Ledpunktion

En monoartrit är septisk tills motsatsen är visad, och det enda som visar motsatsen är ledvätskan. Punktionen är teknisk enkel — det som avgör utfallet är att den görs tidigt, sterilt och att proverna skickas rätt. Kortison får aldrig injiceras i en led där infektion inte är utesluten.

Indikationer

• Akut monoartrit där septisk artrit eller kristallartrit ska skiljas åt — den viktigaste indikationen och en akut åtgärd.
• Oklar artrit som led i diagnostik.
• Hemartros efter trauma.
• Symtomgivande hydrops som ger smärta eller rörelseinskränkning (avlastande tappning).
• Intraartikulär kortisoninjektion vid verifierad inflammatorisk eller artrosrelaterad ledsjukdom.

Kontraindikationer

• Infektion i huden eller mjukdelarna över insticksstället — punktera via annan ingång eller avstå.
• Bakteriemi utan misstanke om ledinfektion (relativ; punktion kan så en steril led).
• Uttalad koagulopati eller pågående antikoagulantia i terapeutisk dos (relativ; väg risken mot diagnostisk nytta — vid septisk misstanke väger diagnostiken alltid tyngre).
• Ledprotes: punktion ska göras av ortoped, under strikt sterila förhållanden.

För kortisoninjektion tillkommer en absolut kontraindikation: minsta misstanke om septisk artrit. Vid oklar bild — punktera, skicka odling, avvakta svar och injicera senare.

Förberedelser och utrustning

• Klorhexidinsprit 5 mg/mL: tvätta med 3–4 suddar i vida cirklar och låt torka i ett par minuter innan nålen förs in.
• Sterila handskar, sterila kompresser, hålduk vid injektion.
• Nål 0,8–1,2 × 50 mm till stora leder (knä, axel), 0,5–0,6 × 25 mm till små leder (handled, fingerleder).
• Spruta 20–50 mL till knä med stor utgjutning, 5–10 mL till mindre leder.
• Lokalanestesi i hud och subkutis vid behov, lidokain 10 mg/mL.
• Provrör: EDTA-rör för celltal och kristaller, sterilt rör och blododlingsflaskor (aerob och anaerob) för odling, fluoridrör för glukos och laktat.
• Vid injektion: kortisonpreparat uppdraget i egen spruta, så att samma nål kan sitta kvar när sprutan byts efter tappningen.

Genomförande

1. Undersök leden, lokalisera utgjutningen och markera insticksstället med en penna eller ett tryck med nagelkanten innan tvätten.
2. Tvätta och låt torka. Palpera inte insticksstället igen med osteril hand.
3. För in nålen i ett drag med lätt aspiration under framförandet. Vätska i sprutan bekräftar läget.
4. Töm leden så fullständigt som möjligt — komprimera bursan med handen för att pressa ned kvarvarande vätska.
5. Om kortison ska ges: håll nålen still, byt spruta och injicera. Injektionen ska gå lätt. Motstånd betyder att spetsen ligger i vävnad, inte i ledhålan.
6. Dra ut nålen, komprimera och lägg ett förband.

Knäled

Patienten ligger på rygg med benet sträckt och quadriceps avslappnad. Det superolaterala ingångsstället har högst träffsäkerhet vid palpationsledd punktion. Pressa vätskan från den mediala sidan mot den laterala med den fria handen. Nålen förs in riktad medialt och något kaudalt, parallellt med patellas baksida.

Axelled

Patienten sitter med armen hängande avslappnad och lätt inåtroterad. Den bakre ingången är att föredra: den går genom muskel utan större kärl och nerver, och landmärket — acromions bakre hörn — är lätt att palpera även på en kraftig patient. Främre ingång, strax lateralt om processus coracoideus, är ett alternativ men ligger närmare plexus brachialis och kärlen.

Armbågsled

Armbågen flekteras 90 grader med handflatan nedåt. Palpera triangeln mellan laterala epikondylen, olecranonspetsen och radiushuvudet — leden är ytligast där. Nålen förs in vinkelrätt i triangelns mitt, riktad medialt. Låt patienten pronera och supinera lätt för att identifiera radiushuvudet.

Handled

Dorsal ingång med handleden lätt flekterad över en rulle. Insticksstället ligger strax distalt om radius distala ände, ulnart om tuberculum dorsale radii, i linje med tredje metakarpalbenet. Använd tunn nål och grunt djup — radiokarpalleden är trång, och utbytet blir ofta bara några droppar. Undvik extensorsenorna.

Fotled

Anteromedial ingång med foten i lätt plantarflexion. Insticksstället ligger i gropen mellan mediala malleolen och tibialis anterior-senan, ovanför talusdomen. Nålen riktas lateralt och något dorsalt. Undvik a. och v. dorsalis pedis samt n. peroneus profundus, som ligger lateralt om senan.

Provhantering och tolkning

Bedöm alltid först makroskopiskt: volym, färg, klarhet och viskositet. Grumlig, tunnflytande vätska talar för inflammation; blod med fettdroppar talar för intraartikulär fraktur.

flowchart TD
  A[Akut monoartrit] --> B[Ledpunktion, celltal, kristaller, odling]
  B --> C{LPK i ledvatska}
  C -- Under 2 --> D[Icke-inflammatorisk: artros eller trauma]
  C -- 2 till 50 --> E{Kristaller?}
  E -- Ja --> F[Kristallartrit sannolik. Odla anda]
  E -- Nej --> G[Inflammatorisk artrit. Folj kliniskt och avvakta odling]
  C -- Over 50, granulocyter over 70 procent --> H[Behandla som septisk artrit]
  H --> I[Odling, dranage och antibiotika. Ingen kortisoninjektion]
  F --> J{Feber, hog CRP eller paverkat allmantillstand?}
  J -- Ja --> H
  J -- Nej --> K[Behandla kristallartriten, ompunktera vid forsamring]

Kristallfynd utesluter inte infektion. Gikt och septisk artrit kan finnas i samma led samtidigt, och höga celltal och laktatstegring ses även vid gikt och vid skov av reumatoid artrit. Odling och direktmikroskopi är det som avgör. Omvänt: en negativ direktmikroskopi utesluter inte septisk artrit — vid klinisk misstanke behandlas patienten i väntan på odlingssvar.

Läkemedel vid injektion

• Metylprednisolonacetat (Depo-Medrol) 40 mg/mL: 20–80 mg (0,5–2 mL) till stora leder enligt FASS, lägre dos till mindre leder.
• Triamcinolonhexacetonid (Lederspan) används i stora leder som alternativ; dos enligt FASS och lokal rutin.
• Blandning med lokalanestetikum förekommer och skiljer sig mellan kliniker.
• Effekten kommer efter något dygn och varar typiskt 3–4 veckor. Upprepade injektioner i samma led bör begränsas; flera injektioner per år i en viktbärande led ökar risken för brosk- och senskada.

Komplikationer

• Iatrogen septisk artrit — sällsynt men allvarlig; risken är kopplad till bristande steril teknik.
• Hemartros, särskilt vid antikoagulantia.
• Torr punktion utan utbyte.
• Broskskada av nålspetsen.
• Efter kortisoninjektion: postinjektionsflare med smärtökning under 1–2 dygn, subkutan atrofi och hypopigmentering vid ytligt läge, senruptur vid injektion i sena, samt övergående blodsockerstegring hos diabetiker.

Eftervård och uppföljning

Tryckförband och avlastning första dygnet efter tappning av stor led. Efter kortisoninjektion rekommenderas relativ vila av leden i 1–2 dygn. Informera patienten om att söka akut vid tilltagande smärta, rodnad, svullnad eller feber efter ingreppet — det är så en iatrogen infektion presenterar sig.

Vid septisk artrit: leden ska dräneras upprepat eller kirurgiskt, och patienten handläggas tillsammans med ortoped och infektionsläkare. Vid diabetes: kontrollera blodsockret extra de närmaste dagarna efter kortisoninjektion.

Vanliga fallgropar

• Kortison i en led som visar sig vara septisk. Vid minsta osäkerhet: tappa, odla och vänta.
• Att skjuta upp punktionen vid akut monoartrit i väntan på röntgen eller laboratoriesvar.
• Odling som inte tas när frågeställningen ändå är septisk artrit.
• Att lita på kristallfyndet och avfärda infektionen.
• För tunn nål i knäleden — vätskan är ofta trögflytande och nålen sätter igen.
• Ledvätska i fel rör. Celltalet kan inte räknas på ett koagulerat prov utan EDTA.
• Punktion genom infekterad hud, vilket kan föra in bakterier i en steril led.