Perifer venkateter och intraosseös infart

Vid akut cirkulationssvikt är det inte antalet infarter som avgör utan flödet per tidsenhet. En grov, kort kateter i en stor ven ger mångdubbelt högre flöde än en tunn nål, och kollaberade vener gör att den tunna nålen dessutom är den enda som går att få in. Regeln som räddar tid är enkel: två försök eller 90 sekunder — sedan intraosseöst.

Indikationer

Perifer venkateter (PVK):

• Intravenös läkemedelsbehandling, vätska eller blodprodukter.
• Kontrastmedel vid datortomografi (kräver grov kateter i lämpligt kärl).
• Beredskapsinfart hos patient med risk för snabb försämring.

Intraosseös infart:

• Hjärtstopp där venväg inte finns omedelbart tillgänglig.
• Chock, svår trauma, brännskada eller status epilepticus när perifer infart misslyckas eller bedöms utsiktslös.
• Barn i akut läge, där perifer venväg ofta tar för lång tid.

Intraosseös infart tar emot alla läkemedel, vätskor och blodprodukter som kan ges intravenöst, i samma dos. Blodprover kan tas vid anläggningen; blodgas och elektrolyter går att tolka, men vissa laboratorier accepterar inte märgblod i sina analysatorer — kontrollera lokalt.

Kontraindikationer

PVK:

• Infektion, brännskada eller trauma vid insticksstället.
• Arm med AV-fistel, genomgången axillarutrymning eller lymfödem.
• Extremitet med pares eller kraftig svullnad.
• Trombosmisstänkt eller tidigare tromboflebitisk ven.

Intraosseös infart (absoluta i det aktuella benet):

• Fraktur i det ben som ska punkteras, eller större skada proximalt om insticksstället.
• Ledprotes eller osteosyntesmaterial i området.
• Tidigare intraosseöst försök i samma ben det senaste dygnet — vätskan läcker ut genom det gamla hålet.
• Infektion eller brännskada över insticksstället.
• Osteogenesis imperfecta och svår osteoporos (relativ).
• Att landmärkena inte kan identifieras.

Val av kärl och kanylstorlek

Välj underarmens vener för planerad behandling: de är stabila, stör patienten minst och sparar armvecket till nästa gång. Armvecket ger grovt flöde men kateterna knickar när armen böjs. Handryggen fungerar för tunnare katetrar. Undvik nedre extremiteten hos vuxna. Vid chock och kollaberade kärl är armvecket eller v. jugularis externa de kärl som oftast fortfarande är punkterbara — och ultraljud gör djupa underarmsvener åtkomliga för den som är van.

Flödena gäller vatten med fri fallhöjd enligt tillverkarnas standardmätning. Blod och kolloider flödar långsammare, och all extra slang, kranar och filter sänker flödet ytterligare — det är hela systemet, inte bara kanylen, som avgör hur snabbt volymen når patienten.

flowchart TD
  A[Akut cirkulatorisk svikt] --> B{Perifer ven synlig eller palpabel?}
  B -- Ja --> C[Grov PVK 14-16 G i armveck eller underarm]
  B -- Nej --> F[Två försök eller 90 sekunder passerade]
  C --> D{Fungerar infarten?}
  D -- Ja --> E[Fortsatt behandling, gärna en andra PVK]
  D -- Nej --> F
  F --> G[Intraosseös infart: proximala tibia eller humerushuvudet]
  G --> H{Patienten stabiliserad?}
  H -- Ja --> I[Anlägg säker venväg och avveckla den intraosseösa nålen inom 24 timmar]
  H -- Nej --> J[Central venkateter av van operatör, femoralt vid pågående HLR]

Förberedelser och utrustning

• PVK i flera storlekar, stas, klorhexidinsprit 5 mg/mL, kompresser, transparent förband, förlängningsslang med treväg och koksalt för genomspolning.
• Intraosseöst borrsystem med nålar i tre längder: kort för barn och smala extremiteter, mellanlång för de flesta vuxna, lång vid kraftig mjukdelsvävnad och vid humerushuvudet.
• Tryckpåse eller 50 mL-spruta med trevägskran — intraosseöst flöde kräver tryck, fri fallhöjd räcker inte.
• Lidokain 10 mg/mL för att bedöva märghålan hos vaken patient.
• Fixeringsmaterial för den intraosseösa nålen.

Genomförande

Perifer venkateter

1. Lägg stas 10–15 cm proximalt om det tänkta insticksstället, låt armen hänga, be patienten pumpa med handen och palpera fram en ven som är eftergivlig och studsar — en hård, tunn sträng är en trombotiserad ven.
2. Desinficera och låt lufttorka.
3. Sträck huden distalt om venen med tummen och punktera i 10–30 graders vinkel med slipytan uppåt.
4. Vid blodfyllnad i kammaren: sänk vinkeln, för in ytterligare några millimeter så att både nål och kateter ligger i kärlet, håll sedan nålen stilla och skjut fram katetern.
5. Släpp stasen, komprimera över kateterspetsen, dra ut nålen och kassera den direkt i behållare för skärande avfall.
6. Koppla förlängning, spola med koksalt och kontrollera att det går lätt och smärtfritt utan svullnad.
7. Fixera med transparent förband så att insticksstället syns, och dokumentera storlek, läge och datum.

Intraosseös infart

Proximala tibia (vuxen): insticksstället ligger på tibias platta mediala yta, ungefär två centimeter medialt om och två centimeter nedanför tuberositas tibiae. Hos barn: en till två centimeter nedanför och medialt om tuberositas, och hos små barn där tuberositas inte kan palperas — en till två centimeter nedanför patellas nedre kant på benets mediala platta yta. Nålen riktas vinkelrätt mot benytan och något bort från tillväxtzonen.

Humerushuvudet (vuxen och större barn): armen läggs adducerad med handen på buken så att humerus roteras inåt. Palpera fram den prominenta benknölen på humerushuvudets framsida, en till två centimeter ovanför kirurgiska halsen. Nålen riktas snett nedåt i cirka 45 grader mot motsatt höft. Läget ger högre flöde och mindre smärta vid infusion, men lossnar lättare vid förflyttning.

Distala femur (framför allt barn): i medellinjen på lårets framsida, ungefär en till två centimeter ovanför patellas övre kant, med nålen riktad något uppåt bort från leden.

1. Välj nållängd efter mjukdelstjocklek. Desinficera. Bedöva huden vid vaken patient.
2. För nålen genom huden utan borrning tills spetsen möter ben. Kontrollera att minst en markering på nålen syns utanför huden — annars är nålen för kort och ska bytas.
3. Borra med jämnt, lätt tryck tills motståndet plötsligt släpper. Borra inte vidare.
4. Ta bort borren, skruva loss mandrängen och kassera den. Fixera nålen.
5. Bekräfta läget: nålen står stadigt i benet av sig själv, och genomspolningen går utan att mjukdelarna svullnar. Aspiration av märg lyckas inte alltid och är inte nödvändig för att läget ska vara korrekt.
6. Hos vaken patient: ge lidokain 10 mg/mL långsamt i märghålan och låt verka i ungefär en minut innan spolning — genomspolningen är annars mycket smärtsam.
7. Spola kraftigt med koksalt, cirka 10 mL till vuxen och 5 mL till barn. Utan denna genomspolning öppnas inte märghålan och infusionen går inte in.
8. Koppla infusionen till tryckpåse eller ge läkemedel som bolus med spruta. Spola efter varje läkemedel.

Komplikationer

PVK: extravasering med vävnadsskada (särskilt vid kärlretande läkemedel), tromboflebit, infektion och i sällsynta fall kateterfragment som embolierar. Smärta vid infusion är extravasering tills motsatsen visats — koppla bort och inspektera, spola inte hårdare.

Intraosseös infart: extravasering till mjukdelarna med risk för kompartmentsyndrom är den viktigaste komplikationen och beror nästan alltid på att nålen gått igenom motstående kortikalis eller lossnat. Övriga: fraktur, osteomyelit (ovanligt vid kort liggtid), fettemboli och skada på tillväxtzon vid felaktigt riktad nål hos barn. Inspektera och palpera vaden respektive överarmen upprepade gånger under pågående infusion.

Eftervård och uppföljning

• PVK inspekteras minst en gång per arbetspass med avseende på rodnad, svullnad, ömhet och läckage; avlägsna vid minsta tecken på tromboflebit och byt till annat kärl.
• En PVK som lagts under akuta, icke-kontrollerade förhållanden ska bytas så snart läget tillåter. Rutiner för planerade byten på tid varierar mellan regioner — följ lokal riktlinje.
• Den intraosseösa nålen ska avlägsnas så snart en säker venväg finns och senast inom 24 timmar. Den dras med en spruta som fästs i konan och en rak, roterande rörelse; komprimera och lägg förband.
• Dokumentera insticksställe, tidpunkt för anläggning och tidpunkt för borttagning av intraosseös nål, samt vilka läkemedel som givits i den.

Vanliga fallgropar

• Att fortsätta försöka med PVK på en patient i chock. Sätt en tidsgräns innan du börjar och håll den.
• Att välja tunn kanyl "för att den går in" när indikationen är volymsubstitution.
• Att glömma stasen kvar — vanlig orsak till att infusionen inte går in.
• Att inte spola den intraosseösa nålen kraftigt före infusionen.
• Att ge lidokain i märghålan till en vaken patient men inte vänta in effekten.
• Att inte bedöva alls hos en vaken patient — anläggningen tolereras, genomspolningen gör den inte.
• Att lämna den intraosseösa nålen kvar när patienten väl fått central infart.
• Att missa att nålen står i mjukdelarna därför att den bekräftades enbart med aspirationsförsök.