter [4].

Begränsningar

TRiP(cast) är validerad enbart för underbensskador som kräver gips- eller ortosimmobilisering. Poängen gäller inte för immobilisering av övre extremitet eller för icke-traumatiska indikationer såsom elektiva ortopediska ingrepp. Patienter som genomgått kirurgi som del av behandlingen exkluderades ur jämförelsen med TIP-score i MEGA-studien, och poängens prestanda för denna subgrupp är inte fullt utvärderad [1].

En viktig begränsning är att POT-CAST-studien, som utgör valideringsunderlaget, exkluderade patienter med tidigare VTE, pågående antikoagulantia och graviditet. Detta innebär att poängens prestanda för just dessa högriskpatienter, som tilldelas de högsta enskilda poängstegen i modellen, inte har kunnat valideras i den kohort där tröskeln testades [1,2].

Vidare visade POT-CAST-studien ingen effekt av profylaktisk dos LMWH, ens när patienterna stratifierades efter TRiP(cast)-poäng. Detta innebär att även om poängen identifierar en högriskgrupp, saknas i nuläget evidens för att standardprofylax med LMWH i profylaktisk dos förhindrar VTE i denna grupp. Den optimala profylaxstrategin för patienter med poäng 7 eller mer är därför oklar [1,2].

Slutligen är basincidensen låg. Med en VTE-frekvens på 1,6 procent i POT-CAST och 0,51 procent i TILLIRI blir även en specifikitet på drygt 50 procent tillräcklig för en hög negativ prediktiv värdering, men den låga positiva prediktiva värderingen gör att poängen inte kan användas för att individualisera profylaxbeslut utan vidare klinisk bedömning [1,4].

Källor

1. Nemeth B, Douillet D, le Cessie S m.fl. Clinical risk assessment model to predict venous thromboembolism risk after immobilization for lower-limb trauma. EClinicalMedicine 2020;20:100270. PMID: 32300734
2. van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A m.fl. Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower-Leg Casting. New England Journal of Medicine 2017;376(6):515-525. PMID: 27959702
3. Nemeth B, van Adrichem R, Nelissen R m.fl. Individualized Thromboprophylaxis in Patients with Lower-Leg Cast Immobilization: A Validation and Subgroup Analysis in the POT-CAST Trial. Thrombosis and Haemostasis 2019;119(9):1508-1516. PMID: 31352679
4. Halloran TPO, Bassa BA, Nemeth B m.fl. The TILLIRI study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025;23(3):947-956. PMID: 39617185