Djup Ventrombos (DVT)

Sammanfattning

Djup ventrombos (DVT) innebär en trombos i de djupa venerna, i nästan alla fall i benen. Den första symtomatiska DVT drabbar 50 till 100 personer per 100 000 invånare och år, och tillståndet är ett led i venös tromboembolism (VTE), som också omfattar lungemboli [1]. Typiska tecken är ensidig svullnad, smärta och ömhet i benet, men symtomen är ospecifika och en betydande andel har bara smärta [1].

Det viktigaste i handläggningen:

• Bedöm klinisk sannolikhet med Wells score. Vid 0 till 1 poäng (DVT osannolik) tas D-dimer, och ett normalt värde utesluter DVT. Vid 2 poäng eller mer (DVT sannolik) görs kompressionsultraljud direkt [1, 4, 8, 9]. Kan ultraljud inte göras inom några timmar ges interimsbehandling med antikoagulantia [4].
• Behandla med DOAK som förstahandsval. Apixaban och rivaroxaban kan sättas in direkt, edoxaban och dabigatran efter minst 5 dagars lågmolekylärt heparin (LMH) [2, 3, 4, 22 till 25]. Okomplicerad DVT behandlas oftast polikliniskt [1, 3].
• Behandlingstiden är minst 3 månader. DVT utlöst av en stor övergående faktor, till exempel kirurgi, avslutas efter 3 månader. Vid oprovocerad DVT eller bestående riskfaktor övervägs förlängd behandling med regelbunden omprövning [1, 2, 3, 4].
• Distal DVT (underbensvener) behandlas inte alltid. Valet mellan antikoagulation och seriell ultraljudskontroll styrs av symtom, riskfaktorer för tillväxt och blödningsrisk [1, 2].
• Stödstrumpor förebygger inte postflebitiskt syndrom i den placebokontrollerade SOX-studien. De ges för symtomlindring och avslutas när symtomen avtar [1, 17].
• Kateterburen trombolys är aktuell bara för utvalda patienter med symtomatisk iliofemoral DVT och för phlegmasia cerulea dolens [1, 3, 4].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi och indelning

DVT kallas också djup venös trombos eller flebotrombos (engelska deep vein thrombosis, deep venous thrombosis). Venös tromboembolism (VTE) är samlingsbegreppet för DVT och lungemboli. Efter utbredning delas DVT in i proximal DVT (vena iliaca, femoralis och poplitea) och distal DVT eller underbensdvt (tibialisvener, peroneusvener och muskelvener i vaden, det vill säga soleus och gastrocnemius). Iliofemoral DVT, med trombos i iliaca och femoralis communis, ger de mest uttalade symtomen och störst risk för långtidskomplikationer [1, 3].

Cirka 30 procent av alla DVT är isolerade underbenstromboser och cirka 30 procent iliofemorala. Iliofemoral DVT sitter oftare i vänster ben, sannolikt för att vänster vena iliaca communis komprimeras av höger arteria iliaca communis (May–Thurner) [1]. Armvenstrombos beskrivs i en egen artikel: armvenstrombos (DVT i arm). Ytlig ventrombos har sin egen artikel: ytlig ventrombos. Cerebral ventrombos beskrivs separat: cerebral ventrombos.

Förekomst

• Årlig incidens av första symtomatiska DVT är 50 till 100 per 100 000 invånare. Inkluderas lungemboli blir VTE-incidensen ungefär 25 procent högre. Den amerikanska hematologföreningen anger 1 till 2 VTE-fall per 1 000 personer och år [1, 3].
• Incidensen fördubblas för varje tioårsintervall med stigande ålder, och 60 procent av alla VTE-händelser inträffar efter 65 års ålder. Minst var tolfte medelålders person får DVT eller lungemboli under återstoden av livet [1].
• Kvinnor har något högre incidens vid 20 till 45 års ålder (hormonbehandling, graviditet), män vid 45 till 60 års ålder [1].
• Efter en oprovocerad DVT är recidivrisken efter avslutad behandling 10 procent första året, 16 procent efter 2 år, 25 procent efter 5 år och 36 procent efter 10 år. Dödligheten vid recidiv är cirka 4 procent. Risken är högre hos män (41 procent efter 10 år) än hos kvinnor (29 procent), och lägre efter isolerad distal DVT (1,9 händelser per 100 personår första året) [21].
• Postflebitiskt syndrom utvecklas hos 20 till 50 procent efter DVT och är svårt hos upp till 5 procent [3].

Riskfaktorer

DVT räknas som oprovocerad om ingen utlösande faktor kan identifieras. Vid provocerad DVT delas faktorerna efter hur väl de förklarar händelsen och om de kvarstår, vilket styr behandlingstiden [2, 3, 6].

Cancer är både en vanlig orsak och en markör för sämre prognos. Aktiv cancer ger 1 poäng i Wells score, och cancerassocierad DVT behandlas delvis annorlunda (se nedan) [1, 7].

Ärftliga faktorer: icke-O-blodgrupp ger ungefär dubbel risk, heterozygot faktor V Leiden 3 till 8 gånger ökad risk, och svår trombofili (homozygot faktor V Leiden, brist på antitrombin, protein C eller protein S, antifosfolipidsyndrom) 20 till 80 gånger ökad risk [1].

Patofysiologi

Trombosbildningen beror på ökad koagulationsbenägenhet, skada på kärlväggen och venös stas (Virchows triad). Stas uppstår vid immobilisering och vid yttre kompression, till exempel av tumör eller, vid May–Thurner-syndrom, av höger iliacaartär mot vänster iliacavena. Trombosen ger ökat utflödesmotstånd och venöst tryck, vilket förklarar svullnad och smärta. Upplösningen av tromben är beroende av den endogena fibrinolysen i venen [1].

Ett trombfragment kan lossna och ge lungemboli. Kvarstående trombmaterial och skada på venklaffarna ger efter månader till år postflebitiskt syndrom (posttrombotiskt syndrom, PTS) med kronisk venös insufficiens [1, 3].

Klinisk bild

Symtomen är generellt mer uttalade ju mer proximalt tromben sitter, och iliofemoral DVT ger vanligen ett kraftigt svullet och smärtande ben med nedsatt rörlighet, ödem från ljumsken och nedåt och synliga ytliga kollateraler. Vid DVT som utgår från iliacavenerna kan ryggsmärta vara ett tidigt symtom. Underbens-DVT kan vara symtomfattig eller asymtomatisk, och enligt ESVS är upp till 80 procent av DVT kliniskt oansenliga med smärta som enda tecken [1].

• Ensidig bensvullnad med omfångsskillnad, ofta pittingödem.
• Smärta och ömhet längs djupa vener, tyngdkänsla, spänningskänsla i vaden.
• Rodnad, värmeökning, cyanos och ökad ytlig venteckning.
• Subfebrilitet, ibland lätt förhöjt CRP och LPK.
• DVT kan vara bilateral, men bilateral svullnad talar oftare för hjärtsvikt, njur- eller leversjukdom.

Frågan om samtidig lungemboli ställs alltid: andfåddhet, bröstsmärta, hosta, synkope eller takykardi. Hos patienter med DVT utan symtom rekommenderas ingen rutinmässig undersökning för okänd lungemboli [1]. Vid misstänkt lungemboli, se lungemboli: symtom, riskfaktorer, utredning och behandling och lungemboli: riskstratifiering och behandling.

Gravida har högre risk för trombos, och vid graviditet är diagnostiken annorlunda (se nedan). Hos barn handläggs DVT med stöd av barnhematologisk expertis [1].

Utredning och diagnostik

Klinisk sannolikhet: Wells score

Vid misstänkt DVT bedöms först den kliniska sannolikheten. ESVS och NICE rekommenderar Wells score i tvånivåversionen, kombinerat med D-dimer och/eller ultraljud, och ett validerat diagnostiskt flöde [1, 4]. Wells score kan inte ensamt bekräfta eller utesluta DVT [1].

I Wells randomiserade studie kunde ultraljud utelämnas hos 39 procent när D-dimer var negativ och sannolikheten låg, med 0,4 procent VTE under tre månaders uppföljning [8]. I en metaanalys av individdata (13 studier, 10 002 patienter) var sannolikheten för DVT 1,2 procent (95 % KI 0,7 till 1,8) vid osannolik poäng och negativ D-dimer. Det gällde båda könen och både primärvård och sjukhus [9]. Två undantag: vid cancer var kombinationen varken säker eller effektiv (2,2 procent DVT, och den uppnåddes bara hos 9 procent), och vid misstänkt recidiv är bara den modifierade regeln med en poäng för tidigare DVT säker [9]. Wells score ingår inte vid graviditet, där varken Wells eller D-dimer rekommenderas [1].

D-dimer

D-dimer har en sensitivitet på ungefär 95 procent och negativt prediktivt värde på 99 till 100 procent för DVT, men specificiteten är låg, 35 till 55 procent. Värdet är förhöjt vid infektion, cancer, graviditet, trauma, akut sjukdom och hög ålder. Falskt negativt svar kan förekomma vid pågående antikoagulantiabehandling, vid underbens-DVT och när symtomen har pågått längre än 2 till 3 veckor [1]. NICE anger att ett åldersjusterat gränsvärde kan övervägas över 50 års ålder, medan specificiteten förblir låg (51 procent) enligt ESVS [1, 4]. Se även D-dimer.

Kompressionsultraljud

Kompressionsultraljud är förstahandsmetod vid behov av bilddiagnostik [1]. Metoden bygger på att en frisk ven går att trycka ihop med proben, medan en ven med trombos inte kollapsar och ofta saknar färgflöde.

Två tillvägagångssätt används [1]:

• Proximal kompressionsultraljud (två eller tre punkter: vena femoralis communis och poplitea, ibland femoralis) är snabbt och reproducerbart. Underbens-DVT utesluts inte.
• Helbensultraljud undersöker hela djupa vensystemet och kan anses avgörande vid en undersökning. Det kräver erfaren undersökare och kan leda till överdiagnostik av underbenstromboser av oklar betydelse.

ESVS rekommenderar helbensultraljud vid misstänkt underbens-DVT, och upprepat ultraljud efter 5 till 7 dagar när sannolikheten är hög men första ultraljudet negativt [1]. NICE anger proximalt ultraljud med svar inom 4 timmar om möjligt. Är D-dimer positiv och ultraljudet negativt upprepas det efter 6 till 8 dagar [4]. Kan ultraljud inte göras inom 4 timmar ges interimsbehandling med antikoagulantia i full dos, och ultraljud görs inom 24 timmar. Interimsbehandlingen avbryts om utredningen blir negativ [4]. Vid start tas blodstatus, njur- och leverstatus, PK och APTT, och behandlingen får inte vänta på svaren [4].

Flebografi, DT och MR vid bäckentrombos

Ultraljud är sämre för bäckenvenerna och vena cava inferior. Vid misstänkt proximal DVT där ultraljud är ofullständigt eller inte kan genomföras bör DT-venografi, MR-venografi eller flebografi övervägas [1]. DT-venografi har sensitivitet och specificitet jämförbara med ultraljud och är bättre för bäcken och vena cava, men kräver jodkontrast och ger strålning. Evidensen för MR är svagare, men metoden har fördelar vid bäckenvener och kan påvisa extrinsisk kompression, till exempel May–Thurner-syndrom, eller bäckentumör [1]. Misstanke om iliofemoral DVT väcks vid svullet hela ben samt ljumsk- eller ryggsmärta [1]. DT-venografi underlättar också planeringen när intervention övervägs (se nedan) [1].

Utredning av orsak

• Cancer. Vid oprovocerad DVT rekommenderas anamnes, klinisk undersökning och könsspecifik, åldersadekvat cancerscreening, inte omfattande rutinutredning [1]. I SOME-studien (854 patienter) hade 3,9 procent en ny cancerdiagnos inom ett år, och tillägg av DT buk och bäcken till begränsad screening gav ingen skillnad (4,5 mot 3,2 procent, p = 0,28) [20]. NICE avråder från ytterligare cancerutredning utan relevanta symtom eller fynd [4].
• Trombofili. Provocerad DVT utreds inte för trombofili. Vid oprovocerad DVT rekommenderas ingen rutinmässig testning, men testning kan övervägas vid första gradens släkting med VTE, och antifosfolipidantikroppar kan analyseras om man överväger att avsluta antikoagulation [1, 4]. Provtagning påverkas av antikoagulantia. Se trombofiliutredning vid VTE och antifosfolipidsyndrom.

Differentialdiagnoser

Ultraljud kan, särskilt som helbensundersökning, ge besked även om andra orsaker till bensvullnad [1].

Bensvullnadens utredning i stort beskrivs i bensvullnad och benödem.

Behandling

Initial handläggning och poliklinisk behandling

De flesta patienter med okomplicerad DVT behandlas polikliniskt. ESVS rekommenderar det (klass I, nivå A) och ASH föreslår hembehandling när patienten inte har andra skäl till vård, har stöd hemma och tillgång till läkemedel [1, 3]. Skäl för inläggning är svåra smärtor, uttalad svullnad eller misstänkt phlegmasia, samtidig symtomgivande lungemboli, hög blödningsrisk, uttalad njur- eller leversvikt, trombocytopeni, graviditet, påverkat allmäntillstånd, otillräckligt stöd i hemmet eller svårighet att ta sig tillbaka vid komplikation [1, 3].

På akutmottagningen eller vårdcentralen: ta blodstatus, kreatinin med beräknad kreatininclearance, leverstatus, PK och APTT [4]. Starta antikoagulantia utan att vänta på svar. Ge muntlig och skriftlig information, och bedöm behov av trombofili- och cancerutredning enligt ovan. Läkemedelsinteraktioner och blödningsrisk bedöms med stöd av DOAK vid blödning och inför ingrepp.

Val av antikoagulantia

DOAK rekommenderas före warfarin för de flesta patienter med DVT (ESVS klass I A, CHEST stark rekommendation, ASH villkorlig) på grund av jämförbar effekt, lägre risk för större blödning, framför allt intrakraniell, och enklare användning [1, 2, 3, 6]. Ingen DOAK föredras generellt framför en annan. Behovet av LMH-inledning, doseringsfrekvens, njurfunktion, interaktioner och kostnad avgör [3]. NICE anger apixaban eller rivaroxaban som förstahandsval, och LMH i minst 5 dagar följt av dabigatran eller edoxaban, eller LMH tillsammans med warfarin, som alternativ [4]. En översikt över preparaten finns i perorala antikoagulantia: val, dosering och monitorering.

Fass anger att dabigatran 110 mg × 2 vid DVT bygger på farmakokinetiska och farmakodynamiska analyser och inte har studerats kliniskt i den situationen [25].

Lågmolekylärt heparin och warfarin

LMH används som inledning före dabigatran och edoxaban, som behandling när DOAK inte passar och vid graviditet, och rekommenderas ofta för cancerassocierad DVT (se nedan). Dalteparin (Fragmin) ges som 200 IE/kg en gång dagligen. Vid komplicerad trombos eller ökad blödningsrisk kan 100 IE/kg två gånger dagligen användas. Rutinmässig anti-Xa-kontroll behövs inte, men rekommenderas hos särskilda grupper (maximalt plasmanivå 3 till 4 timmar efter dosen; 0,5 till 1,0 anti-Xa-enheter/ml vid tvådosregim) [26]. Tinzaparin (Innohep) ges som 175 anti-Xa-enheter/kg en gång dagligen, vid DVT i minst 6 dagar tills adekvat antikoagulation är etablerad, och vid aktiv cancer i 6 månader [27]. Detaljer finns i lågmolekylärt heparin: dosering och monitorering.

Warfarin är aktuellt vid antifosfolipidsyndrom, vid kreatininclearance under 15 ml/min och när DOAK av annat skäl inte kan användas [4]. Behandlingen inleds med LMH i minst 5 dagar tills INR är minst 2,0 vid två på varandra följande mätningar [4]. INR-målet är 2,0 till 3,0 [3]. Se warfarinbehandling.

Särskilda situationer

• Njursvikt. NICE anger apixaban, rivaroxaban eller LMH följt av edoxaban (eller dabigatran om kreatininclearance är minst 30) vid kreatininclearance 15 till 50 ml/min. Vid under 15 ml/min används LMH eller ofraktionerat heparin, eller dessa tillsammans med warfarin [4]. ESC anger samma doseringsrestriktioner för DOAK [5]. Njurfunktionen följs regelbundet [1, 25].
• Kroppsvikt. Vid vikt under 50 kg eller över 120 kg kan behandling med monitorering av terapeutiska nivåer övervägas [4]. ESVS anger att dosen av LMH och fondaparinux ska justeras efter över- och undervikt [1]. Apixaban och rivaroxaban förefaller vara effektiva och säkra vid fetma i metaanalyser och registerstudier, men DOAK bör undvikas under minst 4 veckor efter bariatrisk kirurgi på grund av nedsatt absorption [6]. Fragmin har begränsad erfarenhet över 190 kg [26].
• Antifosfolipidsyndrom. Vid trippelpositivt antifosfolipidsyndrom eller tidigare arteriell eller småkärlstrombos ska DOAK inte användas. Warfarin (INR 2 till 3) rekommenderas, och NICE anger LMH tillsammans med warfarin initialt [1, 2, 4, 6]. Se antifosfolipidsyndrom.
• Graviditet. DOAK och warfarin är kontraindicerade [6]. LMH i terapeutisk dos under graviditeten och minst 6 veckor postpartum, och minst 3 månader sammanlagt, rekommenderas [1]. Se venös tromboembolism under graviditet.
• Cancerassocierad DVT. Rekommendationerna går isär: ESVS rekommenderar LMH men anger att DOAK kan övervägas vid cancer utanför mag-tarmkanalen och urinvägarna. CHEST rekommenderar en oral faktor Xa-hämmare framför LMH, med apixaban eller LMH som tänkbara förstahandsval vid luminal gastrointestinal cancer. ASH föreslår DOAK (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) eller LMH för 3 till 6 månader. NICE anger 3 till 6 månader och att DOAK kan övervägas [1, 2, 4, 7]. Valet styrs av tumörlokalisation, interaktioner med cancerbehandling och blödningsrisk. Behandlingen omprövas efter 3 till 6 månader, och vid aktiv cancer är förlängd behandling vanlig; ESVS anger byte från LMH till peroral behandling för den förlängda fasen [1, 4].

Distal DVT

Isolerad distal DVT behandlades historiskt som proximal DVT, men underlaget är svagare. ESVS anger att risken för tillväxt proximalt eller lungemboli utan antikoagulation är över 10 procent, men i den randomiserade CACTUS-studien var skillnaden mellan behandling och placebo liten [1, 10].

I CACTUS (259 patienter, 6 veckor nadroparin eller placebo hos lågriskpatienter med symtomatisk underbens-DVT, avbruten i förtid) var den sammansatta primära händelsen 3 procent mot 5 procent (ej signifikant), medan blödning förekom hos 4 procent mot 0 procent [10]. I RIDTS gav 6 extra veckors rivaroxaban 20 mg jämfört med placebo, efter sex veckors komplikationsfri behandling, lägre risk för ny VTE (11 mot 19 procent, relativ risk 0,59) över 24 månader, huvudsakligen färre recidiv av distal DVT, utan större blödning [11]. I en post hoc-analys var oprovocerad distal DVT och kortare behandlingstid förenat med högre recidivrisk [12].

Riktlinjerna rekommenderar ett individualiserat val [1, 2]:

• Utan svåra symtom eller riskfaktorer för tillväxt föreslår CHEST seriell ultraljudskontroll i 2 veckor (en gång per vecka eller vid försämring) i stället för antikoagulation. Antikoagulation ges bara om tromben växer. Om tromben tillväxer men kvarstår distalt föreslås behandling, och om den når proximala vener rekommenderas behandling. ESVS rekommenderar klinisk omvärdering och upprepat helbensultraljud efter en vecka om patienten inte behandlas.
• Vid svåra symtom eller riskfaktorer för tillväxt föreslår CHEST antikoagulation. Faktorer som talar för behandling är positiv D-dimer (särskilt markant), omfattande trombos (över 5 cm lång, flera vener, diameter över 7 mm), närhet till proximala vener, avsaknad av reversibel utlösande faktor, aktiv cancer, tidigare VTE, sjukhusvård, covid-19 och uttalade symtom. Trombos begränsad till vadens muskelvener, hög eller måttlig blödningsrisk och patientens önskan att slippa antikoagulation talar för seriell kontroll [2].
• Behandlingen är densamma som vid proximal DVT, och ESVS rekommenderar 3 månader (klass I A), med 6 veckor möjligt efter postoperativ enkelvenstrombos. Vid aktiv cancer bör förlängd behandling övervägas [1, 2].

Behandlingstid

Alla behandlas minst 3 månader. Därefter bedöms riskfaktorerna och blödningsrisken. Behandlingstidens detaljer samlas i en särskild artikel: venös tromboembolism: behandlingstid och förlängd antikoagulation.

Efter minst 6 månaders full behandling kan förlängd behandling ges i reducerad dos: apixaban 2,5 mg × 2 eller rivaroxaban 10 mg × 1 [1, 2, 3, 22, 23]. Aspirin är inte ett fullgott alternativ till antikoagulantia (ESVS klass III, ASH föreslår antikoagulantia framför aspirin), men CHEST föreslår aspirin om patienten med oprovocerad proximal DVT ändå väljer att avsluta antikoagulation [1, 2, 3]. Förlängd behandling omprövas minst årligen eller vid förändrat hälsotillstånd [2, 4]. Prediktionsscorer, D-dimer eller kvarstående ventrombos på ultraljud används inte rutinmässigt för att styra behandlingstid, men kan stödja beslutet när fördelar och risker är jämna [3]. NICE föreslår att HAS-BLED används och att avslut diskuteras vid poäng 4 eller mer som inte kan påverkas [4]. Vid behandlingssvikt kontrolleras följsamhet och andra orsaker till hyperkoagulabilitet, och dosen ökas eller preparatet byts [4].

Kompressionsstrumpor

Äldre studier som talade för stödstrumpor efter DVT var små, enkelcentrerade och saknade placebokontroll [17]. I SOX-studien (806 patienter, aktiva strumpor mot placebostrumpor i två år efter första proximala DVT) var PTS lika vanligt (14,2 respektive 12,7 procent, p = 0,58), och resultaten stödjer inte rutinmässig användning [17]. Riktlinjerna har därför ändrats [1, 2, 3, 4]:

• CHEST, ASH och NICE föreslår att inte använda kompressionsstrumpor rutinmässigt för att förebygga PTS. NICE och ASH anger att strumpor kan ges för symtomlindring vid ödem och smärta [2, 3, 4].
• ESVS rekommenderar tidig kompression med 30 till 40 mmHg (flerlagersförband eller kompressionsstrumpa) inom 24 timmar vid proximal DVT för att minska smärta, ödem och kvarstående venobstruktion, och att knästrumpa övervägs för att minska PTS-risken. Vid begränsade symtom enligt Villalta-poäng bör strumporna begränsas till 6 eller 12 månader [1]. Intervallet motsvarar svensk klass 2 till 3 (se bensår och kompressionsbehandling).
• IDEAL DVT (865 patienter) visade att individualiserad tid med strumpa, avslutad efter 6 månader hos 55 procent och efter 12 månader hos 11 procent, gav lika mycket PTS som standardtiden 24 månader (29 mot 28 procent) [18].

Praktiskt innebär det att strumpa erbjuds vid svullnad och smärta, avslutas när symtomen släppt, och att arteriell insufficiens utesluts först (ankeltrycksindex). Strumpor kan vara olämpliga vid arteriell insufficiens (se bensår och kompressionsbehandling).

Kateterburen trombolys och trombusborttagning

Antikoagulation är grundbehandlingen. Antingen kateterburen trombolys eller mekanisk eller farmakomekanisk trombusborttagning kan övervägas för en liten grupp:

• CaVenT (209 patienter med iliofemoral DVT, symtom högst 21 dagar): PTS efter 24 månader 41,1 procent med trombolys mot 55,6 procent med enbart antikoagulation (p = 0,047, NNT 7). Öppenhet i iliofemoralvenen efter 6 månader var 65,9 mot 47,4 procent, och trombolysen gav 3 större och 5 kliniskt relevanta blödningar [13].
• ATTRACT (692 patienter med proximal DVT): ingen skillnad i PTS (47 mot 48 procent), men fler större blödningar de första 10 dagarna (1,7 mot 0,3 procent). Måttlig till svår PTS var mindre vanlig (18 mot 24 procent), men livskvaliteten skilde sig inte [14].
• CAVA (184 patienter med iliofemoral DVT, symtom högst 14 dagar): PTS efter 12 månader 29 mot 35 procent (p = 0,42); större blödning hos 5 procent i interventionsgruppen. Författarna betraktar studien som ofullständigt belagd [15].

Riktlinjerna skiljer sig något. ESVS anger att tidig trombusborttagning bör övervägas hos utvalda patienter med symtomatisk iliofemoral DVT (klass IIa A), men inte vid DVT begränsad till femoralis, poplitea eller underben. Patienterna ska ha omfattande trombos inklusive iliofemoral nivå, symtom inom två veckor, inga uppenbara posttrombotiska förändringar och låg blödningsrisk [1]. NICE anger kateterburen trombolys som alternativ vid iliofemoral DVT med symtom i under 14 dagar, god funktionsnivå, förväntad överlevnad över ett år och låg blödningsrisk [4]. ASH och CHEST föreslår enbart antikoagulation för de flesta. ASH anger att trombolys kan övervägas vid hotad lem (phlegmasia cerulea dolens) och hos utvalda yngre patienter med låg blödningsrisk och trombos i iliaca eller femoralis communis [2, 3]. Efter trombusborttagning ska antikoagulationens längd vara minst lika lång som vid enbart antikoagulation [1]. Europeiska sällskapet för kärlmedicin (ESVM 2025) anger att kärlexpertis ska medverka i beslutet och att ingreppen ska göras vid centrum med erfarenhet [16]. Patienter som kan vara aktuella remitteras tidigt, eftersom symtomdurationen avgör.

Phlegmasia cerulea dolens är en sällsynt, mycket allvarlig form av iliofemoral DVT med total utflödesobstruktion, svår smärta, cyanos, massiv svullnad, takykardi och chock. Komplikationer är massiv lungemboli, kompartmentsyndrom och venös gangrän. Vid enbart antikoagulation anges amputation hos upp till 50 procent och dödlighet hos upp till 40 procent. Heparin (ofraktionerat eller LMH, viktjusterat) ges omedelbart tillsammans med benhöjning och vätska, och akut kontakt tas med kärlkirurg för trombolys, trombektomi eller fasciotomi. DT eller MR får inte fördröja behandlingen [1, 3].

Cavafilter

Tillfälligt filter i vena cava inferior rekommenderas vid proximal DVT när antikoagulation är kontraindicerad (ESVS klass I C, CHEST och NICE). Filtret tas bort när antikoagulation kan ges. Rutinmässig tilläggsbehandling med filter hos patienter som kan antikoaguleras rekommenderas inte [1, 2, 4]. I PREPIC2 (399 patienter med lungemboli och DVT i benet) minskade filter plus antikoagulation inte risken för ny lungemboli efter 3 månader (3,0 mot 1,5 procent, relativ risk 2,0, 95 % KI 0,51 till 7,89) [19]. Ett filter kan övervägas om DVT diagnostiseras kort före beräknad förlossning (ESVS IIb) [1].

Komplikationer och uppföljning

Postflebitiskt syndrom

Postflebitiskt syndrom (PTS) förekommer hos 20 till 50 procent efter DVT och är svårt hos upp till 5 procent [3]. Patienterna besväras av smärta, tyngdkänsla, klåda, svullnad, varicer, hudförändringar (brun eller röd missfärgning) och i svåra fall bensår. Orsaken är kvarstående obstruktion och skada på venklaffarna med venös hypertension och inflammation. Graden bedöms med Villalta-poäng [1]. Iliofemoral DVT medför störst risk [3]. Behandlingen är symtomatisk med kompression och motion, och bensår handläggs enligt bensår och kompressionsbehandling.

Uppföljning

Patienten följs upp efter cirka 3 månader för att bedöma symtom, tecken på PTS (Villalta), blödning, följsamhet och beslut om behandlingstid [1, 4]. Behandlingsstopp efter provocerad DVT ska åtföljas av information om recidivsymtom och kontaktväg [4]. Efter avslutad behandling kan ett nytt helbensultraljud ge ett referensläge inför eventuellt recidiv (ESVS IIb) [1]. Vid förlängd behandling omprövas indikationen och blödningsrisken minst en gång per år [2, 4]. Vid dabigatran kontrolleras njurfunktionen minst årligen hos patienter över 75 år och vid nedsatt njurfunktion [25]. Tromboprofylax vid framtida riskfyllda situationer, till exempel sjukhusvård och kirurgi, diskuteras i förväg, se tromboprofylax vid akut medicinsk sjukdom.

Vanliga frågor

Kan man utesluta DVT med ett normalt D-dimer?

Ja, om den kliniska sannolikheten är låg (Wells score 0 till 1). Då är risken för DVT omkring 1 procent och utredningen kan avslutas. Vid Wells score 2 eller mer räcker inte ett normalt D-dimer, utan ultraljud görs. Hos patienter med cancer och vid graviditet är strategin inte säker [1, 4, 9].

Måste en trombos i vaden behandlas?

Inte alltid. Vid isolerad distal DVT utan svåra symtom och riskfaktorer för tillväxt kan man kontrollera med ultraljud efter en vecka och behandla bara om tromben växer. Vid svåra symtom, omfattande trombos, cancer eller tidigare VTE är antikoagulation mer motiverad [1, 2].

Hur länge ska man ta blodförtunnande efter DVT?

Minst 3 månader. Vid DVT utlöst av kirurgi eller trauma avslutas behandlingen därefter. Vid DVT utan utlösande orsak övervägs förlängd behandling, eftersom risken för ny trombos är 10 procent första året och 36 procent efter 10 år utan behandling [1, 2, 21].

Behövs stödstrumpor efter DVT?

Strumpor förebygger inte postflebitiskt syndrom enligt SOX-studien och flera riktlinjer, men kan lindra svullnad och smärta. De kan avslutas när symtomen avtagit, ofta inom 6 till 12 månader [1, 4, 17, 18].

Ska man leta efter cancer efter en DVT?

Man tar en noggrann anamnes, gör en klinisk undersökning och blodprover och följer ålders- och könsanpassad screening. Omfattande rutinmässig screening, till exempel DT buk och bäcken, har inte visat nytta [1, 4, 20].

Källor

1. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N m.fl. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 clinical practice guidelines on the management of venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021. PMID: 33334670
2. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L m.fl. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest 2021. PMID: 34352278
3. Ortel TL, Neumann I, Ageno W m.fl. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
4. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing (NG158). Publicerad 2020, uppdaterad 2023. PMID: 32374563
5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C m.fl. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2020. PMID: 31504429
6. Creager MA, Barnes GD, Giri J m.fl. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN guideline for the evaluation and management of acute pulmonary embolism in adults. Circulation 2026. PMID: 41712677
7. Lyman GH, Carrier M, Ay C m.fl. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 2021. PMID: 33570602
8. Wells PS, Anderson DR, Rodger M m.fl. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003. PMID: 14507948
9. Geersing GJ, Zuithoff NP, Kearon C m.fl. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ 2014. PMID: 24615063
10. Righini M, Galanaud JP, Guenneguez H m.fl. Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Haematol 2016. PMID: 27836513
11. Ageno W, Bertù L, Bucherini E m.fl. Rivaroxaban treatment for six weeks versus three months in patients with symptomatic isolated distal deep vein thrombosis: randomised controlled trial. BMJ 2022. PMID: 36520715
12. Potere N, Bertù L, Bucherini E m.fl. Incidence and predictors of recurrent venous thromboembolism after isolated distal deep vein thrombosis: a post-hoc analysis of the RIDTS trial. Haematologica 2026. PMID: 42389836
13. Enden T, Haig Y, Kløw NE m.fl. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012. PMID: 22172244
14. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA m.fl. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2017. PMID: 29211671
15. Notten P, Ten Cate-Hoek AJ, Arnoldussen CWKP m.fl. Ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis versus anticoagulation for the prevention of post-thrombotic syndrome (CAVA): a single-blind, multicentre, randomised trial. Lancet Haematol 2020. PMID: 31786086
16. Schlager O, Campello E, Madaric J m.fl. 2025 ESVM guidelines on interventional treatment of venous thromboembolism. Vasa 2025. PMID: 40587333
17. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS m.fl. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24315521
18. Ten Cate-Hoek AJ, Amin EE, Bouman AC m.fl. Individualised versus standard duration of elastic compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome (IDEAL DVT): a multicentre, randomised, single-blind, allocation-concealed, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2018. PMID: 29217387
19. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O m.fl. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25919526
20. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S m.fl. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism. N Engl J Med 2015. PMID: 26095467
21. Khan F, Rahman A, Carrier M m.fl. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019. PMID: 31340984
22. Eliquis (apixaban), Fass-text för förskrivare. Produktresumé 2026-02-20, läst 2026-11-04.
23. Xarelto (rivaroxaban), Fass-text för förskrivare, läst 2026-11-04.
24. Lixiana (edoxaban), Fass-text för förskrivare. Produktresumé 10/2025, läst 2026-11-04.
25. Pradaxa (dabigatranetexilat), Fass-text för förskrivare. Produktresumé 10/2026, läst 2026-11-04.
26. Fragmin (dalteparin), Fass-text för förskrivare. Produktresumé 2025-10-14, läst 2026-11-04.
27. Innohep 20 000 anti-Xa IE/ml (tinzaparin), Fass-text för förskrivare, läst 2026-11-04.

Fördjupning

• Tromboprofylax vid akut medicinsk sjukdom: riskbedömning, indikation och duration
• Armvenstrombos (DVT i arm): utredning och behandling
• Venös tromboembolism under graviditet: diagnostik och behandling
• Venös tromboembolism: behandlingstid och förlängd antikoagulation
• Trombofiliutredning vid venös tromboembolism: indikationer och tolkning