Lumbalpunktion

Det som avgör en lumbalpunktion är sällan själva nålsticket. Det är beslutet om punktionen ska göras nu eller efter bilddiagnostik, hur patienten läggs, vilken nål som väljs och att rören hamnar rätt. Vid misstänkt bakteriell meningit är tiden till antibiotika det som räddar patienten — punktionen får aldrig fördröja den.

Indikationer

• Misstänkt meningit eller encefalit.
• Misstänkt subaraknoidalblödning med normal eller icke-diagnostisk datortomografi.
• Misstänkt neuroborrelios, neurosyfilis eller annan CNS-infektion.
• Misstänkt inflammatorisk sjukdom: multipel skleros, Guillain–Barrés syndrom, autoimmun encefalit.
• Meningeal carcinomatos och CNS-engagemang vid hematologisk malignitet.
• Demensutredning med biomarkörer (amyloid, tau, fosfo-tau).
• Mätning av öppningstryck vid misstänkt idiopatisk intrakraniell hypertension.
• Terapeutisk tappning vid idiopatisk intrakraniell hypertension och vid utvärdering inför shuntkirurgi.

Kontraindikationer

• Kliniska tecken på inklämning — djup medvetslöshet med ljusstela pupiller, förändrat andningsmönster, stigande blodtryck med bradykardi.
• Känd eller misstänkt intrakraniell expansivitet med masseffekt och medellinjeförskjutning.
• Pågående antikoagulantiabehandling eller uttalad koagulopati. Trombocyter under 50 × 10⁹/L anges ofta som gräns, men gränsen varierar mellan regioner.
• Infektion i huden över insticksstället.
• Uttalad hemodynamisk instabilitet — stabilisera först.

Datortomografi före punktion

Här skiljer sig svensk praxis från flera internationella riktlinjer. Det svenska vårdprogrammet för bakteriella CNS-infektioner anger att datortomografi inte ska göras före lumbalpunktion vid misstänkt bakteriell meningit — inte ens vid sänkt medvetande, fokalneurologi eller kramper — eftersom fördröjningen kostar mer än bilden tillför. Endast kliniska inklämningstecken avbryter punktionen, och då ges antibiotika och kortison direkt efter blododling.

flowchart TD
  A[Misstänkt meningit] --> B{Kliniska inklämningstecken?}
  B -- Ja --> C[Blododling, antibiotika och kortison omedelbart. Ingen LP nu]
  C --> D[Datortomografi, därefter LP när tillståndet tillåter]
  B -- Nej --> E{Antikoagulantia eller koagulopati?}
  E -- Ja --> F[Korrigera eller avstå LP. Behandla på klinisk misstanke]
  E -- Nej --> G[LP direkt, inom 10-15 minuter från ankomst]
  G --> H[Antibiotika omedelbart efter provtagning, invänta inte svar]

Vid andra frågeställningar än akut meningit — långsamt insjuknande, känd malignitet, immunsuppression, papillödem eller nytillkommen fokalneurologi — görs datortomografi först.

Förberedelser och utrustning

• Informerat samtycke, koagulationsstatus och aktuell läkemedelslista.
• Sterilt hålduk, klorhexidinsprit, sterila handskar, munskydd.
• Atraumatisk nål (pencil point, Sprotte eller Whitacre), 22–25 G. Skärande nål (Quincke) endast när atraumatisk nål inte finns eller inte går att föra in.
• Introducer till den atraumatiska nålen — den är för mjuk för att gå genom huden själv.
• Lokalanestesi: lidokain 10 mg/mL, någon milliliter intrakutant och i stickkanalen, med tunn kanyl.
• Stigrör (manometer) med trevägskran när öppningstryck ska mätas.
• Fyra numrerade provrör, samt ljusskyddat rör om spektrofotometri ska göras.

Genomförande

1. Lägg patienten rätt. Sidoläge med ryggen mot dig, knäna uppdragna, hakan mot bröstet och axlar och höfter lodrätt staplade. Ryggen ska vara krökt som en båge — det är den kröken som öppnar mellanrummen mellan spinalutskotten. Sittande med framåtlutning är ett alternativ när sidoläget inte fungerar, men öppningstryck kan inte mätas sittande.
2. Bestäm nivån. Palpera båda höftbenskammarna och dra en tänkt linje mellan dem. Linjen korsar medellinjen ungefär vid L4. Punktera i mellanrummet L3–L4 eller L4–L5; ryggmärgen slutar hos vuxna vid Th12–L1, så dessa nivåer träffar bara cauda equinas rötter. Vid osäkerhet: välj en nivå lägre, aldrig högre.
3. Markera insticksstället, tvätta i vida cirklar och lägg hålduken.
4. Bedöva hud och stickkanal. Vänta någon minut.
5. För in nålen i medellinjen med lätt kranial vinkling, cirka 15 grader mot navelns riktning. Använd introducer till den atraumatiska nålen. Med skärande nål ska fasetten vändas parallellt med kroppens längdaxel så durafibrerna klyvs i stället för att kapas.
6. Kontrollera mandrängen med några millimeters mellanrum när motståndet ändrar karaktär. Med atraumatisk nål känns inget skarpt genombrott — likvor kommer i stället som första tecken.
7. Träffar du ben: dra tillbaka nålen till subkutan nivå utan att ta ut den helt, korrigera vinkeln och för in igen. Vinkla aldrig om nålen medan spetsen sitter i ligamentet.
8. Mät öppningstrycket om det är aktuellt, innan likvor tappas.
9. Fyll rören, dra ut nålen med mandrängen på plats och lägg ett plåster.

Öppningstryck

Mäts direkt när likvor kommer, i sidoläge med patienten avslappnad och benen sträckta ut ur den hopkurade ställningen — kvarhållen knä- och höftflexion, gråt och Valsalva höjer alla trycket falskt. Vänta tills pelaren står stilla och pendlar med andningen.

Provrör och analyser

Numrera rören i den ordning de fylls. Rutinerna skiljer sig mellan laboratorier — följ den lokala remissanvisningen, men principerna är desamma: kemi och odling tidigt, cellräkning i ett senare rör, och ett sparrör.

Vid misstänkt malignitet i CNS behövs betydligt större volym — minst 10 mL — för att cytologin ska vara meningsfull.

Tolkning

Normalt celltal utesluter inte bakteriell meningit hos den mycket tidigt insjuknade eller den gravt immunsupprimerade. Antibiotika ges på klinisk misstanke, inte på likvorsvar.

Subaraknoidalblödning

Vid negativ datortomografi och kvarstående misstanke görs lumbalpunktion med spektrofotometri tidigast 12 timmar efter symtomdebut — bilirubin bildas i likvor först efter den tiden, och tidigare prov kan bli falskt negativt. Provet skyddas mot ljus och centrifugeras skyndsamt. Spektrofotometrin skiljer oxihemoglobin (absorptionstopp omkring 415 nm), som även uppstår vid stickblödning in vitro, från bilirubin (omkring 455 nm), som kräver tid i levande vävnad och därför talar för verklig blödning. Enbart minskande blodtillblandning mellan rör 1 och rör 4 är inte tillräckligt för att utesluta subaraknoidalblödning.

Komplikationer

• Postpunktionell huvudvärk — den vanligaste komplikationen.
• Lokal ryggsmärta, oftast övergående.
• Övergående radikulär smärta vid nålkontakt med en nervrot.
• Stickblödning som försvårar tolkningen.
• Epiduralt eller spinalt hematom — mycket ovanligt, men allvarligt; misstänk vid tilltagande ryggsmärta med neurologiska bortfall.
• Infektion, meningit eller epidural abscess — sällsynt vid steril teknik.
• Inklämning vid punktion trots förhöjt intrakraniellt tryck med masseffekt.

Eftervård och uppföljning

Ingen sängläge behövs. Att ligga ned efteråt förebygger inte postpunktionell huvudvärk — det är väl visat och en av de mest seglivade myterna kring ingreppet. Uppmuntra normal vätskeintag och normal mobilisering.

Postpunktionell huvudvärk kommer typiskt inom 1–2 dygn, är lägesberoende med förvärring i upprätt läge och lindring i liggande, och sitter ofta ockipitalt eller frontalt med nackstelhet, illamående och ljudkänslighet. Risken är störst hos yngre kvinnor med lågt BMI och lägst hos personer över 50 år. Handläggning:

1. Paracetamol och NSAID, koffein, riklig vätska. De flesta besvär går över spontant inom en vecka.
2. Vid svår eller långdragen huvudvärk: kontakta anestesiolog för epidural blood patch — patientens eget venblod injiceras epiduralt vid punktionsnivån och tätar durahålet. Effekten kommer ofta inom timmar och behandlingen kan upprepas.
3. Ompröva diagnosen vid huvudvärk som inte är lägesberoende, vid feber eller vid neurologiska bortfall — sinustrombos, subduralhematom och infektion förekommer efter lumbalpunktion.

Vanliga fallgropar

• Att invänta datortomografi vid misstänkt bakteriell meningit. Fördröjningen kostar liv; svensk rekommendation är punktion direkt om inklämningstecken saknas.
• Att invänta likvorsvar innan antibiotika ges.
• Dålig positionering. Nästan alla misslyckade punktioner beror på otillräckligt krökt rygg eller att patienten inte ligger vinkelrätt mot britsen.
• Nålen utanför medellinjen. Träffar du ben direkt och grunt sitter du oftast på ett spinalutskott — palpera om i stället för att sondera.
• Öppningstryck mätt sittande eller med benen uppdragna — värdet blir falskt högt och obrukbart.
• För tidig spektrofotometri vid subaraknoidalblödningsfrågan.
• Rör som blir liggande. Cellräkningen förstörs och laktat förändras när provet blir stående.