Immunsuppressiv behandling

Immunsuppressiv behandling hämmar definierade steg i medfödd och adaptiv immunitet för att förebygga transplantatavstötning, graft-versus-host-sjukdom eller immunmedierad vävnadsskada. Klinisk framgång förutsätter balans mellan tillräcklig sjukdomskontroll och riskerna för läkemedelstoxicitet, opportunistiska infektioner, virusreaktivering och malignitet. Behandlingen måste därför individualiseras och följas med kliniska mått, laboratorieprover och, för flera preparat, terapeutisk läkemedelsmonitorering.

Immunologiska mål för behandlingen

Vid transplantation känner recipientens immunsystem igen donatorns alloantigen, framför allt skillnader i HLA. Direkt alloreaktivitet innebär att recipientens T-celler binder intakta donator-HLA–peptidkomplex på donatorns antigenpresenterande celler. Vid indirekt alloreaktivitet processas donatorproteiner av recipientens antigenpresenterande celler och presenteras på recipientens eget MHC. Autoimmunitet bygger i stället på brusten tolerans mot autoantigen, ofta genom en kombination av genetisk predisposition, vävnadsskada, förändrad antigenpresentation och otillräcklig regulatorisk T-cellsfunktion.

Fullständig T-cellsaktivering kan schematiskt delas in i tre signaler. Signal 1 uppstår när T-cellsreceptorn, TCR, tillsammans med CD4 eller CD8 binder ett peptid–MHC-komplex. Intracellulärt aktiveras bland annat fosfolipas Cγ, kalciumfrisättning och calcineurin. Calcineurin defosforylerar NFAT, som därefter går in i kärnan och stimulerar transkription av bland annat IL-2. Calcineurinhämmare håller NFAT fosforylerat och cytoplasmatiskt.

Signal 2 utgörs främst av kostimulering mellan CD28 på T-cellen och CD80/CD86 på den antigenpresenterande cellen. Utan kostimulering kan antigenkontakt leda till anergi eller apoptos snarare än expansion. CTLA-4–Ig-proteiner blockerar CD80/CD86 och förhindrar därmed CD28-signalen. Signal 3 förmedlas av cytokiner, exempelvis IL-2, vars receptor aktiverar JAK–STAT och PI3K–AKT–mTOR. Dessa system driver metabolism, överlevnad, differentiering och klonal proliferation. Basiliximab blockerar IL-2-receptorns α-kedja, mTOR-hämmare blockerar proliferationssvaret och JAK-hämmare reducerar signalering från flera cytokinfamiljer.

B-celler aktiveras genom B-cellsreceptorn, T-cellshjälp och cytokiner. Därefter följer klonal expansion, affinitetsmognad, klassbyte och differentiering till plasmaceller och minnes-B-celler. Antikroppar kan skada transplantat eller egna vävnader genom komplementaktivering, Fc-receptorberoende inflammation och antikroppsberoende cellulär cytotoxicitet. Anti-CD20-behandling depleterar mogna B-celler men träffar vanligen inte långlivade CD20-negativa plasmaceller, vilket förklarar varför redan etablerade antikroppsnivåer kan kvarstå.

Även medfödda effektorer påverkas. Glukokortikoider och cytokinhämmare minskar makrofagaktivering och proinflammatorisk cytokinproduktion, medan komplementhämmare blockerar opsonisering eller membranattackkomplex. Den önskade konsekvensen är minskad vävnadsskada och alloreaktivitet. Samma mekanismer försämrar emellertid kontrollen av intracellulära patogener, antikroppssvar, granulombildning och tumörövervakning.

Behandlingsprinciper och läkemedelsklassifikation

Vid organtransplantation avser induktionsbehandling den intensiva immunsuppressionen kring transplantationen, exempelvis basiliximab eller antitymocytglobulin. Underhållsbehandling är den långvariga regim som förebygger avstötning, ofta takrolimus, mykofenolat och glukokortikoid. Avstötningsbehandling ges vid misstänkt eller verifierad avstötning och styrs av om mekanismen är främst T-cellsmedierad eller antikroppsmedierad.

Vid autoimmun sjukdom används motsvarande begrepp remissioninduktion och remissionunderhåll. Induktionen ska snabbt begränsa irreversibel organskada och kan kräva högdos glukokortikoid, cyklofosfamid, rituximab eller annan potent behandling. Underhållsbehandlingen är vanligen mindre intensiv och ska förebygga recidiv. Steroidbesparing innebär att ett annat läkemedel introduceras för att minska kumulativ glukokortikoidexponering.

Kombinationer med skilda verkningsställen kan ge synergistisk effekt och möjliggöra lägre dos av varje preparat. En calcineurinhämmare kan exempelvis blockera IL-2-produktion medan mykofenolat begränsar expansionen av de lymfocyter som ändå aktiveras. Vinsten måste vägas mot additiv immunsuppression och överlappande nefro-, myelo-, hepato- och neurotoxicitet.

Calcineurinhämmare: ciklosporin, takrolimus och voklosporin

Ciklosporin och voklosporin binder cyklofilin, medan takrolimus binder FKBP12. Läkemedel–immunofilinkomplexet hämmar calcineurins fosfatasaktivitet. NFAT förblir då fosforylerat, kan inte translokera till cellkärnan och transkriptionen av IL-2 och andra T-cellsaktiverande gener minskar. Voklosporin är strukturellt besläktat med ciklosporin; det binder alltså inte FKBP12.

Takrolimus är en central komponent i underhållsbehandling efter njur-, lever-, hjärt- och lungtransplantation. Det finns formuleringar med omedelbar respektive förlängd frisättning, vilka inte ska bytas milligram för milligram utan planerad uppföljning. Dosen styrs av helblodskoncentration, organ, tid efter transplantation, avstötningsrisk, samsjuklighet och interaktioner. Dalvärden omkring 5–15 ng/mL är vanliga, med högre mål tidigt och lägre mål senare, men lokala protokoll gäller.

Ciklosporin används vid transplantation och vissa inflammatoriska sjukdomar. Exponeringen följs med koncentration omedelbart före dos, C0, eller två timmar efter dos, C2, beroende på protokoll och formulering. Voklosporin används tillsammans med bakgrundsbehandling vid aktiv lupusnefrit; rekommenderad standarddos är 23,7 mg två gånger dagligen, med dosanpassning efter eGFR, interaktioner och tolerabilitet.

Akut nefrotoxicitet orsakas huvudsakligen av konstriktion av afferenta arterioler och är ofta dos- och exponeringsberoende. Den ger minskat renalt blodflöde och sjunkande GFR utan att biopsin nödvändigtvis visar uttalad strukturell skada. Kronisk exponering kan bidra till arteriolopati, tubulär atrofi och interstitiell fibros. Hypertoni, hyperkalemi och hypomagnesemi är vanliga konsekvenser av påverkan på renal kärltonus och tubulär elektrolythantering.

Takrolimus är mer diabetogent än ciklosporin genom påverkan på insulinsekretion och β-cellsfunktion. Båda kan ge tremor, huvudvärk, parestesier, encefalopati och i svåra fall kramper eller posteriort reversibelt encefalopatisyndrom. Ciklosporin är särskilt associerat med gingival hyperplasi och hirsutism, medan takrolimus oftare ger alopeci. Kreatinin, kalium, magnesium, glukos, blodtryck och läkemedelskoncentration ska följas parallellt.

mTOR-hämmare: sirolimus och everolimus

Sirolimus och everolimus binder FKBP12, men komplexet hämmar mTORC1 snarare än calcineurin. Därmed blockeras signalering nedströms om bland annat IL-2-receptorn, proteinsyntes och övergång från G1- till S-fas. Resultatet är minskad T- och B-cellsproliferation. Till skillnad från calcineurinhämmarna orsakar preparaten inte samma direkta renala arteriolära vasokonstriktion.

De används bland annat som calcineurinsparande underhållsbehandling efter transplantation. Sirolimus har lång halveringstid, varför koncentrationen förändras långsamt efter dosjustering och alltför täta korrigeringar kan leda till överdosering. Typiska dalmål ligger omkring 5–15 ng/mL, men målområdet påverkas starkt av kombinationsregim, organ och tid efter transplantation. Everolimus har kortare halveringstid och doseras vanligen två gånger dagligen.

mTOR-signalering behövs för fibroblastproliferation, angiogenes och vävnadsreparation. Insättning skjuts därför ofta upp kring större kirurgi eller tills operationssåret är stabilt. Samtidig behandling med calcineurinhämmare kan fortfarande ge betydande njurtoxicitet, särskilt om båda exponeringarna är höga.

Antiproliferativa och cytotoxiska läkemedel

Mykofenolatmofetil är en prodrug som omvandlas till mykofenolsyra. Denna hämmar reversibelt inosinmonofosfatdehydrogenas och därmed de novo-syntes av guanosinnukleotider. Aktiverade T- och B-celler är särskilt beroende av denna väg och kan inte kompensera lika effektivt med återvinningsvägar. Vanliga doser efter transplantation är totalt 1–2 g mykofenolatmofetil per dygn, men dosen begränsas ofta av diarré, leukopeni eller infektion.

Azatioprin omvandlas till 6-merkaptopurin och vidare till tioguaninnukleotider som stör purinsyntes och inkorporeras i nukleinsyror. Effekten utvecklas över veckor till månader. Låg aktivitet i tiopurinmetyltransferas, TPMT, eller NUDT15 ökar exponeringen för toxiska metaboliter och risken för svår benmärgshämning. Genotyp eller enzymaktivitet kan vägleda startdos men ersätter inte upprepade blodstatus- och leverprover.

Allopurinol hämmar xantinoxidas och kan kraftigt öka exponeringen för aktiva azatioprinmetaboliter. Kombinationen kräver specialiststyrd, uttalad dosreduktion och tät monitorering; oplanerad sambehandling kan orsaka livshotande pancytopeni. Mykofenolat är starkt teratogent och kontraindicerat under graviditet.

Metotrexat hämmar folatberoende enzymreaktioner och ger vid antiinflammatoriska lågdosregimer även ökad extracellulär adenosinsignalering. Det ges vanligen en gång per vecka, inte dagligen. Klinisk förbättring kommer efter flera veckor. Folsyratillägg minskar stomatit, gastrointestinala besvär och viss hematologisk toxicitet. Njursvikt, felaktig daglig dosering och interaktioner kan ge mukosit, pancytopeni och multiorganskada.

Cyklofosfamid alkylerar DNA efter leveraktivering och används vid exempelvis organhotande vaskulit, svår lupus och konditionering eller GVHD-profylax vid hematopoetisk stamcellstransplantation. Toxiciteten omfattar myelosuppression, infertilitet, gonadsvikt, hemorragisk cystit och sekundär malignitet. Hydrering och mesna används i relevanta högdosregimer för att binda den urotoxiska metaboliten akrolein. Fertilitetsbevarande åtgärder bör diskuteras före behandling när situationen medger.

Glukokortikoider

Glukokortikoider passerar cellmembranet och binder en cytosolisk glukokortikoidreceptor. Komplexet translokerar till kärnan och förändrar transkriptionen av ett stort antal gener. Transrepression av NF-κB och AP-1 minskar uttrycket av cytokiner, adhesionsmolekyler, kemokiner och inflammatoriska enzymer. Samtidigt förändras leukocyttrafiken: neutrofiler demarginaliseras medan cirkulerande lymfocyter och eosinofiler minskar.

Vid hög intravenös dos tillkommer snabba icke-genomiska effekter på cellmembran, signalproteiner och vaskulär reaktivitet. Prednisolon 0,5–1 mg/kg/dygn är en vanlig systemisk induktionsnivå vid svår inflammation, medan intravenös metylprednisolonpuls används vid exempelvis akut cellulär avstötning eller snabbt progredierande organhotande autoimmunitet. Exakt pulsregim bestäms av indikation och lokalt protokoll.

Biverkningarna är dos- och tidsberoende men kan uppträda tidigt. Hyperglykemi, vätskeretention, hypertoni, sömnstörning, mani, depression eller psykos kan utvecklas inom dagar. Längre behandling ökar risken för opportunistiska infektioner, osteoporos, osteonekros, proximal myopati, hudatrofi, katarakt, glaukom och tillväxthämning hos barn.

Nedtrappning styrs både av grundsjukdomen och av risken för hämning av hypotalamus–hypofys–binjureaxeln. Efter längre systemisk behandling ska abrupt utsättning undvikas. Vid misstänkt binjurebarkssuppression behövs långsammare nedtrappning, klinisk bedömning och ibland kortisol- eller stimuleringstest. Patienter med kvarstående suppression kan behöva stressdos vid allvarlig infektion eller kirurgi.

Biologiska läkemedel: celldepletion och receptorblockad

Biologiska läkemedel kan antingen depletera en cellpopulation eller blockera en definierad receptorinteraktion. Effektens varaktighet bestäms inte bara av serumhalveringstiden utan också av målcellens livslängd, antigenuttryck och hastigheten för immunrekonstitution.

Antitymocytglobulin och alemtuzumab kan ge uttalad och långvarig T-cellsbrist. Premedicinering används ofta för att minska feber, frossa, hypotension och andra infusionsreaktioner. Den första dosen kan utlösa cytokinfrisättningssyndrom. Blodstatus och lymfocytåterhämtning behöver följas, och infektionsprofylax anpassas till graden och varaktigheten av depletion.

Anti-CD20-behandling kan ge infusionsreaktioner, sena neutropenier, hypogammaglobulinemi och hepatit B-reaktivering. Progressiv multifokal leukoencefalopati, PML, är sällsynt men allvarlig och ska övervägas vid nytillkomna subakuta neurologiska bortfall. Immunglobulinnivåer bör kontrolleras vid återkommande infektioner eller upprepade behandlingskurer.

Belatacept ger kostimulationsblockad utan calcineurinhämmarnas direkta nefrotoxicitet men med särskilda immunologiska risker. Risken för posttransplantationslymfoproliferativ sjukdom, särskilt med CNS-engagemang, är förhöjd hos EBV-seronegativa recipienter. Preparatet ska därför inte användas till patienter utan dokumenterad EBV-immunitet.

Biologiska cytokinhämmare och riktade små molekyler

Cytokinhämmare riktar sig mot olika delar av immunsvaret och kan därför inte betraktas som en homogen grupp. TNF är centralt för makrofagaktivering och granulomunderhåll; TNF-hämmare används bland annat vid reumatoid artrit, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom men ökar risken för tuberkulosreaktivering och andra granulomatösa infektioner. Screening för latent tuberkulos ska göras före behandlingsstart.

IL-6- eller IL-6-receptorblockad används bland annat vid inflammatorisk artrit, jättecellsarterit och cytokinfrisättningssyndrom. Behandlingen kan ge neutropeni, transaminasstegring och dyslipidemi. Eftersom IL-6 driver leverns CRP-produktion kan allvarlig infektion föreligga trots lågt eller endast måttligt CRP; klinik, odlingar och organfunktion får då större diagnostisk vikt.

Hämning av IL-1 dämpar inflammasomrelaterad inflammation. IL-12/23-, IL-23- och IL-17-hämmare påverkar Th1- respektive Th17-axlar och används framför allt vid psoriasis, psoriasisartrit och vissa inflammatoriska tarmsjukdomar. IL-17-blockad kan öka risken för mukokutan candidos och kan vara olämplig vid inflammatorisk tarmsjukdom.

Terminal komplementblockad, exempelvis på C5-nivå, hindrar bildning av membranattackkomplex. Detta är effektivt vid komplementmedierade tillstånd men medför särskild risk för invasiv meningokocksjukdom. Vaccination och ibland antibiotikaprofylax krävs enligt preparat- och riskanpassade protokoll; vaccination eliminerar inte risken.

JAK-hämmare blockerar intracellulär signalöverföring från flera cytokinreceptorer. De kan ge herpes zoster, allvarliga infektioner, cytopenier, lipidrubbningar och leverpåverkan. Hos riskpatienter finns även signaler om ökad förekomst av venös tromboembolism, större kardiovaskulära händelser och malignitet. S1P-receptormodulatorer håller lymfocyter kvar i lymfknutor och används bland annat vid multipel skleros; lymfopeni, bradykardi vid behandlingsstart, makulaödem och virusinfektioner är relevanta risker.

Riktad verkan betyder således inte låg total infektionsrisk. Samtidig behandling med två biologiska eller riktade medel undviks vanligen eftersom den additiva immunsuppressionen sällan motsvaras av en tillräckligt dokumenterad effektvinst.

Farmakokinetik, interaktioner och terapeutisk läkemedelsmonitorering

Takrolimus, ciklosporin, sirolimus och everolimus har snäva terapeutiska intervall och stor inter- och intraindividuell farmakokinetisk variation. Absorptionen påverkas av formulering, födointag, gastrointestinal motilitet och diarré. I blodet är preparaten i varierande grad bundna till erytrocyter och plasmaproteiner, vilket innebär att hematokrit och proteinstatus kan påverka uppmätt helblodskoncentration utan att den farmakologiskt fria koncentrationen förändras parallellt.

Metabolismen sker huvudsakligen via CYP3A4/5 och transportproteinet P-glykoprotein i tarm och lever. Azolantimykotika, flera makrolider, grapefrukt och andra CYP3A-hämmare kan snabbt öka exponeringen. Rifampicin, karbamazepin, andra enzyminducerande antiepileptika och johannesört kan sänka koncentrationen och utlösa avstötning eller sjukdomsskov.

Ett dalprov tas omedelbart före nästa dos och ska dokumenteras med klockslag för föregående dos, provtagning och aktuell formulering. Ett prov som tas flera timmar för tidigt kan feltolkas som överexponering. Ny jämviktskoncentration, steady state, uppnås först efter flera halveringstider; sirolimus långa halveringstid gör att effekten av en dosändring måste bedömas med särskild tidsmässig försiktighet.

Diarré kan paradoxalt öka takrolimusexponeringen genom förändrad intestinal CYP3A- och P-glykoproteinaktivitet. Leverfunktionsnedsättning kan minska clearance. Vid akut sjukdom ska därför läkemedelskoncentrationen tolkas tillsammans med njur- och leverfunktion, hematokrit, interaktioner, följsamhet och kliniska toxicitetstecken.

Personer som uttrycker funktionellt CYP3A5 behöver ofta omkring 1,5–2 gånger högre initial takrolimusdos än icke-uttryckare för att nå samma dalvärde. Genotypning kan förbättra startdoseringen men ersätter inte koncentrationsmätning, kreatinin- och elektrolytkontroll eller klinisk bedömning.

Transplantation och hematopoetisk stamcellstransplantation

Induktionen efter organtransplantation riskanpassas efter organ, immunologisk risk, donatorspecifika antikroppar, tidigare transplantation och infektionsrisk. Basiliximab ger icke-depleterande IL-2-receptorblockad och används ofta vid lägre immunologisk risk. Antitymocytglobulin eller annan lymfocytdepleterande behandling används oftare vid hög risk eller fördröjd transplantatfunktion.

Underhållsbehandling består ofta av takrolimus, mykofenolat och glukokortikoid, men organspecifika skillnader är betydande. Akut T-cellsmedierad avstötning behandlas vanligen initialt med intravenös metylprednisolon; steroidresistenta fall kan kräva antitymocytglobulin. Vid antikroppsmedierad avstötning kan intensifierad immunsuppression kombineras med plasmautbyte, immunglobulin och B-cells- eller plasmacellsinriktade åtgärder beroende på organ och protokoll.

Vid allogen hematopoetisk stamcellstransplantation ska GVHD förebyggas utan att graft-versus-leukemi-effekten helt förloras. Calcineurinhämmare kombineras ofta med metotrexat eller mykofenolat. Posttransplantationscyklofosfamid ges i etablerade protokoll dag 3–4 efter infusionen för att eliminera snabbt prolifererande alloreaktiva T-celler, särskilt vid haploidentiska eller vissa matchade transplantationer.

Försämrad organfunktion efter transplantation kan bero på avstötning, infektion, ischemisk skada, obstruktion, vaskulär komplikation eller läkemedelstoxicitet. Tidsförlopp, koncentrationer, donatorspecifika antikroppar, virus-PCR och bilddiagnostik ger vägledning, men biopsi krävs ofta för att skilja calcineurintoxicitet från cellulär eller antikroppsmedierad avstötning.

Autoimmuna och inflammatoriska sjukdomar

Valet av behandling styrs av målorgan, inflammationsgrad, risk för irreversibel skada och önskad svarstid. Organhotande lupusnefrit eller vaskulit kräver snabb remissioninduktion, medan ett långsamt verkande antimetabolitpreparat kan vara tillräckligt för underhåll. Vid lupusnefrit kan glukokortikoid kombineras med mykofenolat, cyklofosfamid eller voklosporin beroende på histologi, njurfunktion och riskprofil.

Vid reumatoid artrit är metotrexat ofta basbehandling, med tillägg eller byte till biologiskt läkemedel eller JAK-hämmare vid otillräcklig måluppfyllelse. Inflammatorisk tarmsjukdom kan behandlas stegvis, men patienter med aggressiv fenotyp kan behöva tidig biologisk behandling. Vid multipel skleros styr sjukdomsaktivitet och prognostiska markörer valet mellan eskalerande behandling och tidig högeffektiv terapi. Uveit kräver ofta steroidbesparande systembehandling för att undvika både synskada och lokal eller systemisk steroidtoxicitet.

Målstyrd behandling innebär att symtom inte ensamma får avgöra effekten. Kliniska aktivitetsmått kombineras med exempelvis komplement och anti-dsDNA vid lupus, ANCA och organstatus vid vaskulit, bilddiagnostik vid artrit och multipel skleros, endoskopi vid tarmsjukdom samt histologi vid nefrit eller transplantatpåverkan.

Primär behandlingssvikt innebär uteblivet initialt svar trots adekvat dos och tid. Sekundär svikt är förlust av tidigare effekt och kan bero på sjukdomsprogression, otillräcklig exponering eller antikroppar mot ett biologiskt läkemedel. Koncentrations- och antikroppsmätning kan i utvalda fall skilja farmakokinetisk svikt från mekanistisk svikt och vägleda dosintensifiering eller byte av läkemedelsklass.

Toxicitet och differentiering från grundsjukdom

Toxicitet ska bedömas systematiskt och i relation till utgångsvärde, tidsförlopp och samtidig behandling.

En kreatininstegring på mer än cirka 30 procent från stabilt utgångsvärde är en praktisk varningssignal och kräver skyndsam bedömning av volymstatus, läkemedelskoncentration, interaktioner, urinstatus, virusdiagnostik och transplantatfunktion. Den ska inte automatiskt tillskrivas calcineurinhämmaren, eftersom empirisk dosminskning vid obehandlad avstötning kan förvärra skadan.

Betydande neutropeni kräver infektionsbedömning och genomgång av mykofenolat, azatioprin, valganciklovir, trimetoprim–sulfametoxazol och andra myelotoxiska läkemedel. Uttalad eller progredierande transaminasstegring kräver motsvarande analys av läkemedel, hepatitvirus, ischemisk skada och gallvägspatologi. Dosreduktion, tillfälligt uppehåll eller preparatbyte styrs av svårighetsgrad och risken med att minska immunsuppressionen.

Trombotisk mikroangiopati ska övervägas vid njurfunktionsförsämring i kombination med trombocytopeni, hemolys och förhöjt LD. Calcineurin- och mTOR-hämmare kan bidra, men antikroppsmedierad avstötning, infektion och komplementdriven sjukdom är viktiga alternativa eller samtidiga orsaker.

Infektioner, virusreaktivering och malignitet

Infektionsmönstret speglar immunologisk defekt. Neutropeni predisponerar för snabbt progredierande bakterieinfektion och invasiv candidos eller aspergillos. Djup T-cellsuppression ökar risken för CMV, HSV, VZV, Pneumocystis jirovecii och opportunistiska svampar. B-cellsdepletion kan ge hypogammaglobulinemi, nedsatt vaccinsvar och hepatit B-reaktivering.

Efter organtransplantation dominerar tidigt kirurgiska och vårdrelaterade infektioner. Under de följande månaderna blir opportunistiska infektioner och virusreaktivering mer framträdande. Senare styrs risken av den kumulativa immunsuppressionen, transplantatfunktion, återkommande avstötning och intensifierad behandling. Screening för latent tuberkulos, hepatit B och hepatit C ska göras före relevant immunsuppression.

CMV handläggs med profylax eller preemptiv PCR-monitorering beroende på donator–recipientserologi, organ och regim. BK-polyomavirus följs särskilt efter njurtransplantation. Plasma-BK-viremi över cirka 10 000 kopior/mL är förenad med hög risk för polyomavirusnefropati, men analysmetod och trend måste beaktas. Den viktigaste åtgärden är vanligen kontrollerad reduktion av immunsuppressionen, eftersom etablerad specifik antiviral standardbehandling saknas.

Nedsatt tumörövervakning och kvarstående onkogena virus ökar malignitetsrisken. PTLD är ofta EBV-driven och kan kräva reduktion av immunsuppression, rituximab och onkologisk behandling. HPV-relaterad cervix-, vulva-, penis- och analcancer är överrepresenterad. Risken för keratinocytcancer, särskilt skivepitelcancer, är kraftigt ökad efter organtransplantation och stiger med kumulativ exponering och UV-belastning.

Prevention, uppföljning och särskilda situationer

Kontrollprogrammet individualiseras men ska vara tätast efter insättning, transplantation, dosändring, interkurrent sjukdom och introduktion eller utsättning av interagerande läkemedel.

Trimetoprim–sulfametoxazol är förstahandsval för PJP-profylax när risken är betydande och ger samtidigt visst skydd mot andra infektioner. Alternativ behövs vid svår överkänslighet, uttalad cytopeni eller annan kontraindikation. Aciklovir, valaciklovir eller valganciklovir används för herpes- respektive CMV-profylax enligt serostatus, transplantationstyp och immunsuppressiv intensitet.

Vaccinationsstatus bör optimeras före behandlingsstart. Inaktiverade vaccin kan vanligen ges under behandling, men svaret kan vara nedsatt, särskilt efter B-cellsdepletion. Levande försvagade vaccin är kontraindicerade under betydande immunsuppression och kräver planering i god tid före behandlingen. Vaccination av hushållskontakter och lokala rekommendationer bör beaktas.

Solskydd, skyddande klädsel, egenkontroll av huden och regelbunden dermatologisk bedömning är centrala efter organtransplantation. Screening för cervix- och andra HPV-relaterade lesioner ska anpassas till den förhöjda risken. Nytillkommen lymfadenopati, viktnedgång, nattsvettning eller oförklarad cytopeni kräver utredning för infektion och malignitet.

Mykofenolat och metotrexat är kontraindicerade under graviditet och kräver planerad utsättning samt säker antikonception enligt preparatspecifika anvisningar. Azatioprin och calcineurinhämmare kan användas under graviditet efter specialistbedömning, men blodtryck, njurfunktion, glukos och läkemedelsexponering måste följas. Amningsbedömningen är preparatspecifik. Cyklofosfamid kan ge permanent gonadskada; kryopreservering av spermier, oocyter eller embryon bör övervägas före behandling.

Perioperativt måste infektionsrisk och sårläkning vägas mot risken för avstötning eller inflammatoriskt skov. mTOR-hämmare pausas eller undviks ofta kring större kirurgi på grund av sårläkningsproblem. Glukokortikoider får inte sättas ut abrupt hos patienter med möjlig binjurebarkssuppression. Calcineurinhämmare ska vanligen fortsätta med plan för administrering och koncentrationskontroll även vid fasta.

Nedtrappning ska ske stegvis och baseras på stabil transplantatfunktion eller objektivt verifierad remission. Bristande följsamhet är en viktig orsak till varierande koncentrationer, avstötning och sekundär behandlingssvikt; doseringsschema, kostnader, biverkningar och praktiska hinder måste därför efterfrågas aktivt. Patienten ska omedelbart kontakta vården vid feber, dyspné, nytillkomna neurologiska symtom, minskad urinproduktion, uttalad diarré eller kräkning, blödning, snabbt progredierande hudförändring eller exponering för vattkoppor eller mässling.

Källor

• Immunosuppression
• Immunsuppression
• Immunosuppression
• Bild: File:Immunosuppressive drugs modes of action.jpg — Maria Meneghini, Oriol Bestard och Josep Maria Grinyo, CC BY 4.0
• Bild: File:Polyomavirus.jpg — Nephron, CC BY-SA 3.0