Det enda anestetikum som både söver och stabiliserar cirkulationen — den indirekta sympatikusstimuleringen gör ketamin till förstahandsval vid induktion hos den blödande, septiske eller på annat sätt preloadberoende patienten, och bronkdilatationen gör den värdefull vid livshotande astma. Andningsdriften och svalgreflexerna är i huvudsak bevarade, vilket är en förklaring men aldrig en garanti. Det avgörande i praktiken är att skilja på de tre dosnivåerna: analgesi, procedursedering och induktion är olika läkemedel i samma ampull.
Handelsnamn: Ketalar
NARKOTIKAKLASSATTRE SKILDA DOSNIVÅERREKOMMENDERAT VID CHOCK
VIKTIGT
Analgetisk dos och induktionsdos skiljer sig tiofalt — en förväxling ger oavsiktlig dissociation, apné och en oskyddad luftväg. Ge alltid ketamin där utrustning för ventilation finns omedelbart till hands.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Analgesi, subdissociativ dos | 0,1–0,3 mg/kg iv långsamt över 5–10 min | snabb injektion ger dysfori — späd och ge på pump |
| Procedursedering | 1 mg/kg iv, alternativt 4 mg/kg im | im-vägen när iv-infart saknas, hos barn och agiterade |
| Induktion vid RSI | 1–2 mg/kg iv, 1 mg/kg vid uttalad chock | hos den katekolamintömde kan trycket ändå falla |
| Svår astma eller status asthmaticus | 0,5–1 mg/kg iv, därefter 0,5–1 mg/kg/timme | bronkdilaterande, tillägg när inhalationer inte räcker |
| Kontinuerlig smärtinfusion | 0,1–0,3 mg/kg/timme | opioidsparande vid svår eller opioidtolerant smärta |
Nedsatt njurfunktion
Ingen etablerad dosjustering. Metaboliten norketamin utsöndras renalt och kan ackumulera vid långvarig infusion och uttalad njursvikt.
Nedsatt leverfunktion
Metaboliseras via CYP3A4 och CYP2B6. Reducera dosen och förläng intervallen vid uttalad leversvikt.
Barn
Procedursedering 1–1,5 mg/kg iv eller 4 mg/kg im. Barn får emergensreaktioner mer sällan än vuxna; laryngospasm är ovanligt men den allvarligaste risken.
Fallgrop
Den gamla kontraindikationen vid förhöjt intrakraniellt tryck håller inte: ketamin sänker inte det cerebrala perfusionstrycket, och vid samtidig chock är det snarare blodtrycksfallet efter propofol som skadar hjärnan. Den kvarstående försiktigheten gäller obehandlad svår hypertoni, färsk hjärtinfarkt och aortadissektion, där sympatikusstegringen är oönskad.
Farmakokinetik
| ANSLAG | 30–60 s iv · 3–5 min im |
|---|---|
| DURATION | 5–15 min iv · 15–30 min im |
| BIOTILLGÄNGL. | 93 % im · 20–25 % po |
| Vd | 2–3 l/kg |
| t½ | 2–3 h |
| PROTEINBINDNING | 25 % |
| METABOLISM | CYP3A4 och CYP2B6 till aktivt norketamin |
| UTSÖNDRING | Renalt som metaboliter |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Blodtrycks- och pulsstegring, nystagmus, salivation, illamående |
|---|---|
| 1–10 % | Emergensreaktioner med livliga drömmar och agitation, dysfori, dubbelseende, tonusökning |
| < 1 % | Laryngospasm, apné vid snabb injektion, takyarytmi, ketaminutlöst cystit vid missbruk |
Uppföljningsschema
| Andningsmönster och saturation | kontinuerligt under och efter dosen |
|---|---|
| Blodtryck och puls | före dos och var 5:e minut under sedering |
| Sekret i luftvägen | löpande — sug tillgängligt, antikolinergikum vid behov |
| Uppvaknandeförlopp | lugn miljö, minimal stimulering till patienten är orienterad |
Interaktionsbörda
14 kliniskt betydelsefulla. 0 kontraindicerade · 5 allvarliga · 9 måttliga.
Bensodiazepiner och opioider förstärker sederingen och kan upphäva den bevarade andningsdriften. CYP3A4-hämmare förlänger effekten. Midazolam 1–2 mg iv dämpar emergensreaktioner men ges bäst först när de uppträder, inte rutinmässigt till alla.
Beredning & kostnad
| Injektionsvätska 10 mg/ml | för iv bolus och infusion |
|---|---|
| Injektionsvätska 50 mg/ml | för intramuskulär dos, låg volym |
| Esketamin (Ketanest) 5 och 25 mg/ml | ungefär dubbel potens — halvera dosen |