Djup Ventrombos (DVT)

Djup ventrombos (DVT) innebär att det bildats tromber i djupa vener. Majoriteten av alla djupa ventromboser inträffar i benen och en mindre andel sker i vener i bäckenet, armarna och bukorganen. Ännu ovanligare är central ventrombos (sinustrombos), vars incidens är ca 5 fall per 1 miljon person-år. En betydande andel av alla med DVT drabbas a lungemboli om trombmaterial lossnar och förs via vensystemet till höger hjärthalva. Venös tromboembolism (VTE) är en samlingsterm för DVT och lungemboli. Små lungembolier kan vara helt asymptomatiska medan större lungembolier kan orsaka hjärtstopp. Det är viktigt att diagnostisera DVT tidigt och därmed förebygga risken för komplikationer, särskilt lungemboli.

Riskfaktorer för DVT (se nedan) inkluderar genomgången kirurgi, ortopediska ingrepp, trauma, hjärtsvikt, cancer, kardiovaskulär sjukdom, koagulationsstörning och immobilisering. DVT skall alltid misstänkas om patienten har svullnad, rodnad, smärta och palpationsömhet i benet (DVT kan vara bilateral). Anamnesen bör även inkludera kardiopulmonella symptom (dyspné, bröstsmärta).

Epidemiologi

Riskfaktorer för DVT och lungemboli

Ökad koagulationsbenägenhet

Kirurgi, trauma, intervention

Immobilisering

Ärftliga koagulationsrubbningar

Övrigt

Symtom och kliniska fynd på DVT

De vanligaste symptomen på DVT är svullnad, rodnad, ödem (pittingödem), palpationsömhet och ökad venteckning.

Gravida har högre risk för trombos i bäckenet, vilket beror på att livmodern komprimerar bäckenvenerna.

Differentialdiagnoser till DVT

Utredning av misstänkt DVT

DVT bekräftas med ultraljudsundersökning. Med ultraljud kan de flesta tromboser i benens djupa vener upptäckas. Tromboser i bäckenet kan ses med ultraljud men vid misstanke om trombos i bäcken skall datortomografi göras.

Wells score (kriterier)

Vid misstanke om DVT används Wells score (Wells kriterier) för att bedöma risken för DVT. Om risken för DVT är låg enligt Wells score (0-1 poäng) så skall D-dimer analyseras. Om D-dimer är negativ (normal) så kan utredningen avslutas (annan etiologi får sökas). Om D-dimer är positiv (förhöjd) skall ultraljud göras. Ultraljud skall också göras om patienten har 2 poäng eller mer på Wells score.

Observera att Wells score inte beaktar flera riskfaktorer för DVT, däribland p-piller (östrogenbehandling) och graviditet. Dessa riskfaktorer bör föranleda utredning med ultraljud.

Ultraljud har högst sensitivitet för tromboser mellan ljumsken och knät. Nedom knät och ovanför ljumsken kan ultraljudet missa även större tromboser. Ultraljud utesluter därför inte DVT. Vid misstanke om DVT (särskilt om D-dimer är förhöjd) och negativt ultraljud bör datortomografi övervägas. Flebografi är ett alternativt men används allt mer sällan.

D-dimer kan vara falskt negativt (normalt) i följande situationer:

D-dimer kan vara förhöjt vid en lång rad tillstånd utöver DVT, däribland:

Wells score (kriterier) för DVT (djup ventrombos)

Tolkning av Wells score:

Behandling av DVT

Indikationer för inläggning: svåra smärtor, mycket uttalad svullnad, blödning, njursvikt, leversvikt, misstanke om lungemboli, graviditet, trombocytopeni, påverkat allmäntillstånd, andra komplicerande omständigheter.

Om ultraljud inte kan göras samma dag

Om DVT misstänks men ultraljud inte kan göras samma dag skall patienten ges lågmolekylärt heparin (LMH) i fulldos tills ultraljudsundersökning är genomförd. Fulldos dalteparin (Fragmin) eller tinzaparin (Innohep) är förstahandsalternativ.

Att göra på akutmottagning

Trombolys & kärlkirurgisk intervention

Vid omfattande trombotisering och symptomduration <14 dagar övervägs trombolys eller kärlkirurgisk intervention. Den vanligaste indikationen är proximal uttalad DVT, särskilt om det finns hemodynamisk påverkan. För armvenstrombos finns möjlighet att göra lokal trombolys via kateter.

Vid hemodynamisk påverkan är heparininfusion ett alternativ till trombolys.

Initial behandling av DVT

NOAK som inte behöver föregås av behandling med LMH

Apixaban (Eliquis)

Rivaroxaban (Xarelto)

NOAK som behöver föregås av LMH

Edoxaban (Lixiana)

Dabigatran (Pradaxa)

Lågmolekylärt heparin

Behandlingsduration

Behandlingslängd (NOAK, LMH) vid DVT är 3 månader om man finner en utlösande orsak och 6 månader om man inte finner en utlösande orsak. Vid recidiv eller underliggande cancer ges 12 månader behandling.

Kompressionsbehandling vid DVT i ben

Kompressionsbehandling rekommenderas vid proximala DVT med bensvullnad. Stödstrumpa (knästrumpa) klass I i 5 veckor och därefter klass II i 5 veckor. Om svullnad kvarstår kan behandling med kompressionsstrumpa fortsätta 6 till 12 månader, och i enstaka fall livslångt. Remiss till sjukgymnast eller distriktssköterska rekommenderas.

Cava filter

Överväges vid proximal DVT med/utan lungemboli då adekvat antikoagulation inte kan ges.

Långtidskomplikationer

Post-trombotiskt syndrom

Cirka 20-50% av patienter med DVT får post-trombotiskt syndrom. Dessa patienter besväras av kvarstående smärta, klåda, tyngdhetskänsla, svullnad, varicer, missfärgad hud (brun, röd) och bensår. Man tror post-trombotiskt syndrom uppstår till följd av inflammation i venerna, samt skada på venklaffarna.

Malignitetsutredning vid konstaterad DVT

Vid misstanke om malignitet skall detta utredas. På akuten kan följande undersökningar göras/övervägas:

Ju högre misstanke om cancer desto mer aggressiv utredning. Recidiverande lungemboli eller DVT talar för malignitet, liksom progress av trombos under pågående antikoagulation.

Viktnedgång, nattliga svettningar, hematuri, långdragen hosta, kräkningar, hematemes, blod i avföring talar för malignitet.

Migrerande tromboflebit talar för cancer (Trousseaus syndrom), liksom gör bilateral DVT.

Utredning av koagulationsrubbning vid konstaterad DVT

Indikation för utredning: