Blodtransfusion och massiv blödning

De allvarligaste transfusionsolyckorna beror sällan på laboratoriefel utan på att fel blod gavs till fel patient — en förväxlad rörsetikett eller en identitetskontroll som gjordes på expeditionen i stället för vid sängkanten. Kontrollen mot patientens egen identitet omedelbart före transfusionen är den enskilt viktigaste säkerhetsåtgärden i hela kedjan. Vid massiv blödning tillkommer ett andra problem: transfusion räddar ingen vars blödning inte stoppas, och tiden till blödningskontroll är det som avgör utfallet.

Indikationer

• Symtomgivande anemi eller Hb under gällande transfusionsgräns (se nedan).
• Pågående blödning med hemodynamisk påverkan, oavsett aktuellt Hb — Hb faller sent vid akut blödning och ett normalt värde utesluter inte betydande blodförlust.
• Massiv blödning enligt kriterier för aktivering av massivt transfusionsprotokoll.
• Plasma och trombocyter: vid pågående blödning med koagulopati, eller som del av balanserad transfusion vid massiv blödning.

Transfusionsgränser vid stabil, icke-blödande patient

En restriktiv strategi är minst likvärdig med en liberal i så gott som alla studerade grupper. Transfundera en enhet i taget och värdera effekten kliniskt och med nytt Hb innan nästa enhet ordineras. Vid kronisk anemi där orsaken är behandlingsbar — järnbrist, B12-brist, folatbrist — är transfusion sällan rätt åtgärd.

Kontraindikationer

• Anemi som kan korrigeras med järn, B12 eller folat hos en stabil patient.
• Transfusion enbart för att nå ett laboratorievärde utan klinisk frågeställning.
• Patient som avböjer blodtransfusion. Ställningstagandet ska dokumenteras och alternativ (järn, tranexamsyra, cellsaver, blödningskontroll) planeras i förväg.
• Vid känd svår transfusionsreaktion i anamnesen: kontakta transfusionsmedicin före ny transfusion.

Förberedelser och utrustning

Förenlighetsprövning

Både BAS-test och MG-test har begränsad giltighetstid — vanligen omkring fem dygn — eftersom nya antikroppar kan bildas efter transfusion eller graviditet. Kontrollera giltigheten innan blod beställs; en utgången BAS-test upptäckt när patienten redan blöder kostar dyrbar tid. Exakta giltighetstider och rutiner för elektronisk förenlighet skiljer sig mellan regioner — följ det lokala transfusionsmedicinska regelverket.

Vid livshotande blödning utan giltig blodgruppering ges 0 RhD-negativt blod (till kvinnor i fertil ålder alltid RhD-negativt) i väntan på svar.

Utrustning

• Perifer venkateter, grov — minst 1,3 mm (grön) för snabb transfusion, gärna två infarter vid blödning.
• Transfusionsaggregat med filter. Blodkomponenter får inte ges via aggregat utan filter.
• Natriumklorid 9 mg/mL för spolning. Inga läkemedel och ingen annan vätska får tillföras i samma infart som blodkomponenten — Ringer-acetat innehåller kalcium som kan orsaka koagelbildning i aggregatet.
• Blodvärmare vid snabb transfusion, massiv blödning eller köldantikroppar.
• Utrustning för övervakning: blodtryck, puls, saturation, temperatur.

Genomförande

Identitetskontroll och transfusion

Kontrollen görs vid sängkanten, av den som startar transfusionen, med patienten närvarande — aldrig i förväg på expeditionen och aldrig av någon annan.

flowchart TD
  A[Blodenhet hämtad till avdelningen] --> B[Gå till patientens säng med enheten]
  B --> C{Patienten anger själv namn och personnummer}
  C -- Kan inte svara --> D[Kontrollera mot identitetsband]
  C -- Svarar --> E[Jämför med följesedel och enhetens etikett]
  D --> E
  E --> F{Stämmer namn, personnummer, blodgrupp och enhetsnummer?}
  F -- Nej --> G[Transfundera inte. Kontakta blodcentralen]
  F -- Ja --> H{Enheten hel, giltig hållbarhet, normalt utseende?}
  H -- Nej --> G
  H -- Ja --> I[Kontrollera vitalparametrar och temperatur före start]
  I --> J[Starta långsamt och stanna kvar de första 15 minuterna]
  J --> K[Dokumentera enhetsnummer, tid och signatur]

Figur 1. Identitetskontrollen före transfusion. Alla fyra uppgifterna — namn, personnummer, blodgrupp och enhetens identifikationsnummer — ska stämma mot både följesedel och påse. Vid minsta avvikelse ges enheten inte.

Transfusionshastighet:

• Starta långsamt, cirka 2 mL/min de första 15 minuterna, och stanna kvar hos patienten — de flesta livshotande reaktioner debuterar i detta skede.
• Därefter ges en erytrocytenhet normalt på 1–2 timmar hos den stabile patienten.
• En enhet ska vara transfunderad inom 4 timmar efter att den lämnat blodcentralens kylkedja.
• Vid hjärtsvikt eller hög risk för övervätskning: långsammare takt och överväg diuretika mellan enheterna.
• Vid pågående blödning styr blödningen takten — då ges blodet så snabbt som infarten tillåter, via blodvärmare.

Massiv blödning

Aktivera massivt transfusionsprotokoll tidigt vid pågående okontrollerad blödning med cirkulatorisk påverkan, vid förväntat behov av flera enheter inom kort tid eller vid högt skattad blödningsrisk enligt lokalt beslutsstöd. Aktivering ska bygga på klinisk bedömning, inte på ett inväntat Hb-värde.

flowchart TD
  A[Okontrollerad blödning med cirkulationspåverkan] --> B[Aktivera massivt transfusionsprotokoll]
  B --> C[Larma kirurg, anestesi, intervention och blodcentral samtidigt]
  B --> D[Tranexamsyra 1 g iv, därefter 1 g på 8 timmar]
  B --> E[Två grova infarter, blodprover inklusive blodgas och koagulation]
  C --> F[Blödningskontroll: kirurgi, endovaskulär åtgärd eller kompression]
  E --> G[Balanserad transfusion: erytrocyter, plasma och trombocyter 1:1:1]
  G --> H[Blodvärmare på allt, aktiv uppvärmning av patienten]
  G --> I[Kontrollera joniserat kalcium, ge kalcium vid låga värden]
  H --> J{Blödningen stoppad?}
  I --> J
  F --> J
  J -- Nej --> G
  J -- Ja --> K[Avaktivera protokollet, återlämna outnyttjade enheter]
  K --> L[Övergå till målstyrd substitution efter prover och viskoelastiskt test]

Figur 2. Massivt transfusionsprotokoll. Aktiveringen startar tre parallella spår: blödningskontroll, balanserad transfusion och behandling av hypotermi, acidos och hypokalcemi. Protokollet avaktiveras aktivt när blödningen är under kontroll så att outnyttjade komponenter kan återlämnas.

Nyckelåtgärder vid massiv blödning:

• Balanserad transfusion i förhållandet 1:1:1 mellan erytrocyter, plasma och trombocyter, tills blödningen är kontrollerad och målstyrd substitution kan ta över.
• Tranexamsyra 1 g intravenöst så tidigt som möjligt, följt av 1 g under 8 timmar. Vid trauma ska första dosen ges inom 3 timmar — senare administrering har inte visat nytta.
• Kalcium. Citrat i blodkomponenterna binder joniserat kalcium, och hypokalcemi ger både sämre koagulation och sämre myokardfunktion. Kontrollera joniserat kalcium tidigt och upprepat, och substituera enligt lokal rutin med kalciumglukonat eller kalciumklorid.
• Undvik stora volymer kristalloid. Vätska späder ut koagulationsfaktorerna, kyler patienten och förvärrar acidosen.
• Permissiv hypotension fram till blödningskontroll kan övervägas vid trauma utan skallskada — följ lokalt traumaprogram.

Komplikationer

flowchart TD
  A[Symtom under eller strax efter transfusion] --> B[Stoppa transfusionen omedelbart]
  B --> C[Behåll infarten öppen med natriumklorid via nytt aggregat]
  C --> D[Kontrollera identitet mot påse och följesedel på nytt]
  D --> E{Vilken bild dominerar?}
  E -- Feber, frossa, flanksmärta, mörk urin --> F[Misstänkt hemolys: prover, vätska, kontakta transfusionsmedicin]
  E -- Hypoxi utan volymöverbelastning --> G[Misstänkt TRALI: syrgas och ventilationsstöd, inga diuretika]
  E -- Hypoxi med hypertoni och halsvenstas --> H[Misstänkt TACO: höjd huvudända, syrgas, diuretika]
  E -- Urtikaria, larynxödem, bronkospasm --> I[Allergisk reaktion: antihistamin, vid anafylaxi adrenalin im]
  E -- Enbart feber utan annat --> J[Febril icke-hemolytisk reaktion sedan hemolys uteslutits]
  F --> K[Skicka påse och aggregat till blodcentralen, anmäl reaktionen]
  G --> K
  H --> K
  I --> K
  J --> K

Figur 4. Handläggning vid misstänkt transfusionsreaktion. Det första steget är alltid detsamma oavsett orsak: stoppa transfusionen och kontrollera identiteten på nytt. Påsen kastas aldrig — den ska tillsammans med aggregatet returneras för utredning.

Fördröjda komplikationer: fördröjd hemolytisk reaktion efter 3–14 dygn med fallande Hb och stigande bilirubin, alloimmunisering som försvårar framtida förenlighetsprövning, samt järnöverskott vid upprepade transfusioner.

Eftervård och uppföljning

• Kontrollera vitalparametrar före start, efter 15 minuter, vid avslutad transfusion och enligt lokal rutin däremellan.
• Dokumentera enhetsnummer, komponenttyp, tidpunkt, given volym, ordinerande och administrerande personal i journal och transfusionsregister. Spårbarheten är författningsreglerad.
• Kontrollera Hb tidigast 15 minuter efter avslutad transfusion vid stabil patient; vid pågående blödning styr kliniken.
• Vid inträffad reaktion: anmäl enligt lokal rutin och till transfusionsmedicin. Ge patienten skriftlig information om reaktionen.
• Efter massiv blödning: fortsatt övervakning för hypokalcemi, hyperkalemi, hypotermi, njursvikt och lungsvikt, samt uppföljning av koagulationsstatus.
• Ompröva alltid orsaken till anemin. Transfusion behandlar värdet, inte sjukdomen.

Vanliga fallgropar

• Identitetskontroll utan patienten närvarande. Kontrollen ska ske vid sängen, mot patientens egen uppgift eller identitetsband.
• Att lämna rummet under de första 15 minuterna. Det är då den hemolytiska reaktionen visar sig.
• Ringer-acetat eller läkemedel i samma infart som blodkomponenten.
• Att avvakta med aktivering av massivt transfusionsprotokoll tills Hb-svaret kommit. Hb faller sent — aktivera på den kliniska bilden.
• Enbart erytrocyter vid massiv blödning. Utan plasma och trombocyter skapas en utspädningskoagulopati.
• Kall transfusion. Ouppvärmt blod i stora volymer är en direkt orsak till hypotermi och därmed till koagulopati.
• Att glömma joniserat kalcium. Citratinducerad hypokalcemi är vanlig, lätt att missa och lätt att åtgärda.
• Att kasta påsen vid misstänkt reaktion. Utan påse och aggregat kan utredningen inte genomföras.
• Att ge två enheter rutinmässigt till en stabil patient i stället för en enhet och en ny bedömning.