Lungtransplantation: indikationer och uppföljning

Sammanfattning

Lungtransplantation är en etablerad behandling för noggrant selekterade patienter med avancerad, irreversibel lungsjukdom när optimal medicinsk, interventionell och rehabiliterande behandling inte längre ger acceptabel överlevnad eller livskvalitet. Vanliga indikationer är progressiv interstitiell lungsjukdom, KOL, cystisk fibros och annan bronkiektassjukdom samt pulmonell arteriell hypertension. Kandidaten bör ha hög risk att avlida inom två år utan transplantation, men samtidigt en rimlig sannolikhet att överleva minst fem år efter ingreppet med fungerande transplantat. Remiss ska skickas innan patienten behöver omedelbar väntelisteplacering, eftersom nutritionsproblem, obesitas, skörhet, infektioner, samsjuklighet, vaccinationsskydd och psykosociala hinder kan behöva åtgärdas [1,2].

Efter transplantation krävs livslång uppföljning vid transplantationscentrum. Den omfattar klinisk bedömning, spirometri, läkemedelskoncentrationer, njur- och leverfunktion, blodstatus, infektionsövervakning och vid behov bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage och transbronkiella biopsier. En nytillkommen minskning av FEV1, även utan feber eller tydliga luftvägssymtom, ska utredas skyndsamt. Viktiga orsaker är infektion, akut cellulär eller antikroppsmedierad rejektion, luftvägskomplikation, aspiration, pleuravätska, lungödem, tromboembolism och kronisk lungtransplantatdysfunktion. Underhållsbehandlingen består vanligen av en kalcineurinhämmare, en antimetabolit och en kortikosteroid. Behandlingen individualiseras eftersom för låg immunsuppression ökar risken för rejektion, medan för hög immunsuppression medför infektion, njurskada, metabol sjukdom och malignitet [3].

Bakgrund och epidemiologi

Lungtransplantation kan förbättra både överlevnad och hälsorelaterad livskvalitet vid terminal lungsjukdom. Mer än 4 500 lungtransplantationer utfördes globalt under 2019, men tillgången på donatorlungor är fortsatt mindre än behovet [2]. Bilateral transplantation dominerar, men enkellungtransplantation kan vara lämplig för vissa patienter med KOL eller fibrotisk lungsjukdom. Bilateral transplantation krävs som regel vid septisk lungsjukdom, uttalad bronkiektassjukdom och pulmonell arteriell hypertension. Hjärt-lungtransplantation används numera sällan och är främst aktuell vid komplex, icke korrigerbar medfödd hjärtsjukdom eller samtidig irreversibel vänsterkammarsvikt.

Interstitiell lungsjukdom, särskilt idiopatisk lungfibros, har blivit den vanligaste indikationen i många transplantationssystem. KOL, cystisk fibros, bronkiektasier, pulmonell hypertension, sarkoidos, lymfangioleiomyomatos och vissa sällsynta parenkymatösa eller vaskulära lungsjukdomar utgör övriga huvudgrupper [4,5].

Resultaten har förbättrats, men är sämre än efter transplantation av flera andra solida organ. Genomsnittlig eller median överlevnad anges i moderna sammanställningar till omkring sex till sju år, med betydande variation beroende på ålder, grundsjukdom, samsjuklighet och om patienten överlever det första året. Kronisk lungtransplantatdysfunktion, CLAD, förekommer hos ungefär 40 procent efter fem år och är den viktigaste sena orsaken till graftförlust. Infektion och malignitet är andra betydande dödsorsaker [1].

Indikationer och tidpunkt för remiss

Övergripande principer

Lungtransplantation bör övervägas när samtliga följande förutsättningar i huvudsak är uppfyllda:

• Lungsjukdomen är avancerad, progressiv och irreversibel.
• Evidensbaserad medicinsk, kirurgisk och interventionell behandling är uttömd eller otillräcklig.
• Risken att avlida av lungsjukdomen inom två år bedöms överstiga 50 procent.
• Sannolikheten för minst fem års överlevnad efter transplantation bedöms överstiga 80 procent, förutsatt fungerande transplantat.
• Patienten accepterar ingreppet, livslång immunsuppression, täta kontroller och rehabilitering.
• Samsjuklighet, funktion och psykosocial situation medger en realistisk möjlighet till långvarigt transplantat- och patientöverlevnad [2].

Remiss och aktiv väntelisteplacering är skilda beslut. Tidig remiss ger utrymme för information och optimering utan att patienten nödvändigtvis sätts på väntelista. Sen remiss ökar risken att patienten hinner utveckla irreversibel njur-, lever- eller muskeldysfunktion, svår undernäring eller intensivvårdsberoende innan bedömningen är klar [6].

flowchart TD
A["Avancerad och irreversibel<br>lungsjukdom"] --> B["Optimera medicinsk behandling<br>och rehabilitering"]
B --> C["Hög tvåårsmortalitet<br>eller snabb progression"]
C -->|"Ja"| D["Remiss till<br>transplantationscentrum"]
C -->|"Nej"| E["Fortsatt uppföljning<br>och omprövning"]
D --> F["Medicinsk, kirurgisk och<br>psykosocial utredning"]
F --> G["Åtgärda modifierbara<br>riskfaktorer"]
G --> H["Tillräcklig nytta och<br>acceptabel risk"]
H -->|"Ja"| I["Väntelisteplacering när<br>sjukdomsrisken motiverar det"]
H -->|"Nej"| J["Avstå eller ompröva efter<br>ytterligare optimering"]

Sjukdomsspecifika hållpunkter

Kriterierna ska inte tillämpas mekaniskt. Sjukdomsförlopp, samsjuklighet, blodgrupp, kroppsstorlek, HLA-sensibilisering och förväntad väntetid påverkar tidpunkten.

Vid idiopatisk lungfibros bör remiss övervägas redan vid diagnos hos en i övrigt möjlig transplantationskandidat. Förloppet är svårförutsägbart och akut exacerbation kan snabbt eliminera transplantationsmöjligheten. FVC kan dessutom underskatta progression vid kombinerad lungfibros och emfysem [5].

Vid KOL är transplantation framför allt en behandling för överlevnad och svår funktionsbegränsning, inte enbart för lågt FEV1. BODE-index, exacerbationsbörda, hyperkapni, pulmonell hypertension, livskvalitet och möjlighet till bronkoskopisk eller kirurgisk lungvolymreduktion ska vägas samman [4].

Vid pulmonell arteriell hypertension ska remiss inte skjutas upp tills manifest multiorgansvikt föreligger. Bilateral lungtransplantation är standard eftersom högerkammaren vanligen återhämtar sig när den höga pulmonella kärlresistensen elimineras. Hjärt-lungtransplantation reserveras huvudsakligen för samtidig icke korrigerbar hjärtsjukdom [7].

För patienter med cystisk fibros måste effekten av CFTR-modulatorer beaktas, men förbättrad läkemedelsbehandling ska inte fördröja remiss hos den som trots behandling har snabb funktionsförlust, exacerbationer, pulmonell hypertension, undernäring eller hyperkapni.

Bedömning av transplantationskandidaten

Medicinsk och kirurgisk utredning

Utredningen genomförs multidisciplinärt och innefattar vanligen:

• verifierad diagnos, sjukdomsutveckling och genomgång av genomförd behandling
• spirometri, lungvolymer, diffusionskapacitet, blodgaser och sex minuters gångtest
• högupplöst DT thorax och bedömning av thoraxanatomi, pleura och tidigare kirurgi
• ekokardiografi samt högerkateterisering när pulmonell hypertension behöver kvantifieras
• ischemidiagnostik och vid indikation koronarangiografi
• njur- och leverfunktion, blodstatus, koagulation och nutritionsstatus
• HLA-typning, blodgrupp, screening för HLA-antikroppar och beräknad panelreaktivitet
• infektionsanamnes, odlingar och riktad diagnostik för mykobakterier, mögelsvamp och multiresistenta bakterier
• serologi för bland annat CMV, EBV, hepatit B, hepatit C och HIV
• ålders- och riskanpassad cancerscreening
• tandstatus
• bentäthetsmätning
• sväljbedömning och utredning av gastroesofageal reflux eller dysmotilitet när detta är relevant
• bedömning av skörhet, sarkopeni, rehabiliteringspotential och behov av hjälpmedel
• psykologisk och psykosocial bedömning, inklusive följsamhet, substansbruk och tillgång till stödperson.

Vid familjär eller tidigt debuterande fibrotisk lungsjukdom, makrocytos, cytopeni, leverpåverkan eller för tidig gråhårighet bör telomerbiologisk sjukdom övervägas. Kort telomerlängd kan vara förenad med benmärgstoxicitet, infektioner, njursvikt och svårigheter att tolerera antimetaboliter efter transplantation [5].

Kontraindikationer och riskfaktorer

Kontraindikationer är inte helt enhetliga mellan transplantationscentrum. Flera tillstånd som tidigare betraktades som absoluta kontraindikationer kan numera accepteras i selekterade fall, särskilt vid centrum med specifik erfarenhet. Riskfaktorer är additiva. Kombinationen hög ålder, njursvikt, obesitas och uttalad skörhet kan därför vara mer betydelsefull än varje faktor isolerad.

Kronisk njursjukdom är särskilt betydelsefull eftersom perioperativ hypoperfusion och kalcineurinhämmare kan försämra njurfunktionen. Redan eGFR under 60 ml/min/1,73 m² är förenad med ökad risk, särskilt hos patienter över 45 år [2].

Kronologisk ålder är inte en absolut gräns. Utvalda äldre patienter kan ha acceptabel korttidsöverlevnad, men långtidsöverlevnaden är sämre efter 70 års ålder. Biologisk ålder, samsjuklighet, kognition och rehabiliteringsförmåga ska därför väga tungt.

BMI minst 35 kg/m² är förenat med tydligt ökad risk för primär graftdysfunktion och mortalitet. Även undervikt innebär risk, men lågt BMI hos cystisk fibros har inte samma prognostiska innebörd som undervikt vid KOL. Kroppssammansättning och muskelfunktion är ofta mer informativa än BMI isolerat [2].

Tidigare pleurodes eller thoraxkirurgi är inte i sig kontraindikation, men ökar ofta operationstid, blödningsrisk och perioperativ morbiditet. En patient som kan bli transplantationskandidat ska därför, när den kliniska situationen medger det, diskuteras med transplantationscentrum före elektiv pleural intervention.

Infektion och kolonisation

Okontrollerad infektion är en kontraindikation, men kronisk kolonisation är inte automatiskt diskvalificerande. Artbestämning och resistensprofil är centrala. Särskilt hög risk föreligger vid:

• Burkholderia cenocepacia
• Mycobacterium abscessus, särskilt subsp. abscessus
• Lomentospora prolificans
• vissa andra multiresistenta gramnegativa bakterier och mögelsvampar.

Sådana patienter bör bedömas vid centrum med dokumenterad mikrobiologisk och infektionsmedicinsk kompetens. Efter transplantation kan recipientens tidigare luftvägsflora snabbt återkolonisera transplantatet, bland annat från sinus hos patienter med cystisk fibros [8].

Psykosocial bedömning och nikotin

Aktivt nikotinbruk, inklusive e-cigaretter och nikotinersättningsmedel, måste upphöra före transplantation. Abstinens kan verifieras med upprepade nikotin- eller kotininprov. Även inhalerad cannabis ska upphöra. Bedömningen ska omfatta förståelse av behandlingen, tidigare följsamhet, kognitiv förmåga, psykisk sjukdom och praktiskt stöd efter utskrivning. Depression eller ångest är inte i sig kontraindikation, men ska behandlas.

Optimering i väntan på transplantation

Grundsjukdomens behandling fortsätter parallellt med transplantationsutredningen. Antifibrotiska läkemedel kan vanligen fortsätta fram till transplantation. Vid pulmonell arteriell hypertension ska riktad kombinationsbehandling, diuretika och vid behov parenteral prostacyklinbehandling fortsätta. Hos KOL-patienter ska bronkdilatation, syrgas, behandling av hyperkapni och ställningstagande till lungvolymreduktion optimeras.

Pulmonell rehabilitering bör erbjudas före och efter transplantation. Träning kan bibehålla eller förbättra gångsträcka, muskelstyrka och livskvalitet, även om evidensen för effekt på mortalitet är begränsad. I en systematisk översikt av 21 studier förbättrades eller bibehölls fysisk kapacitet och livskvalitet hos både kandidater och recipienter [9].

Nutrition ska individualiseras. Undernäring, sarkopeni och obesitas behöver aktiv behandling. Vaccination ska kompletteras före transplantation eftersom levande vaccin i regel är kontraindicerade efteråt och immunsvaret på icke levande vaccin blir sämre under immunsuppression. Tandinfektioner och andra kroniska infektionsfokus ska saneras.

Gastroesofageal reflux och aspiration är associerade med infektion, akut rejektion och CLAD. Protonpumpshämmare minskar surhetsgraden men hindrar inte reflux eller aspiration. Esofagusmanometri, pH-impedansmätning och sväljundersökning används selektivt. Antirefluxkirurgi kan övervägas före eller tidigt efter transplantation, men måste anpassas vid uttalad dysmotilitet [2,5].

ECMO kan användas som brygga till transplantation hos noggrant selekterade patienter. Bäst resultat ses när patienten är vaken, mobiliserbar, redan färdigutredd och utan okontrollerad sepsis eller irreversibel extrapulmonell organsvikt. ECMO ska inte användas som brygga om det saknas en realistisk plan för transplantation eller återhämtning.

Tidiga komplikationer efter transplantation

Primär graftdysfunktion

Primär graftdysfunktion är en akut lungskada inom de första 72 timmarna efter reperfusion. Den kännetecknas av diffusa lunginfiltrat och hypoxemi och graderas utifrån kvoten PaO2/FiO2. Diagnosen förutsätter att alternativa orsaker, exempelvis kardiogent lungödem, pneumoni, aspiration, lungvensobstruktion, hyperakut rejektion eller tromboembolism, har uteslutits.

Svår primär graftdysfunktion förekommer hos ungefär 10 till 30 procent beroende på definition och population. Grad 3 vid 72 timmar är förenad med hög tidig mortalitet och ökad risk för senare CLAD [10].

Luftvägskomplikationer

Donatorbronkens arteriella blodförsörjning bryts vid operationen och anastomosen är initialt beroende av retrograd kollateral perfusion. Ischemi kan leda till nekros, dehiscens, granulationsvävnad, stenos, fistel eller bronkomalaci. Luftvägskomplikationer rapporteras hos cirka 2 till 18 procent av recipienterna och kan ge hosta, sekretstagnation, återkommande pneumoni, dyspné, stridor eller sjunkande FEV1 [11].

Bronkoskopi är central för diagnostik. Behandlingen kan omfatta sekretmobilisering, antibiotika eller antimykotika, ballongdilatation, mekanisk eller termisk behandling av granulationsvävnad och i utvalda fall stentning eller kirurgisk revision.

Tidiga infektioner

Under första månaden dominerar donator- och recipientflora samt vårdrelaterade bakterier. Pneumoni, trakeobronkit, sårinfektion, empyem och mediastinit ska övervägas. Mellan 50 och 85 procent får minst en bakteriell infektion efter transplantation, och gramnegativa bakterier, särskilt Pseudomonas aeruginosa, är vanliga [8].

Bronkoskopi med lavage har hög klinisk betydelse vid nytillkomna infiltrat eller graftdysfunktion. Odlingar ska omfatta bakterier, mykobakterier och svamp, kompletterat med molekylär virusdiagnostik. Empirisk behandling ska baseras på tidigare odlingar från donator och recipient samt lokalt resistensläge och därefter smalnas av.

Immunsuppression

Principer

Induktionsbehandling används vid många, men inte alla, centrum. Basiliximab är vanligt, medan antitymocytglobulin eller alemtuzumab används selektivt. Det saknas en universellt överlägsen induktionsregim.

Underhållsbehandlingen består vanligen av:

• tacrolimus, alternativt ciklosporin
• mykofenolatmofetil eller mykofenolsyra, alternativt azatioprin
• prednisolon.

Tacrolimus, mykofenolat och prednisolon är den vanligaste kombinationen [3]. Dosering och målkoncentrationer varierar med tid från transplantation, rejektionsanamnes, njurfunktion, infektioner och lokala protokoll. Exakta doser ska därför styras av transplantationscentrum och inte kopieras mellan patienter.

Läkemedelskoncentrationerna påverkas kraftigt av interaktioner. Azolantimykotika och makrolider kan höja koncentrationen av tacrolimus, ciklosporin och mTOR-hämmare. Rifampicin, vissa antiepileptika och johannesört kan sänka koncentrationerna. Diarré kan ge oväntat höga tacrolimusnivåer. Varje insättning, utsättning eller dosändring av ett interagerande läkemedel ska följas av koncentrationskontroll.

Vanliga toxiciteter är:

Långsiktig uppföljning

Kontrollprogram

Uppföljningen är tätast under de första månaderna och glesas därefter ut, men fortsätter livslångt. Besöksintervallen och användningen av rutinmässig övervakningsbronkoskopi varierar mellan centrum. Vid varje planerad kontroll bör följande värderas:

• symtom, temperatur, vikt, blodtryck och syremättnad
• följsamhet och samtliga läkemedel, inklusive receptfria preparat och naturläkemedel
• spirometri med jämförelse mot patientens bästa postoperativa värden
• blodstatus, kreatinin, eGFR, natrium, kalium, magnesium, leverprover och glukos
• dalvärde för tacrolimus, ciklosporin eller mTOR-hämmare
• tecken på infektion, rejektion, aspiration eller luftvägskomplikation
• nutritionsstatus, fysisk kapacitet och behov av rehabilitering
• malignitets-, hud-, skelett- och kardiovaskulär prevention.

Hemspirometri används av många centrum. Ett reproducerbart fall i FEV1 på omkring 10 procent från stabilt utgångsvärde bör föranleda kontakt med transplantationscentrum, särskilt om det kvarstår eller åtföljs av symtom. Ett fall på 20 procent är en central gräns i definitionen av CLAD, men utredning ska inledas innan nedgången blivit så uttalad.

Utredning vid försämrad graftfunktion

Symtomen är ofta ospecifika. Feber kan saknas trots allvarlig infektion. Akut cellulär rejektion kan vara asymtomatisk eller ge hosta, dyspné, låggradig feber, hypoxemi eller sjunkande spirometri.

flowchart TD
A["Nytillkomna symtom eller<br>sjunkande FEV1"] --> B["Bekräfta spirometri och bedöm<br>syresättning och vitalparametrar"]
B --> C["DT eller lungröntgen,<br>blodprover och mikrobiologi"]
C --> D["Bedöm infektion, ödem,<br>pleura, kärl och luftvägar"]
D --> E["Bronkoskopi med lavage<br>och vid behov biopsier"]
E --> F["Infektion eller annan<br>reversibel orsak påvisad"]
F -->|"Ja"| G["Riktad behandling och<br>tidig funktionskontroll"]
F -->|"Nej"| H["Bedöm cellulär eller<br>antikroppsmedierad rejektion"]
H --> I["Kvarstående FEV1-fall<br>trots åtgärdade orsaker"]
I --> J["Utred och klassificera<br>möjlig CLAD"]

Utredningen omfattar vanligen DT thorax, sputumprov eller nasofarynxprov, blododling vid feber, bronkoskopi med lavage, inspektion av anastomoser och transbronkiella biopsier. Därtill kan ekokardiografi, lungkärlsdiagnostik, pleurapunktion, HLA-antikroppar och refluxutredning behövas.

Akut cellulär rejektion

Akut cellulär rejektion diagnostiseras histologiskt i transbronkiella biopsier. Perivaskulär inflammation graderas A0 till A4. Luftvägsinflammation anges separat som B-grad. Infektion måste efterforskas parallellt eftersom klinik och radiologi överlappar och eftersom förstärkt immunsuppression vid obehandlad infektion kan vara farlig [12,13].

Kliniskt betydelsefull akut rejektion behandlas vanligen med intravenös högdoskortikosteroid följd av justering av underhållsbehandlingen. Exakt regim bestäms av transplantationscentrum. Vid steroidrefraktär eller återkommande rejektion kan andra T-lymfocytriktade eller immunsuppressiva strategier övervägas. Upprepade episoder ökar risken för CLAD.

Antikroppsmedierad rejektion

Antikroppsmedierad rejektion kräver en multidisciplinär sammanvägning av graftdysfunktion, donatorspecifika HLA-antikroppar, histopatologi, komplementdeposition och uteslutning av alternativa orsaker. C4d kan vara negativt trots kliniskt sannolik antikroppsmedierad rejektion och är inte tillräckligt specifikt för att användas ensamt [14].

Behandlingen är inte standardiserad och kan innefatta kortikosteroid, plasmautbyte, intravenöst immunglobulin, rituximab, proteasomhämmare eller komplementhämning. Evidensen bygger huvudsakligen på observationsstudier. Tillståndet är allvarligt och förenat med hög risk för CLAD och graftförlust [14].

Kronisk lungtransplantatdysfunktion

CLAD är ett samlingsbegrepp för en bestående minskning av transplantatets funktion efter att infektion, akut rejektion, luftvägsstenos, pleurasjukdom, aspiration och andra reversibla orsaker har uteslutits. Definitiv CLAD definieras vanligen som en kvarstående minskning av FEV1 med minst 20 procent jämfört med patientens postoperativa baslinje under minst tre månader. Baslinjen beräknas från medelvärdet av de två bästa postoperativa FEV1-värdena tagna med minst tre veckors mellanrum [15].

De viktigaste fenotyperna är:

• Bronchiolitis obliterans syndrome, BOS, med övervägande obstruktiv funktionsnedsättning, vanligen utan bestående parenkymala opaciteter.
• Restriktivt allograftsyndrom, RAS, med minskad total lungkapacitet och bestående pleuroparenkymala opaciteter. Prognosen är generellt sämre än vid BOS.
• Blandfenotyp, där både obstruktiva och restriktiva drag förekommer [15,16].

Riskfaktorer är primär graftdysfunktion, akut cellulär rejektion, antikroppsmedierad rejektion, donatorspecifika antikroppar, bakteriella och virala infektioner, mögelkolonisation, reflux och aspiration.

Behandlingen inriktas först på behandlingsbara orsaker. Underhållsbehandlingen optimeras och azitromycin prövas ofta vid neutrofil luftvägsinflammation eller misstänkt BOS. Reflux och aspiration ska behandlas. Vid progress kan extracorporeal fotoferes, modifiering av immunsuppression eller annan centrumstyrd behandling övervägas. Retransplantation kan vara aktuell hos ett litet antal yngre, väl rehabiliterade patienter utan betydande extrapulmonell samsjuklighet.

Infektionsprofylax och infektioner

Profylaxen är centrumstyrd och påverkas av donatorns och recipientens serologi, tidigare kolonisation, njurfunktion och lokalt resistensläge. Den omfattar i regel skydd mot CMV, Pneumocystis jirovecii och mögelsvamp samt initial antibiotikabehandling riktad mot tidigare odlingsfynd.

CMV-risken är högst när donatorn är seropositiv och recipienten seronegativ. Valganciklovirprofylax används ofta under 6 till 12 månader, kombinerat med kvantitativ CMV-PCR enligt lokalt protokoll. CMV kan ge febersyndrom, cytopeni, gastrointestinal sjukdom eller pneumonit. CMV-sjukdom och återkommande CMV-replikation har också kopplats till CLAD [17].

Respiratoriska virus kan ge diskreta symtom men ändå orsaka betydande funktionsförlust. Nukleinsyraamplifiering från luftvägsprov bör tas tidigt vid nytillkommen snuva, hosta, dyspné eller spirometrifall. Viruspneumoni är associerad med ökad CLAD-risk [17].

Invasiv svampinfektion inträffar hos cirka 3 till 19 procent under första året. Aspergillus dominerar. Trakeobronkiell infektion kan vara lokaliserad till anastomosen och upptäckas vid bronkoskopi innan uttalade symtom utvecklats. Mortaliteten överstiger 40 procent vid invasiv lunginfektion och kan närma sig 80 procent vid disseminerad mögelinfektion [18]. Systemiska azoler ger betydande interaktioner med kalcineurin- och mTOR-hämmare och kräver samordnade dosjusteringar och täta koncentrationskontroller.

Profylax mot Pneumocystis jirovecii ges vanligen med trimetoprim-sulfametoxazol och fortsätter ofta långvarigt eller livslångt efter lungtransplantation. Genombrottsinfektion kan förekomma, särskilt efter förstärkt immunsuppression. Diagnostiken bygger på PCR eller direktpåvisning i bronkoalveolärt lavage, med serum beta-D-glukan som kompletterande test [19].

Vaccination med icke levande vaccin ska hållas aktuell, inklusive årlig influensavaccination och rekommenderad vaccination mot covid-19, pneumokocker och andra patogener enligt nationellt program för immunsupprimerade. Levande vaccin ska i regel inte ges efter transplantation.

Övriga långtidskomplikationer

Njure, metabolism och kardiovaskulär risk

Kronisk njursjukdom är vanlig och orsakas av kalcineurinhämmare, perioperativ njurskada, hypertension, diabetes och återkommande infektioner. Följ eGFR, albuminuri, elektrolyter och blodtryck. Nefrotoxiner och läkemedelsinteraktioner ska minimeras.

Nydebuterad diabetes efter transplantation har rapporterats hos upp till 40 procent inom två år i vissa kohorter. Riskfaktorer är bland annat kortikosteroider, tacrolimus, obesitas och cystisk fibros. Vikt, fasteglukos eller HbA1c, blodfetter och blodtryck ska följas regelbundet [20].

Skelett och muskler

Osteopeni är vanligt redan före transplantation och förvärras av kortikosteroider, immobilisering och vitamin D-brist. Bentäthet, kalcium, fosfat och vitamin D bör följas, med behandling enligt osteoporosriktlinjer och individuell njurfunktionsbedömning.

Trots normaliserad eller kraftigt förbättrad lungfunktion kvarstår ofta nedsatt muskelstyrka och fysisk kapacitet. Strukturerad aerob träning och styrketräning bör fortsätta efter utskrivning. Evidensen talar för förbättrad gångkapacitet och livskvalitet [9].

Malignitet

Malignitet är en av de vanligaste sena dödsorsakerna. Risken förstärks av kronisk immunsuppression, onkogena virus, ålder och tidigare tobaks- eller solexponering. De vanligaste maligniteterna är icke-melanom hudcancer, lungcancer och posttransplantationslymfoproliferativ sjukdom, PTLD [21].

Skivepitelcancer i huden är 100 till 200 gånger vanligare än i normalbefolkningen och kan vara mer aggressiv. Patienten ska använda solskydd, undvika intensiv UV-exponering och genomgå regelbunden hudkontroll, minst årligen och tätare vid tidigare hudcancer. Långvarig vorikonazolbehandling har associerats med ökad risk för kutan skivepitelcancer [21].

Lungcancer uppstår framför allt i kvarvarande egen lunga efter enkellungtransplantation. Nytillkommen nodulär förändring ska utredas skyndsamt. Sedvanlig cancerscreening ska fortsätta efter transplantation och anpassas efter ålder, kön, tidigare malignitet och grundsjukdom.

PTLD är ofta EBV-associerad och förekommer hos ungefär 3 till 9 procent av lungtransplanterade. Risken är högst hos EBV-seronegativ recipient med seropositiv donator. Presentationen kan vara feber, viktnedgång, lymfadenopati, gastrointestinala symtom, CNS-symtom eller förändringar i transplantatet. Behandlingen börjar vanligen med försiktig minskning av immunsuppression och omfattar ofta rituximab, med eller utan cytostatika [17,22].

Nutrition och gastrointestinal funktion

Viktuppgång, obesitas, diabetes och hyperlipidemi är vanliga efter transplantation, samtidigt som infektion, CLAD eller gastrointestinal dysfunktion kan orsaka viktnedgång och muskelförlust. Dietistkontakt bör därför ingå både tidigt och långsiktigt. Vid cystisk fibros kvarstår pankreasinsufficiens och behovet av pankreasenzymer efter lungtransplantationen [20].

Gastropares, esofagusdysmotilitet och reflux kan påverka nutrition, läkemedelsabsorption och aspirationsrisk. Oklara variationer i immunsuppressiva läkemedelskoncentrationer kan vara ett tecken på gastrointestinal dysfunktion.

Prognos och patientinformation

De flesta överlevande får en tydlig förbättring av dyspné, syrgasbehov och livskvalitet. Transplantation innebär dock inte att patienten blir frisk i vanlig mening. Den ersätter terminal lungsjukdom med ett tillstånd som kräver livslång immunsuppression, tät monitorering och snabb handläggning av infektion eller funktionsförlust.

Patienten ska instrueras att omgående kontakta transplantationscentrum vid:

• nytillkommen dyspné, hosta eller sänkt syremättnad
• feber eller frossa
• tydligt fall i hemspirometri
• kräkning eller diarré som kan påverka läkemedelsupptaget
• missad immunsuppressiv dos
• insättning av nytt läkemedel
• minskad urinproduktion, uttalad tremor, förvirring eller svår huvudvärk
• oförklarlig viktnedgång, lymfkörtelförstoring eller ny hudförändring.

Långtidsresultatet beror inte enbart på operationen. Tidig remiss, korrekt kandidatselektion, rehabilitering, strikt läkemedelsföljsamhet, infektionsprevention och snabb utredning av minskad lungfunktion är avgörande för att bevara transplantatet.

Källor

1. Michel S m.fl. Lung Transplantation: Indications, Follow-Up Care and Long-Term Results. Deutsches Ärzteblatt International 2025. PMID: 39670500
2. Leard LE m.fl. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: An update from the International Society for Heart and Lung Transplantation. Journal of Heart and Lung Transplantation 2021. PMID: 34419372
3. Small B m.fl. Induction and maintenance immunosuppression in lung transplantation. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2022. PMID: 35756950
4. Son J, Shin C. Indications for Lung Transplantation and Patient Selection. Journal of Chest Surgery 2022. PMID: 35924530
5. Kapnadak SG, Raghu G. Lung transplantation for interstitial lung disease. European Respiratory Review 2021. PMID: 34348979
6. Mitchell AB, Glanville AR. Lung transplantation: a review of the optimal strategies for referral and patient selection. Therapeutic Advances in Respiratory Disease 2019. PMID: 31588850
7. Hu X m.fl. Lung Transplantation for Pulmonary Arterial Hypertension: Optimized Referral and Listing Based on an Evolving Disease Concept. Journal of Cardiovascular Development and Disease 2023. PMID: 37623363
8. McCort M m.fl. Bacterial infections in lung transplantation. Journal of Thoracic Disease 2021. PMID: 34992843
9. Hume E m.fl. Exercise training for lung transplant candidates and recipients: a systematic review. European Respiratory Review 2020. PMID: 33115788
10. Jenkins JA m.fl. Donor and recipient risk factors for the development of primary graft dysfunction following lung transplantation. Frontiers in Immunology 2024. PMID: 38380332
11. Jindal A m.fl. Airway complications following lung transplantation. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2022. PMID: 35756953
12. Parulekar AD, Kao CC. Detection, classification, and management of rejection after lung transplantation. Journal of Thoracic Disease 2019. PMID: 31632750
13. Benzimra M m.fl. Acute rejection. Journal of Thoracic Disease 2017. PMID: 29312755
14. Bery AI, Hachem RR. Antibody-mediated rejection after lung transplantation. Annals of Translational Medicine 2020. PMID: 32355855
15. Verleden GM m.fl. Chronic lung allograft dysfunction: Definition, diagnostic criteria, and approaches to treatment. Journal of Heart and Lung Transplantation 2019. PMID: 30962148
16. Glanville AR m.fl. Chronic lung allograft dysfunction: Definition and update of restrictive allograft syndrome. Journal of Heart and Lung Transplantation 2019. PMID: 31027539
17. Munting A, Manuel O. Viral infections in lung transplantation. Journal of Thoracic Disease 2021. PMID: 34992844
18. Samanta P m.fl. Fungal infections in lung transplantation. Journal of Thoracic Disease 2021. PMID: 34992845
19. Brakemeier S m.fl. Prophylaxis and treatment of Pneumocystis Jirovecii pneumonia after solid organ transplantation. Pharmacological Research 2018. PMID: 29890253
20. Jomphe V m.fl. Nutritional Requirements of Lung Transplant Recipients: Challenges and Considerations. Nutrients 2018. PMID: 29921799
21. Shtraichman O, Ahya VN. Malignancy after lung transplantation. Annals of Translational Medicine 2020. PMID: 32355860
22. Cheng J m.fl. Systematic review and meta-analysis of post-transplant lymphoproliferative disorder in lung transplant recipients. Clinical Transplantation 2018. PMID: 29517815