Typ IV-överkänslighet är en heterogen grupp antigenspecifika T-cellsreaktioner där cytokinstyrd inflammation, rekryterade leukocyter eller direkt cytotoxicitet orsakar vävnadsskada utan primär antikroppsmedverkan. Den klassiska reaktionen kulminerar efter 48–72 timmar och illustreras av allergiskt kontakteksem och tuberkulintest, men gruppen omfattar även granulomatös inflammation och livshotande läkemedelsreaktioner.
Definition, avgränsning och nomenklatur
Typ IV-överkänslighet är en adaptiv, antigenspecifik immunreaktion som medieras av T-lymfocyter. Immunglobuliner, komplementaktiverande antikroppar och cirkulerande immunkomplex är inte primära effektorer. Vävnadsskadan uppkommer i stället genom T-cellsproducerade cytokiner, rekrytering och aktivering av myeloida celler eller direkt cytotoxisk avdödning av antigenbärande målceller.
I Gell–Coombs-klassifikationen skiljs typ IV från typ I, som är IgE- och mastcellsmedierad, typ II, där IgG eller IgM riktas mot cellbundna eller extracellulära antigen, och typ III, som orsakas av immunkomplex. Klassifikationen beskriver dominerande immunologisk mekanism, inte nödvändigtvis en hel sjukdom. En patient kan därför samtidigt eller under olika sjukdomsfaser uppvisa flera överkänslighetsmekanismer.
Benämningen fördröjd överkänslighet, delayed-type hypersensitivity, avser främst den klassiska Th1–makrofagreaktionen. Efter återexponering debuterar effektorfasen vanligen inom 24–48 timmar och når ofta maximal induration efter 48–72 timmar. Typ IV-begreppet är dock bredare: cytotoxiska läkemedelsreaktioner kan utvecklas snabbare hos redan sensibiliserade personer, medan exempelvis DRESS kan debutera först flera veckor efter läkemedelsstart.
Normalfysiologisk funktion och immunologisk balans
Cellmedierad immunitet är nödvändig mot agens som inte är åtkomliga för neutraliserande antikroppar under hela sin livscykel. CD4-positiva T-celler aktiverar bland annat makrofager mot intracellulära bakterier och svampar, medan CD8-positiva cytotoxiska T-celler eliminerar virusinfekterade, antigenbärande och neoplastiskt omvandlade celler. Samma system bidrar till immunologisk övervakning av vävnader och till organisation av granulom kring svåreliminerat material.
Reaktionen blir patologisk när dess omfattning inte står i proportion till hotet. Det kan ske när T-celler reagerar mot ofarliga miljöämnen, exempelvis nickelmodifierade hudproteiner, eller mot läkemedel och läkemedelsmodifierade peptider. Vävnadsskadan kan då fortsätta trots att det utlösande ämnet i sig saknar direkt toxicitet i den aktuella koncentrationen.
Långvarig antigenpersistens driver kronisk inflammation. Mykobakterier som överlever intracellulärt, svårnedbrytbara partiklar eller kontinuerlig yrkesmässig hudexponering ger återkommande T-cellsaktivering med makrofagrekrytering, vävnadsremodellering och fibros. Vid bruten självtolerans kan liknande mekanismer riktas mot kroppsegna peptider; den fysiologiska effektorfunktionen övergår då i autoimmun vävnadsskada.
Antigen, haptener och T-cellsigenkänning
T-cellsreceptorn, TCR, känner inte igen fritt antigen utan en peptid presenterad i en MHC-molekyl. Exogena proteinantigen tas vanligen upp i endosomala vesiklar, bryts ned och presenteras i MHC klass II för CD4-positiva T-celler. Intracellulärt syntetiserade proteiner bryts huvudsakligen ned proteasomalt, transporteras till endoplasmatiskt retikel och presenteras i MHC klass I för CD8-positiva T-celler.
Dendritiska celler kan dessutom korspresentera exogent upptagna antigen i MHC klass I. Därmed kan naiva CD8-positiva T-celler aktiveras mot exempelvis virus-, tumör- eller vävnadsantigen trots att den dendritiska cellen inte själv producerar antigenet. Den funktionella responsen bestäms både av peptid–MHC-komplexets struktur och av kostimulering, cytokinkontext och T-cellens tidigare differentiering.
Haptener är små molekyler som blir immunogena först efter bindning till eller modifiering av kroppsegna proteiner. Nickeljoner kan komplexbinda proteiner och påverka TCR–MHC-interaktionen, medan urushiol från bland annat giftsumak penetrerar epidermis och modifierar hudproteiner. Betalaktamantibiotika kan öppna sin betalaktamring och kovalent binda lysinrester i proteiner, varefter modifierade peptider presenteras för T-celler.
Läkemedelsöverkänslighet kan förklaras med flera, delvis överlappande modeller:
| Modell | Immunologisk princip | Exempel eller konsekvens |
|---|---|---|
| Hapten/prohapten | Läkemedlet eller en reaktiv metabolit binder kovalent till protein och skapar nya antigen | Betalaktamer; bioaktiverade läkemedelsmetaboliter |
| Farmakologisk interaktion, p-i | Läkemedlet binder reversibelt direkt till HLA eller TCR utan föregående kovalent proteinbindning | Snabb T-cellsaktivering hos redan predisponerad individ |
| Förändrad peptidrepertoar | Läkemedelsbindning i HLA:s peptidficka ändrar vilka kroppsegna peptider som presenteras | Abakavir i HLA-B*57:01 |
| Direkt vävnadsmodifiering | Metall eller kemikalie förändrar proteiner eller receptorinteraktioner lokalt | Nickelinducerat kontakteksem |
Sensibiliseringsfasen
Sensibiliseringen börjar när dendritiska celler tar upp antigen i vävnaden. I epidermis är Langerhansceller viktiga, men även andra dermala dendritiska celler deltar. Samtidig vävnadsstress och aktivering av det medfödda immunförsvaret ökar uttrycket av kostimulatoriska molekyler och gör den antigenpresenterande cellen kapabel att aktivera naiva T-celler.
Den mogna dendritiska cellen migrerar via lymfkärl till en dränerande lymfkörtel. Där binder TCR till rätt peptid–MHC-komplex, medan bland annat CD28-medierad kostimulering förhindrar anergi. IL-2 och andra tillväxtsignaler driver klonal expansion. Utan adekvat kostimulering kan antigenigenkänning i stället leda till funktionell inaktivering eller deletion, vilket är en viktig toleransmekanism.
Cytokinmiljön bestämmer vilken effektorprofil som utvecklas. IL-12 gynnar differentiering till Th1-celler med produktion av IFN-γ. En Th2-miljö främjar IL-4-, IL-5- och IL-13-produktion, medan Th17-differentiering ger celler som bland annat producerar IL-17 och rekryterar neutrofiler. Parallellt kan korspresentation aktivera cytotoxiska CD8-positiva T-celler.
Efter expansionen kvarstår cirkulerande central- och effektorminnesceller samt vävnadsresidenta minnes-T-celler, särskilt i barriärorgan som hud och slemhinnor. Primärexponeringen är därför ofta kliniskt tyst och sensibiliseringen tar dagar till veckor. Vid återexponering kan minnesceller svara med lägre aktiveringströskel, snabb cytokinsyntes och omedelbar lokal effektorfunktion.
Elicitationsfasen och leukocytrekrytering
Vid återexponering tas antigenet upp eller återbildas i vävnaden och presenteras för lokala eller snabbt rekryterade minnes-T-celler. Vävnadsresidenta T-celler kan reagera inom timmar, men den makroskopiska inflammationen byggs upp successivt. IFN-γ, TNF, IL-17 och andra mediatorer aktiverar endotel, ökar kärlpermeabiliteten och inducerar kemokiner.
IFN-γ stimulerar produktion av CXCL9, CXCL10 och CXCL11. Dessa binder CXCR3 på framför allt aktiverade Th1- och cytotoxiska T-celler och styr deras migration längs en kemokingradient. Leukocyternas selektinmedierade rullning följs av integrinaktivering; LFA-1 på leukocyten binder ICAM-1 på endotelet och ger fast adhesion före diapedes genom kärlväggen.
Vilka celler som därefter dominerar beror på cytokinsvaret. Monocyter utvecklas till inflammatoriska makrofager i en IVa-reaktion, eosinofiler rekryteras framför allt i IVb och neutrofiler i IVd. Ytterligare T-celler förstärker reaktionen genom lokala återkopplingsslingor.
Den fördröjda indurationen beror således inte enbart på vätskeutträde. Den speglar framför allt perivaskulär och interstitiell ansamling av T-celler och myeloida celler, endotelaktivering, fibrinrik vävnadsvätska och lokal vävnadssvullnad. Detta förklarar varför palpabel förhårdnad vid tuberkulintest är mer informativ än erytem.
Effektormekanismer och undergrupper IVa–IVd
Typ IV kan delas in efter dominerande T-cellspopulation, cytokiner och rekryterade effektorceller. Undergrupperna är mekanistiska idealtyper och ska inte tolkas som ömsesidigt uteslutande diagnoser.
| Undergrupp | Dominerande signalväg | Huvudsaklig effekt | Typiska associationer |
|---|---|---|---|
| IVa | Th1, IFN-γ, TNF | Makrofagaktivering, induration och granulom | Tuberkulos, tuberkulintest, granulomatös inflammation |
| IVb | Th2, IL-4, IL-5, IL-13 | Eosinofil rekrytering och aktivering | DRESS, vissa makulopapulösa läkemedelsexantem |
| IVc | Cytotoxiska CD8+ eller CD4+ T-celler | Apoptos via perforin–granzym, Fas–FasL och granulysin | Fixt läkemedelsexantem, SJS/TEN |
| IVd | T-celler, IL-17 och neutrofilrekryterande kemokiner | Neutrofil inflammation och sterila pustler | Akut generaliserad exantematös pustulos, AGEP |
Vid IVa aktiverar IFN-γ makrofager och förstärker antigenpresentationen genom ökat MHC-uttryck. TNF bidrar till endotelaktivering, monocytrekrytering och granulomets underhåll. Resultatet kan vara en lokal induration eller, vid kvarstående antigen, nekrotiserande och fibrotiserande granulomatös inflammation.
Vid IVb driver IL-5 eosinofil differentiering, överlevnad och vävnadsrekrytering, medan IL-4 och IL-13 förstärker Th2-miljön. Vid IVc frisätter cytotoxiska granula perforin, som underlättar intracellulärt upptag av granzymer, vilka aktiverar apoptosprogram. FasL kan binda Fas på målcellen, och granulysin har betydelse för den omfattande keratinocytskadan vid SJS/TEN.
IVd präglas av IL-17 och kemokiner som gynnar neutrofil migration och ackumulation. Den sterila pustelbildningen vid AGEP är ett kliniskt uttryck. I praktiken är blandformer vanliga: DRESS kan innehålla cytotoxiska komponenter och eosinofili kan förekomma i flera typer av läkemedelsexantem.
Makrofagaktivering, granulombildning och kronisk vävnadsskada
IFN-γ gör makrofagen mer mikrobicid genom att förstärka fagolysosomal funktion och produktion av reaktiva syre- och kväveintermediärer. Samtidigt ökar uttrycket av MHC klass I och II, vilket förbättrar antigenpresentationen och skapar en positiv återkoppling mellan makrofag och T-cell. Funktionen är särskilt viktig mot mikroorganismer som överlever intracellulärt.
Om antigenet inte kan elimineras omvandlas rekryterade makrofager till epiteloidcelliga histiocyter med sekretorisk och inflammatorisk funktion. Fusion kan bilda flerkärniga jätteceller. Dessa omges typiskt av T-lymfocyter och senare fibroblaster; TNF är centralt för monocytrekrytering och för att upprätthålla granulomets organiserade struktur.
Vid tuberkulos kan granulomet få central kaseös nekros. Fortsatt inflammation kan orsaka vävnadsdestruktion, kavitering i lunga och spridning via luftvägar eller blod. Reparationsfasen med fibroblastaktivering och kollageninlagring kan samtidigt ge permanent restriktiv eller organspecifik funktionsnedsättning.
Granulomet har därmed en dubbel funktion. Det begränsar ett svåreliminerat agens och kan förhindra disseminerad infektion, men avskärmningen är inte steril och mikroorganismer kan kvarstå latent. Samma cytokiner som håller infektionen under kontroll driver nekros och fibros, vilket gör terapeutisk immundämpning riskfylld.
Allergiskt kontakteksem som prototyp
Allergiskt kontakteksem börjar med att ett hapten penetrerar hudbarriären och modifierar epidermala proteiner eller T-cellsinteraktioner. Efter sensibilisering aktiverar förnyad kontakt vävnadsresidenta och rekryterade T-celler. Cytokiner och keratinocytsignaler orsakar epidermal barriärstörning, vasodilatation och inflammatorisk cellrekrytering.
Akut ses erytem, papler, vesikler, vätskning och intensiv klåda. Utslaget motsvarar ofta kontaktområdet men kan spridas utanför detta. Histologiskt föreligger spongios, det vill säga intercellulärt epidermalt ödem, med exocytos av lymfocyter och ett ytligt perivaskulärt T-cellsdominerat infiltrat. Vesikler uppkommer när spongiosen blir uttalad.
Vid kronisk eller upprepad exponering utvecklas akantos, hyperkeratos, fissurer och lichenifiering. Kollageninlagring och dermal remodellering kan ge fibros och bestående förtjockning. Klåda och rivning underhåller inflammationen även när allergenexponeringen minskat.
Nickel är det vanligaste kontaktallergenet. Sensibilisering förekommer hos cirka 10–15 procent av befolkningen och i vissa material hos upp till omkring 20 procent av kvinnor, bland annat relaterat till smycken och piercing. Andra viktiga grupper är doftämnen, konserveringsmedel, gummikemikalier, hårfärgningsämnen, limkomponenter och växtallergen som urushiol.
Allergiskt kontakteksem ska skiljas från irritativt kontakteksem. Det senare kräver ingen antigenspecifik sensibilisering och är i högre grad dos-, koncentrations- och exponeringstidsberoende. Vatten, rengöringsmedel, lösningsmedel och upprepat våtarbete skadar barriären direkt; irritativt och allergiskt eksem kan dock samexistera.
Infektionsrelaterad fördröjd överkänslighet
Tuberkulos är huvudmodellen för en IVa-reaktion. Mycobacterium tuberculosis fagocyteras av alveolära makrofager men kan hämma normal fagosommognad och överleva intracellulärt. Dendritiska celler aktiverar ett Th1-svar, varefter IFN-γ ökar makrofagernas mikrobicida funktion och TNF bidrar till granulombildning.
Ett välorganiserat granulom begränsar bakteriespridningen men utrotar inte nödvändigtvis infektionen. Ett för svagt T-cellssvar medför risk för disseminerad sjukdom, medan ett starkt eller dysreglerat svar kan ge kaseös nekros, lungkavern, hemoptys, fibros och bestående lungfunktionsnedsättning. TNF-blockad kan upplösa granulomets kontroll och reaktivera latent tuberkulos.
Vid tuberkuloid lepra dominerar ett starkt cellmedierat svar mot Mycobacterium leprae, med få bakterier och lokal granulomatös inflammation. Inflammation i perifera nerver kan trots god mikrobiell kontroll ge irreversibla sensibilitetsbortfall och pareser. Lepromatös lepra präglas i stället av svagt specifikt cellmedierat svar, hög bakteriebörda och mer utbredd sjukdom.
Th1- och särskilt Th17-medierade svar är viktiga mot Candida i hud och slemhinna; störningar i IL-17-axeln predisponerar för kronisk mukokutan candidiasis. Vid virushepatit beror en betydande del av hepatocytskadan på cytotoxiska T-celler som eliminerar infekterade hepatocyter. Uthållig immunaktivitet kan ge apoptos, inflammation, fibros och slutligen cirros trots att reaktionen samtidigt begränsar virusreplikationen.
Tuberkulintestet som in vivo-modell
Vid Mantouxtest injiceras standardiserat renat proteinderivat, PPD, intradermalt på underarmens volarsida. Korrekt injektion ska ge en liten intradermal kvaddel. Hos en sensibiliserad person aktiveras mykobakteriespecifika minnes-T-celler med efterföljande rekrytering av monocyter och andra inflammatoriska celler.
Testet avläses efter 48–72 timmar. Den palpabla indurationens största tvärdiameter mäts i millimeter vinkelrätt mot underarmens längdriktning. Erytemets diameter ska inte användas. Resultatet är ett kontinuerligt mått som tolkas mot patientens sannolikhet för infektion och risk för sjukdomsutveckling.
Vanliga riskbaserade gränser är:
| Induration | Typiska situationer där resultatet betraktas som positivt |
|---|---|
| ≥5 mm | Mycket hög risk, exempelvis hivinfektion, nära kontakt med smittsam tuberkulos, radiologiska restförändringar eller uttalad immunsuppression |
| ≥10 mm | Förhöjd epidemiologisk eller medicinsk risk, exempelvis ursprung från högincidensområde eller vissa exponerade riskgrupper |
| ≥15 mm | Person utan känd riskfaktor |
BCG-vaccination och exponering för icke-tuberkulösa mykobakterier kan ge falskt positiv reaktion. Falskt negativa test ses tidigt efter smitta, vid anergi, svår akut sjukdom, hög ålder, uttalad undernäring eller immunsuppressiv behandling. Felaktig intradermal injektion, olämplig avläsningstid och mätning av erytem i stället för induration ger ytterligare fel.
Tuberkulintestet visar immunologisk sensibilisering mot mykobakteriella antigen. Det skiljer inte latent tuberkulosinfektion från aktiv sjukdom och kan inte ensamt användas för att fastställa eller utesluta aktiv tuberkulos. Klinisk bedömning, mikrobiologisk diagnostik och radiologi avgör sjukdomsaktiviteten.
Läkemedelsreaktioner, HLA och andra kliniska uttryck
T-cellsmedierade läkemedelsreaktioner varierar från begränsade exantem till multiorgansvikt och omfattande epidermal nekrolys. Latensen beror på läkemedel, mekanism och tidigare sensibilisering.
| Reaktion | Typisk latens | Dominerande drag |
|---|---|---|
| Makulopapulöst exantem | Ofta dagar till ett par veckor; snabbare vid återexponering | Symmetriskt morbilliformt utslag, T-cellsdominerad inflammation |
| Fixt läkemedelsexantem | Ofta timmar till dagar vid återexponering | Samma välavgränsade hudområde återkommer; cytotoxiska vävnadsresidenta T-celler |
| DRESS | Vanligen 2–8 veckor | Exantem, feber, eosinofili, lymfadenopati och lever-, njur- eller annan organpåverkan |
| AGEP | Ofta snabbt, särskilt efter antibiotika | Feber, neutrofili och talrika sterila, icke-follikulära pustler |
| SJS/TEN | Ofta 1–3 veckor | Mukosit, epidermal apoptos och hudavlossning; akut livshotande tillstånd |
DRESS har en uppskattad incidens på cirka 1–2 fall per 100 000 personer och år. SJS/TEN är mer sällsynt, omkring 1,4–12,7 fall per miljon personer och år. Vid DRESS måste särskilt lever, njurar, lungor och hjärta bedömas. Vid SJS/TEN medför barriärförlusten risk för vätskeförlust, hypotermi, infektion, sepsis, ögonskada och sena slemhinnekomplikationer.
HLA-alleler styr vilka peptider och läkemedelsrelaterade strukturer som kan presenteras. HLA-B*57:01 är starkt associerad med abakaviröverkänslighet, HLA-B*15:02 med karbamazepinrelaterat SJS/TEN i vissa asiatiska populationer och HLA-B*58:01 med svåra allopurinolreaktioner. Associationernas prediktiva värde är läkemedels- och populationsberoende; genetisk predisposition är inte liktydig med att reaktion alltid uppkommer.
Transplantatavstötning, graft-versus-host-sjukdom, celiaki och flera autoimmuna vävnadsskador har betydande T-cellsmedierade komponenter. De kan beskrivas med typ IV-liknande effektormekanismer men bör inte utan vidare likställas med klassisk fördröjd hudöverkänslighet. Deras antigenkällor, målorgan och regulatoriska sammanhang skiljer sig väsentligt.
Diagnostik: anamnes, epikutantest och histopatologi
Anamnesen ska fastställa tid mellan exponering och symtom, tidigare tolererade exponeringar och reaktion vid återkontakt. Vid hudbesvär kartläggs anatomisk distribution, arbetsmoment, våtarbete, handskar, kosmetika, smycken, hudvårdsprodukter, lim, färgämnen och fritidsaktiviteter. Vid läkemedelsmisstanke dokumenteras samtliga preparat, start- och stopptid, dosändringar samt receptfria och intermittenta läkemedel.
Eksem med papler, vesikler, fjällning och senare lichenifiering talar för fördröjd hudreaktion. Palpabel induration är typisk för tuberkulinreaktion. Urtikaria, snabbt angioödem, bronkospasm eller cirkulatorisk påverkan inom minuter till timmar talar i stället för omedelbar, ofta mastcellsmedierad överkänslighet, även om tidsförloppet aldrig får vara enda diagnostiska kriterium.
Epikutantest är standardmetod vid misstänkt allergiskt kontakteksem. Standardiserade allergenberedningar appliceras ocklusivt på vanligen ryggen. Testkamrarna tas typiskt bort och avläses dag 2, med ny avläsning dag 4; för vissa allergen krävs senare avläsning.
Reaktionerna graderas från tveksam rodnad till tydligt positivt infiltrerat eksem och kraftigt positiv vesikulär eller bullös reaktion, ofta betecknad + till +++. Ett positivt test visar kontaktallergisk sensibilisering, men inte automatiskt att allergenet orsakar patientens aktuella dermatit. Exponeringsmängd, lokalisation och tidsmässigt samband avgör den kliniska relevansen.
Hudbiopsi vid eksem visar vanligen spongios, lymfocytexocytos och ytligt perivaskulärt infiltrat. Immunhistokemi kan påvisa CD3-positiva T-celler, ofta med CD8-dominans intraepidermalt. Vid TEN ses utbredd eller fullhudsepidermal nekros med keratinocytapoptos och relativt sparsamt inflammatoriskt infiltrat.
Kompletterande tester, differentialdiagnoser och felkällor
Lymfocyttransformationstest mäter proliferation av patientens perifera mononukleära celler efter inkubation med misstänkt läkemedel eller antigen. IFN-γ-ELISpot och andra cytokinanalyser registrerar antalet antigenreaktiva, cytokinproducerande celler. Metoderna kan stödja diagnosen när provokation är riskabel, men sensitiviteten varierar mellan läkemedel och reaktionstyper.
Provtagningstid i relation till den akuta reaktionen påverkar utfallet. Glukokortikoider och annan immunsuppression kan minska T-cellsproliferation och cytokinsvar, medan läkemedlets metabolism ibland inte reproduceras i laboratoriet. Begränsad standardisering innebär att ett negativt test inte säkert utesluter läkemedelsorsak och att resultatet måste vägas mot klinisk fenotyp.
IGRA mäter IFN-γ-frisättning efter stimulering med relativt mykobakteriespecifika antigen. Testet är användbart vid utredning av tuberkulosinfektion och påverkas mindre av BCG än tuberkulintestet. Det är däremot inte ett generellt diagnostiskt test för typ IV-överkänslighet och skiljer inte heller latent från aktiv tuberkulos.
Falskt negativa epikutantest förekommer vid systemisk eller lokal glukokortikoidbehandling, annan immunsuppression, anergi, otillräcklig allergenkoncentration eller olämplig testtidpunkt. Falskt positiva resultat kan orsakas av irritativ reaktion, för hög koncentration, ocklusion eller så kallad excited skin syndrome med ospecifik hyperreaktivitet.
Viktiga differentialdiagnoser är irritativt kontakteksem, atopiskt och seborroiskt eksem, psoriasis, dermatofytos och andra infektiösa dermatoser. Vid ljusexponerad distribution övervägs fototoxicitet och fotoallergi. Urtikaria, vaskulit, bullösa autoimmuna sjukdomar samt andra antikropps- eller immunkomplexmedierade reaktioner skiljs med morfologi, tidsförlopp, histopatologi och vid behov immunfluorescens.
Behandling, prevention och kliniska riskavvägningar
Den viktigaste åtgärden är att eliminera det utlösande antigenet. Vid kontakteksem krävs praktisk kontaktsanering: genomgång av innehållsförteckningar, arbetsmoment, skyddshandskar och möjliga korsreaktioner. Hudbarriären återställs med mjukgörare, minskad våtexponering och lämpligt exponeringsskydd. Enbart farmakologisk behandling misslyckas ofta om kontakten fortsätter.
Begränsad dermatit behandlas vanligen med lokal glukokortikoid av styrka anpassad till lokalisation och svårighetsgrad. Lokala kalcineurinhämmare hämmar NFAT-beroende T-cellsaktivering och kan användas särskilt på känsliga hudområden eller när steroidbiverkningar behöver begränsas. Antihistaminer kan lindra klåda, delvis genom sedering, men blockerar inte den T-cellsmedierade grundmekanismen.
Vid misstänkt allvarlig läkemedelsreaktion ska det ansvariga läkemedlet och andra icke nödvändiga misstänkta preparat sättas ut omedelbart. Återinsättning av ett sannolikt orsaksmedel är särskilt olämplig efter DRESS, AGEP eller SJS/TEN. DRESS kräver upprepad kontroll av blodstatus, lever-, njur- och andra organparametrar eftersom inflammation kan kvarstå eller fluktuera efter utsättandet.
Systemisk glukokortikoid eller annan immunsuppression kan bli aktuell vid svår organpåverkan, men behandlingen individualiseras efter klinisk fenotyp och infektionstillstånd. Immundämpning minskar T-cellsaktivering och cytokinsyntes men kan samtidigt försämra kontrollen av virus, svamp och intracellulära bakterier. Vid granulomatös infektion måste balansen mellan inflammationsskada och mikrobiell kontroll värderas särskilt noggrant.
SJS/TEN handläggs akut med multidisciplinär understödjande vård, ofta på brännskade-, intensivvårds- eller motsvarande specialenhet. Vätske- och elektrolytbalans, temperatur, nutrition, analgesi, sårbehandling, infektionsövervakning samt ögon- och slemhinnevård är centrala. Profylaktiska antibiotika ges inte enbart på grund av hudavlossningen, men misstänkt infektion utreds och behandlas skyndsamt.
Prevention omfattar reglering av allergenexponering, bland annat begränsad nickelavgivning från konsumentprodukter, lämpliga handskar och substitution av sensibiliserande kemikalier. Läkemedelsreaktioner ska dokumenteras med specifikt preparat, klinisk fenotyp, tidsförlopp och svårighetsgrad snarare än en ospecifik notering om ”allergi”.
Riktad HLA-screening före abakavir och i utvalda populationer före karbamazepin eller allopurinol minskar risken för svåra reaktioner. Desensibilisering kan undantagsvis övervägas efter vissa milda fördröjda exantem när läkemedlet är oersättligt, men är kontraindicerad eller starkt högriskbetonad efter svåra kutana läkemedelsreaktioner. Efter SJS/TEN eller DRESS kan ny exponering utlösa ett snabbare och potentiellt dödligt svar.
TNF-hämmare illustrerar den centrala terapeutiska avvägningen. Genom att störa granulomets organisation kan de minska patologisk inflammation men samtidigt reaktivera latent tuberkulos. Patienter ska därför riskvärderas och vanligen testas för tuberkulosinfektion före behandling, med vidare utredning och förebyggande behandling när det är indicerat.