Perifera nervers histologi

Perifera nerver är hierarkiskt organiserade från axon och Schwannceller till endoneuriala nervfibrer, perineurieomslutna fasciklar och en epineurieomsluten nervstam. Denna mikroanatomi möjliggör snabb impulsfortledning, metabol homeostas och mekanisk tålighet, men bestämmer också skadebild, regenerationsförmåga och histopatologiska fynd vid perifer neuropati.

Grundorganisation: från axon till nervstam

Den grundläggande ledande komponenten är axonet, det vill säga neuronets perifera utskott. En nervfiber omfattar axonet tillsammans med dess associerade Schwanncell och, när sådan finns, myelinskidan. Begreppet innefattar alltså både myeliniserade fibrer, där en Schwanncell bildar kompakt myelin runt ett axonsegment, och omyeliniserade fibrer, där flera tunna axon ligger inbäddade i en gemensam icke-myeliniserande Schwanncell.

Varje nervfiber omges av endoneurial stödjevävnad. Flera nervfibrer samlas till en fascikel, som avgränsas av perineurium. En fascikel kan innehålla från några tiotal till flera tusen axon och har ofta en diameter på cirka 0,1–1 mm. En perifer nervstam består av en eller flera fasciklar, vilka hålls samman av interfascikulärt och yttre epineurium. I epineuriet löper större blodkärl, och dess kollagena och elastiska komponenter skyddar fasciklarna mot drag, böjning och kompression.

Organisationen kan sammanfattas hierarkiskt:

I centrala nervsystemet används andra organisatoriska principer. Axonbuntar benämns där vanligen banor, trakter eller fasciculi, men de saknar perifera nervers endoneurium, perineurium och epineurium. CNS-myelin bildas dessutom av oligodendrocyter, där en och samma cell myeliniserar segment av flera axon, till skillnad från den perifera myeliniserande Schwanncellen som är knuten till ett enda internodalt segment.

Myeliniserade nervfibrer

Myelinisering inleds genom att en Schwanncell kontaktar ett axon och omsluter det med sitt plasmamembran. Kontaktstället mellan de två membranbladen bildar ett mesaxon. Därefter roterar Schwanncellens membran upprepade gånger runt axonet, så att ett stort antal koncentriska membranlameller uppkommer. Cytoplasman pressas successivt undan från större delen av lamellerna, och membranens intra- respektive extracellulära ytor läggs tätt mot varandra till kompakt myelin.

En Schwanncell bildar myelin endast längs ett avgränsat axonsegment, ett internod. Internodlängden är vanligen omkring 0,5–2 mm men varierar med axondiameter, nervtyp, utvecklingsstadium och tidigare regeneration. Mellan två internod finns en kort myelinfri Ranviers nod, där axolemmat exponeras mot den nodala extracellulära miljön. Nodalmembranet har hög densitet av spänningsstyrda natriumkanaler, vilket möjliggör regenerering av aktionspotentialen vid varje nod och därmed saltatorisk fortledning.

Internodens ändar bildar paranoder, där myelinets terminala cytoplasmatiska slingor fäster mot axolemmat. Paranoden fungerar som en barriär mellan den natriumkanalrika noden och juxtaparanoden, som bland annat har hög koncentration av spänningsstyrda kaliumkanaler. Denna molekylära domänindelning är avgörande för snabb och energieffektiv fortledning. Demyelinisering eller upplösning av paranodala kontakter kan sprida jonkanalerna längs axolemmat och orsaka ledningsfördröjning eller konduktionsblock.

Allt perifert myelin är inte fullständigt kompakt. I Schmidt–Lantermans incisurer kvarstår smala cytoplasmatiska kanaler genom myelinskidan. De möjliggör metabol och molekylär transport mellan Schwanncellens yttre och inre cytoplasma. Även vid paranoderna finns icke-kompakt myelin. Utanför myelinskidan kvarstår Schwanncellens yttre cytoplasma, kärna och kontinuerliga basallamina; denna yttre levande del brukar sammanfattas som neurilemma.

Axondiameter och myelintjocklek är nära kopplade till ledningshastigheten. Grova, kraftigt myeliniserade Aα-fibrer är ungefär 12–20 µm i diameter och leder cirka 80–120 m/s. De förekommer bland annat i motoriska axon till skelettmuskulatur och i vissa proprioceptiva afferenter. Ökad diameter minskar det axoplasmatiska längsmotståndet, medan myelinet ökar membranresistansen och minskar membrankapacitansen. Därmed kan lokala strömmar spridas längre och snabbare till nästa nod.

Omyeliniserade nervfibrer och Remakbuntar

Omyeliniserade perifera axon saknar koncentriska myelinlameller men är inte nakna. En icke-myeliniserande Schwanncell omsluter flera tunna axon och bäddar in vart och ett i en separat cytoplasmatisk fåra. Axonen hålls därigenom åtskilda av Schwanncellscytoplasma, medan Schwanncellens gemensamma utsida omges av basallamina. Denna enhet kallas en Remakbunt.

Varje omyeliniserat axon har således inte en egen Schwanncell. En och samma Schwanncell kan stödja flera axon längs ett segment, och omslutningen upprepas av efterföljande Schwannceller längs fiberns förlopp. Till skillnad från myeliniserade fibrer saknas tydliga internod och Ranviers noder. Aktionspotentialen fortleds kontinuerligt längs hela axolemmat i stället för att regenereras saltatoriskt vid separata nodala domäner.

C-fibrer är typiskt cirka 0,2–1,5 µm i diameter och leder ungefär 0,5–2 m/s. De förmedlar bland annat långsam nociception, temperaturinformation, klåda och postganglionära autonoma signaler. Den låga ledningshastigheten beror främst på liten axondiameter och frånvaro av kompakt myelin. Vid småfiberneuropati kan därför smärt- och temperaturfunktion vara uttalat störd trots relativt normala konventionella neurografiska fynd, eftersom rutinmässig neurografi huvudsakligen speglar större myeliniserade fibrer.

Omyeliniserade fibrer är svåra att bedöma i rutinmässig ljusmikroskopi. Deras lilla kaliber ligger nära metodens upplösningsgräns, och de saknar den tydliga myelinring som gör myeliniserade fibrer lätta att räkna. Säker identifiering och kvantifiering kräver ofta transmissionselektronmikroskopi. I paraffinsnitt kan dessutom vävnadskrympning och otydlig avgränsning mellan Schwanncellscytoplasma och endoneurium leda till betydande underskattning.

Endoneurium: den intrafascikulära stödjevävnaden

Endoneuriet är den luckra bindväv som fyller utrymmet mellan nervfibrerna inom en fascikel. Det innehåller fina kollagenfibriller, huvudsakligen kollagen typ I och III, tillsammans med en vätskerik extracellulär matrix. Denna organisation ger visst mekaniskt stöd utan att skapa ett tätt hölje runt varje fiber. Endoneuriet fungerar också som diffusionsmiljö för syre, näringsämnen, metaboliter och elektrolyter.

Cellpopulationen omfattar fibroblastlika stromaceller, residenta makrofager och mastceller. Endoneuriala kapillärer försörjer axon och Schwannceller, vilka har betydande metabola krav för axonal transport, jonpumpsaktivitet och myelinunderhåll. Vid nervskada ökar antalet makrofager kraftigt när monocyter rekryteras för att fagocytera degenererat axon- och myelinmaterial.

Endoneurium ska skiljas från Schwanncellens basallamina. Basallaminan ligger omedelbart utanför Schwanncellens plasmamembran och innehåller bland annat kollagen typ IV och laminin. Den är kontinuerlig längs både myeliniserande och icke-myeliniserande Schwannceller och utgör en del av nervfiberns lokala mikromiljö. Endoneuriets fibrillära kollagen ligger däremot utanför denna basallamina och bildar ett mer glest stödjenätverk.

Efter axonskada får basallaminan särskild klinisk betydelse. Om den endoneuriala Schwanncellstuben är bevarad kan prolifererande Schwannceller ordnas longitudinellt innanför den och bilda ett strukturellt spår för regenererande axonskott. Om tuberna däremot har förstörts eller förskjutits minskar möjligheten till korrekt målstyrning, och risken för felreinnervation eller traumatisk neurombildning ökar.

Perineurium och blod–nervbarriären

Perineuriet omsluter varje fascikel med koncentriska lager av tillplattade perineurieceller. Små fasciklar kan ha endast ett fåtal cellager, medan stora fasciklar kan ha upp till omkring 15 lager. Cellerna har epiteloida och myofibroblastliknande egenskaper och omges av basallamina på båda sidor. Mellan cellagren finns en sparsam kollagen- och fibronektinrik matrix.

Perineuriecellerna förenas av täta cellkontakter. I dessa ingår bland annat claudin-1, claudin-3, occludin och det intracellulära förankringsproteinet ZO-1. Kontakterna begränsar paracellulär passage av vattenlösliga ämnen och makromolekyler. Perineuriet är därför både ett mekaniskt hölje och en selektiv diffusionsbarriär som upprätthåller den endoneuriala miljöns jon- och vätskebalans.

Den perifera blod–nervbarriären har två huvudkomponenter: perineuriet och endoneuriala kapillärer med täta endotelkontakter. Tillsammans begränsar de okontrollerat utbyte mellan blod, epineurial interstitialvätska och det endoneuriala rummet. Detta är nödvändigt eftersom axonal retbarhet är beroende av stabila koncentrationer av natrium, kalium och andra elektrolyter.

Om barriären skadas ökar den endoneuriala vätskemängden. Eftersom perineuriet har begränsad eftergivlighet kan ödem ge intrafascikulär tryckstegring, venös stas och försämrad kapillär perfusion. En självförstärkande process kan då uppstå: ischemi skadar endotel och Schwannceller, barriärläckaget ökar och ödemet tilltar. Mekanismen är betydelsefull vid kompressionsneuropati, inflammation, diabetes och ischemisk nervskada.

Epineurium: yttre och interfascikulär bindväv

Epineuriet består av ett yttre epineurium, som omsluter hela nervstammen, och ett interfascikulärt epineurium, som ligger mellan de enskilda fasciklarna. Vävnaden innehåller oregelbundet orienterade kollagenbuntar, elastiska fibrer, fibroblaster och varierande mängd adipocyter. Kollagenets flerriktade organisation bidrar till att fördela krafter vid böjning, drag och yttre kompression.

I epineuriet löper större delar av vasa nervorum innan kärlen förgrenas mot perineurium och endoneurium. Här kan även finnas lymfatiska strukturer och nervi nervorum, små sensoriska och autonoma nervgrenar som innerverar nervens bindväv och kärl. Retning eller inflammation i dessa strukturer kan bidra till lokal nervsmärta.

Epineuriets tjocklek varierar längs en nerv och mellan olika anatomiska lokaler. Nerver som utsätts för betydande rörelse eller yttre belastning har ofta mer uttalat epineurium, medan mindre och mer skyddade nervgrenar kan ha ett tunt hölje. Mängden interfascikulärt epineurium är vanligen större i polyfascikulära nerver än i monofascikulära.

Funktionellt är epineuriet framför allt ett glidplan, en mekanisk buffert och en lastfördelare. Fett och luckrare bindväv tillåter viss rörelse mellan fasciklarna och mot omgivande vävnad. Epineuriet är däremot inte nervens primära diffusionsbarriär; den rollen ligger huvudsakligen hos perineuriet och det endoneuriala kapillärendotelet.

Fascikelarkitektur och intraneural topografi

Perifera nerver kan beskrivas som monofascikulära, oligofascikulära eller polyfascikulära. Monofascikulära nerver innehåller en enda fascikel, oligofascikulära ett mindre antal och polyfascikulära många fasciklar åtskilda av interfascikulärt epineurium. Klassifikationen är deskriptiv snarare än absolut, eftersom samma nerv kan ändra fascikelantal längs sitt förlopp.

En fascikel är ofta omkring 0,1–1 mm i diameter och kan innehålla från tiotal till flera tusen axon. Fasciklarna är inte kontinuerliga, parallella kablar från nervens proximala till distala ände. De kan dela sig, förenas, utbyta fibergrupper och ändra inbördes position över korta avstånd. Vid förgreningsställen uppkommer ofta en plexiform omorganisation där axon sorteras mot olika målgrenar.

Det finns vanligen en partiell somatotopi. Axon till en viss muskel, ett hudområde eller en distal nervgren kan vara koncentrerade till vissa fasciklar eller fascikelterritorier. Därför kan en partiell nervskada ge ett selektivt bortfall som inte motsvarar hela nervens klassiska innervationsområde. Detta är kliniskt relevant vid till exempel fokal medianus-, ulnaris- eller ischiadicusskada.

Somatotopin är emellertid varken fullständig eller statisk. Motoriska, sensoriska och autonoma axon är ofta blandade inom samma fascikel, särskilt i större blandade nervstammar. Ett fascikelläge som identifierats på en nivå kan inte utan vidare extrapoleras flera centimeter proximalt eller distalt. Detta begränsar precisionen vid fascikelriktad kirurgi och gör tredimensionell kartläggning mer informativ än enstaka tvärsnitt.

Vaskularisering, diffusion och mekanisk anpassning

Nervens blodförsörjning utgår från regionala kärl som ansluter till ett längsgående epineurialt kärlnät. Därifrån avgår grenar mot perineuriet och vidare till endoneuriala kapillärer. Kärlnätets longitudinella anastomoser ger viss säkerhetsmarginal vid lokal kärlpåverkan, men långvarig kompression eller drag kan ändå reducera perfusionen betydligt.

De endoneuriala kapillärerna har täta endotelkontakter, basallamina och associerade pericyter. Endotelet uttrycker selektiva transportproteiner, däribland glukostransportören GLUT1. Syre, glukos och andra små ämnen måste passera denna reglerade barriär och därefter diffundera genom endoneuriets vätskerika matrix till Schwannceller och axon. Axonens stora längd gör dem samtidigt beroende av fungerande axonal transport från cellkroppen.

I viloläge har nervfibrer och kollagenbuntar ett vågigt, veckat förlopp. Vid initial sträckning rätas dessa vågor ut innan axon och bindväv utsätts för full dragspänning. Fasciklar kan dessutom glida i förhållande till varandra och nervstammen mot omgivande vävnad. Dessa mekanismer gör att normala ledrörelser kan ske utan omedelbar strukturell skada.

Vid större elongation övergår den skyddande uträtningen till verklig vävnadsbelastning. Intraneuralt blodflöde kan reduceras redan vid ungefär 8–15 procents elongation, alltså innan makroskopisk ruptur uppstår. Fortsatt sträckning kan skada perineurium, kapillärer, myelin och slutligen axon. Nedsatt nervglidning genom adherenser eller trånga anatomiska passager ökar belastningen vid rörelse.

Histologisk variation mellan nervtyper och genom livet

Fibersammansättningen återspeglar nervens funktion. Motoriska nerver har en större andel grova myeliniserade axon, medan kutana sensoriska nerver innehåller rikligt med tunna myeliniserade och omyeliniserade fibrer. Autonoma nerver domineras av tunna axon, särskilt omyeliniserade postganglionära fibrer.

I suralnerven kan antalet omyeliniserade fibrer vara ungefär fyra gånger större än antalet myeliniserade. Detta illustrerar varför bedömning enbart av myeliniserade profiler inte beskriver nervens totala axonpopulation. Förhållandet varierar dock mellan olika segment, individer och analysmetoder.

Under åldrandet minskar ofta både antal och genomsnittlig diameter hos myeliniserade fibrer. Myelinet kan visa veckning, fokala förtjockningar, segmentell förlust eller oregelbunden lamellstruktur. Regenerationskluster kan ses som tecken på tidigare axonal degeneration och återväxt. Dessa förändringar kan förekomma utan en specifik behandlingskrävande neuropati.

Morfometriska resultat måste därför jämföras med ålders-, nerv- och lokalnivåspecifika referensvärden. En fiberdensitet som är normal i en distal kutan nerv hos en äldre person kan vara patologiskt låg i en annan nerv eller åldersgrupp. Provtagningens nivå, fixationskvalitet, snittriktning och räkningsmetod måste också anges för att resultaten ska kunna tolkas reproducerbart.

Embryologiskt ursprung och mognad

Perifera axon växer ut från neuron vars cellkroppar ligger i neuralröret eller i perifera ganglier. Tillväxtkonerna reagerar på attraktiva och repulsiva vägledningssignaler, extracellulär matrix och celladhesionsmolekyler. Axon med likartad riktning fäster vid varandra och fascikulerar, varefter grupper kan separeras vid förgreningspunkter för att nå sina målorgan.

Schwanncellsprekursorer härstammar huvudsakligen från neurallisten och migrerar längs de växande perifera axonen. De utvecklas till omogna Schwannceller, som initialt omger grupper av axon. Under den så kallade radiella sorteringen avskiljs grövre axon successivt från buntarna och får ett en-till-en-förhållande till en Schwanncell inför myelinisering.

De Schwannceller som associeras med tillräckligt grova axon differentierar till myeliniserande celler och bildar ett internod vardera. Övriga utvecklas till icke-myeliniserande Schwannceller och organiserar tunna axon i Remakbuntar. Axonala signaler reglerar bland annat Schwanncellens fenotyp, myelintjocklek och internodala organisation.

Perineuriet anses huvudsakligen utvecklas från mesenkymala celler som ordnas runt de framväxande fasciklarna, även om utvecklingen sker i nära samspel med Schwannceller och axon. Efter födelsen fortsätter den perifera nerven att mogna. Axondiameter, myelintjocklek och internodlängd ökar, vilket bidrar till stigande ledningshastighet under barndom och ungdom.

Histologisk undersökning och morfometri

Metodvalet avgör vilka strukturer som kan bedömas. Paraffinsnitt färgade med hematoxylin–eosin är användbara för övergripande arkitektur, inflammation, kärl och bindväv, men organiska lösningsmedel extraherar mycket av myelinlipiderna. Myelinet framstår därför ofta som en tom eller blek ring snarare än som en intakt lamellär skida.

Osmiumtetroxid reagerar med omättade lipider och gör myelinet mörkt. För detaljerad rutinmorfometri används ofta semitunna plastinbäddade tvärsnitt, omkring 0,5–1 µm tjocka, färgade med toluidinblått. Dessa ger skarpa myelinprofiler och möjliggör bedömning av fiberdensitet, axonstorlek, myelintjocklek, degenererande fibrer och regenerationskluster. Transmissionselektronmikroskopi krävs för säker analys av myelinlameller, paranoder, basallamina och omyeliniserade axon.

Immunhistokemi kan komplettera morfologin. Neurofilament påvisar axon; S100 och SOX10 markerar Schwannceller, men uttrycks även i andra neural crest-deriverade celler. EMA och claudin-1 kan framhäva perineurium, medan CD31 markerar endotel. Markörerna måste tolkas tillsammans med lokalisation och morfologi, inte som helt cellspecifika fynd.

Vid morfometri mäts axondiameter, total fiberdiameter, myelintjocklek och antal fibrer per area. G-ratio definieras som axondiametern dividerad med den totala diametern hos axon plus myelin. I mogna myeliniserade fibrer ligger den ofta omkring 0,6–0,7. Ett högre värde innebär relativt tunt myelin, medan ett lägre värde anger relativt tjock myelinskida. Sneda snitt och oregelbundna profiler kan dock förvränga diametermått och bör hanteras med standardiserade areabaserade metoder.

Preparatigenkänning och vanliga felkällor

I tvärsnitt känns en perifer nerv igen på runda eller ovala fasciklar avgränsade av perineurium. Myeliniserade fibrer framträder som tätt liggande ringprofiler med ett centralt axon. Mellan fibrerna finns endoneurium och små kapillärer, medan epineurium med grövre kollagen, fett och större kärl ligger mellan och utanför fasciklarna.

I längdsnitt ses vågiga, ungefär parallella nervfibrer. Schwanncellskärnorna är avlånga och orienterade längs nervens längdaxel. Ranviers noder kan framträda som korta avbrott i myelinet, men identifieringen beror starkt på snittplan och preparation. Snedskurna fibrer får utdragna eller oregelbundna profiler och kan felaktigt uppfattas som patologiskt förstorade.

Vanliga artefakter omfattar:

• upplösning eller extraktion av myelin vid paraffinberedning,
• krympningsspalter runt nervfibrer och fasciklar,
• veckning av tunna snitt,
• krossartefakt med deformerade axon och kärnor,
• dålig orientering med övervägande sneda profiler,
• fixationsfördröjning med autolys och myelinsönderfall,
• mekanisk uttänjning under provtagning eller inbäddning.

Sena kan likna en nerv i längdsnitt men består av tätare, mer regelbundet kollagen med rader av tillplattade tenocytkärnor och saknar Schwannceller, myelin och perineurieomslutna fasciklar. Glatt muskulatur har eosinofil cytoplasma och centrala cigarrformade kärnor men saknar nervens hierarkiska bindvävshöljen. CNS-vit substans saknar perifert endo-, peri- och epineurium och innehåller oligodendrocytärt snarare än Schwanncellsbildat myelin.

Histopatologi, degeneration och regeneration

Efter axonavbrott förlorar den distala delen kontakten med cellkroppen och genomgår Wallerdegeneration. Axonal nedbrytning börjar typiskt inom cirka 24–48 timmar. Myelinet fragmenteras därefter till oregelbundna ovoida strukturer, samtidigt som Schwannceller aktiveras och makrofager rekryteras för att avlägsna axon- och myelindebris.

Schwanncellerna prolifererar och ordnas longitudinellt inom bevarade basallaminatuber till Büngners band. Från den proximala axonstumpen bildas flera axonskott. Om ett skott hittar en intakt endoneurial tub kan det växa distalt med ungefär 1–3 mm per dygn, men den funktionella återhämtningen går ofta långsammare på grund av fördröjd utväxt, lång sträcka till målorganet, felriktning och behov av remyelinisering.

Segmentell demyelinisering innebär förlust av myelin längs ett internodalt eller paranodalt segment medan axonet initialt är bevarat. Detta ger sänkt ledningshastighet, temporal dispersion och vid uttalad skada konduktionsblock. Vid remyelinisering bildas tunnare myelinskidor och kortare internod än före skadan. Upprepade cykler av demyelinisering och remyelinisering kan ge koncentrisk proliferation av Schwanncellsutskott och bindväv, så kallad lökbulbsformation.

Vid axonal degeneration minskar fiberdensiteten, och degenererande myelinprofiler kan förekomma. Regenererande axon ses ofta i små kluster av tunna myeliniserade fibrer inom en gemensam tidigare basallaminatub. Sådana regenerationskluster talar för tidigare axonförlust men är inte etiologiskt specifika.

Mönstren förekommer i olika kombinationer vid inflammatoriska, metabola, toxiska, hereditära, ischemiska och traumatiska neuropatier. Kronisk skada kan ge endoneurial och perineuriell fibros, fascikelförtjockning och förlust av normal arkitektur. Om regenererande axon saknar en distal ledningsstruktur kan de växa oordnat tillsammans med Schwannceller och bindväv och bilda ett traumatiskt neurom, vilket kan orsaka palpationsömhet, neuropatisk smärta och ektopisk impulsaktivitet.

Klinisk korrelation: kompression, biopsi och nervreparation

Vid nervkompression påverkas först ofta den venösa mikrocirkulationen, eftersom tunnväggiga vener kollaberar före artärer. Venös stas höjer kapillärtrycket och ökar barriärläckaget. Endoneurialt ödem utvecklas inom det relativt oeftergivliga perineuriet, vilket ytterligare försämrar perfusionen och stör Schwanncellernas och axonens funktion.

Tidigt kan förändringarna vara övervägande funktionella och reversibla. Fortsatt kompression ger fokal myelinskada och segmentell demyelinisering, vilket kan orsaka sänkt ledningshastighet eller konduktionsblock över kompressionsstället. Vid långvarig eller kraftig belastning tillkommer axonal degeneration och permanent fiberminskning. Fasciklarnas partiella somatotopi gör att vissa muskel- eller hudterritorier kan drabbas mer än andra inom samma blandade nerv.

På högupplöst ultraljud ses fasciklar i tvärsnitt som hypoechoiska områden omgivna av mer ekogent bindvävsstroma. Nervsvullnad, förändrad fascikelstorlek och förlust av normal fascikulär teckning kan stödja diagnosen kompressions- eller inflammatorisk neuropati. MR-neurografi kan visa nervförstoring, signalstegring och störd fascikelarkitektur. Bildfynden bör korreleras med klinisk neuroanatomi och neurofysiologi eftersom morfologisk avvikelse inte ensam anger skadans funktionella svårighetsgrad.

Nervbiopsi kan utföras som helnervsbiopsi av en lämplig sensorisk nerv eller som riktad fascikelbiopsi. Provet bör hanteras så att material finns för paraffin-, plast- och vid behov elektronmikroskopisk undersökning. Biopsin kan visa vaskulit, amyloidinlagring, inflammatoriska infiltrat, demyelinisering, axonförlust eller hereditära strukturavvikelser, men medför risk för permanent sensoriskt bortfall och neuropatisk smärta.

Vid mikrokirurgisk nervreparation kan suturer placeras i epineuriet så att nervändarna adapteras utan omfattande intraneural dissektion. Vid gruppfascikulär reparation försöker kirurgen matcha fascikelgrupper och placerar suturer närmare perineuriet. Den senare metoden kan förbättra intern anpassning i utvalda fall men innebär också risk för ytterligare fascikeltrauma, fibros och störd mikrocirkulation.

Korrekt fascikelmatchning är särskilt viktig när nerven innehåller tydligt separerade motoriska och sensoriska territorier. Felriktade motoraxon kan växa in i sensoriska endorgan eller till fel muskel, medan sensoriska axon kan ledas mot motoriska grenar. Även vid tekniskt lyckad sutur begränsas resultatet därför av intraneural omorganisation, avståndet till målorganet, den distala Schwanncellsmiljön och tiden innan reinnervation uppnås.

Källor

• Nerve fascicle
• Nerve fascicle