Främmande kropp i näsan: bedömning och avlägsnande

Sammanfattning

Främmande kropp i näsan förekommer framför allt hos barn i åldern 2 till 5 år. De flesta är opåverkade och föremålet upptäcks efter en bevittnad händelse, men ensidig nästäppa, illaluktande eller purulent sekretion och återkommande epistaxis ska alltid väcka misstanke om en kvarglömd främmande kropp. Knappcellsbatterier och magneter på var sin sida om nässkiljeväggen är tidskritiska och ska avlägsnas omedelbart eftersom de kan orsaka nekros och septumperforation inom timmar [1,2].

Diagnosen ställs vanligen med främre rinoskopi efter avsvällning och adekvat belysning. Bilddiagnostik behövs sällan, men bör övervägas vid misstänkt batteri, magnet eller annat röntgentätt föremål som inte kan visualiseras. För barn med ett synligt, okomplicerat föremål är positivt tryck, vanligen förälderns kyss, en lämplig första metod. Tekniken lyckas i omkring 60 procent av fallen och har inte förknippats med allvarliga komplikationer i publicerade fallserier [3]. Vid instrumentell extraktion väljs redskap efter form och läge: krok eller ballongkateter för runda föremål, tång för gripbara föremål och sug för släta föremål med tät yta.

Första försöket har bäst förutsättningar att lyckas. Förbered därför barnet, vårdnadshavaren, personalen och all utrustning innan extraktionen påbörjas. Avbryt tidigt om sikten är otillräcklig, barnet inte kan immobiliseras säkert, föremålet ligger posteriort eller ett väl genomfört försök misslyckas. Upprepade försök ökar risken för blödning, slemhinneskada, posterior förskjutning och behov av narkos [4]. ÖNH-läkare bör handlägga batterier, sammanpressande magneter, penetrerande eller posteriort belägna föremål, oklara fall med kvarstående symtom och fall där säker extraktion inte kan genomföras.

Bakgrund och epidemiologi

Intranasala främmande kroppar är en vanlig orsak till akut bedömning inom barnsjukvård, akutsjukvård och öron-, näs- och halssjukvård. I en amerikansk populationsstudie uppskattades nästan 200 000 akutbesök under fem år. Medianåldern var 3 år och 96,4 procent kunde lämna sjukhuset efter bedömning eller behandling [5]. I en irländsk barnakut var medianåldern 3,4 år, och akutpersonalen avlägsnade 78 procent av de främmande kroppar som kunde visualiseras [6].

Åldersfördelningen speglar barnets utveckling. Barn mellan 2 och 5 år utforskar sin omgivning, har tillgång till små föremål och kan föra in dem i näsan utan att förstå konsekvenserna. De kan dessutom ha svårt att beskriva händelsen. I större pediatriska material har näsan varit ett av de vanligaste anatomiska lägena för främmande kroppar, med en genomsnittsålder på omkring 3 till 4 år [7,8]. Någon kliniskt viktig könsskillnad har inte visats konsekvent.

Vanliga föremål är pärlor, leksaksdelar, skumgummi, papper, små stenar, suddgummi, frön, bönor och andra livsmedel. Pärlor, pappersprodukter och leksaksdelar dominerade i den amerikanska populationsstudien [5]. Föremålens fördelning varierar med lokala levnadsvanor och vilka produkter barn har tillgång till. I ett prospektivt material med 1 559 barn var 72,7 procent av föremålen oorganiska, och olyckan inträffade oftast under lek trots att en vuxen vanligen befann sig i närheten [9].

Hos vuxna är intranasala främmande kroppar ovanliga. Riskgrupper är personer med intellektuell funktionsnedsättning, neuropsykiatrisk eller psykiatrisk sjukdom, demens, berusning eller förändrad anatomi efter kirurgi eller trauma. Iatrogena främmande kroppar, exempelvis tamponadmaterial, kirurgiskt material eller delar av medicintekniska produkter, måste också övervägas. Hos vuxna med upprepade eller multipla främmande kroppar bör bakomliggande psykiatrisk sjukdom, kognitiv svikt, självskadebeteende eller våldsutsatthet bedömas när situationen motiverar det.

Kliniskt betydelsefull indelning

Handläggningen styrs mer av föremålets egenskaper än av dess exakta benämning.

Vattenpärlor förekommer allt oftare i barnolyckor. I amerikanska övervakningsdata ökade antalet akutbesök snabbt under slutet av studieperioden, och nasal insertion stod för 11,7 procent av vattenpärlerelaterade besök [10]. Ett sådant föremål ska inte spolas eller fuktas eftersom ytterligare expansion kan försvåra extraktionen.

Patofysiologi som styr handläggningen

De flesta inerta föremål orsakar initialt mekanisk obstruktion och lokal irritation. Kvarliggande material leder efter hand till slemhinneödem, stas av sekret, sekundär bakteriell kolonisation och granulationsvävnad. Långvariga främmande kroppar kan täckas av utfällningar av kalcium- och magnesiumsalter och utvecklas till en rinolit. Tryck mot septum eller lateralväggen kan ge ulceration, nekros, sammanväxning eller perforation.

Organiskt material framkallar ofta en snabbare inflammatorisk reaktion och kan absorbera vätska. En böna eller ärta som sväller får större kontaktyta mot slemhinnan och kan bli fastkilad. Risken för komplikationer ökar med fördröjd diagnos, posteriort läge och upprepade extraktionsförsök [4].

Knappcellsbatterier

Knappcellsbatterier orsakar skada främst genom att en elektrisk ström bildar hydroxidjoner vid batteriets negativa pol. Den starkt alkaliska miljön ger kollikationsnekros. Läckage av batteriinnehåll och lokalt tryck kan bidra, men är inte huvudmekanismen. Intranasala batterier har orsakat septumperforation och stenos, och ska därför avlägsnas omedelbart [1,11].

Ett batteri får inte lämnas i väntan på fasta, transport under mindre brådskande former eller planerad mottagningstid. Kontakta ÖNH-läkare och anestesiolog parallellt om avlägsnandet inte kan ske omedelbart och säkert på plats. Efter extraktionen måste slemhinnan inspekteras och nekrosens utbredning dokumenteras. Evidens om neutraliserande behandling gäller huvudsakligen esofagusbatterier och kan inte utan vidare överföras till näsan. Lokal spolning eller neutralisering bör därför ske efter ÖNH-bedömning, inte som rutin före extraktion.

Magneter

Två starka magneter på var sin sida om nässkiljeväggen, eller en magnet som attraheras av ett metallföremål, komprimerar septumslemhinnan och broskets blodförsörjning. Detta kan ge trycknekros och perforation. Septumperforation efter flera veckors kvarliggande magneter har beskrivits, men uttalad smärta och blödning kan uppträda tidigare [12,13].

Magneterna ska separeras och avlägsnas skyndsamt. Ytterligare magnetiskt instrument i närheten kan förändra krafterna och göra situationen svårare. En metod som beskrivits är att använda ett ferromagnetiskt instrument för att minska attraktionen över septum, men underlaget utgörs av enstaka fall och tekniken bör reserveras för en erfaren operatör [14].

Klinisk bild

Akut presentation

Vid en bevittnad insertion är barnet ofta asymtomatiskt. I en kohort med 562 barn var 82 procent symtomfria vid ankomsten. Bland de symtomatiska hade 10 procent nässekretion, 8 procent epistaxis och 4 procent smärta [4]. Barnet kan peka mot näsan, gnugga ena näsborren, nysa eller uppvisa ensidig nästäppa.

Akuta symtom omfattar:

• ensidig nästäppa
• lokal smärta eller obehag
• nysningar
• serös eller blodtillblandad sekretion
• epistaxis
• oro efter en bevittnad händelse
• synligt föremål i vestibulum eller näshålan.

Batterier och sammanpressande magneter kan ge oproportionerligt kraftig smärta, blodig sekretion, grå eller svart missfärgning, sårbildning och snabbt ökande svullnad. Avsaknad av symtom utesluter inte ett batteri.

Fördröjd presentation

En kvarglömd främmande kropp ger typiskt ensidig, illaluktande och purulent sekretion. Ensidigheten är diagnostiskt viktig, särskilt hos ett förskolebarn som behandlats upprepade gånger för rinit eller sinuit. Andra fynd är återkommande epistaxis, krustabildning, dålig lukt, nästäppa, ansiktssmärta och lokal irritation av näsöppningen.

Långvarigt kvarliggande föremål kan orsaka:

• kronisk rinosinuit
• granulationsvävnad
• rinolit
• ulceration och septumperforation
• synekier eller stenos
• påverkan på närliggande strukturer.

Allvarliga infektiösa komplikationer är mycket sällsynta men förekommer. Bakteriell meningit har rapporterats hos ett barn med en länge oupptäckt radiopak främmande kropp och kvarstående ensidig purulent rinorré [15]. Fyndet understryker att långvariga ensidiga symtom kräver förnyad diagnostisk värdering om initial behandling inte hjälper.

Tecken på aspiration eller annat anatomiskt läge

Ett föremål i näsan kan förskjutas bakåt till nasofarynx och aspireras, även om aspiration förefaller vara ovanlig i kliniska kohorter. Plötslig hosta, stridor, dyspné, cyanos, ensidigt nedsatta andningsljud eller kvarstående väsande andning efter att ett nasalt föremål försvunnit ska handläggas som misstänkt luftvägsfrämmande kropp. Stabil patient med misstänkt aspiration behöver akut ÖNH- eller barnkirurgisk bedömning. Instabil patient handläggs enligt principerna för akut luftvägsobstruktion.

Utredning och diagnostik

Inledande prioritering

Bedöm först allmäntillstånd och luftväg. De flesta patienter är stabila och kan undersökas under lugna förhållanden. Om barnet hostar kraftigt, har stridor, andningspåverkan eller om föremålet plötsligt inte längre kan ses efter ett extraktionsförsök, måste aspiration övervägas före fortsatt nasal handläggning.

Fastställ därefter om föremålet kan vara ett batteri eller en magnet. Fråga specifikt om fjärrkontroller, elektroniska leksaker, hörapparater, små lampor, magnetiska byggsatser och smyckesmagneter. Ett runt metalliskt föremål ska betraktas som möjligt knappcellsbatteri tills motsatsen är visad.

Anamnes

Efterfråga:

• tidpunkt och om händelsen bevittnades
• sannolikt antal, material, form och storlek
• vilken näsborre som är berörd
• tidigare egna eller medicinska extraktionsförsök
• nytillkommen hosta eller andningspåverkan
• smärta, blödning, sekretion och feber
• åtkomst till batterier eller magneter
• samtidig insertion i andra näsborren, öronen eller munnen
• tidigare näskirurgi, septumavvikelse eller blödningsbenägenhet.

Barnets egen uppgift kan vara korrekt även om ingen vuxen sett händelsen. Fråga utan förebråelse och använd konkreta alternativ. Vid upprepade händelser bör förvaring av små föremål och behov av förebyggande insatser diskuteras.

Undersökning

Barnet ska undersökas i ett väl belyst rum med sug, extraktionsinstrument och hjälpande personal tillgängliga. En pannlampa eller ett otoskop med stor tratt kan användas. Nasalt spekulum ger bättre insyn hos äldre barn och vuxna. Avsvällande lokalbehandling kan förbättra sikten och minska blödning, men får inte fördröja avlägsnandet av batteri eller sammanpressande magneter. Val av preparat och mängd bör följa lokalt barnanpassat protokoll med hänsyn till ålder, kroppsvikt och kontraindikationer.

Inspektera båda näshålorna. Notera:

• föremålets läge i förhållande till nedre näsmusslan och septum
• om det finns fritt utrymme bakom föremålet
• om ytan är slät, porös, gripbar eller fragmenterbar
• slemhinneödem, granulation, pus, nekros eller blödning
• om fler än ett föremål kan finnas.

De flesta föremål ligger anteriort, ofta på näshålans golv under nedre näsmusslan. Undvik blind sondering. Palpation med instrument kan skjuta föremålet bakåt och orsaka blödning som förstör sikten.

Om föremålet inte kan visualiseras men misstanken kvarstår bör ÖNH-läkare utföra rigid eller flexibel nasal endoskopi. Endoskopi är särskilt relevant vid posteriort föremål, långvariga ensidiga symtom, granulationsvävnad eller misstanke om kvarvarande fragment [16].

Bilddiagnostik

De flesta nasala främmande kroppar är radiolucenta och kräver ingen bilddiagnostik när de syns tydligt. Bilddiagnostik får inte försena extraktion av ett synligt batteri eller magneter.

Slätröntgen kan vara motiverad när:

• ett batteri eller metallföremål misstänks men inte kan visualiseras
• antalet magneter är oklart
• en tidigare synlig radiopak främmande kropp har försvunnit
• anamnesen är stark men undersökningen otillräcklig.

På röntgen kan ett knappcellsbatteri uppvisa en dubbel kontur eller trappstegsprofil, men frånvaro av typiskt utseende utesluter inte batteri. Projektioner och undersökningsområde bör väljas så att näshåla, svalg och vid behov luftväg eller mag-tarmkanal täcks beroende på händelseförloppet.

Datortomografi är inte rutinundersökning. Den kan övervägas vid långvariga ensidiga symtom med negativ endoskopi, misstänkt rinolit, djup penetration, komplikation, tumörmisstanke eller behov av anatomisk kartläggning inför operation. Stråldosen måste vägas mot nyttan, särskilt hos barn.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt främmande kropp<br>i näsan"] --> B["Bedöm luftväg och<br>allmäntillstånd"]
B -->|"Andningspåverkan"| C["Akut luftvägshandläggning<br>och specialistkontakt"]
B -->|"Stabil"| D["Identifiera föremål,<br>läge och tidsförlopp"]
D --> E["Batteri, magneter,<br>vasst eller penetrerande"]
E -->|"Ja"| F["Omedelbar ÖNH-handläggning<br>och skyndsam extraktion"]
E -->|"Nej"| G["Synligt anteriort föremål<br>och säkert samarbetsläge"]
G -->|"Ja"| H["Planera ett optimalt försök<br>med positivt tryck eller instrument"]
G -->|"Nej"| I["ÖNH-bedömning och<br>eventuell endoskopi"]
H --> J["Föremålet helt avlägsnat"]
J -->|"Ja"| K["Inspektera båda näshålorna<br>och bedöm slemhinnan"]
J -->|"Nej"| L["Avbryt upprepade försök<br>och kontakta ÖNH"]
K --> M["Hemgång vid okomplicerat fynd<br>med säkerhetsinformation"]

Differentialdiagnoser

Den viktigaste differentialdiagnostiska situationen är ensidig nästäppa eller sekretion utan bevittnad insertion.

Misstänkt massa ska inte gripas blint. Om fyndet inte tydligt kan identifieras som en främmande kropp bör extraktionsförsök avstås tills endoskopisk och vid behov radiologisk bedömning har gjorts.

Behandling

Grundprinciper

Målet är fullständig och atraumatisk extraktion med så få försök som möjligt. Metoden väljs utifrån föremålets form, yta, material, läge och barnets förmåga att medverka. Ingen enskild teknik är bäst i alla situationer.

Framgångsrik extraktion kräver:

1. fullgod visualisering
2. en genomtänkt förstahandsmetod
3. säker immobilisering
4. färdigställd reservplan
5. tydlig gräns för när försöket ska avbrytas.

Förklara proceduren med enkelt språk och undvik att lova att den inte känns. Smärtlindring kan behövas vid inflammerad slemhinna eller instrumentell extraktion. Lokalbedövning har begränsad effekt på barns rädsla och får inte ersätta korrekt positionering eller sedering när sådan behövs.

Ett mindre barn kan sitta upprätt i vårdnadshavarens knä. Vårdnadshavaren stabiliserar armar och bål medan en medarbetare håller huvudet. Alternativt används filt eller lakan för kontrollerad immobilisering enligt lokal rutin. Tvångsmässig fasthållning utan tillräckliga resurser ökar risken för skada och bör ersättas av sedering eller extraktion under narkos.

Val av extraktionsmetod

Positivt tryck

Förälderns kyss

Förälderns kyss är en icke-invasiv förstahandsmetod för ett synligt, okomplicerat föremål hos barn. I en systematisk översikt av åtta fallserier lyckades metoden i 91 av 152 fall, motsvarande 59,9 procent. Inga biverkningar rapporterades, men evidensen var begränsad till observationsdata [3]. I en prospektiv serie lyckades tekniken i 15 av 19 fall [17].

Gör så här:

1. Förklara att trycket ska vara kort och kontrollerat.
2. Barnet sitter upprätt.
3. Den fria näsborren komprimeras mot septum.
4. Föräldern sluter läpparna tätt runt barnets mun.
5. Föräldern ger en kort utblåsning tills motstånd känns.
6. Kontrollera om föremålet har kommit fram eller ut.
7. Upprepa endast om barnet tolererar proceduren och föremålets läge är oförändrat.

Operatören bör stå beredd att fånga föremålet. Föräldern ska inte blåsa upprepade gånger med maximal kraft. Teoretiska risker är barotrauma, aspiration och smittöverföring, men allvarliga komplikationer har inte rapporterats i den systematiska översikten [3].

Positivt tryck kan också genereras med mask och andningsballong eller särskild tryckreglerad utrustning av personal som behärskar metoden. I en liten studie med 18 barn lyckades en särskild positivtrycksenhet i 17 fall, utan rapporterade komplikationer [18]. Fri koppling av syrgas under högt flöde direkt till näsan bör undvikas eftersom trycket blir svårkontrollerat.

Direkt instrumentell extraktion

Tång

Alligatortång eller bajonettformad tång passar föremål som kan gripas, exempelvis papper, skumgummi, tyg, vissa leksaksdelar och oregelbundna organiska föremål. Grip föremålet stadigt och dra längs näshålans golv. Upprepade små nypförsök fragmenterar föremålet och skadar slemhinnan.

Tång är mindre lämplig för en rund, hård pärla. Skänklarna kan glida på sidorna och pressa pärlan bakåt. Ett misslyckat försök som ändrar föremålets läge bör leda till metodbyte eller specialistkontakt.

Krok

En trubbig rätvinklig krok är ofta effektiv för runda föremål. För kroken försiktigt längs näshålans golv förbi föremålet, rotera den bakom föremålet och dra sedan föremålet framåt under direkt sikt. Tekniken kräver att det finns säkert utrymme att passera. Den är olämplig vid batteri med nekrotisk slemhinna, vasst föremål eller när läget inte kan visualiseras.

Ballongkateter

En tunn ballongkateter kan föras förbi ett runt föremål. Ballongen fylls därefter med minsta volym som ger fäste och dras framåt tillsammans med föremålet. Tekniken är användbar när tång inte kan få grepp, men får inte utföras blint. Överfyllnad kan traumatisera slemhinnan. Katetern ska inte pressas förbi ett fastkilat eller penetrerande föremål.

Sug

Sug fungerar bäst mot en slät, plan eller lätt konvex yta. Använd en kateter med atraumatisk spets och skapa tät kontakt innan föremålet dras framåt. Skydda omgivningen mot blod och sekret. Sug är mindre effektivt på poröst, oregelbundet eller sekretbelagt material.

Vävnadslim

Extraktion med cyanoakrylat på en applikator har beskrivits i enstaka fall [19]. Metoden innebär risk att limma fast applikatorn vid slemhinnan, särskilt hos ett rörligt barn, och bör inte användas rutinmässigt. Om den alls övervägs krävs torr, tydligt synlig främmande kropp, full kontroll över barnet och stor erfarenhet.

Metoder som bör undvikas

Nasal spolning rekommenderas inte rutinmässigt. Vätska kan skjuta föremålet bakåt, medföra aspiration och få organiskt eller expanderande material att svälla. Blind sondering och blind användning av tång ska undvikas. Upprepade försök med samma misslyckade metod är sällan motiverade.

Barnet eller vårdnadshavaren ska inte skickas hem för att fortsätta med pincett, bomullspinne eller annan egen instrumentering. Sådan manipulation pressar ofta föremålet djupare och kan orsaka epistaxis.

När försöket ska avbrytas

Avbryt och kontakta ÖNH-läkare om:

• föremålet inte kan visualiseras fullständigt
• det ligger posteriort eller är fastkilat
• barnet inte kan immobiliseras säkert
• det blöder så att sikten försämras
• föremålet förskjuts bakåt
• ett väl planerat försök misslyckas
• tidigare upprepade försök redan har gjorts
• föremålet är vasst, penetrerande eller fragmenterat
• främmande kropp misstänks men ingen kan hittas
• batteri eller sammanpressande magneter inte kan avlägsnas omedelbart.

I ett material med 104 barn behövde 6,7 procent slutligen annan handläggning efter misslyckade försök, och vilken extraktionsmetod som valdes var associerad med framgång vid första proceduren [20]. I en annan akutstudie kunde 95 procent av nasala främmande kroppar avlägsnas av akutläkare, och sedering förbättrade möjligheten till framgång efter tidigare misslyckade försök [21].

Sedering och narkos

Procedursedering kan vara lämplig när föremålet kan avlägsnas med en kort och tydligt planerad procedur men barnet inte kan samarbeta. Sedering ska följa verksamhetens vanliga krav på kompetens, övervakning, luftvägsberedskap och återhämtning. Eftersom sedering kan dämpa skyddsreflexer måste risken för posterior förskjutning bedömas särskilt.

Narkos med endoskopisk extraktion bör övervägas vid:

• posteriort eller djupt beläget föremål
• fastkilat föremål
• otillräcklig sikt
• penetrerande eller vasst material
• betydande slemhinneskada
• misslyckade försök
• mycket oroligt eller utvecklingsneurologiskt påverkat barn
• behov av noggrann revision efter batteriskada
• misstanke om flera eller kvarvarande fragment.

I en pediatrisk kohort avlägsnades 95,1 procent av påvisade ÖNH-främmande kroppar på akutmottagning, medan 4,3 procent behövde narkos. För nasala främmande kroppar var behovet omkring 2 procent [8]. Andelen varierar mellan verksamheter beroende på remissmönster, operatörens erfarenhet och vilka fall som inkluderats.

Efter extraktion

Inspektera båda näshålorna och bekräfta att föremålet är helt. Kontrollera efter ytterligare föremål, särskilt hos små barn eller personer med intellektuell funktionsnedsättning. Bedöm septum, näsmusslor och näsbotten avseende laceration, kvarvarande fragment, nekros och aktiv blödning.

Mindre epistaxis behandlas vanligen med kompression och lokal vasokonstriktion enligt lokalt protokoll. Rutinmässig antibiotikabehandling behövs inte efter okomplicerad extraktion. Antibiotika kan bli aktuell vid klinisk bakteriell infektion, uttalad vävnadsskada eller enligt ÖNH-bedömning efter batteriskada, men evidensen för profylax är begränsad.

Uppföljning och prognos

Efter atraumatisk extraktion av en inert, komplett främmande kropp kan barnet vanligen gå hem utan planerad kontroll. Informera vårdnadshavaren om att söka på nytt vid:

• kvarstående eller tilltagande ensidig nästäppa
• purulent eller illaluktande sekretion
• återkommande eller svår epistaxis
• feber eller tilltagande smärta
• hosta, väsande andning eller andningssvårigheter
• misstanke om att en del av föremålet finns kvar.

Kontroll hos ÖNH-läkare bör planeras efter batteri, sammanpressande magneter, nekros, septumskada, omfattande laceration, rinolit, långvarig infektion eller svår extraktion. Efter batteriskada kan vävnadspåverkan utvecklas även efter avlägsnandet. Kontrollens tidpunkt och omfattning styrs av initial skada, men bör innefatta bedömning av septumperforation, synekier, stenos och kvarstående infektion.

Prognosen är mycket god vid tidig och atraumatisk extraktion. I en tioårskohort var den totala komplikationsfrekvensen 5 procent. Infektion förekom hos 2 procent, nekros hos 0,7 procent, septumperforation hos 0,5 procent och djup slemhinnelaceration hos 1,5 procent [4]. I en annan serie med 260 patienter var extraktionen enkel i 91,5 procent av fallen, men infektion och epistaxis förekom, särskilt vid fördröjd handläggning [22].

Komplikationsrisken ökar vid batteri, posterior placering, lång liggtid och flera extraktionsförsök. I ett sjukhusmaterial med 192 nasala främmande kroppar hade 7,3 procent någon komplikation, inklusive akut rinosinuit, epistaxis, laceration, rinolit och septumulceration [23]. Skillnader mellan studierna beror bland annat på remissurval, definition av komplikation och hur länge föremålet varit kvar.

Förebyggande information bör fokusera på att förvara knappcellsbatterier, starka magneter, vattenpärlor och små leksaksdelar utom räckhåll för barn. Batterifack ska vara säkrade. Efter en inträffad händelse bör familjen uppmanas att söka vård i stället för att göra upprepade egna extraktionsförsök.

Källor

1. Gomes CC m.fl. Button battery as a foreign body in the nasal cavities. Special aspects. Rhinology 1994. PMID: 7939152
2. Kiger JR m.fl. Nasal foreign body removal in children. Pediatric Emergency Care 2008. PMID: 19018225
3. Cook S m.fl. Efficacy and safety of the "mother's kiss" technique: a systematic review of case reports and case series. CMAJ 2012. PMID: 23071371
4. Zavdy O m.fl. Intranasal foreign bodies: A 10-year analysis of a large cohort, in a tertiary medical center. American Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 34454399
5. Svider PF m.fl. How did that get there? A population-based analysis of nasal foreign bodies. International Forum of Allergy & Rhinology 2014. PMID: 25224397
6. Dann L m.fl. Nasal foreign bodies in the paediatric emergency department. Irish Journal of Medical Science 2019. PMID: 30859417
7. Loperfido A m.fl. Management of Foreign Bodies in the Ear, Nose and Throat in Pediatric Patients: Real-Life Experience in a Large Tertiary Hospital. Cureus 2022. PMID: 36457611
8. Kwon B m.fl. Ear, Nose, and Throat Foreign Bodies in Children: A Retrospective Study. Children 2022. PMID: 35053688
9. Chinski A m.fl. Nasal foreign bodies: the experience of the Buenos Aires pediatric otolaryngology clinic. Pediatrics International 2011. PMID: 20500553
10. Joynes HJ m.fl. Pediatric water bead-related visits to United States emergency departments. American Journal of Emergency Medicine 2024. PMID: 39096713
11. Eliason MJ m.fl. Identifying predictive factors for long-term complications following button battery impactions: A case series and literature review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2016. PMID: 27368471
12. Shermetaro C m.fl. Pediatric nasal septal perforation secondary to magnet misuse: a case report. Ear, Nose & Throat Journal 2007. PMID: 18225627
13. Karkos PD m.fl. Magnetic nasal foreign bodies: a result of fashion mania. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2003. PMID: 14643479
14. Brown L m.fl. An attractive approach to magnets adherent across the nasal septum. CJEM 2003. PMID: 17466147
15. van der Veen J m.fl. Bacterial meningitis: a rare complication of an unrecognised nasal foreign body in a child. BMJ Case Reports 2017. PMID: 28137718
16. Kalan A m.fl. Foreign bodies in the nasal cavities: a comprehensive review of the aetiology, diagnostic pointers, and therapeutic measures. Postgraduate Medical Journal 2000. PMID: 10908376
17. Botma M m.fl. 'A parent's kiss': evaluating an unusual method for removing nasal foreign bodies in children. Journal of Laryngology & Otology 2000. PMID: 11027049
18. de la O-Cavazos M m.fl. A new positive-pressure device for nasal foreign body removal. Pediatric Emergency Care 2014. PMID: 24457495
19. Hanson RM m.fl. Cyanoacrylate-assisted foreign body removal from the ear and nose in children. Journal of Paediatrics and Child Health 1994. PMID: 8148197
20. Kawaguchi R m.fl. Characteristics of Pediatric Nasal Foreign Body Cases That Required Multiple Removal Procedures: A Single Tertiary Medical Center Cross-Sectional Study. Pediatric Emergency Care 2022. PMID: 36001298
21. Brown L m.fl. Procedural sedation use in the ED: management of pediatric ear and nose foreign bodies. American Journal of Emergency Medicine 2004. PMID: 15258875
22. Abou-Elfadl M m.fl. Nasal foreign bodies: Results of a study of 260 cases. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases 2015. PMID: 26364542
23. Awad AH m.fl. ENT Foreign Bodies: An Experience. International Archives of Otorhinolaryngology 2018. PMID: 29619103