Näsblödning — kompression, kauterisering och främre tamponad

Nästan all näsblödning kommer från locus Kiesselbachi på främre septum och stannar med korrekt utförd kompression. Att kompressionen ändå så ofta misslyckas beror på att den görs fel: patienten kniper på nasalbenet i stället för på den mjuka delen, och släpper efter två minuter. Handläggningen är en trappa — kompression, kauterisering, främre tamponad — och varje steg förutsätter att det föregående gjorts ordentligt.

Indikationer

• Pågående näsblödning som inte stannat spontant.
• Recidiverande blödning från ett synligt kärl på septum (kauterisering).
• Fortsatt blödning trots kompression och kauterisering (tamponad).

Kontraindikationer

Kauterisering:

Främre tamponad:

• Misstänkt skallbasfraktur eller betydande mellanansikts-/nasalfraktur (absolut).
• Ej säkrad luftväg eller hemodynamisk instabilitet — stabilisera först.
• Uttalad septumdeviation mot den blödande sidan (relativ).

Förberedelser och utrustning

Skyddsutrustning (handskar, visir, förkläde), sug med Frazier-spets, nässpekulum, pannlampa, bajonettpeang, tungspatel, rondskål.

• Lokalbedövning och kärlkonstriktion: lidokain 4 % med oximetazolin 0,5 % (eller xylometazolin) på bomullstussar.
• Kauterisering: silvernitratstickor; elektrokauter som andrahandsval.
• Tamponad: komprimerad nässvamp (polyvinylacetat) med drag­tråd, resorberbara alternativ (oxiderad cellulosa, gelatin-trombinmatris), ballongkateter, eller vaselinindränkt remsgas.
• Antibiotikasalva (t.ex. mupirocin eller bacitracin), koksaltlösning, angiokateter för att expandera svampen.
• Tranexamsyra lokalt på tuss eller som lösning har god effekt vid främre blödning.

Höj stolen så att patientens näsa är i din ögonhöjd. Patienten sitter upprätt och lutar huvudet framåt, inte bakåt.

Genomförande

flowchart TD
  A[Pågående näsblödning] --> B[Snyt ut koagel, avsvällande spray, huvudet framåt]
  B --> C[Komprimera mjuka nästippen oavbrutet i minst 10 minuter]
  C --> D{Blödningen stoppad?}
  D -- Ja --> E[Instruera patienten, undvik ASA och NSAID i 4 dygn]
  D -- Nej --> F[Bedöva och kärlkonstringera, sug rent, sök blödningskällan med spekulum]
  F --> G{Synlig blödningskälla på främre septum?}
  G -- Ja --> H[Kauterisera med silvernitrat, högst två försök, aldrig bilateralt samma dag]
  H --> I{Blödningen stoppad?}
  I -- Ja --> E
  I -- Nej --> J[Främre tamponad med nässvamp eller vaselingas]
  G -- Nej --> J
  J --> K{Blod rinner fortfarande ned i svalget?}
  K -- Nej --> L[Observera, antibiotikaprofylax, packningen tas bort efter 3-5 dygn]
  K -- Ja --> M[Misstänk posterior blödning: ballongtamponad, kontakta ÖNH, lägg in]

Steg 1 — kompression

Låt patienten snyta ut koagel. Klämmen läggs på nedersta tredjedelen av näsan, den mjuka delen, och hålls oavbrutet i minst 10 minuter utan att släppa för att titta. Kompressionen kan föregås av en dos avsvällande spray. Detta ensamt stoppar merparten av alla främre blödningar.

Steg 2 — kauterisering

1. Sug rent och identifiera blödningskällan med nässpekulum och pannlampa. Utan synlig källa, ingen kauterisering.
2. Lägg in 2–3 tussar med lidokain och kärlkonstriktor vertikalt i näsan. Vänta 10–15 minuter.
3. Applicera silvernitratstickan mot kärlet med lätt tryck, rullande, i 4–5 sekunder tills ett grått eskar bildas. Börja perifert om blödningskällan och arbeta inåt mot centrum.
4. Torka bort överskott av silvernitrat så att intilliggande slemhinna inte bränns.
5. Inspektera på nytt efter 10–15 minuter. Om blödningen kvarstår efter två försök — gå vidare till tamponad.
6. Applicera antibiotikasalva på det kauteriserade området.

Steg 3 — främre tamponad

Komprimerad nässvamp:

1. Smörj svampen med antibiotikasalva och klipp till efter näshålans längd.
2. För in den vinkelrätt mot ansiktet och därefter parallellt med näsgolvet i en enda jämn rörelse — aldrig snett uppåt mot ögat.
3. Expandera med 5–10 mL koksalt via angiokateter.
4. Fäst dragtråden i en kompress mot kinden så att packningen inte glider bakåt.
5. Lägg vid behov en andra svamp så att näshålan fylls helt.
6. Observera 10 minuter och kontrollera svalget — blod som rinner ned i svalget betyder att blödningen inte är kontrollerad.

Vaselingas ger ofta bättre tryck men kräver mer vana och gör mer ont: överväg analgetika (fentanyl 0,5–1 µg/kg iv). Fatta remsan cirka 10 cm från änden med bajonettpeang, för in den parallellt med näsgolvet och lägg den i lager, dragspelsvis, med varje lager något framför det föregående. Packa nedifrån och upp. En fullständig främre packning förbrukar omkring 180 cm gas — går det åt mycket mindre ligger packningen troligen och bulnar anteriort utan att nå blödningskällan.

Barn

Hos barn är blödningen så gott som alltid främre och kommer från locus Kiesselbachi, oftast efter näspetande, torr slemhinna eller en infektion. Korrekt kompression räcker i de allra flesta fall. Kauterisering kan göras på ett samarbetsvilligt barn efter god lokalbedövning, men aldrig på båda sidor av septum vid samma tillfälle — septum är tunt och perforationsrisken större än hos vuxna. Främre tamponad tolereras dåligt och bör om möjligt överlåtas åt ÖNH.

Två fynd ska styra tanken bort från vanlig epistaxis: ensidig blödning med illaluktande, purulent sekret talar för främmande kropp i näsan, och blödning hos barn under två år, blödning utan lokal förklaring eller upprepade rikliga blödningar motiverar utredning av blödningsbenägenhet.

När misstänka posterior blödning

Blod som fortsätter rinna ned i svalget trots korrekt främre packning, kraftig blödning från båda näsborrarna, eller blödning hos äldre med hypertoni och antikoagulantia. Posterior blödning kräver ballongtamponad och inläggning — dessa patienter ska inte skickas hem.

Komplikationer

Eftervård och uppföljning

• Undvik ASA och NSAID i 4 dygn efter behandlad epistaxis.
• Efter kauterisering: vaselin eller mjukgörande salva på området 2–3 gånger dagligen i 3–5 dygn.
• Icke-resorberbar packning sitter kvar 3–5 dygn, fuktas med koksalt tre gånger dagligen, och avlägsnas vid återbesök. Ge antibiotikaprofylax under tiden.
• Resorberbar packning löses upp av fukt; ge koksaltspray tre gånger dagligen.
• Instruera patienten: vid ny blödning — snyt ut koagelet, spraya avsvällande, kläm på mjuka delen i 20 minuter. Sök vid fortsatt eller riklig blödning.
• Utred bakomliggande orsak vid upprepade blödningar: hypertoni, antikoagulantia och trombocythämmare, leversvikt, hereditär hemorragisk telangiektasi, och — vid ensidig blödning hos vuxen — tumör i näsa eller bihålor.

Vanliga fallgropar

• Kompression på nasalbenet i stället för på den mjuka nästippen. Fråga hur patienten faktiskt klämde.
• För kort kompression. Tio minuter utan avbrott, klocka på.
• Huvudet bakåt — ger blod i svalget och kräkning.
• Kauterisering utan synlig källa bränner frisk slemhinna utan att stoppa blödningen.
• Bilateral septumkauterisering vid samma tillfälle — undvik, perforationsrisken är påtaglig.
• Packning riktad uppåt mot näsryggen i stället för bakåt längs golvet — gör ont och sitter fel.
• Att skicka hem en patient med blod i svalget. Det är en posterior blödning tills motsatsen visats.
• Att glömma antikoagulantiaanamnesen och att kontrollera Hb vid riklig eller långdragen blödning.