Extern otit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Extern otit är inflammation i hörselgången, oftast en akut bakteriell infektion efter fukt, mekaniskt trauma eller rubbad hudbarriär. Typiska fynd är snabbt insättande otalgi, klåda eller lockkänsla, diffus hörselgångssvullnad och tydlig smärta vid tryck på tragus eller rörelse av ytterörat. Diagnosen är klinisk. Bedöm alltid trumhinnans integritet, eventuell infektion utanför hörselgången samt riskfaktorer som diabetes, immunsuppression och tidigare strålbehandling [1].

Okomplicerad akut diffus extern otit behandlas lokalt i 7 till 10 dagar, vanligen med antibiotikadroppar med eller utan kortikosteroid. Olika antibiotikapreparat har i stort sett jämförbar klinisk effekt, varför trumhinnestatus, doseringsfrekvens, kontaktallergi, tillgänglighet och kostnad bör styra valet [2,3]. Vid känd eller misstänkt trumhinneperforation, inklusive tympanostomirör, ska ett icke-ototoxiskt preparat väljas, i praktiken en fluorokinolon. Aminoglykosider bör undvikas när mellanörat kan exponeras [1,4].

Rengöring av hörselgången och säker läkemedelstillförsel är centrala delar av behandlingen. Vid uttalat ödem kan en öronveke behövas. Systemiska antibiotika har ingen plats som initial behandling vid okomplicerad extern otit. De övervägs vid cellulit utanför hörselgången, perikondrit, systemisk infektion, svår immunsuppression eller misstänkt nekrotiserande extern otit [1,5].

Om förbättring uteblir inom 48 till 72 timmar ska diagnos, följsamhet, droppteknik och hörselgångens öppenhet omprövas. Svår nattlig smärta, granulationsvävnad, kranialnervspåverkan eller terapisvikt hos en äldre person med diabetes eller annan nedsatt immunfunktion ska väcka misstanke om nekrotiserande extern otit. Patienten behöver då skyndsam ÖNH-bedömning, odling och vävnadsprov samt CT och MRI [6,7].

Bakgrund och epidemiologi

Extern otit omfattar inflammatoriska tillstånd i hörselgångens hud och kan indelas i:

• akut diffus extern otit, vanligen bakteriell
• lokaliserad extern otit eller furunkulos
• kronisk eller eksematös extern otit
• otomykos
• nekrotiserande extern otit

Den akuta diffusa formen är vanligast. Publicerade uppskattningar anger en årlig incidens mellan cirka 1 per 100 och 1 per 250 personer, med högst förekomst under varma och fuktiga perioder och bland personer som badar ofta [8]. Tillståndet förekommer i alla åldrar men är vanligt hos barn, ungdomar och unga vuxna [9].

Den normala hörselgången skyddas av intakt epitel, ett surt lokalt pH, cerumen och en självrengörande epitelmigration. Cerumen är hydrofobt och innehåller lipider och andra substanser som hämmar mikrobiell tillväxt. Upprepad vattenexponering, överdriven rengöring eller instrumentering avlägsnar detta skydd och orsakar maceration och mikroskador. Hörselgångens relativt höga temperatur och begränsade ventilation gynnar därefter bakterietillväxt.

Viktiga riskfaktorer är:

• simning, dykning och annan återkommande vattenexponering
• tops, naglar, hörselgångsproppar eller andra föremål i hörselgången
• hörselhjälpmedel, öronproppar och tättslutande hörlurar
• cerumenpropp eller försök till egenbehandling av cerumen
• trång hörselgång, exostoser eller anatomisk avvikelse
• atopiskt eksem, seborroiskt eksem och psoriasis
• kontaktallergi mot örondroppar, kosmetika eller material i hörselhjälpmedel
• kronisk otorré genom perforerad trumhinna
• tidigare öronkirurgi eller strålbehandling
• diabetes och immunsuppression, framför allt som riskfaktorer för invasiv sjukdom

Vid cerumen som förhindrar nödvändig undersökning bör hindret avlägsnas eller patienten remitteras. Diabetes, immunsuppression, hörselgångsstenos, exostoser, tidigare strålbehandling och icke-intakt trumhinna modifierar valet av metod. Irrigation är olämplig vid pågående extern otit och bör undvikas när trumhinnans integritet inte är säker [10].

Mikrobiologi

Akut diffus extern otit är vanligen bakteriell. De dominerande patogenerna är Pseudomonas aeruginosa och Staphylococcus aureus. Infektionen kan vara polymikrobiell, och gramnegativa tarmbakterier förekommer mer sällan [3,11]. Den höga lokala antibiotikakoncentrationen vid korrekt lokalbehandling överstiger normalt bakteriernas minsta hämmande koncentration, vilket delvis förklarar varför olika lokala antibiotika ger liknande resultat.

Svamp påvisas i en mindre andel av akuta fall. Aspergillus och Candida dominerar. Otomykos är vanligare i varmt och fuktigt klimat, efter långvarig antibiotikabehandling och hos patienter med kronisk hörselgångssjukdom [3].

Nekrotiserande extern otit orsakas oftast av P. aeruginosa, men S. aureus, andra gramnegativa bakterier och svamp förekommer. I en systematisk översikt av 2 274 patienter isolerades P. aeruginosa i 62 procent, medan 14 procent hade negativ odling [12].

Patofysiologi

Vid akut extern otit leder fukt eller mekaniskt trauma till förlust av cerumen, högre pH och skada på hörselgångens epitel. Bakteriell kolonisering följs av inflammation med erytem, ödem, exsudation och smärta. Hörselgångens beniga del har mycket tunt hudlager och begränsat utrymme för vävnadsexpansion. Även måttligt ödem kan därför ge uttalad smärta och hindra läkemedelsdroppar från att nå hela hörselgången.

Inflammation och detritus kan orsaka övergående konduktiv hörselnedsättning. Trumhinnan kan bli sekundärt rodnad, vilket inte i sig innebär akut mediaotit. För diagnosen mediaotit krävs relevanta trumhinnefynd, framför allt buktning eller påvisad vätska i mellanörat.

Kronisk extern otit drivs ofta av en underliggande dermatos, irritation eller kontaktallergi snarare än av primär bakteriell infektion. Klåda leder till rivning, ytterligare barriärskada och sekundär infektion. I en studie av patienter med hörselgångsdermatit kunde allergisk kontaktdermatit identifieras hos 23,5 procent. Lokala läkemedel var de vanligaste allergenen [13].

Nekrotiserande extern otit innebär spridning från hörselgången genom brosksprickor och mjukvävnadsplan till temporalbenet och skallbasen. Processen kan påverka käkleden, parotisregionen, kranialnerver och intrakraniella strukturer. Diabetesrelaterad mikroangiopati, nedsatt leukocytfunktion och lokal vävnadshypoxi bidrar till mottagligheten [14].

Klinisk bild

Akut diffus extern otit

Symtomen utvecklas vanligen inom timmar till några dygn:

• otalgi, ofta uttalad
• smärta vid beröring av ytterörat eller tragus
• klåda
• lockkänsla eller hörselnedsättning
• otorré
• obehag vid käkrörelser

Otoskopi visar diffus svullnad och rodnad i hörselgången, ofta med detritus eller purulent sekret. Trumhinnan kan vara svår eller omöjlig att se. Det mest karakteristiska statusfyndet är ömhet vid tryck på tragus eller när ytterörat dras bakåt [9].

Regionala lymfkörtlar kan vara lätt förstorade. Hög feber, allmänpåverkan eller utbredd rodnad utanför hörselgången är inte typiskt för okomplicerad sjukdom och talar för komplikation eller annan diagnos.

Svårighetsgradering

En formell gradering är sällan nödvändig, men följande kliniska indelning är praktisk:

Furunkulos

Furunkulos är en lokal infektion i en hårfollikel i hörselgångens yttre broskiga del, vanligen orsakad av S. aureus. Smärtan kan vara mycket uttalad, men svullnaden är fokal snarare än diffus. Fluktuation talar för abscess. Spontant eller kirurgiskt dränage kan behövas. Incision bör utföras med god anatomisk överblick, vanligen av ÖNH-läkare.

Otomykos

Otomykos ger ofta mer klåda och lockkänsla än smärta. Otoskopiskt kan svamptrådar, svartvita prickar eller tjockt gråvitt material ses. Tillståndet bör misstänkas vid:

• långdragna eller återkommande symtom
• försämring under antibakteriella örondroppar
• uttalad klåda
• typiskt svampmaterial i hörselgången
• tidigare långvarig lokal antibiotikabehandling

Kronisk och eksematös extern otit

Kronisk extern otit definieras ofta som symtom under minst tre månader. Klåda, fjällning, torrhet, sprickor och lindrig sekretion dominerar. Smärtan är vanligen mindre uttalad än vid akut bakteriell infektion. Undersök även ytteröra, hårbotten, ansikte och övrig hud efter atopiskt eksem, seborroiskt eksem eller psoriasis.

Kontaktallergi ska misstänkas när besvären förvärras av upprepade behandlingar, särskilt preparat med neomycin eller andra sensibiliserande komponenter. Hörselhjälpmedel, öronproppar, schampo, hårfärg och kosmetika kan också vara relevanta exponeringar.

Nekrotiserande extern otit

Varningssymtom är:

• svår, djup och ofta nattlig otalgi
• smärta som är oproportionerlig till initiala otoskopifynd
• kvarstående otorré trots adekvat lokalbehandling
• granulationsvävnad, särskilt vid övergången mellan broskig och benig hörselgång
• huvudvärk eller uttalad smärta vid käkrörelse
• facialispares, heshet, dysfagi eller annan kranialnervspåverkan
• äldre patient med diabetes, skörhet, malnutrition eller immunsuppression

I den systematiska översikten av nekrotiserande extern otit förekom otalgi hos 96 procent, hörselgångsödem hos 76 procent och granulationsvävnad hos 69 procent. Medianåldern var 69 år och 84 procent hade diabetes [12].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga:

• debut, förlopp och smärtans intensitet
• nattlig smärta och sömnstörning
• klåda, otorré, hörselnedsättning och yrsel
• bad, dykning eller annan vattenexponering
• tops, hörselgångsproppar, hörapparat eller egen instrumentering
• tidigare öronkirurgi, tympanostomirör eller trumhinneperforation
• tidigare örondroppar och behandlingssvar
• återkommande extern otit eller hudsjukdom
• diabetes, immunsuppression eller strålbehandling
• feber, allmänpåverkan, huvudvärk och neurologiska symtom

Status

Undersök båda öronen. Inspektera ytterörat och huden runt örat före otoskopi. Bedöm:

1. Smärta vid tryck mot tragus och rörelse av ytterörat.
2. Om inflammationen är diffus eller fokal.
3. Hörselgångens öppenhet och förekomst av sekret, detritus, främmande kropp eller svampmaterial.
4. Trumhinnans integritet och förekomst av tympanostomirör.
5. Rodnad och svullnad över ytteröra, ansikte, mastoid och hals.
6. Regionala lymfkörtlar.
7. Kranialnervsfunktion vid svår eller långdragen sjukdom.

En rodnad men icke-buktande trumhinna kan bero på intilliggande hörselgångsinflammation. Pneumatisk otoskopi eller tympanometri kan vara värdefullt om akut mediaotit övervägs, men instrumentering ska begränsas i en mycket smärtsam hörselgång.

Stämgaffelprov kan bekräfta konduktiv hörselnedsättning. Audiometri behövs inte rutinmässigt vid okomplicerad akut extern otit men är indicerad vid kvarstående hörselnedsättning, misstänkt innerörepåverkan eller inför ototoxisk behandling i särskilda undantagsfall.

Mikrobiologisk diagnostik

Odling behövs inte rutinmässigt vid första episoden av okomplicerad akut extern otit. Ta prov från sekret eller rengjord hörselgång vid:

• terapisvikt eller återfall
• uttalad eller utbredd infektion
• diabetes eller immunsuppression
• misstänkt nekrotiserande extern otit
• misstänkt svampinfektion
• tidigare upprepade antibiotikakurer
• lokal resistensproblematik

Vid misstänkt nekrotiserande extern otit bör prov tas före systemisk antibiotikastart om detta inte fördröjer behandlingen. Granulationsvävnad eller annan bestående förändring ska biopsieras för histologi och djup odling. Syftet är både att identifiera patogen och att utesluta skivepitelcancer eller kolesteatom [6,14].

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik är inte indicerad vid okomplicerad akut extern otit.

Vid misstänkt nekrotiserande extern otit kompletterar CT och MRI varandra:

• CT temporalben visar kortikal erosion, benengagemang och hörselgångens anatomi. En normal tidig CT utesluter inte sjukdomen eftersom synlig benförlust kan uppträda sent.
• MRI med kontrast är känsligare för benmärgsödem, mjukvävnadsspridning, kranialnervspåverkan och intrakraniella komplikationer.
• FDG-PET/CT kan vara användbar för kartläggning och uppföljning på specialistnivå, men tillgängligheten varierar.
• Traditionell skelettskintigrafi med teknetium eller gallium rekommenderas inte rutinmässigt. En metaanalys fann en sensitivitet på 85,1 procent för teknetium och 71,2 procent för gallium, med låg eller otillräckligt studerad specificitet och osäker förmåga att bekräfta utläkning [15].

Inflammationsmarkörer, blodstatus, kreatinin, leverprover, plasmaglukos och HbA1c tas vid misstänkt invasiv sjukdom. Normala leukocyter eller måttligt CRP utesluter inte nekrotiserande extern otit [6].

Diagnostiska kännetecken vid nekrotiserande extern otit

Modern konsensus betonar en kombination av typiska lokala fynd, smärta, bilddiagnostik och nedsatt immunförsvar. Positiv odling är värdefull men inte obligatorisk [7].

Äldre kriterier krävde bland annat positiv skelettskintigrafi eller behandlingssvikt efter minst en vecka [16]. Dessa kriterier har historisk betydelse men ska inte användas mekaniskt när modern CT och MRI är tillgängliga.

Praktiskt handläggningsflöde

flowchart TD
A["Öronsmärta, klåda<br>eller otorré"] --> B["Otoskopi, tragusömhet<br>och inspektion av ytterörat"]
B --> C["Diffus hörselgångsinflammation<br>förenlig med extern otit"]
C --> D["Bedöm trumhinna,<br>diabetes och immunsuppression"]
D -->|"Okomplicerad"| E["Rengör vid behov<br>och ge lokalbehandling"]
D -->|"Cellulit eller perikondrit"| F["Lokal plus systemisk behandling<br>och ÖNH-bedömning"]
D -->|"Svår nattlig smärta,<br>granulation eller nervpåverkan"| G["Misstänk nekrotiserande otit<br>och remittera skyndsamt"]
E --> H["Kontroll vid utebliven<br>förbättring inom 48 till 72 timmar"]
H -->|"Förbättrad"| I["Fullfölj kur och ge<br>förebyggande råd"]
H -->|"Inte förbättrad"| J["Kontrollera diagnos,<br>droppteknik och odla"]
J --> K["Överväg rengöring,<br>svamp, eksem eller malignitet"]

Differentialdiagnoser

Herpes zoster oticus kan ge öronsmärta före vesiklerna. Kombinationen av öronvesikler och perifer facialispares benämns Ramsay Hunts syndrom och kan även medföra hörselnedsättning och vestibulära symtom [17].

En nytillkommen eller kvarstående hörselgångsmassa ska inte upprepade gånger behandlas empiriskt. Biopsi krävs för att utesluta malignitet, särskilt vid blödning, kranialnervspåverkan eller radiologisk benerosion.

Behandling

Grundprinciper

Behandlingen ska:

1. säkerställa att dropparna når den inflammerade huden
2. minska smärta och ödem
3. behandla infektionen eller underliggande dermatos
4. undvika ototoxiska preparat när trumhinnan inte är intakt
5. identifiera komplicerad eller invasiv sjukdom tidigt

Rengöring av hörselgången

Sekret och detritus bör avlägsnas när de förhindrar undersökning eller läkemedelstillförsel. Mikrosugning under direkt sikt är att föredra. Alternativt kan material försiktigt avlägsnas med öronsug eller bomullsbärare av en person med lämplig erfarenhet.

Undvik blind instrumentering. Irrigation ska inte utföras vid misstänkt trumhinneperforation, tidigare öronkirurgi, pågående kraftig inflammation eller misstänkt nekrotiserande extern otit. Hos patienter med diabetes eller immunsuppression bör traumatiserande rengöring undvikas.

Det saknas randomiserade studier som isolerat visar effekten av rengöring, men åtgärden är fysiologiskt rimlig och ingår i de flesta behandlingsstudier och riktlinjer [1,2].

Öronveke och tamponad

Vid uttalat ödem kan dropparna inte nå den mediala hörselgången. För då in en torr, komprimerad öronveke under direkt sikt och mätta den med ordinerade droppar. Patienten fortsätter därefter att droppa på veken enligt behandlingsschemat.

Veken sväller när den fuktas och håller hörselgången öppen. Kontroll och borttagning sker vanligen efter 24 till 72 timmar. Om hörselgången fortfarande är stängd kan en ny veke behövas. Låt inte veken sitta kvar utan planerad uppföljning.

En randomiserad studie med 94 patienter fann liknande utläkning med öronveke och läkemedelsindränkt gasväv, 64 respektive 70 procent, men färre återbesök med gasväv [18]. En senare randomiserad studie visade att öronveke och gasväv gav bättre tidig symtomlindring än biologiskt nedbrytbart polyuretanskum [19].

Lokal antimikrobiell behandling

Topikal behandling är förstahandsval vid okomplicerad akut diffus extern otit. En Cochraneöversikt med 19 studier och 3 382 deltagare fann att lokala behandlingar är effektiva och att skillnaderna mellan de flesta antimikrobiella preparat är små. Antibiotika med kortikosteroid gav bättre effekt än placebo, medan enbart ättiksyra var mindre effektivt än antibiotika med steroid när behandling behövdes längre än en vecka [2].

Fluorokinoloner har jämförbar eller något bättre effekt än kombinationer med neomycin och polymyxin B i flera studier. I en studie med 630 patienter var klinisk utläkning efter avslutad behandling 86,6 procent med ciprofloxacin och 81,1 procent med neomycin, polymyxin B och hydrokortison [20]. Hos barn gav ofloxacin en gång dagligen likvärdig utläkning som neomycin, polymyxin B och hydrokortison fyra gånger dagligen, 93,8 respektive 94,7 procent [21].

Kortikosteroid kan minska inflammation och påskynda smärtlindring. I en randomiserad studie med 493 patienter gav ciprofloxacin plus fluocinolon inte signifikant bättre primär utläkning än komponenterna var för sig vid behandlingens slut, men smärtan försvann snabbare, median 5,0 dagar jämfört med 5,9 dagar med ciprofloxacin och 7,7 dagar med fluocinolon [8].

Tabellen återger doser som använts i publicerade kliniska studier. Koncentration, droppvolym, godkänd åldersgrupp och dosering varierar mellan produkter. Kontrollera därför alltid aktuell svensk produktresumé och lokal läkemedelsrekommendation.

Det finns ingen anledning att rutinmässigt byta ett kliniskt fungerande lokalpreparat enbart på grund av odlingsfynd. Däremot ska behandling anpassas vid uteblivet svar, resistent patogen, allergisk reaktion eller felaktig initial diagnos.

Trumhinneperforation och ototoxicitet

Om trumhinnan inte kan inspekteras på grund av ödem eller sekret bör perforation betraktas som möjlig. Välj då en fluorokinolonlösning med dokumenterad säkerhet vid exponering av mellanörat [1,3].

Aminoglykosider som neomycin, gentamicin och framycetin kan nå innerörat genom runda fönstret och orsaka kokleär eller vestibulär toxicitet [4]. Den kliniska evidensen består till stor del av fallrapporter och små serier. En brittisk konsensus tillåter i undantagsfall aminoglykosiddroppar vid tydlig infektion och öppen trumhinna, men begränsar behandlingstiden till högst två veckor och rekommenderar information om risken samt, när möjligt, audiometri [22]. För rutinmässig behandling av extern otit är ett icke-ototoxiskt alternativ att föredra.

Smärtbehandling

Smärtan ska bedömas aktivt. Paracetamol eller ett NSAID kan användas enligt ålder, vikt, samsjuklighet och aktuell produktinformation. Vid svår smärta kan kortvarig kombination behövas. Opioider är sällan motiverade och ska inte ersätta rengöring och effektiv lokalbehandling.

Smärtan brukar börja minska inom 48 till 72 timmar men kan kvarstå i ungefär sex dagar trots adekvat behandling [2]. Lokalbedövande örondroppar bör undvikas om trumhinnan inte är säkert intakt och kan dessutom maskera bristande behandlingssvar.

Systemiska antibiotika

Systemiska antibiotika ska inte användas som initial monoterapi vid okomplicerad akut extern otit. De ger lägre koncentration i hörselgångens hud än lokala preparat, ökar risken för biverkningar och resistens och förbättrar inte utfallet när adekvat lokalbehandling kan ges [1,5].

Överväg systemisk behandling vid:

• cellulit som sträcker sig utanför hörselgången
• perikondrit
• abscess eller omfattande furunkulos
• feber eller systemisk påverkan
• svår immunsuppression
• otillräcklig möjlighet att ge lokalbehandling
• misstänkt nekrotiserande extern otit

Antibiotikavalet ska baseras på infektionens utbredning, sannolika patogen, odling, lokal resistens och patientens riskprofil. Amoxicillin har otillräcklig aktivitet mot både P. aeruginosa och penicillinasproducerande S. aureus och är ett olämpligt empiriskt val vid extern otit. En systematisk översikt visade att perorala antibiotika ordinerades i 6 till 30 procent av primärvårdsfallen och att amoxicillin eller amoxicillin med klavulansyra ofta valdes trots bristande täckning av typiska patogener [5].

Otomykos

Behandlingen börjar med noggrann rengöring och att hörselgången hålls torr. Avsluta onödiga antibakteriella droppar. Lokal azolbehandling, ofta klotrimazol, används i klinisk praxis, men evidensen är svag och produktens lämplighet vid trumhinneperforation måste kontrolleras.

En Cochraneöversikt med fyra studier och 559 deltagare fann inga placebokontrollerade studier och kunde inte visa någon säker skillnad mellan klotrimazol och andra azoler. Evidensgraden var låg eller mycket låg [23]. Återkommande rengöring är ofta viktigare än byte mellan olika azoler. Terapisvikt motiverar odling, förnyad rengöring och ÖNH-bedömning.

Kronisk och eksematös extern otit

Identifiera och behandla den underliggande orsaken:

• undvik tops, vatten och andra irritanter
• gör uppehåll med misstänkt sensibiliserande öronpreparat
• rengör hörapparat och öroninsats
• behandla atopiskt eller seborroiskt eksem och psoriasis
• använd lokal kortikosteroid i lämplig styrka och behandlingstid när infektion saknas
• överväg dermatologisk bedömning och lapptest vid recidiverande eller terapiresistent sjukdom

Antibiotika ska reserveras för tydliga tecken på sekundär bakteriell infektion. Upprepade kurer med neomycin kan både selektera resistens och inducera kontaktallergi.

Nekrotiserande extern otit

Misstänkt nekrotiserande extern otit ska handläggas skyndsamt i samarbete mellan ÖNH, infektionsläkare, radiolog och vid behov diabetolog. Behandlingen omfattar:

• odling av sekret och helst vävnadsprov
• biopsi för att utesluta malignitet
• CT och MRI
• systemisk antipseudomonal antibiotikabehandling
• lokal rengöring
• optimerad glukoskontroll och korrigering av immunsuppressiva faktorer
• uppföljning av smärta, neurologstatus och inflammationsmarkörer
• förnyad bilddiagnostik anpassad till kliniskt förlopp

Antibiotikaval och dosering måste individualiseras efter odling, njurfunktion och lokal resistens. Ciprofloxacin, ceftazidim, piperacillin med tazobaktam och meropenem är vanliga komponenter i internationella behandlingsserier, men resistens mot ciprofloxacin förekommer [14]. Svår sjukdom, kranialnervspåverkan, intolerans mot peroral behandling eller osäker absorption talar för intravenös behandling.

Optimal behandlingstid är inte fastställd. I den systematiska översikten var median behandlingstid 7,2 veckor, men regimerna varierade betydligt. Behandlingssvikt och återfall förekom hos 22 respektive 7 procent [12]. Avslut ska baseras på samlad klinisk, mikrobiologisk och radiologisk bedömning, inte enbart på kvarstående skelettförändringar på CT.

Vid dåligt behandlingssvar ska resistens, bristande vävnadspenetration, svampinfektion och malignitet övervägas. Fungal nekrotiserande extern otit är ovanlig men allvarlig. En systematisk översikt av 197 rapporterade fall fann diabetes hos 75,6 procent och en mortalitet på 4 procent. Candida och Aspergillus förekom i ungefär lika stora proportioner [24]. Systemisk svampbehandling ska styras av artbestämning, resistens och infektionsspecialist.

Kirurgi vid nekrotiserande extern otit används främst för biopsi, dränage och begränsad debridering av nekrotisk vävnad. Omfattande kirurgi har ingen etablerad rutinmässig roll. Evidensen för hyperbar oxygenbehandling är otillräcklig.

Uppföljning och prognos

Vid lindrig okomplicerad extern otit behövs inte alltid planerat återbesök, förutsatt att patienten får tydliga instruktioner om när vården ska kontaktas. Förbättring bör märkas inom 48 till 72 timmar. Om detta inte sker ska följande kontrolleras:

• om diagnosen är korrekt
• om dropparna används i rätt mängd och frekvens
• om dropparna når hela hörselgången
• om hörselgången behöver rengöras eller förses med veke
• om trumhinnan är perforerad
• om infektionen är svamporsakad eller resistent
• om kontaktallergi eller dermatos föreligger
• om infektionen har spridit sig utanför hörselgången
• om nekrotiserande extern otit eller malignitet kan föreligga

Vid korrekt behandling förbättras de flesta patienter inom några dygn och är kliniskt utläkta inom 7 till 10 dagar. I kliniska studier varierar utläkningen beroende på definition och tidpunkt, men ligger ofta mellan 80 och 95 procent efter avslutad behandling [11,20,21]. Fortsatta symtom efter två veckor ska betraktas som behandlingssvikt och motiverar ny diagnostisk bedömning [2].

Droppteknik

Patienten bör få muntlig och gärna skriftlig instruktion:

1. Värm flaskan i handen för att minska yrsel av kall vätska.
2. Ligg med det sjuka örat uppåt.
3. Dra ytterörat bakåt och uppåt hos vuxna. Hos små barn dras det bakåt och nedåt.
4. Applicera ordinerad mängd.
5. Tryck försiktigt några gånger på tragus.
6. Ligg kvar i tre till fem minuter.
7. För inte in bomull, papper eller tops i hörselgången.

Om patienten inte kan administrera dropparna själv bör närstående hjälpa till. Bristfällig droppteknik är en vanlig och åtgärdbar orsak till terapisvikt.

Förebyggande råd

Under behandling ska örat hållas torrt. Undvik simning, dykning och vatten direkt i hörselgången. Vid dusch kan en bomullstuss med vaselin placeras ytligt i öronöppningen, men den ska inte pressas in i hörselgången.

Efter utläkning bör patienten:

• undvika tops och annan mekanisk rengöring
• låta hörselgången självtorka efter bad
• torka ytterörat och vid behov använda hårtork på låg värme och långt avstånd
• göra uppehåll med täta öronproppar vid hudirritation
• rengöra och lufta hörapparat och öroninsats regelbundet
• behandla bakomliggande hudsjukdom
• söka vård vid tidiga recidiv om diabetes eller immunsuppression föreligger

Profylaktiska sura eller alkoholbaserade droppar används ibland efter simning, men ska inte användas vid perforerad trumhinna, tympanostomirör, aktiv inflammation eller tidigare öronkirurgi utan medicinsk bedömning. Den kontrollerade evidensen för rutinmässig profylax är begränsad.

Nekrotiserande extern otit kräver långvarig uppföljning eftersom återfall kan inträffa efter avslutad behandling. I publicerade material var ettårig sjukdomsspecifik mortalitet cirka 2 procent, men den totala långtidsprognosen påverkas betydligt av ålder, diabetes, njursjukdom, malignitet och annan samsjuklighet [12].

Källor

1. Rosenfeld RM m.fl. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2014. PMID: 24491310
2. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20091565
3. Ellis J m.fl. Approach to otitis externa. Canadian Family Physician 2024. PMID: 39406431
4. Haynes DS m.fl. Ototoxicity of ototopical drops: an update. Otolaryngologic Clinics of North America 2007. PMID: 17544701
5. Mughal Z m.fl. A Systematic Review of Antibiotic Prescription for Acute Otitis Externa. Cureus 2021. PMID: 33927951
6. Ahmed AA m.fl. The diagnostic conundrum in necrotizing otitis externa. World Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 2024. PMID: 38560038
7. Lodhi S m.fl. Diagnostic criteria and core outcome set development for necrotising otitis externa: the COSNOE Delphi consensus study. Journal of Laryngology and Otology 2024. PMID: 38644734
8. Chu L m.fl. Efficacy and Safety of Ciprofloxacin Plus Fluocinolone Acetonide Among Patients With Acute Otitis Externa: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2022. PMID: 35834251
9. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. American Family Physician 2023. PMID: 36791445
10. Schwartz SR m.fl. Clinical Practice Guideline Update: Earwax Cerumen Impaction. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28045591
11. Roland PS m.fl. Efficacy and safety of topical ciprofloxacin dexamethasone versus neomycin polymyxin B hydrocortisone for otitis externa. Current Medical Research and Opinion 2004. PMID: 15324520
12. Takata J m.fl. Systematic review of the diagnosis and management of necrotising otitis externa: Highlighting the need for high-quality research. Clinical Otolaryngology 2023. PMID: 36759416
13. Pigatto PD m.fl. Allergic contact dermatitis prevalence in patients with otitis externa. Acta Dermato-Venereologica 1991. PMID: 1675529
14. Tsilivigkos C m.fl. Malignant External Otitis: What the Diabetes Specialist Should Know, A Narrative Review. Diabetes Therapy 2023. PMID: 36897495
15. Moss WJ m.fl. Meta-analysis does not support routine traditional nuclear medicine studies for malignant otitis. Laryngoscope 2020. PMID: 31750969
16. Cohen D, Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. Journal of Laryngology and Otology 1987. PMID: 3106547
17. Sweeney CJ, Gilden DH. Ramsay Hunt syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2001. PMID: 11459884
18. Pond F, McCarty D, O'Leary S. Randomized trial on the treatment of oedematous acute otitis externa using ear wicks or ribbon gauze: clinical outcome and cost. Journal of Laryngology and Otology 2002. PMID: 12385350
19. Demir D m.fl. Comparison of clinical outcomes of three different packing materials in the treatment of severe acute otitis externa. Journal of Laryngology and Otology 2018. PMID: 29895341
20. Drehobl M m.fl. Comparison of efficacy and safety of ciprofloxacin otic solution 0.2% versus polymyxin B-neomycin-hydrocortisone in the treatment of acute diffuse otitis externa. Current Medical Research and Opinion 2008. PMID: 19032135
21. Schwartz RH. Once-daily ofloxacin otic solution versus neomycin sulfate polymyxin B sulfate hydrocortisone otic suspension four times a day in pediatric patients with otitis externa. Current Medical Research and Opinion 2006. PMID: 16968576
22. Phillips JS m.fl. Evidence review and ENT-UK consensus report for the use of aminoglycoside-containing ear drops in the presence of an open middle ear. Clinical Otolaryngology 2007. PMID: 17883551
23. Lee A, Tysome JR, Saeed SR. Topical azole treatments for otomycosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34033120
24. Sideris G m.fl. Fungal Malignant Otitis Externa: A Systematic Review. Cureus 2024. PMID: 39534824