Främmande kropp i öra och näsa

Barn i treårsåldern står för huvuddelen av fallen, och de allra flesta objekt kan tas ut på vårdcentral eller akutmottagning med enkel utrustning. Två principer avgör utfallet: det första försöket är det bästa försöket, och knappcellsbatterier är en akut situation — de kan orsaka perforation på sju timmar.

Indikationer

Varje främmande kropp i hörselgång eller näshåla ska avlägsnas. Brådskan varierar:

Ensidig, illaluktande näsflytning hos ett litet barn är främmande kropp tills motsatsen bevisats.

Kontraindikationer

Absolut: att du inte kan se objektet, eller inte når det med tillgängliga instrument. Försök då inte "på känsla" — remittera till ÖNH.

Relativa — låg tröskel för remiss:

• Uttalad svullnad eller inflammation runt objektet.
• Litet, glatt eller genomskinligt objekt som ligger posteriort eller superiort.
• Redan misslyckade försök på annan enhet.
• Barn som inte går att hålla stilla utan sedering.
• Misstänkt trumhinneperforation.

Spolning är kontraindicerad vid: misstänkt perforerad trumhinna, organiskt material som sväller, batterier och magneter.

Förberedelser och utrustning

• Stol med nackstöd, gärna ÖNH-stol; höj stolen till din ögonhöjd.
• Pannlampa eller annan riktbar ljuskälla, operationsotoskop, lupp.
• Näsprofil (nässpekulum) och otoskoptrattar i flera storlekar.
• Alligatortång, bajonettpeang, vinkelkrok, cerumenögla.
• Sug med Frazier-spetsar i olika storlekar.
• Ballongkateter (Fogarty 5–6 Fr eller Katz-extraktor).
• Lokalanestetikum med kärlkonstriktor för näsan: lidokain 4 % med oximetazolin 0,5 % på tussar.
• Mineralolja eller lidokain för att avliva insekt i hörselgång.
• 30–60 mL spruta med mjuk kateter och kroppsvarmt vatten för spolning.

Små barn behöver hjälp att ligga still. Sedering är oftast bättre än fasthållning — ketamin ger både immobilisering och mindre psykiskt trauma än att hållas fast av tre vuxna.

Genomförande

flowchart TD
  A[Misstänkt främmande kropp i öra eller näsa] --> B{Knappcellsbatteri, flera magneter eller skarpt penetrerande föremål?}
  B -- Ja --> C[Akut: ingen spolning, ingen fördröjning, kontakta ÖNH omedelbart]
  B -- Nej --> D{Ser du objektet och når du det med dina instrument?}
  D -- Nej --> E[Remittera till ÖNH, gör inga försök på känsla]
  D -- Ja --> F{Öra eller näsa?}
  F -- Näsa --> G[Svälld slemhinna behandlas med kärlkonstriktor och lokalanestetikum, prova positivt tryck hos små barn]
  G --> H[Krok eller ögla bakom hårt objekt, tång på gripbart, sug på glatt, ballongkateter posteriort]
  F -- Öra --> I[Avliva insekt först, arbeta under direkt sikt]
  I --> J[Krok eller ögla bakom hårt objekt, tång på gripbart, sug på glatt, spolning endast vid intakt trumhinna och oorganiskt material]
  H --> K{Objektet ute inom den gräns du satt i förväg?}
  J --> K
  K -- Ja --> L[Inspektera på nytt, undersök båda öron, båda näsborrar och munhålan]
  K -- Nej --> E

Batteri och magneter

Ett knappcellsbatteri i näsa eller hörselgång är ett akut tillstånd, inte ett fynd som kan vänta till nästa dag. Fukt sluter en krets över slemhinnan, hydroxidjoner bildas vid batteriets negativa pol och ger en likvationsnekros som kan nå septumbrosket inom några timmar; septumperforation finns beskriven redan efter sju timmar. Spola aldrig och droppa aldrig vätska på ett batteri — fukten driver reaktionen. Batteriet ska ut omedelbart, med krok, tång eller sug, och går det inte på plats ska ÖNH kontaktas akut, inte remitteras i vanlig ordning.

Två eller flera magneter är samma sorts brådska med en annan mekanism. De attraherar varandra genom vävnaden — även när de ligger i var sin näsborre eller i näsa och öra — och klämmer slemhinna och brosk mellan sig tills trycknekros och perforation uppstår. Hittar du en magnet, leta aktivt efter en till, i den andra näsborren, i öronen och i munhålan.

Näsa

1. Be patienten snyta sig försiktigt. Sug rent från slem utan att trycka objektet bakåt.
2. Applicera anestetikum och kärlkonstriktor, vänta 3–5 minuter. Upprepa vid kvarstående svullnad.
3. För in nässpekulumet med handtaget parallellt med golvet och pekfingret stöttat mot patientens näsa och kind. Öppna spekulumet uppåt–nedåt, aldrig i sidled utan stöd.
4. Välj teknik efter objektets egenskaper:
   • Mjukt eller gripbart — alligatortång eller bajonettpeang.
   • Hårt och anteriort — för in en vinkelkrok eller ögla bakom objektet och dra det utåt.
   • Glatt och runt — sugkateter mot ytan, aktivera sugen, dra långsamt ut.
   • Posteriort eller svåråtkomligt — ballongkateter: för in den tomma ballongen förbi objektet, fyll med 2 mL (litet barn), 3 mL (större barn) eller 5 mL (vuxen), dra långsamt tills motstånd känns och för sedan ut objektet.

Öra

1. Inspektera med otoskop och största tratt som får plats. Bedöm objektets läge i förhållande till isthmus och trumhinnan.
2. Insekt avlivas först med mineralolja eller lidokain — en levande insekt som rör sig gör undersökningen omöjlig och kan skada trumhinnan.
3. Välj teknik:
   • Litet, löst material (sand, grus) — spolning med kroppsvarmt vatten riktad förbi objektet, förutsatt intakt trumhinna.
   • Mjukt, runt och glatt — sugkateter.
   • Gripbart — alligatortång.
   • Hårt och runt — vinkelkrok eller ögla som förs förbi objektet och drar det utåt. Tång på en glatt pärla trycker den bara djupare.
4. Arbeta under direkt sikt hela tiden och för aldrig in ett instrument längre än du ser.

Sätt en gräns i förväg — exempelvis två försök eller tio minuter. Hörselgången svullnar snabbt, och varje misslyckat försök gör nästa svårare.

Komplikationer

• Slemhinneskada med blödning i näsa eller hörselgång.
• Trumhinneperforation, laceration av hörselgången, ödem med sekundär impaktion.
• Aspiration av objektet, särskilt hos sederad eller kognitivt nedsatt patient — låt patienten sitta upprätt.
• Infektion; extern otit efter kvarlämnat organiskt material.
• Septumperforation och trycknekros vid batteri eller magneter.

Eftervård och uppföljning

Undersök alltid båda näsborrarna, båda hörselgångarna och munhålan — barn med en främmande kropp har ofta fler. Inspektera på nytt efter extraktionen: rester och en andra kropp bakom den första är vanligt.

Antibiotika behövs oftast inte. Vid slemhinneskada i näsan ges saltvattenspray och eventuellt antibiotikasalva lokalt. Vid extern otit efter extraktion ges örondroppar (undvik neomycin).

Batteri eller magneter ska alltid följas upp hos ÖNH-läkare även om extraktionen lyckades, för bedömning av vävnadsskada och senkomplikationer som septumperforation och synekier.

Vanliga fallgropar

• Att gripa efter en glatt, rund pärla med tång — den slinker djupare in vid varje försök.
• Att spola organiskt material — ärtan sväller och kilar fast sig.
• Obegränsat antal försök. Sätt gränsen innan du börjar.
• Ospekulerad näsprofil. Öppna aldrig spekulumet i sidled utan stöd mot ansiktet.
• Att missa den andra magneten. Två magneter i var sin näsborre klämmer septum och ger nekros — leta aktivt.
• Blödning som ignoreras. Avbryt och konsultera ÖNH vid blödning som skymmer sikten.
• Att glömma undersöka de andra hålrummen efter lyckad extraktion.