Mekanismer vid transplantatavstötning

Transplantatavstötning uppstår när recipientens medfödda och adaptiva immunsystem reagerar mot donatorns alloantigen och skadar framför allt transplantatets endotel, kärl och parenkym. Hyperakut, akut och kronisk avstötning skiljer sig i tidsförlopp och dominerande effektormekanismer, men T-cells- och antikroppsmedierade processer överlappar ofta. Diagnosen kräver därför integrering av graftfunktion, immunologiska fynd och vävnadsmorfologi.

Definition, avgränsning och klassifikation

Allograftavstötning är immunmedierad vävnadsskada i ett transplantat från en genetiskt icke-identisk individ av samma art. Endotelet är ett centralt mål eftersom det utgör kontaktytan mellan recipientens blod och donatorvävnaden. Skadan kan omfatta mikrocirkulation, större artärer, epitel och organspecifikt parenkym och leda till inflammation, trombos, nekros, atrofi eller fibros.

Graftdysfunktion är inte liktydigt med avstötning. Viktiga alternativa orsaker är ischemisk–reperfusionsrelaterad skada, primär graftdysfunktion, infektion, läkemedelstoxicitet, recidiv av grundsjukdom samt tekniska komplikationer såsom kärltrombos, anastomosstenos, urinvägsobstruktion eller gallvägskomplikation. Flera av dessa tillstånd kan samtidigt förstärka alloimmuniteten genom att skada endotel och frisätta inflammatoriska signaler.

Avstötning klassificeras både efter tidsförlopp och efter effektormekanism:

Tidskategorierna är inte absoluta. En antikroppsmedierad episod kan uppträda tidigt hos en sensibiliserad recipient eller flera år senare efter utveckling av de novo-antikroppar. Även akut T-cellsmedierad avstötning kan debutera sent, särskilt vid bristande följsamhet, läkemedelsinteraktioner eller avsiktligt reducerad immunhämning.

Immunologisk utgångspunkt: HLA, alloantigen och själv–icke-själv-diskrimination

HLA-systemet utgör människans major histocompatibility complex. HLA klass I, framför allt HLA-A, HLA-B och HLA-C, uttrycks på nästan alla kärnförande celler. Molekylerna presenterar huvudsakligen intracellulärt bildade peptider för CD8-T-celler. HLA klass II — HLA-DR, HLA-DQ och HLA-DP — uttrycks konstitutivt främst på dendritiska celler, B-celler och monocyter/makrofager och presenterar processade extracellulära antigen för CD4-T-celler.

Inflammation förändrar detta uttrycksmönster. IFN-γ kan kraftigt uppreglera både klass I och klass II på graftets endotel och i vissa parenkymceller. Därmed ökar både mängden alloantigen och transplantatcellernas förmåga att interagera med T-celler. En initial ischemisk eller infektiös skada kan därför göra vävnaden mer immunogen även utan förändrad HLA-sekvens.

HLA-generna är starkt polymorfa. Recipientens T-cellsrepertoar har selekterats för att tolerera egna HLA-molekyler, inte donatorns strukturellt avvikande HLA–peptidkomplex. Uppskattningsvis omkring 1–10 procent av T-cellsrepertoaren kan reagera mot en allogen individ. Den ovanligt höga frekvensen förklaras bland annat av att många TCR som selekterats för främmande peptid på eget HLA korsreagerar med den främmande HLA-molekylens yta och dess bundna peptid.

Alloantigen omfattar mer än HLA:

• Minor histocompatibility-antigen är polymorfa donatorproteiner vars peptider presenteras på HLA. De kan driva avstötning även vid nära HLA-matchning.
• ABO-antigen är kolhydratstrukturer på bland annat vaskulärt endotel. Naturligt förekommande isohemagglutininer kan utlösa hyperakut avstötning.
• MICA är en stressinducerbar, HLA-relaterad molekyl som kan bli mål för antikroppar och aktivera NK-celler via NKG2D.
• Angiotensin II typ 1-receptorn, AT1R, och andra endoteliala receptorer kan angripas av icke-HLA-antikroppar. Sådana antikroppar kan stimulera receptorn, inducera vasokonstriktion och främja vaskulär inflammation utan klassisk komplementdeposition.

Initiering: transplantationsskada och medfödd immunitet

Den alloimmuna reaktionen börjar ofta innan organet har implanterats. Donatorns ålder, hypotension, hjärndöd, katekolaminpåslag och intensivvård påverkar endotelets utgångsläge. Under varm och kall ischemi upphör oxidativ fosforylering, ATP minskar och jonpumpar sviktar. Intracellulärt natrium och kalcium stiger, celler sväller och mitokondrier skadas.

När blodflödet återställs tillförs syre till dysfunktionella mitokondrier, vilket ger reaktiva syreföreningar, lipidperoxidation och ytterligare membranskada. Nekros och stressad celldöd frigör skadeassocierade molekylära mönster, DAMP, exempelvis ATP, nukleinsyror och intracellulära proteiner. Dessa känns igen av bland annat Toll-lika receptorer och cytosoliska inflammasomer på endotel, dendritiska celler och makrofager.

Signaleringen aktiverar NF-κB och andra transkriptionsprogram. Inflammasomberoende klyvning av pro-IL-1β ökar biologiskt aktivt IL-1β, medan IL-6 och TNF förstärker systemisk och lokal inflammation. Kemokiner bildar gradienter mot graftet. Endotelet uppreglerar selektiner och adhesionsmolekyler såsom ICAM-1 och VCAM-1, vilket möjliggör leukocytrullning, fast adhesion och diapedes.

Samtidigt ökar kärlpermeabiliteten och den normalt antitrombotiska ytan blir prokoagulant. Trombocyter adhererar via bland annat von Willebrand-faktor, koagulation aktiveras och mikrocirkulationen försämras. Komplement kan aktiveras av vävnadsskada även utan alloantikroppar. Neutrofiler frisätter proteaser och oxidativa metaboliter; makrofager producerar cytokiner och presenterar antigen; NK-celler känner av stressligander eller bristande hämmande HLA-signaler. Denna medfödda reaktion sänker tröskeln för efterföljande T- och B-cellsaktivering.

Alloantigenpresentation: direkt, indirekt och semidirekt allorecognition

Vid direkt allorecognition känner recipientens T-celler igen intakta donator-HLA–peptidkomplex. Dessa presenteras framför allt av donatorhärledda dendritiska celler och andra så kallade passagerarleukocyter som följer med organet. Cellerna migrerar till recipientens sekundära lymfoida organ, där många naiva T-celler samtidigt kan aktiveras.

Den direkta vägen är särskilt kraftfull tidigt efter transplantationen, när donatorns antigenpresenterande celler fortfarande finns kvar. Både CD8- och CD4-T-celler kan aktiveras beroende på om det främmande komplexet motsvarar HLA klass I eller II. Direkt allorecognition är därför en viktig mekanism bakom tidig T-cellsmedierad avstötning, men behöver inte ensam förklara sena episoder.

Vid indirekt allorecognition tar recipientens dendritiska celler upp donatorprotein, bryter ned det och presenterar donatorhärledda peptider på recipientens egna HLA-molekyler. Mekanismen liknar normal presentation av främmande protein. Den är långlivad eftersom graftet kontinuerligt kan tillhandahålla HLA-fragment och andra alloantigen. Indirekt aktiverade CD4-T-celler ger också nödvändig hjälp till B-celler som binder samma eller närliggande donatorantigen.

En semidirekt väg uppstår när recipientens antigenpresenterande celler förvärvar intakta donator-HLA-komplex via extracellulära vesiklar eller direkt membranöverföring. Samma cell kan då presentera intakt donator-HLA för direktreaktiva T-celler och processade donatorpeptider för indirektreaktiva T-celler. Med tiden kan epitopspridning bredda svaret från initiala HLA-epitoper till nya HLA- och icke-HLA-mål, vilket bidrar till kronisk kärl- och parenkymskada.

T-cellsaktivering och cellulära effektormekanismer

Fullständig aktivering av en naiv T-cell kräver flera samtidiga signaler. Signal 1 är TCR-komplexets igenkänning av HLA–peptid, förstärkt av CD4 eller CD8. Signal 2 utgörs främst av CD28 på T-cellen som binder CD80/CD86 på den antigenpresenterande cellen. Utan adekvat kostimulering kan anergi eller tolerans utvecklas. Signal 3 kommer från cytokiner som bestämmer expansion, överlevnad och differentiering.

TCR-signalering höjer intracellulärt kalcium och aktiverar fosfataset kalcineurin. Kalcineurin defosforylerar NFAT, som translokerar till kärnan och driver bland annat IL-2-transkription. IL-2 binder IL-2-receptorn och stimulerar klonal expansion. Th1-celler producerar huvudsakligen IFN-γ och stödjer makrofagaktivering och cytotoxiska svar; Th17-celler producerar IL-17 och främjar neutrofilrekrytering och vävnadsinflammation.

IFN-γ och TNF aktiverar graftendotelet, ökar HLA- och adhesionsmolekyluttrycket och förstärker kemokinproduktionen. Makrofager som rekryteras till transplantatet kan skada vävnad genom cytokiner, proteaser, kväveoxid och reaktiva syreföreningar. De kan senare även bidra till reparativ men fibrosdrivande signalering.

CD8-T-celler dödar målceller genom två huvudsakliga vägar. Perforin bildar porer som underlättar granzymers inträde och aktivering av apoptosprogram. FasL på T-cellen kan dessutom binda Fas på transplantatcellen och aktivera kaspaser. Minnes-T-celler, inklusive vävnadsresidenta populationer, reagerar snabbare än naiva celler och är mindre beroende av kostimulering. De kan ha bildats efter tidigare transplantation, graviditet eller transfusion men också genom heterolog immunitet efter infektion.

B-celler, donatorspecifika antikroppar och komplement

B-celler binder donatorantigen med sin B-cellsreceptor, internaliserar det och presenterar peptider på HLA klass II. T-follikulära hjälparceller som känner igen relaterade peptider ger hjälp via CD40–CD154 och cytokiner. I germinalcentrum följer somatisk hypermutation, selektion av högaffina kloner och klassbyte, vanligen till IgG. Resultatet är minnes-B-celler och kort- eller långlivade plasmaceller.

Donatorspecifika antikroppar, DSA, riktas vanligen mot donator-HLA men kan också vara icke-HLA-antikroppar. Preformerade DSA finns före transplantationen efter tidigare antigenexponering och kan ge omedelbar eller tidig skada. De novo-DSA utvecklas efter transplantationen, ofta vid otillräcklig immunhämning, och är särskilt associerade med kroniskt aktiv antikroppsmedierad avstötning.

När DSA binder HLA på endotelet aktiveras den klassiska komplementvägen. C4 klyvs, och C4d binds kovalent till vävnaden. C3a och C5a ökar inflammation, kärlpermeabilitet och leukocytrekrytering, medan C5b–9 bildar membranattackkomplex. Sublytisk komplementaktivering kan stimulera endotelceller även utan att omedelbart lysera dem.

Antikroppens Fc-del engagerar samtidigt Fc-receptorer på neutrofiler, monocyter, makrofager och NK-celler. NK-celler kan då orsaka antikroppsberoende cellulär cytotoxicitet. Antikroppsbindning kan också direkt signalera genom HLA eller receptormål och inducera proliferation, adhesionsmolekyler och prokoagulant aktivitet. C4d är därför ett vävnadsfotavtryck av komplementaktivering, men frånvaro av C4d utesluter inte antikroppsmedierad avstötning.

Hyperakut avstötning: minuter till timmar

Hyperakut avstötning orsakas av höga nivåer preformerade antikroppar, vanligen anti-ABO eller anti-HLA. Inom minuter efter reperfusion binder antikropparna till kärlendotelet. Komplement aktiveras snabbt, endotelceller skadas och von Willebrand-faktor exponeras eller frisätts.

Trombocyter adhererar och aktiveras, samtidigt som vävnadsfaktor och koagulationskaskaden driver fibrinbildning. Neutrofiler rekryteras av komplementfragment och skadar kärlväggen ytterligare. Resultatet blir utbredd mikrovaskulär trombos, bortfall av perfusion, interstitiell blödning och snabb parenkymnekros.

Kliniskt fungerar graftet inte från början. Ett intraoperativt synligt transplantat kan bli cyanotiskt, marmorerat och slakt och sakna adekvat blodflöde eller urinproduktion. Skadan är vanligen irreversibel och kan kräva akut explantation. Incidensen är numera mycket låg tack vare ABO-kontroll, DSA-screening och crossmatch.

Differentialdiagnostiskt måste hyperakut avstötning skiljas från teknisk artär- eller ventrombos, kärlknickning och svår primär graftdysfunktion. Dopplerundersökning, operationsfynd, antikroppsdata och histologi vägs samman. En isolerad kirurgisk kärlocklusion är inte immunmedierad, även om dess slutresultat också blir ischemi och nekros.

Akut T-cellsmedierad avstötning

Akut T-cellsmedierad avstötning debuterar vanligen från dagar till månader efter transplantationen men kan uppträda flera år senare. Risken ökar när immunhämningen minskas, läkemedelsexponeringen blir otillräcklig eller följsamheten brister. Kliniskt ses organspecifik funktionsförlust, men episoden kan vara subklinisk och upptäckas i protokollbiopsi.

I njurtransplantat är huvudlesionerna interstitiell mononukleär inflammation, tubulit och intimal arterit. Tubulit innebär att mononukleära celler passerar tubulärt basalmembran och ligger mellan eller angriper tubulusepitelceller. Intimal arterit innebär subendotelial inflammation med endotelcellsskada och är ett tecken på vaskulärt engagemang.

Banffklassifikationen beskriver bland annat i för interstitiell inflammation, t för tubulit och v för arterit. I förenklad form omfattar grad IA och IB interstitiell inflammation med måttlig respektive svårare tubulit, grad IIA och IIB intimal arterit av ökande omfattning och grad III transmural arterit eller fibrinoid kärlnekros. Exakta kriterier revideras fortlöpande och ska tillämpas enligt aktuell Banffversion.

Isolerad tubulit är inte automatiskt diagnostisk för avstötning. BK-virusinfektion, läkemedelsreaktion och ischemisk tubulusskada kan ge överlappande inflammation. Bedömningen måste inkludera infiltratets utbredning, virusdiagnostik, tidsförlopp och övriga lesioner. I lungtransplantat ses i stället typiskt perivaskulära mononukleära infiltrat, ibland med bronkiolit.

Akut aktiv antikroppsmedierad avstötning

Diagnostiken av aktiv antikroppsmedierad avstötning, ABMR, bygger principiellt på en triad: morfologisk mikrovaskulär skada, evidens för aktuell antikropps–endotelinteraktion och cirkulerande DSA. Kriterierna modifieras efter organ och uppdateras över tid. I vissa välkarakteriserade situationer kan molekylära fynd eller annan stark vävnadsevidens stödja diagnosen trots att DSA inte påvisas.

I njuren omfattar morfologin glomerulit och peritubulär kapillarit, gemensamt benämnda mikrovaskulär inflammation. Endotelceller svullnar, kapillärlumen innehåller monocyter eller neutrofiler och glomerulära kapillärväggar skadas. Svårare episoder kan ge trombotisk mikroangiopati, fibrintromber och akut tubulusskada sekundärt till mikrocirkulatorisk insufficiens.

Evidens för antikroppsinteraktion kan utgöras av C4d i peritubulära kapillärer, validerade molekylära endotel- eller ABMR-signaturer eller uttalad mikrovaskulär inflammation när alternativa orsaker har uteslutits. C4d-negativ ABMR förekommer när antikroppen aktiverar komplement svagt eller när Fc-receptorberoende cellmekanismer dominerar. Omvänt kan C4d förekomma utan pågående destruktiv avstötning i vissa kliniska sammanhang.

Funktionsförlusten kan utvecklas snabbt trots att biopsin saknar massiv lymfocytinfiltration. Den avgörande skadan sker då i kapillärer och endotel genom komplement, NK-celler, monocyter och trombocyter. Infektion, trombotisk mikroangiopati av annan orsak och ischemisk endotelcellsskada måste särskilt övervägas.

Kronisk och kroniskt aktiv avstötning

Kronisk avstötning är inte en enda lesion utan ett progressivt skadeförlopp. Upprepade eller persisterande endotel- och epitelskador upprätthåller kemokinproduktion och leukocytrekrytering. Cytokiner och tillväxtfaktorer stimulerar vaskulära glattmuskelceller, pericyter och fibroblaster. Myofibroblaster producerar kollagen och annan extracellulär matrix.

TGF-β är en central profibrotisk signal som hämmar matrixnedbrytning och främjar myofibroblastdifferentiering. Gradvis förloras kapillärer, syrediffusionen försämras och vävnadshypoxi förstärker fibrosen. I artärer utvecklas transplantatvasculopati med diffus, ofta koncentrisk intimaförtjockning och successiv luminal förträngning.

Parenkymet uppvisar organspecifik atrofi och interstitiell fibros. Fibros är dock en slutgemensam reaktion på många skador och bevisar inte i sig alloimmun genes. Hypertoni, metabol belastning, infektion, läkemedelstoxicitet och tidigare ischemi kan ge liknande slutstadium och samverkar ofta med avstötning.

Kroniskt aktiv ABMR i njurtransplantat kännetecknas bland annat av transplantatglomerulopati. Glomerulära kapillärväggar remodelleras med dubbla konturer i basalmembranet efter långvarig endotelcellsskada. Samtidig DSA, mikrovaskulär inflammation, C4d eller molekylär aktivitet avgör om processen bedöms som fortsatt aktiv.

Organspecifika skadefenotyper

Samma immunologiska mekanismer ger olika morfologi beroende på vilket funktionellt vävnadskompartiment som angrips. Endotelcellsskada är gemensam, medan kliniska markörer och epiteliala målceller varierar.

Efter lungtransplantation är akut T-cellsmedierad avstötning typiskt perivaskulär. Kronisk lungallograftdysfunktion, CLAD, är däremot ett bredare och mekanistiskt heterogent syndrom som kan omfatta alloimmunitet, infektion, aspiration och annan vävnadsskada. Bronchiolitis obliterans syndrome, BOS, är en obstruktiv CLAD-fenotyp med bestående FEV1-sänkning på minst 20 procent från etablerat referensvärde, efter att alternativa orsaker uteslutits.

I hjärtat kan denervationen göra ischemiska symtom opålitliga, och biopsi riktas mot myocytskada och inflammation. Leverns relativa tolerogenicitet minskar avstötningsrisken men eliminerar den inte; gallgångsepitel och portala kärl är viktiga mål. Tarmtransplantatets stora lymfoida och mikrobiella antigenbelastning ger däremot en särskilt hög immunologisk risk.

Variation i risk och förlopp

Risken beror både på antigenisk skillnad och på recipientens immunologiska minne. Fler eller mer immunogena HLA-mismatchningar ökar sannolikheten för T-cellsaktivering och DSA-bildning. Matchning på allel- eller epitopnivå kan vara mer informativ än enbart antal mismatchningar eftersom olika HLA-skillnader inte är lika immunogena.

Tidigare transplantation, graviditet och transfusion kan sensibilisera recipienten. cPRA anger hur stor andel av en representativ donatorpopulation mot vilken recipienten förväntas ha HLA-antikroppar; ett högt värde signalerar begränsad tillgång till immunologiskt kompatibla donatorer. Preformerade DSA ökar risken för tidig ABMR, medan de novo-DSA ofta speglar pågående otillräcklig kontroll av T–B-cellssvaret.

Donatorålder, varm och kall ischemisk tid samt infektion förstärker medfödd immunaktivering och HLA-uttryck. Tidigare avstötning lämnar vävnadsskada och immunologiskt minne och ökar risken för nya episoder. ABO-inkompatibilitet kräver särskilda protokoll eftersom endoteluttryckta ABO-antigen annars kan binda preformerade isohemagglutininer.

Bristande följsamhet och låga läkemedelsexponeringar är särskilt viktiga modifierbara riskfaktorer. Minnes-T-celler kan då reaktiveras snabbt, och återställd T-follikulär hjälparcellsfunktion möjliggör DSA-bildning. Låga koncentrationer kan bero på missade doser, malabsorption, förändrad metabolism eller läkemedelsinteraktioner.

Levern är relativt tolerogen genom sin stora antigenmassa, fenestrerade sinusoidala cirkulation och flera reglerande cellpopulationer. Lungan exponeras kontinuerligt för inhalerade antigen, infektion och aspiration. Tarmen har en stor lymfoid vävnadsmassa och mikrobiell belastning. Dessa organs biologiska skillnader påverkar både avstötningsfrekvens och underhållsbehov av immunhämning.

Mekanismbaserad diagnostik och viktiga felkällor

Utredningen börjar med organspecifik graftfunktion men ska snabbt breddas. Kreatinin och proteinuri används för njure, leverprover och koagulationsstatus för lever, spirometri för lunga och ekokardiografi, hemodynamik eller myokardskademarkörer för hjärta. Funktionsförsämring anger att skada kan föreligga men inte dess etiologi.

DSA analyseras vanligen med fasta fasmetoder, exempelvis single-antigen bead. Resultatet påverkas av plattform, antigenkonformation, serumbehandling och så kallad prozoneffekt, där mycket höga antikroppsnivåer eller komplementinterferens paradoxalt kan ge svag signal. MFI är semikvantitativt och jämförelser mellan laboratorier eller över tid måste göras försiktigt; godtyckliga MFI-gränser är inte biologiska absoluta gränser.

Komplementbindande antikroppsanalyser kan ge prognostisk information men ersätter inte vävnadsdiagnostik. C4d visar lokal komplementaktivering men är varken fullständigt sensitivt eller ensamt specifikt för destruktiv ABMR. Donatorhärlett cellfritt DNA stiger när graftceller skadas, och genexpressionsprofiler kan identifiera immunaktivering, men båda är i första hand skademarkörer snarare än säkra etiologiska test.

Biopsi är ofta avgörande för klassifikation men har samplingfel. Fokala lesioner kan missas, särskilt arterit, och vävnadens representativitet varierar. Interobservatörsvariation förekommer vid gradering av inflammation och mikrovaskulära lesioner. Histologi måste därför sammanvägas med klinik, tidigare biopsier, DSA och behandlingsexponering.

Viktiga differentialdiagnoser inkluderar BK-virusnefropati, CMV-infektion, kalcineurinhämmartoxicitet, icke-alloimmun trombotisk mikroangiopati, recidiv av glomerulär eller annan grundsjukdom, aspiration efter lungtransplantation samt ischemisk tubulus- eller gallgångsskada. Felaktig diagnos kan vara allvarlig: intensifierad immunhämning vid infektion kan försämra förloppet, medan obehandlad avstötning kan ge irreversibel graftförlust.

Prevention och behandling kopplade till mekanismen

Preventionen börjar före transplantationen. ABO-kompatibilitet, HLA-typning och kartläggning av anti-HLA-antikroppar minskar risken. Ett virtuellt crossmatch jämför recipientens antikroppsprofil med donatorns HLA-typ. Cellbaserat crossmatch med komplementberoende cytotoxicitet eller flödescytometri testar om recipientserum binder donatorlymfocyter. Vid hög risk kan desensitisering med antikroppsreduktion och B-cellsinriktad behandling möjliggöra transplantation, men den efterföljande ABMR-risken kvarstår.

T-cellsinriktade läkemedel angriper olika led:

Akut T-cellsmedierad avstötning behandlas ofta initialt med högdos glukokortikoid. Steroidresistent eller vaskulär avstötning kan kräva T-cellsdepleterande behandling såsom antitymocytglobulin. Samtidigt korrigeras låg underhållsexponering, läkemedelsinteraktion eller bristande följsamhet. Intensifiering måste balanseras mot infektion, benmärgshämning, malignitetsrisk och organspecifik toxicitet.

Vid aktiv ABMR syftar plasmautbyte eller immunoadsorption till att minska cirkulerande antikroppar. Intravenöst immunglobulin kan modulera Fc-receptorer, komplement och B-cellsfunktion. B-cellsinriktad behandling minskar antikroppsprecursorer, medan plasmacellsinriktad behandling angriper antikroppsproducerande celler som saknar typiska B-cellsmarkörer. Komplementhämning kan blockera vävnadsskada nedströms om DSA, men eliminerar inte minnes-B-celler eller plasmaceller. Evidens och behandlingsprotokoll varierar mellan organ och ABMR-fenotyper.

Etablerad transplantatfibros är sällan reversibel eftersom funktionellt parenkym redan har ersatts av matrix, kapillärer har förlorats och kärllumen har förträngts. Behandlingsmålet blir då att stoppa aktiv immunologisk skada, optimera perfusion och minska ytterligare icke-immun belastning. Vid avancerad graftsvikt kan retransplantation vara enda definitiva åtgärden.

Framtida toleransstrategier försöker ersätta generell immunhämning med donatorspecifik kontroll. Regulatoriska T-celler kan hämma alloreaktiva effektorceller genom kontaktberoende mekanismer och antiinflammatoriska cytokiner. Blandad hematopoetisk chimerism kan inducera central deletion och perifer tolerans mot donatorantigen. Målet är operationell donatorspecifik tolerans med bevarat infektions- och tumörförsvar, men metoderna begränsas ännu av konditioneringstoxicitet, graft-versus-host-risk och ofullständig toleransstabilitet.

Källor

• Transplant rejection
• Avstötning
• Category:Transplant rejection
• Transplant rejection
• Bild: File:Acute humoral rejection IHC for C4D.jpg — Department of Pathology, Calicut Medical College, CC BY-SA 4.0
• Bild: File:Acute cellular rejection, renal graft biopsy.jpg — Department of Pathology, Calicut Medical College, CC BY-SA 4.0
• Bild: File:Transplant glomerulopathy - intermed mag.jpg — Nephron, CC BY-SA 3.0
• Bild: File:Lung transplant rejection - intermed mag.jpg — Nephron, CC BY-SA 3.0