Det som avgör utfallet vid en CVK-inläggning bestäms innan nålen sätts: valet av insticksställe, att ultraljudet används under hela punktionen och att den maximala barriärsteriliteten hålls utan genvägar. Den vanligaste allvarliga missen är att dilatera ett kärl som visade sig vara en artär — allt i tekniken syftar till att det aldrig ska hända, och till att katetern inte ska bli patientens nästa infektionsfokus.
Indikationer
- Infusion av kärlretande lösningar: vasopressorer, koncentrerad kalium, cytostatika, parenteral nutrition.
- Behov av flera samtidiga, oförenliga infusioner.
- Hemodialys, plasmaferes eller annan extrakorporeal behandling (kräver grov dialyskateter, inte en vanlig trelumenkateter).
- Mätning av centralt ventryck och central venös syrgasmättnad.
- Upprepad blodprovstagning under intensivvård.
- Uttömda perifera venmöjligheter vid långvarig intravenös behandling.
Behovet av central infart är i sig inte en indikation för akut inläggning i ett instabilt läge: intraosseös infart eller grov perifer nål överbryggar tills förhållandena är kontrollerade.
Kontraindikationer
Vid livshotande tillstånd är samtliga kontraindikationer relativa — men de styr vilket insticksställe som väljs.
- Infektion, brännskada eller trauma över insticksstället.
- Trombos eller känd stenos i målkärlet.
- Koagulopati eller pågående antikoagulantiabehandling: välj ett komprimerbart kärl (v. jugularis interna eller v. femoralis), inte v. subclavia. Gränsvärden för PK(INR) och trombocyter före inläggning skiljer sig mellan regioner och verksamheter — följ lokal rutin.
- Uttalad lungsjukdom eller kontralateral pneumothorax: undvik subclavia och jugularis på den friska sidan, eftersom en pneumothorax då blir svårtolererad.
- Patient som inte kan ligga plant eller inte kan samarbeta — överväg sedering, annat läge eller annat kärl.
Val av insticksställe
| Kärl | Fördelar | Nackdelar |
|---|---|---|
| V. jugularis interna (höger) | Bäst ultraljudsförhållanden, rak väg till v. cava superior, komprimerbar vid blödning, låg pneumothoraxrisk | Obekväm för vaken patient, svårare att hålla förbandet rent vid trakeostomi eller mycket sekret |
| V. subclavia | Bekvämast för patienten, mest stabilt förband, lägst risk för infektion och trombos vid längre liggtid | Högst risk för pneumothorax, kärlet kan inte komprimeras vid arteriell punktion, tekniskt svårare med ultraljud |
| V. femoralis | Snabbast och stör inte pågående HLR eller luftvägsarbete, ingen pneumothoraxrisk | Högst risk för trombos och kontamination, immobiliserar patienten |
Höger v. jugularis interna är förstahandsval i de flesta situationer. V. femoralis är rätt val vid hjärtstopp och i den okontrollerade akutsituationen — men den ska bytas eller avvecklas när läget stabiliserats.
Förberedelser och utrustning
- CVK-set med trelumenkateter, vanligen 7 F. Kateterlängd: höger v. jugularis interna kräver kortast kateter, vänstersidiga och femorala inläggningar längre — kontrollera setets längd mot vald sida.
- Ultraljudsapparat med linjär högfrekvensgivare, steril givarhylsa och steril gel.
- Klorhexidinsprit 5 mg/mL för huddesinfektion. Låt lufttorka helt innan punktion.
- Maximal barriärsteril utrustning: mössa, munskydd, steril rock, sterila handskar och stor helkroppsklädsel.
- Lidokain 10 mg/mL för lokalanestesi, fysiologisk koksalt för genomspolning av alla lumen, suturmaterial eller fixeringsdosa, transparent förband.
- Övervakning under hela ingreppet: EKG, pulsoximetri och blodtryck.
Före punktionen: kontrollera koagulationsstatus, ge information och inhämta samtycke om patienten är vaken, och skanna kärlet med ultraljud innan du klär in — en trombotiserad eller okomprimerbar ven ändrar planen medan det fortfarande är enkelt.
Genomförande
Beskrivningen gäller höger v. jugularis interna; principen är densamma för övriga kärl.
- Lägg patienten i Trendelenburgläge 10–15 grader vid inläggning på hals eller under nyckelbenet. Det fyller venen och minskar risken för luftemboli. Vid femoralisinläggning ligger patienten i stället plant med lätt utåtroterat ben.
- Vrid huvudet lätt åt motsatt sida. Kraftig vridning lägger artären under venen och ska undvikas.
- Identifiera venen med ultraljud i tvärsnitt: venen är tunnväggig, komprimerbar och icke-pulserande, artären rund, pulserande och låter sig inte tryckas ihop. Notera var artären ligger i förhållande till venen.
- Maximal barriärsteril klädsel, huddesinfektion, helkroppsklädsel, steril givarhylsa.
- Lokalbedövning i hud och subkutis.
- Punktera under kontinuerlig ultraljudsvägledning och följ nålspetsen hela vägen ned i kärlet. Aspirera samtidigt som nålen förs fram; fritt mörkt blod med lågt tryck talar för ven.
- Fixera nålen, ta bort sprutan och täck nålmynningen med fingret mellan momenten. För in ledaren, som ska glida in utan motstånd. Bekräfta med ultraljud att ledaren ligger i venen — i både tvärsnitt och längssnitt.
- Kontrollera EKG-övervakningen: ledaren får inte föras djupare än att arytmier undviks. Släpp aldrig taget om ledaren.
- Gör ett litet hudsnitt vid ledaren och för dilatatorn över ledaren, bara genom hud och subkutis. Dilatera aldrig innan venläget är bekräftat.
- Trä katetern över ledaren, dra ut ledaren och kontrollera att den är hel. Aspirera och spola alla lumen.
- Fixera katetern, lägg transparent förband och dokumentera insticksställe, kateterstorlek, djup, antal punktionsförsök och eventuella komplikationer.
Om artären punkteras
Vid punktion med tunn nål: dra ut nålen och komprimera minst 5–10 minuter. Om en dilatator eller kateter av misstag förts in i artären — låt den sitta kvar och kontakta kärlkirurg eller interventionist omgående. Att dra ut en dilaterad artärskada okontrollerat kan ge massiv blödning eller mediastinalt hematom.
Lägeskontroll
Kateterspetsen ska ligga i nedre delen av v. cava superior, vid övergången mot höger förmak — parallellt med kärlväggen, inte tryckt mot den. Efter inläggning på hals eller under nyckelbenet tas lungröntgen för att kontrollera kateterläge och utesluta pneumothorax. Ultraljud av lungan med bevarad lungglidning på båda sidor talar starkt emot pneumothorax och kan användas direkt vid sängkanten, men ersätter inte röntgen där lokal rutin kräver den. Femoraliskatetrar behöver ingen röntgenkontroll.
Komplikationer
| Komplikation | Kommentar |
|---|---|
| Arteriell punktion | Vanligast; farlig först när kärlet dilaterats |
| Pneumothorax | Främst vid subclavia, därnäst jugularis; kan debutera fördröjt |
| Hematom | Kan ge luftvägspåverkan på halsen — observera svullnad och stridor |
| Luftemboli | Förebyggs med Trendelenburgläge och genom att aldrig lämna en öppen kateter |
| Arytmi | Av ledare eller kateter i förmaket; dra tillbaka |
| Felläge | Kateter upp i v. jugularis eller över i kontralateralt kärl |
| Trombos | Vanligast femoralt, minst vid subclavia |
| Kateterrelaterad infektion | Se nedan |
| Kvarlämnad eller avklippt ledare | Räkna alltid delarna och kontrollera ledarens längd |
Eftervård och uppföljning
- Transparent förband som tillåter daglig inspektion av insticksstället; byts när det lossnar, blir fuktigt eller nedsmutsat.
- Desinfektera injektionsmembranet före varje användning och håll systemet slutet. Kateterrelaterade infektioner härrör oftare från hanteringen av kopplingarna än från själva inläggningen.
- Ompröva behovet av katetern varje dag och dra den så snart den inte behövs. Liggtid är den enskilt viktigaste riskfaktorn för infektion.
- Rutinmässiga kateterbyten på tid minskar inte infektionsrisken och rekommenderas inte.
- Vid feber utan annat fokus hos en patient med CVK: odla blod från både katetern och perifert och bedöm om katetern ska dras. Uttalad sepsis, septisk chock eller pus vid insticksstället talar för omedelbar avlägsning.
- Vid avlägsning: lägg patienten plant eller i lätt Trendelenburgläge, be patienten hålla andan i utandningsläge under själva utdragningen, komprimera och lägg ett tätt förband — luftemboli inträffar oftare vid borttagning än vid inläggning.
Vanliga fallgropar
- Att dilatera innan ledarens läge i venen är bekräftat. Enda momentet i proceduren som regelmässigt leder till katastrof.
- Att använda ultraljud enbart för att lokalisera kärlet före punktionen och sedan sticka utan bildvägledning.
- Kraftig huvudvridning som lägger a. carotis rakt under venen.
- Att bedöma blodets färg som enda arteriell/venös diskriminator — hos en hypoxisk patient är artärblodet mörkt.
- Att kompromissa med barriärskyddet för att det är bråttom; är det så bråttom är svaret intraosseös infart eller femoraliskateter, inte sämre sterilitet.
- Att välja v. subclavia hos en koagulopatisk patient — kärlet går inte att komprimera.
- Att inte kontrollera lungröntgen, eller att kontrollera den men inte titta på den.
- Att låta en femoraliskateter som lades under hjärtstoppet ligga kvar i dagar.