Omedelbar handläggning

Vid massiv blödning styr snabb blödningskontroll utfallet. Transfusion återställer cirkulerande volym, syretransport och hemostatisk kapacitet, men kan inte kompensera för en okontrollerad blödningskälla. Minimera därför tiden till kirurgi, endoskopi, obstetrisk åtgärd eller angiointervention. Kalla anestesi, opererande specialitet, blodcentral och vid behov koagulationskompetens samtidigt [1].

Aktivera lokalt protokoll för massiv blödning tidigt. Protokoll förbättrar framför allt logistik, kommunikation och samtidig leverans av erytrocyter, plasma och trombocyter. Observationsdata från trauma talar för lägre total mortalitet efter införande av sådana protokoll, även om effekten på 24-timmarsmortalitet är osäker och underlaget för icke-traumatisk blödning är svagare [2,3,4].

Gör omedelbart följande:

Larma med orden massiv blödning och ange patientens plats, identitet, uppskattad blödningsorsak och hur produkterna ska levereras.
Utse teamledare och en person som ansvarar för transfusionsregistrering, provtagning, inkommande produkter och kontakt med blodcentralen.
Säkra grova infarter eller snabb central infart, men fördröj inte transfusion eller blödningskontroll för att få en central venkateter.
Ta blodgruppering och förenlighetsprov före transfusion om det kan ske utan dröjsmål.
Starta aktiv uppvärmning och använd blodvärmare.
Ta blodgas med laktat, pH, basöverskott, hemoglobin och joniserat kalcium samt blodstatus, PK-INR, APTT och fibrinogen.
Ge tranexamsyra när indikation föreligger.
Gå parallellt till definitiv blödningskontroll.

Aktivera protokollet vid

Aktivering ska baseras på helhetsbedömning, inte på ett enskilt gränsvärde. Kombinationen av fysiologi, blödningshastighet, skade- eller sjukdomsmönster, svar på initial behandling och förväntad fortsatt blödning är viktigare än en exakt uppskattad blodförlust [1].

Starka aktiveringsindikationer

Pågående blödning med hemodynamisk instabilitet, till exempel systoliskt blodtryck under 90 mmHg, smalt pulstryck, perifer vasokonstriktion, medvetandepåverkan, stigande laktat eller tilltagande acidos.
Bedömt behov av minst 4 erytrocytenheter inom 1 timme.
Faktiskt behov av mer än 3 erytrocytenheter under någon sammanhängande timme. Detta motsvarar den så kallade kritiska administrationströskeln och identifierar snabb blödning bättre än den retrospektiva definitionen minst 10 erytrocytenheter på 24 timmar [5].
Fortsatt transfusionsbehov samtidigt som definitiv blödningskontroll ännu inte har uppnåtts.
Penetrerande bålskada med chock.
Positiv FAST hos en instabil traumapatient.
Instabil bäckenfraktur med cirkulationspåverkan.
Rupturerat aortaaneurysm eller annan större kärlblödning.
Perioperativ blödning som snabbt fyller sug, kompresser eller operationsfält och kräver upprepade erytrocytenheter.
Gastrointestinal blödning med chock och pågående hematemes, hematochezi eller fortsatt snabbt transfusionsbehov.
Obstetrisk blödning omkring 1500 ml eller mer med fortsatt blödning, eller mindre uppmätt blodförlust om fysiologisk påverkan föreligger.

Vänta inte på hypotension hos unga, gravida eller tidigare vältränade patienter. Betablockad, pacemaker och autonom neuropati kan samtidigt dölja den förväntade takykardin.

Stöd för bedömningen

Shock index beräknas som hjärtfrekvens dividerad med systoliskt blodtryck. Ett värde omkring 0,9 till 1,0 eller högre hos en vuxen traumapatient talar för betydande hypovolemi och ökat transfusionsbehov. Graviditet, läkemedel och arytmi påverkar tolkningen. Shock index får aldrig ersätta klinisk bedömning [1].

Vid trauma kan ABC-score användas som beslutsstöd. Ett poäng ges för vardera:

penetrerande skademekanism
systoliskt blodtryck högst 90 mmHg
hjärtfrekvens minst 120 per minut
positiv FAST

Två eller fler poäng talar för hög risk för massiv transfusion, men låg poäng utesluter inte allvarlig blödning och läkarens bedömning kan ensam motivera aktivering [5].

Ge inte rutinmässigt 1000 ml kristalloid som ett diagnostiskt test innan protokollet aktiveras. Det kan fördröja blodprodukter, späda koagulationsfaktorer och förvärra hypotermi.

Under pågående massiv blödning

Åtgärd	Praktisk handläggning
Blödningskontroll	Direkt kompression, sårtamponad, tourniquet, bäckengördel, akut kirurgi, endoskopi, obstetrisk åtgärd eller angiointervention. Välj den snabbaste realistiska vägen till hemostas
Massivt transfusionsprotokoll	Beställ standardiserat paket enligt lokalt protokoll. Bekräfta återkommande att produkterna går till rätt patient och rätt plats
Erytrocyter	Ge omedelbart vid hemorragisk chock. Vänta inte på hemoglobinsvar vid snabb blödning
Plasma och trombocyter	Ge tidigt i balanserat förhållande tills laboratorie- eller viskoelastiska resultat möjliggör riktad behandling
Tranexamsyra	Ge tidigt vid traumatisk och obstetrisk stor blödning. Dosering och tidsgränser skiljer sig mellan indikationerna
Kristalloid	Minimera. Använd små mängder balanserad kristalloid som brygga om blodprodukter ännu inte finns
Blodtryck	Undvik aggressiv normalisering före hemostas hos patient utan skallskada. Upprätthåll högre tryck vid traumatisk hjärnskada
Kalcium	Följ joniserat kalcium tätt och substituera enligt lokalt protokoll
Temperatur	Aktiv extern uppvärmning, varm omgivning och uppvärmda vätskor och blodprodukter
Provtagning	Upprepa blodgas, blodstatus, PK-INR, APTT, fibrinogen och joniserat kalcium, ofta efter varje transfusionspaket eller var 30:e till 60:e minut
Omvärdering	Bedöm blödningshastighet, perfusion, laktat, urinproduktion och behov av fortsatt protokoll efter varje paket

Blödningskontroll efter orsak

Trauma

Kontrollera yttre blödning med direkt kompression, hemostatiskt förband och tourniquet när kompression inte räcker. Placera bäckengördel över trokanternivå vid misstänkt instabil bäckenring. Instabil patient med tydlig blödningskälla ska inte fördröjas i onödan av omfattande bilddiagnostik. Negativ FAST utesluter inte retroperitoneal, bäckenrelaterad eller tidig intraabdominell blödning [1].

Perioperativ blödning

Optimera kirurgisk exponering, packa, komprimera och korrigera teknisk blödning. Kontrollera samtidigt om blödningen är diffus och talar för koagulopati. Informera blodcentralen om blödningshastigheten förändras. Överväg cellräddning där det är tekniskt möjligt och lokalt etablerat.

Gastrointestinal blödning

Kalla endoskopisk kompetens tidigt och överväg interventionell radiologi eller kirurgi vid fortsatt instabilitet. Massivt transfusionsprotokoll ska inte ersätta snabb endoskopisk eller radiologisk hemostas. Tranexamsyra ingår inte rutinmässigt i behandling av akut gastrointestinal blödning enbart på grund av blödningslokalen.

Obstetrisk blödning

Behandla orsaken parallellt enligt de fyra T:na:

Tone: uterusatoni, behandla med uterotonika, uterin massage och vid behov bimanuell kompression.
Trauma: inspektera och åtgärda bristningar, hematom, uterinruptur eller inversion.
Tissue: misstänk placentarester eller placenta accreta-spektrum.
Thrombin: identifiera koagulopati, till exempel vid ablatio, fostervattenembolism, sepsis eller preeklampsi.

Vid kvarstående atoniblödning kan ballongtamponad användas som uterusbevarande åtgärd. Eskalera utan dröjsmål till embolisering, kompressionssuturer, kärlligatur eller hysterektomi när konservativa åtgärder inte kontrollerar blödningen [10,11].

Komponentbehandling

Balanserad initial transfusion

Under den tidiga, okontrollerade blödningsfasen används vanligen erytrocyter, plasma och trombocyter i ett balanserat förhållande enligt lokalt protokoll. Ett vanligt svenskt paket är omkring 4 erytrocytenheter, 4 plasmaenheter och 1 vuxendos trombocyter. Exakt paketering och hur trombocytdosen räknas varierar mellan blodcentraler.

PROPPR-studien jämförde plasma, trombocyter och erytrocyter i förhållandet 1:1:1 med 1:1:2 hos 680 svårt skadade patienter. Total mortalitet efter 24 timmar och 30 dagar skilde sig inte statistiskt, men 1:1:1 gav oftare hemostas och färre dödsfall genom förblödning [5]. En senare Cochraneöversikt fann ingen säker mortalitetsskillnad mellan strategierna och bedömde att evidensen för ett exakt optimalt förhållande fortfarande är begränsad [6].

Praktisk slutsats:

Börja balanserat när blödningen är snabb och provsvar ännu saknas.
Undvik att ge många erytrocytenheter innan plasma och trombocyter anländer.
Övergå så snart som möjligt till riktad behandling efter laboratorieprov, klinik och eventuellt ROTEM eller TEG.
Stoppa empirisk komponentbehandling när blödningen är kontrollerad.

Helblod

Låg-titer grupp O-helblod används vid vissa traumacentra och kan förenkla tidig balanserad transfusion. En metaanalys av huvudsakligen observationsstudier fann lägre 24-timmarsmortalitet för kombinationen helblod och komponenter jämfört med enbart komponenter samt lägre erytrocytbehov med helblod. Underlaget är dock heterogent och randomiserade data är fortfarande otillräckliga [27]. Följ lokalt protokoll och blodcentralens tillgång.

Akutblod

Om blodgruppering inte är klar ska akutblod ges enligt lokal rutin. Grupp O erytrocyter används initialt, ofta RhD-negativa till barn, fertila kvinnor och andra patienter där RhD-immunisering särskilt bör undvikas. Byt till blodgruppsspecifika produkter så snart blodcentralen medger det.

Skicka prov för blodgruppering före första transfusionen om detta inte fördröjer behandlingen. Märk provet vid patienten. Felidentifiering är en omedelbart livshotande transfusionsrisk.

Tranexamsyra

Tranexamsyra hämmar fibrinolys. Effekten är starkt tidsberoende och läkemedlet ska inte fördröja blödningskontroll.

Trauma med betydande blödning eller hög blödningsrisk

Ge:

1 g intravenöst över 10 minuter så snart som möjligt
därefter 1 g intravenöst över 8 timmar

CRASH-2 omfattade 20 211 traumapatienter. Tranexamsyra minskade 28-dagarsmortalitet från 16,0 till 14,5 procent och död genom blödning från 5,7 till 4,9 procent. Behandling inom 1 timme hade störst effekt. Behandling mellan 1 och 3 timmar var fortfarande gynnsam, medan behandling senare än 3 timmar var förenad med högre blödningsmortalitet [7]. En Cochraneöversikt stödjer tidig behandling och fann ingen säker ökning av kärlocklusiva händelser [8].

Ge därför tranexamsyra utan att invänta ROTEM, TEG eller laboratoriebekräftad hyperfibrinolys när traumatisk stor blödning misstänks och mindre än 3 timmar har gått sedan skadan.

Traumatisk hjärnskada

Vid traumatisk hjärnskada inom 3 timmar, GCS högst 12 eller intrakraniell blödning på datortomografi kan samma dosering övervägas. CRASH-3 visade störst sannolik nytta vid lindrig till måttlig hjärnskada och reaktiva pupiller. Ingen tydlig nytta sågs vid mycket svår hjärnskada, där omfattande irreversibel skada ofta redan föreligger [9].

Postpartumblödning

Ge:

1 g intravenöst över cirka 10 minuter så snart postpartumblödning diagnostiserats
ytterligare 1 g om blödningen fortsätter efter 30 minuter eller återkommer inom 24 timmar

WOMAN-studien visade minskad död genom blödning, särskilt när tranexamsyra gavs inom 3 timmar efter förlossningen [10]. FIGO rekommenderar behandling så snart postpartumblödning har diagnostiserats och senast inom 3 timmar efter födelsen [11]. En individbaserad metaanalys från 2024 fann minskad risk för livshotande postpartumblödning utan påvisad ökning av tromboemboliska händelser [28].

Övrig kirurgisk blödning

Tranexamsyra kan vara indicerad vid flera kirurgiska ingrepp, men dosering och evidens varierar mellan specialiteter. Använd operationsspecifikt eller lokalt protokoll. Traumadoseringen ska inte automatiskt överföras till alla andra blödningssituationer.

Vätska och blodtryck

Kristalloider

Stora kristalloidvolymer ökar risken för utspädningskoagulopati, vävnadsödem, hypotermi och försämrad syretransport. Ge därför blodprodukter tidigt när hemorragisk chock är sannolik. Om blod ännu inte finns kan små bolus balanserad kristalloid användas som brygga.

Hydroxietylstärkelse ska inte användas vid blödande trauma. Albumin har ingen etablerad roll i den initiala återupplivningen av hemorragisk chock.

Permissiv hypotension

Hos en blödande traumapatient utan hjärnskada kan ett systoliskt blodtryck omkring 80 till 90 mmHg eller ett medelartärtryck omkring 50 till 60 mmHg accepteras tills större blödning har kontrollerats, förutsatt att patienten har palpabel central puls och tillräcklig vakenhet eller annan tecken på cerebral perfusion [1].

En metaanalys av fem randomiserade studier talade för lägre mortalitet och mindre blodförlust med hypotensiv jämfört med konventionell återupplivning, men studierna var små och delvis metodologiskt svaga [12].

Permissiv hypotension är olämplig eller kräver särskild försiktighet vid:

traumatisk hjärnskada
ryggmärgsskada med perfusionskrav
graviditet där uteroplacentär perfusion fortfarande är relevant
uttalad kronisk hypertoni
ischemisk hjärtsjukdom
pågående hjärtischemi
lång transport eller lång fördröjning till hemostas

Vid svår traumatisk hjärnskada bör systoliskt blodtryck vanligen hållas minst omkring 100 till 110 mmHg, anpassat efter ålder, cerebral perfusion och lokalt neurotraumaprotokoll [1].

Målvärden vid massiv blödning

Målvärdena ska ses som praktiska säkerhetsgränser. Klinisk blödningshastighet och trend är viktigare än ett isolerat provsvar.

Parameter	Praktiskt mål
Hemoglobin	Vanligen 70 till 90 g/l under kontrollerad återupplivning. Högre mål kan behövas vid uttalad hjärnskada, ischemi eller kvarstående svår hypoxemi
Trombocyter	Över 50 × 10⁹/l vid pågående stor blödning
Trombocyter vid traumatisk hjärnskada	Över 100 × 10⁹/l eftersträvas ofta
Fibrinogen	Minst 1,5 till 2,0 g/l vid traumatisk eller perioperativ blödning
Fibrinogen vid obstetrisk blödning	Minst 2,0 g/l, eftersom lågt fibrinogen tidigt är ett allvarligt tecken
PK-INR	Under 1,5 som grovt mål, men använd inte PK-INR ensamt för att styra all komponentbehandling
Joniserat kalcium	Håll inom eller nära laboratoriets normalintervall, praktiskt minst omkring 1,0 mmol/l
Temperatur	Över 36,0 °C
pH	Över 7,20, med mål att korrigera chockorsaken snarare än att enbart buffra
Laktat och basöverskott	Fallande laktat och förbättrat basöverskott över tid

Hemoglobin

Hemoglobin kan vara normalt tidigt trots stor akut blodförlust eftersom både erytrocyter och plasma förloras samtidigt. Ett enstaka normalt hemoglobin får därför inte fördröja transfusion hos en patient med klinisk hemorragisk chock.

Målet 80 till 100 g/l är ofta onödigt högt efter att blödningen har kontrollerats. För hemodynamiskt stabila vuxna rekommenderar internationella riktlinjer i allmänhet en restriktiv transfusionsstrategi, vanligen med övervägande av transfusion under 70 g/l. Högre trösklar kan vara motiverade vid vissa hjärtoperationer, ortopedisk kirurgi eller befintlig hjärt-kärlsjukdom [21].

Fibrinogen

Fibrinogen är ofta den första koagulationsfaktorn som når kritiskt låg nivå. Ge fibrinogenkoncentrat eller kryoprecipitat enligt lokal algoritm vid fibrinogen under 1,5 till 2,0 g/l eller motsvarande viskoelastiska tecken på fibrinogenbrist [1].

FEISTY-studien visade att fibrinogenkoncentrat kunde ges snabbare än kryoprecipitat till patienter med verifierad hypofibrinogenemi, men studien var inte dimensionerad för mortalitet och visade inte att det ena preparatet förbättrade kliniska utfall [14]. CRYOSTAT-2 visade att empirisk högdos kryoprecipitat till alla traumapatienter med aktiverat protokoll inte minskade 28-dagarsmortaliteten [15]. En systematisk översikt från 2025 fann inte heller någon säker mortalitetsvinst av generell tidig fibrinogensubstitution [16].

Praktisk slutsats:

Behandla verifierad eller starkt misstänkt fibrinogenbrist snabbt.
Ge inte rutinmässigt högdos fibrinogen till alla blödande patienter oberoende av provsvar.
Plasma är för volymkrävande för att effektivt korrigera isolerad uttalad fibrinogenbrist.

Viskoelastisk testning

ROTEM och TEG kan snabbt identifiera:

låg fibrinbaserad koagelstyrka
trombocytbidrag till låg koagelstyrka
förlängd koagulationsinitiering
hyperfibrinolys
kvarstående koagulopati efter komponentbehandling

Använd en validerad lokal algoritm. Ge inte enskilda preparat enbart efter en kurvform utan att väga in aktiv blödning, tidigare givna produkter och provtagningstidpunkt.

ITACTIC jämförde viskoelastiskt styrd behandling med behandling styrd av konventionella koagulationsprov ovanpå ett balanserat massivt transfusionsprotokoll. Viskoelastisk testning ledde till tidigare och fler riktade hemostatiska interventioner men gav ingen säker förbättring av överlevnad eller frihet från massiv transfusion [13]. Cochranebedömningen från 2025 fann inte heller någon säker mortalitetsfördel [6].

ROTEM eller TEG ska alltså användas för snabb individualisering och för att minska blind komponentbehandling, inte som ersättning för klinisk bedömning eller blödningskontroll.

Kalcium

Citraten i erytrocyter, plasma och trombocyter binder joniserat kalcium. Vid snabb transfusion kan citratbelastningen överstiga leverns och andra vävnaders metabolism, särskilt vid chock, hypotermi, acidos och leversvikt. Hypokalcemi försämrar koagulation, trombocytfunktion, kärltonus och myokardkontraktilitet [17].

Följ joniserat kalcium på blodgas:

vid aktivering
efter varje transfusionspaket
efter större kalciumsubstitution
vid hypotension, förlängt QT-intervall, arytmi eller oväntat dålig koagulation

En retrospektiv studie av svårt skadade patienter fann att lägsta joniserade kalcium under det första dygnet var självständigt associerat med 28-dagarsmortalitet. Ett värde omkring 0,95 mmol/l identifierade ökad risk, men studien visar inte att en viss substitutionsdos förbättrar överlevnaden [18]. Hypokalcemi är även vanligt vid stor intraoperativ transfusion och förekom i 70 procent av fallen i en kirurgisk kohort [19].

Substituera med kalciumklorid eller kalciumglukonat enligt lokalt protokoll. Preparaten innehåller olika mängd elementärt kalcium och är inte dosmässigt utbytbara. Kalciumklorid är vävnadsretande vid extravasering och ges helst i säker venös infart. Undvik både kvarstående hypokalcemi och okontrollerad överkorrektion.

Temperatur, acidos och den letala diamanten

Den klassiska letala triaden består av:

hypotermi
acidos
koagulopati

Hypokalcemi bör betraktas som en fjärde komponent, vilket gör tillståndet till en letal diamant. Alla fyra delarna förstärker varandra [17].

Hypotermi

Hypotermi försämrar trombocytfunktion och enzymatiska koagulationsreaktioner. Den minskar dessutom citratmetabolismen. Förebygg från början:

ta bort våta kläder
höj rumstemperaturen
använd varmluftstäcke eller annan aktiv extern uppvärmning
värm alla blodprodukter och större vätskevolymer
exponera endast den kroppsdel som måste undersökas eller opereras

Acidos

Svår acidos minskar koagulationsenzymers aktivitet och är främst ett uttryck för otillräcklig vävnadsperfusion. Den viktigaste behandlingen är blödningskontroll och återställd cirkulation med blodprodukter. Bikarbonat korrigerar inte den underliggande syreskulden och kan inte ersätta adekvat perfusion.

Koagulopati

Traumainducerad koagulopati är inte enbart utspädning. Chock, endotel- och glykokalyxskada, fibrinogennedbrytning, hyperfibrinolys och trombocytdysfunktion kan finnas redan vid ankomst. Acidos, hypotermi, kristalloider och antikoagulantia förvärrar därefter tillståndet [29].

Massiv transfusion kan dessutom orsaka hyperkalemi, hypomagnesemi, transfusionsrelaterad akut lungskada, transfusionsassocierad cirkulatorisk överbelastning, hemolys och senare tromboembolism eller organsvikt [20].

Reversering av antikoagulantia

Stoppa antikoagulantia och ta reda på preparat, dos, senaste doseringstid, njurfunktion och eventuell samtidig trombocythämning. Reversering ska ges parallellt med blödningskontroll och transfusion, inte i stället för dessa. Diskutera om möjligt med koagulationsjour, men fördröj inte akut antidot vid livshotande blödning [22].

Läkemedel	Akut åtgärd
Warfarin	Fyrfaktors protrombinkomplexkoncentrat plus vitamin K 10 mg intravenöst
Dabigatran	Idarucizumab 5 g intravenöst
Apixaban eller rivaroxaban	Andexanet alfa vid livshotande eller okontrollerad blödning där preparatet är tillgängligt och indicerat. Annars fyrfaktors protrombinkomplexkoncentrat enligt lokalt protokoll
Edoxaban	Fyrfaktors protrombinkomplexkoncentrat enligt lokalt protokoll. Andexanets godkända indikation och lokala tillgänglighet kan vara begränsade
Lågmolekylärt heparin	Protamin ger endast partiell reversering och doseras efter preparat och tid sedan senaste dos
Ofraktionerat heparin	Protamin efter given heparindos och tid sedan infusion
Trombocythämmare	Ingen rutinmässig generell reversering. Överväg riktad åtgärd vid kirurgisk blödning eller akut neurokirurgi i samråd med specialist

ANNEXA-4 var en okontrollerad kohort där andexanet minskade anti-faktor Xa-aktiviteten med omkring 92 procent för apixaban och rivaroxaban. God eller utmärkt hemostas noterades hos 82 procent, men 10 procent fick en trombotisk händelse inom 30 dagar [23].

I ANNEXA-I, som omfattade faktor Xa-hämmarassocierad intracerebral blödning, gav andexanet bättre kontroll av hematomexpansion än sedvanlig behandling, som vanligen var protrombinkomplexkoncentrat. Däremot ökade trombotiska händelser, särskilt ischemisk stroke, och ingen tydlig skillnad sågs i 30-dagarsmortalitet eller funktion [24]. Jämförande metaanalyser är motsägelsefulla och bygger till stor del på observationsdata [25]. Valet ska därför följa blödningslokal, senaste dos, trombosrisk, tillgänglighet och lokalt protokoll.

Trombocythämmare

Rutinmässig trombocyttransfusion ska inte ges enbart för att patienten använder acetylsalicylsyra eller en P2Y12-hämmare. I PATCH-studien försämrade trombocyttransfusion utfallet vid spontan intracerebral blödning hos patienter med tidigare trombocythämmarbehandling [26]. Resultatet kan inte direkt överföras till traumatiska blödningar eller patienter som behöver akut neurokirurgi, men det talar starkt mot slentrianmässig transfusion.

Vid livshotande kirurgisk blödning kan trombocyter, desmopressin eller andra åtgärder övervägas individuellt efter preparat, senaste dos, trombocytantal, njurfunktion och planerat ingrepp.

Fortlöpande provtagning och utvärdering

Ta och upprepa:

blodgas med pH, laktat, basöverskott, hemoglobin, kalium och joniserat kalcium
blodstatus
PK-INR
APTT
fibrinogen
ROTEM eller TEG där det finns
kreatinin och leverprover när antikoagulantiaval eller citratmetabolism påverkas
temperatur kontinuerligt eller tätt
diures när situationen tillåter

Ta prover efter varje större transfusionspaket eller var 30:e till 60:e minut under snabb blödning. Prover som tagits före de senaste produkterna kan vara inaktuella när svaret kommer.

Bedöm samtidigt:

om blödningskällan verkligen är kontrollerad
om transfusionsbehovet minskar
om vasopressorbehovet minskar
om perifer perfusion och medvetande förbättras
om laktat och basöverskott går åt rätt håll
om patienten utvecklar lungödem, hemolys, hyperkalemi eller annan transfusionskomplikation

Vasopressor kan behövas som kort brygga vid livshotande hypotension, särskilt under anestesiinduktion, men ska inte användas för att maskera otillräcklig volymersättning eller fortsatt blödning.

När protokollet ska avslutas

Avsluta eller pausa massivt transfusionsprotokoll när:

kirurgisk, endoskopisk, obstetrisk eller radiologisk hemostas har uppnåtts
patienten inte längre har snabbt transfusionsbehov
cirkulationen stabiliseras
laboratorie- eller viskoelastiska resultat kan styra fortsatt behandling
fortsatt transfusion bedöms utsiktslös

Meddela blodcentralen uttryckligen att protokollet avslutas. Returnera oanvända produkter enligt lokal rutin så att plasma och trombocyter inte kasseras i onödan. Fortsätt riktad korrigering av fibrinogen, trombocyter, kalcium och temperatur vid behov.

Efter hemostas ska transfusionsstrategin bli restriktiv. Kontrollera att onödiga ordinationer stoppas och gör en plan för trombosprofylax och återinsättning av antikoagulantia när blödningsrisken tillåter. Trombosrisken är ofta hög efter både stor blödning och reversering.

Röda flaggor och fallgropar

Normalt blodtryck utesluter inte pågående blödning. Unga och gravida kan kompensera länge och sedan försämras snabbt.
Normalt initialt hemoglobin utesluter inte stor blodförlust.
Vänta inte på 1000 ml kristalloid innan aktivering.
Betablockad eller pacemaker kan dölja takykardi.
Negativ FAST utesluter inte allvarlig blödning.
Beställ inte en erytrocytenhet i taget vid snabb blödning. Ring blodcentralen och aktivera protokollet.
Ge inte erytrocyter ensamma under lång tid. Starta balanserad komponentbehandling tidigt.
Glöm inte tranexamsyra. Vid trauma är behandlingen tidskritisk och ska normalt startas inom 3 timmar.
Ge inte traumatisk tranexamsyrados slentrianmässigt vid alla andra blödningar.
Glöm inte kalcium. Joniserat kalcium kan falla snabbt efter plasma och trombocyter.
Glöm inte fibrinogen. Ett acceptabelt PK-INR utesluter inte fibrinogenbrist.
Ge inte empiriskt högdos fibrinogen till alla. Rikta behandlingen efter fibrinogen eller viskoelastiskt prov när det är möjligt.
Värm från början. Hypotermi är lättare att förebygga än att korrigera.
Fördröj inte operation eller intervention för att normalisera laboratorievärden.
Använd inte vasopressor som ersättning för blod och blödningskontroll.
Trombocyttransfusion reverserar inte säkert trombocythämmare och kan vara skadlig vid spontan intracerebral blödning.
Obstetrisk blödning kräver orsaksbehandling samtidigt. Uterotonika, uterin kompression, reparation av trauma och avlägsnande av placentarester får inte vänta på transfusion.
Meddela när protokollet avslutas. Annars fortsätter blodcentralen att tina och leverera produkter som inte längre behövs.
Dokumentera produkterna i realtid. Efterregistrering under stress ökar risken för fel och försvårar beslut om nästa paket.

Källor

Rossaint m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
Stanworth m.fl. Haematological management of major haemorrhage: a British Society for Haematology Guideline. British Journal of Haematology 2022. PMID: 35687716
Consunji m.fl. The effect of massive transfusion protocol implementation on the survival of trauma patients: a systematic review and meta-analysis. Blood Transfusion 2020. PMID: 32955420
Sommer m.fl. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2019. PMID: 30376535
Holcomb m.fl. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
Brunskill m.fl. Blood transfusion strategies for major bleeding in trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271704
Roberts m.fl. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technology Assessment 2013. PMID: 23477634
Ker m.fl. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25956410
CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31623894
WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage. Lancet 2017. PMID: 28456509
Escobar m.fl. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2022. PMID: 35297039
Tran m.fl. Permissive hypotension versus conventional resuscitation strategies in adult trauma patients with hemorrhagic shock: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2018. PMID: 29370058
Baksaas-Aasen m.fl. Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage: a randomized, controlled trial. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 33048195
Winearls m.fl. Fibrinogen Early In Severe Trauma studY: results from an Australian multicentre randomised controlled pilot trial. Critical Care and Resuscitation 2021. PMID: 38046391
Davenport m.fl. Early and Empirical High-Dose Cryoprecipitate for Hemorrhage After Traumatic Injury: The CRYOSTAT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2023. PMID: 37824155
Burt m.fl. Effect of early administration of fibrinogen replacement therapy in traumatic haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials with narrative synthesis of observational studies. Critical Care 2025. PMID: 39875966
Schriner m.fl. Impact of Transfused Citrate on Pathophysiology in Massive Transfusion. Critical Care Explorations 2023. PMID: 37275654
Imamoto och Sawano. Effect of ionized calcium level on short-term prognosis in severe multiple trauma patients: a clinical study. Trauma Surgery and Acute Care Open 2023. PMID: 37396952
Douville m.fl. Volume of packed red blood cells and fresh frozen plasma is associated with intraoperative hypocalcaemia during large volume intraoperative transfusion. Transfusion Medicine 2021. PMID: 34142405
Sihler och Napolitano. Complications of massive transfusion. Chest 2010. PMID: 20051407
Carson m.fl. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023. PMID: 37824153
Tomaselli m.fl. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. Journal of the American College of Cardiology 2020. PMID: 32680646
Connolly m.fl. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30730782
Connolly m.fl. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38749032
Nederpelt m.fl. Andexanet Alfa or Prothrombin Complex Concentrate for Factor Xa Inhibitor Reversal in Acute Major Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine 2021. PMID: 33967205
Baharoglu m.fl. Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy. Lancet 2016. PMID: 27178479
Ngatuvai m.fl. Outcomes of Transfusion With Whole Blood, Component Therapy, or Both in Adult Civilian Trauma Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Surgical Research 2023. PMID: 36947979
Ker m.fl. Tranexamic acid for postpartum bleeding: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2024. PMID: 39461793
Kwon och Ji. Revolutionizing trauma care: advancing coagulation management and damage control anesthesia. Anesthesia and Pain Medicine 2024. PMID: 38725162